Abordagem
A prevenção do tétano é sempre preferível ao manejo da síndrome tetânica clínica. Consulte Prevenção primária.
O tratamento das feridas limpas e das propensas ao tétano deve levar em conta o status de imunização do paciente. Os pacientes imunossuprimidos podem não estar adequadamente protegidos, podendo ser necessário um reforço e/ou imunoglobulina antitetânica (TIG) adicional; nos EUA, os pacientes imunossuprimidos devem ser tratados como se não estivessem completamente imunizados.[3][4][36]
Os princípios de manejo da síndrome tetânica clínica incluem cuidados de suporte, desbridamento da ferida, antimicrobianos, imunização passiva e ativa, controle dos espasmos musculares e tratamento da disfunção autonômica.[1][43][44]
As recomendações internacionais sobre o manejo do tétano clínico e de feridas propensas ao tétano podem variar, devendo-se consultar as diretrizes locais.
Manejo de feridas limpas e pequenas, e de feridas propensas a tétano
A vacina contendo toxoide tetânico e/ou TIG pode ser usada a depender da história de imunização do paciente e da avaliação de risco da ferida.
Feridas ou queimaduras consideradas propensas a tétano incluem:[3][4]
Necessitam de manejo cirúrgico, mas o retardo na intervenção é superior a 6 horas
Lesão perfurante ou um grau significativo de tecido desvitalizado (principalmente em contato com solo ou esterco)
Certas mordidas e arranhaduras de animais
Feridas contendo corpos estranhos
Fraturas expostas
Sepse sistêmica concomitante.
O toxoide tetânico só está disponível em combinação com outros antígenos, como difteria e coqueluche. As seguintes vacinas são recomendadas para vacinação ativa em pacientes com feridas propensas a tétano: vacina contra difteria/tétano/coqueluche acelular (DTaP); vacina contra tétano/difteria (Td para crianças ≥7 anos de idade e adultos; ou DT para crianças até 7 anos de idade); e vacina contra tétano/baixa dose de difteria/coqueluche acelular (Tdap). A DTaP é recomendada para crianças com <7 anos de idade. A DT é usada quando o componente da vacina contra coqueluche é contraindicado. A Tdap pode ser administrada se a pessoa tiver 11 anos ou mais e ainda não a tiver recebido.[3][34][36]
Feridas limpas e pequenas não necessitam de TIG.[3][4][36]
No Reino Unido, pacientes com feridas limpas devem receber uma dose imediata de reforço da vacina contra o tétano se não tiverem recebido um ciclo adequado de iniciação da vacina antitetânica (definido como, pelo menos, 3 doses de vacina contra o tétano em intervalos adequados) ou o se o estado de imunização for incerto; caso contrário, não é necessário nenhum tratamento imediato. Para todos os pacientes, devem ser programadas doses suplementares em intervalos adequados para completar o ciclo de imunização e assegurar a imunidade futura. Pacientes com feridas propensas ao tétano necessitam de uma dose imediata de reforço da vacina nos seguintes cenários: se receberam ciclo adequado de iniciação da vacina antitetânica (pelo menos 3 doses em intervalos apropriados), mas a última dose foi há mais de 10 anos, ou com idade entre 5 e 10 anos, e se receberam ciclo de iniciação adequado, mas nenhum reforço pré-escolar, ou se não receberam ciclo de iniciação adequado ou se o estado de imunização for incerto. Além disso, recomenda-se uma dose de TIG humana nos seguintes casos: pacientes com feridas propensas ao tétano que não tenham recebido ciclo adequado de iniciação ou se o estado de imunização for incerto; pacientes com feridas propensas ao tétano de alto risco que tenham recebido ciclo adequado de iniciação da vacina antitetânica (pelo menos 3 doses em intervalos apropriados), mas a última dose foi há mais de 10 anos, ou com idade entre 5 e 10 anos, e tenham recebido um ciclo adequado de iniciação, mas sem reforço pré-escolar.[4][37]
Quando indicado, TIG intramuscular constitui o tratamento de primeira escolha para a prevenção do tétano e deve ser usada, se estiver disponível.[1][4][36][37] A antitoxina tetânica (equina) é de produção mais barata e está mais amplamente disponível nos países em desenvolvimento (pode não estar disponível ou ser de difícil acesso em alguns países), mas apresenta uma incidência mais elevada de anafilaxia (20% de casos) e uma meia-vida muito mais curta (2 dias).[19] A antitoxina tetânica (humana) também pode estar disponível em alguns países. Se a TIG não estiver disponível, as diretrizes do Reino Unido recomendam que a formulação subcutânea ou intramuscular de imunoglobulina humana normal seja administrada como alternativa.[4][37] Esta estratégia também pode ser considerada em circunstâncias similares fora do Reino Unido.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Recomendações de imunização para feridas limpas e propensas a tétanoUK Health Security Agency. Tetanus: the green book, chapter 30. June 2022 [Citation ends].
