Tétano
- Visão geral
- Teoria
- Diagnóstico
- Tratamento
- ACOMPANHAMENTO
- Recursos
Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
ferida limpa e pequena
desbridamento da ferida
A prevenção do tétano é sempre preferível ao manejo da síndrome clínica.
Todas as feridas devem ser completamente limpas e desbridadas.[3]Liang JL, Tiwari T, Moro P, et al. Prevention of pertussis, tetanus, and diphtheria with vaccines in the United States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2018 Apr 27;67(2):1–44. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/67/rr/rr6702a1.htm http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29702631?tool=bestpractice.com [4]UK Health Security Agency. Tetanus: the green book, chapter 30. Jun 2022 [internet publication]. https://www.gov.uk/government/publications/tetanus-the-green-book-chapter-30 [36]Tiwari TSP, Moro PL, Acosta AM. Tetanus. In: Hall E, Wodi AP, Hamborsky J, et al, eds. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and vaccine-preventable diseases. 14th ed. Washington, D.C.: Public Health Foundation; 2021. https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/tetanus.html
O desbridamento da ferida remove esporos e tecido necrótico, erradicando as condições anaeróbias que facilitam o crescimento de clostrídios. A penetração do antibiótico em tecido desvitalizado provavelmente é insuficiente, o que enfatiza a importância do desbridamento adequado da ferida.[48]Campbell JI, Lam TM, Huynh TL, et al. Microbiologic characterization and antimicrobial susceptibility of Clostridium tetani isolated from wounds of patients with clinically diagnosed tetanus. Am J Trop Med Hyg. 2009 May;80(5):827-31. https://www.ajtmh.org/content/80/5/827.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19407132?tool=bestpractice.com
vacina contra tétano
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
O manejo de feridas limpas e pequenas deve levar em conta a situação de imunização do paciente. Pacientes imunossuprimidos podem não estar adequadamente protegidos, podendo ser necessário um reforço e/ou imunoglobulina adicional; nos EUA, pacientes imunossuprimidos devem ser tratados como se não estivessem completamente imunizados.[3]Liang JL, Tiwari T, Moro P, et al. Prevention of pertussis, tetanus, and diphtheria with vaccines in the United States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2018 Apr 27;67(2):1–44. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/67/rr/rr6702a1.htm http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29702631?tool=bestpractice.com [4]UK Health Security Agency. Tetanus: the green book, chapter 30. Jun 2022 [internet publication]. https://www.gov.uk/government/publications/tetanus-the-green-book-chapter-30 [36]Tiwari TSP, Moro PL, Acosta AM. Tetanus. In: Hall E, Wodi AP, Hamborsky J, et al, eds. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and vaccine-preventable diseases. 14th ed. Washington, D.C.: Public Health Foundation; 2021. https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/tetanus.html
Feridas limpas e pequenas não necessitam de imunoglobulina antitetânica (TIG).[3]Liang JL, Tiwari T, Moro P, et al. Prevention of pertussis, tetanus, and diphtheria with vaccines in the United States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2018 Apr 27;67(2):1–44. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/67/rr/rr6702a1.htm http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29702631?tool=bestpractice.com [4]UK Health Security Agency. Tetanus: the green book, chapter 30. Jun 2022 [internet publication]. https://www.gov.uk/government/publications/tetanus-the-green-book-chapter-30 [36]Tiwari TSP, Moro PL, Acosta AM. Tetanus. In: Hall E, Wodi AP, Hamborsky J, et al, eds. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and vaccine-preventable diseases. 14th ed. Washington, D.C.: Public Health Foundation; 2021. https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/tetanus.html