Se a TIG não estiver disponível, as diretrizes do Reino Unido recomendam que a formulação subcutânea ou intramuscular de imunoglobulina humana normal seja administrada por via intramuscular como alternativa.
Nos EUA, os pacientes com feridas limpas e pequenas que só tiverem tomado até 2 doses de vacina contendo toxoide tetânico ou que tiverem uma história de vacinação incerta devem receber vacina contendo toxoide tetânico, ao passo que os pacientes que tiverem recebido ≥3 doses não necessitam de vacina contendo toxoide tetânico, a menos que não tenham recebido uma dose nos últimos 10 anos. As feridas limpas ou pequenas não necessitam de TIG humana.[3][36]
Para todas as outras feridas, pacientes que só tomaram até 2 doses de vacina contendo toxoide tetânico ou que tenham uma história de vacinação incerta devem receber vacina contendo toxoide tetânico e TIG; pacientes que receberam ≥3 doses não necessitam de vacina contendo toxoide tetânico, a menos que não tenham recebido uma dose nos últimos 5 anos. Esses pacientes não necessitam de TIG.[3][36]
Se um reforço da vacina antitetânica for indicado para o manejo de uma ferida durante a gestação, deve ser administrada Tdap em vez de Td se a mulher não tiver recebido Tdap previamente.[29]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Recomendações dos EUA para o manejo de feridas em relação ao tétano. DTaP = vacina de toxoides diftéricos e tetânicos e contra coqueluche acelular; Tdap = toxoide tetânico, toxoide diftérico reduzido e coqueluche acelular; Td = toxoides tetânico e diftérico; TIG = imunoglobulina antitetânica. *DTaP é recomendada para crianças com <7 anos de idade. Tdap tem preferência sob Td para pessoas com idade ≥11 anos que não tenham recebido previamente Tdap. As pessoas com idade ≥7 anos que não estejam totalmente imunizadas contra coqueluche, tétano ou difteria devem receber uma dose de Tdap para tratamento de feridas e como parte da série de recuperação. **Pacientes imunossuprimidos devem ser tratados como se estivessem imunizados incompletamente (ou seja, aqueles com feridas contaminadas também devem receber TIG, independentemente de sua história de imunização contra o tétano)Liang JL et al. Prevenção da coqueluche, tétano e difteria com vacinas nos Estados Unidos: recomendações do Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2018;67:1-44. [Citation ends].
Tratamento do tétano clínico: cuidados de suporte
Os pacientes devem ser estabilizados e suas vias aéreas devem ser protegidas para assegurar a ventilação adequada (que pode ser comprometida pelos espasmos musculares) e para impedir a aspiração de conteúdo gástrico para os pulmões. Os pacientes devem ser transferidos para uma unidade de terapia intensiva. Os estímulos externos, que podem precipitar espasmos musculares, devem ser minimizados.
Manejo das vias aéreas
Existe um alto risco de aspiração do conteúdo gástrico para os pulmões, como resultado da capacidade reduzida de tossir, em virtude da rigidez muscular e da sedação, de espasmos faríngeos, disfagia, estase gástrica e pressão intra-abdominal elevada durante os espasmos. No tétano grave, os espasmos podem aumentar rapidamente em frequência e duração; o estabelecimento de uma via aérea protegida é fundamental antes da ocorrência de obstrução laríngea e/ou aspiração.
Frequentemente é necessária ventilação mecânica prolongada, às vezes durante algumas semanas, e a traqueostomia percutânea precoce é apropriada.[47] Pacientes com tétano têm aumento da salivação e das secreções brônquicas; cuidados bucais, sucção traqueal regular e fisioterapia torácica são essenciais para evitar infecção pulmonar secundária e atelectasia. Sedação em bolus e agentes bloqueadores neuromusculares são necessários para esses procedimentos para evitar estímulos.
Suporte nutricional
As demandas energéticas no tétano podem ser extremamente elevadas em virtude dos espasmos repetidos e da estimulação simpática. O suporte nutricional deve ser iniciado o quanto antes, idealmente por alimentação enteral, para manter a integridade gastrointestinal.[19]
A gastrostomia endoscópica percutânea é preferida para evitar a estimulação e o refluxo associados às sondas nasogástricas.
Úlcera de estresse fisiológico
Pode ser prescrito um inibidor da bomba de prótons para reduzir a úlcera de estresse fisiológico.
Profilaxia do tromboembolismo venoso
Meias de compressão, heparina subcutânea e bombas surais são indicadas.
Fisioterapia
A fisioterapia dos membros deve ser iniciada assim que os espasmos tiverem diminuído.
Prevenção de úlceras de decúbito
O manejo deve incluir a prevenção de úlceras de decúbito, pois os pacientes podem permanecer acamados por várias semanas.
Tratamento do tétano clínico: desbridamento da ferida
O desbridamento da ferida remove esporos e tecido necrótico, erradicando as condições anaeróbias que facilitam o crescimento de clostrídios. A penetração do antibiótico em tecido desvitalizado provavelmente é insuficiente, o que enfatiza a importância do desbridamento adequado da ferida.[48]
Tratamento do tétano clínico: antibioticoterapia
Os antibióticos interrompem a replicação bacteriana e reduzem, portanto, a produção de novas toxinas. O metronidazol substituiu a benzilpenicilina como antimicrobiano de primeira escolha para o tratamento do tétano. A benzilpenicilina foi tradicionalmente usada para essa finalidade.[19] No entanto, a benzilpenicilina é estruturalmente similar ao ácido gama-aminobutírico (GABA) e antagoniza competitivamente esse neurotransmissor, uma ação que pode potencializar os efeitos da toxina tetânica em inibir a liberação do GABA na fenda sináptica e aumentar a excitabilidade do sistema nervoso central.[19]
As evidências sugerem que, em comparação com a benzilpenicilina, o metronidazol está associado a redução da mortalidade.[49] Outras evidências não indicam diferença na mortalidade, mas que o metronidazol está associado a uma menor necessidade de relaxantes musculares e sedativos.[50] Essa diferença pode ser atribuída ao efeito de antagonista ao GABA da benzilpenicilina. Antibióticos alternativos incluem a clindamicina, a tetraciclina e a vancomicina.[1]
Tratamento do tétano clínico: uso de TIG humana
As diretrizes dos EUA recomendam que seja administrada a TIG intramuscular em pacientes com tétano clínico.[1][36] Ela deve ser administrada o quanto antes depois da lesão.[1] A imunização passiva neutraliza a toxina não ligada, reduzindo a duração e gravidade do tétano.
A TIG (meia-vida 24.5 a 31.5 dias) deve ser usada, se estiver disponível.[1][36] No entanto, a antitoxina tetânica (equina) está mais amplamente disponível nos países em desenvolvimento (pode não estar disponível ou ser de difícil acesso em alguns países), mas apresenta uma incidência mais elevada de anafilaxia (20% dos casos) e uma meia-vida muito mais curta (2 dias).[19] A antitoxina tetânica (humana) também pode estar disponível em alguns países.
As diretrizes do Reino Unido recomendam o uso da imunoglobulina humana normal por via intravenosa, em vez da TIG intramuscular, para o tratamento do tétano clínico.[4][37] Esta estratégia também pode ser considerada em circunstâncias similares fora do Reino Unido.
A preparação intravenosa de TIG não está mais disponível no Reino Unido e nos EUA.
Tratamento de tétano clínico: imunização ativa com vacina antitetânica
Pacientes com tétano clínico devem receber imunização com vacina contendo toxoide tetânico para estimular a imunidade humoral e celular em longo prazo. Além disso, acredita-se que o toxoide tetânico sature os receptores de gangliosídeos, bloqueando a ligação da toxina do tipo selvagem.[19] O toxoide deve ser injetado em um local diferente da imunoglobulina para que ele não seja "neutralizado" pela imunização passiva.
Tratamento do tétano clínico: controle dos espasmos musculares
Espasmos musculares são extremamente dolorosos e potencialmente causam risco de vida, se causarem comprometimento das vias aéreas ou insuficiência respiratória. Benzodiazepínicos têm sido a base do controle dos espasmos musculares e, além disso, eles apresentam efeitos anticonvulsivantes, sedativos e ansiolíticos. Eles bloqueiam um inibidor endógeno no receptor de ácido gama-aminobutírico A (GABA-A). Frequentemente é usado o diazepam.[1] Doses elevadas podem exigir assistência ventilatória e elas têm sido associadas à acidose láctica, devido ao excipiente propilenoglicol.[51] Os metabólitos do diazepam são ativos, com meias-vidas longas (o desmetildiazepam tem meia-vida >100 horas) e, por esse motivo, infusões de midazolam podem ser preferidas em adultos.[52][53] Em crianças, o diazepam pode causar depressão respiratória significativa; portanto, midazolam ou lorazepam devem ser preferidos.
Existem algumas evidências de que o diazepam é mais eficaz no tratamento do tétano que sedativos alternativos, como fenotiazinas e barbitúricos.[54] No entanto, os estudos relacionados foram limitados por seu pequeno tamanho, por falta de dados quanto à segurança do medicamento e outras desvantagens metodológicas. Serão necessários grandes ensaios clínicos randomizados e controlados para estabelecer se o diazepam é superior ao fenobarbital e à clorpromazina.