No Reino Unido, pacientes com feridas limpas devem receber uma dose imediata de reforço da vacina contra o tétano se não tiverem recebido um ciclo adequado de iniciação da vacina antitetânica (definido como, pelo menos, 3 doses de vacina contra o tétano em intervalos adequados) ou o se o estado de imunização for incerto; caso contrário, não é necessário nenhum tratamento imediato. Para todos os pacientes, devem ser programadas doses suplementares em intervalos adequados para completar o ciclo de imunização e assegurar a imunidade futura.[4]UK Health Security Agency. Tetanus: the green book, chapter 30. Jun 2022 [internet publication]. https://www.gov.uk/government/publications/tetanus-the-green-book-chapter-30 [37]UK Health Security Agency. Tetanus: advice for health professionals. Mar 2024 [internet publication]. https://www.gov.uk/government/publications/tetanus-advice-for-health-professionals
Nos EUA, as recomendações para vacinação em pacientes com feridas limpas e pequenas são as seguintes:[3]Liang JL, Tiwari T, Moro P, et al. Prevention of pertussis, tetanus, and diphtheria with vaccines in the United States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2018 Apr 27;67(2):1–44. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/67/rr/rr6702a1.htm http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29702631?tool=bestpractice.com [36]Tiwari TSP, Moro PL, Acosta AM. Tetanus. In: Hall E, Wodi AP, Hamborsky J, et al, eds. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and vaccine-preventable diseases. 14th ed. Washington, D.C.: Public Health Foundation; 2021. https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/tetanus.html
Pacientes que só tomaram até 2 doses de vacina contendo toxoide tetânico ou que tenham uma história de vacinação incerta devem receber vacina contendo toxoide tetânico; pacientes que receberam ≥3 doses não necessitam de vacina contendo toxoide tetânico, a menos que não tenham recebido uma dose nos últimos 10 anos.
O toxoide tetânico só está disponível em combinação com outros antígenos, como difteria e coqueluche. As seguintes vacinas são recomendadas para vacinação ativa em pacientes com feridas propensas a tétano: vacina contra difteria/tétano/coqueluche acelular (DTaP); vacina contra tétano/difteria (Td para crianças ≥7 anos de idade e adultos; ou DT para crianças até 7 anos de idade); e vacina contra tétano/baixa dose de difteria/coqueluche acelular (Tdap). A DTaP é recomendada para crianças com <7 anos de idade. A DT é usada quando o componente da vacina contra coqueluche é contraindicado. A Tdap pode ser administrada se a pessoa tiver 11 anos ou mais e ainda não a tiver recebido.[3]Liang JL, Tiwari T, Moro P, et al. Prevention of pertussis, tetanus, and diphtheria with vaccines in the United States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2018 Apr 27;67(2):1–44. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/67/rr/rr6702a1.htm http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29702631?tool=bestpractice.com [34]Havers FP, Moro PL, Hunter P, et al. Use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid, and acellular pertussis vaccines: updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices - United States, 2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Jan 24;69(3):77-83. https://www.doi.org/10.15585/mmwr.mm6903a5 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31971933?tool=bestpractice.com [36]Tiwari TSP, Moro PL, Acosta AM. Tetanus. In: Hall E, Wodi AP, Hamborsky J, et al, eds. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and vaccine-preventable diseases. 14th ed. Washington, D.C.: Public Health Foundation; 2021. https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/tetanus.html
Se um reforço da vacina antitetânica for indicado para o manejo de uma ferida durante a gestação, deve ser administrada Tdap em vez de Td se a mulher não tiver recebido Tdap previamente.[29]Committee on Obstetric Practice, Immunization and Emerging Infections Expert Work Group. Committee Opinion No. 718: Update on immunization and pregnancy: tetanus, diphtheria, and pertussis vaccination. Obstet Gynecol. 2017 Sep;130(3):e153-7. https://www.acog.org/Clinical-Guidance-and-Publications/Committee-Opinions/Committee-on-Obstetric-Practice/Update-on-Immunization-and-Pregnancy-Tetanus-Diphtheria-and-Pertussis-Vaccination http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28832489?tool=bestpractice.com
ferida propensa a tétano
desbridamento da ferida
A prevenção do tétano é sempre preferível ao manejo da síndrome clínica.
Feridas ou queimaduras consideradas propensas a tétano e com alto risco incluem o seguinte: exigem manejo cirúrgico, mas há demora