Alguns pacientes necessitam de paralisia com agentes bloqueadores neuromusculares não despolarizantes em associação com sedação. O pancurônio era usado tradicionalmente, embora fosse de conhecimento que ele potencialmente agravava a instabilidade autonômica.[55] Vecurônio e rocurônio estão associados a menos distúrbios autonômicos, e são preferidos.
O baclofeno estimula os receptores pós-sinápticos de ácido gama-aminobutírico B (GABA-B), tendo-se constatado que ele melhora os espasmos musculares quando administrado em bolus intratecal ou infusão, mas apenas em alguns estudos pequenos.[56][57][58][59] Em um estudo retrospectivo de desfecho realizado em um único centro em Portugal, entre 1998 e 2003, baclofeno intratecal foi administrado em bolus inicial, seguido por uma infusão contínua.[60] Esse procedimento controlou os espasmos e a rigidez em 21 entre 22 pacientes com tétano grau 3. A maioria dos pacientes necessitou de terapia por, pelo menos, 3 semanas (intervalo de 8 a 30 dias). Um paciente desenvolveu meningite secundária a infecção pelo cateter intratecal. O baclofeno intratecal possui um intervalo terapêutico estreito e considerável variabilidade farmacodinâmica interindividual.[56] O tratamento com baclofeno intratecal só deve ser considerado sob orientação e administração de um especialista.
Tratamento do tétano clínico: disfunção autonômica
A disfunção autonômica é extremamente difícil de controlar. Ela surge em pacientes com doença grave, geralmente na segunda semana de enfermidade.
O sulfato de magnésio é um bloqueador neuromuscular pré-sináptico, bloqueia a liberação de catecolamina dos nervos e da medula adrenal e reduz a responsividade dos receptores das catecolaminas. Ele também é um anticonvulsivante e antagonista dos canais de cálcio no miocárdio.[19] Estudos por eletromiografia sugeriram que o magnésio tende a poupar os músculos respiratórios, embora, em altas doses, a ventilação possa ser deprimida, exigindo suporte ventilatório.[52][61] Já se relatou que o sulfato de magnésio é um adjuvante efetivo no controle dos distúrbios autonômicos em pacientes fortemente sedados com tétano grave e é bem-sucedido no alívio dos espasmos nos pacientes não ventilados.[62][63][64] Um ensaio clínico randomizado e controlado revelou que o sulfato de magnésio reduziu significativamente a necessidade de outros medicamentos (por exemplo, midazolam) usados para controle dos espasmos musculares e mostrou que os pacientes têm menor probabilidade de necessitarem de verapamil para instabilidade cardiovascular, em comparação com placebo.[65] Não houve diferença na necessidade de ventilação mecânica.[65] Um pequeno estudo observacional prospectivo anterior sugeriu que o sulfato de magnésio reduz não apenas o uso de agentes bloqueadores neuromusculares para controlar espasmos graves, mas também a necessidade de ventilação mecânica quando comparado com controles históricos.[66] Resultados conflitantes podem refletir diferenças no desenho do estudo e na administração de magnésio.[65] Uma dose de ataque de 5 g de sulfato magnésio por via intravenosa ao longo de 20 minutos tem sido aconselhada, seguida por infusão de magnésio, cuja taxa é ajustada para atingir o controle dos espasmos e da rigidez.[52] O objetivo não é abolir por completo a rigidez muscular, mas reduzi-la a um nível aceitável para o paciente e que permita a deglutição de saliva, cuidados bucais e fisioterapia nos membros. Doses de 4 a 5 g/hora podem ser necessárias, com monitoramento para depressão respiratória. Uma metanálise de 3 ensaios clínicos controlados não encontrou redução na mortalidade em pacientes tratados com sulfato de magnésio em comparação com placebo ou terapia com diazepam. As conclusões sobre os efeitos do magnésio no tempo de permanência na unidade de terapia intensiva, no tempo de permanência hospitalar e na necessidade de suporte ventilatório não puderam ser obtidas em virtude de grandes diferenças metodológicas entre os estudos incluídos.[67]
A sedação ajuda a reduzir a instabilidade autonômica e tanto os benzodiazepínicos como o sulfato de morfina são usados com essa finalidade. O sulfato de morfina reduz o tônus simpático no coração e no sistema vascular, melhorando a estabilidade cardiovascular sem comprometer o desempenho cardíaco.[1][68]
Podem ser necessários bloqueios beta no tratamento adicional da instabilidade autonômica. A escolha e a dosagem de um betabloqueador devem ser decididas em consulta com um especialista. Bloqueios beta puros, com propranolol, têm sido associados à morte súbita.[69]
Foi relatado que atropina, clonidina e bupivacaína epidural/espinhal melhoraram os distúrbios autonômicos em pacientes individuais ou em estudos muito pequenos. Serão necessários ensaios clínicos mais amplos para avaliar adequadamente as medidas de desfecho para esses tratamentos.[70][71][72][73][74][75]
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal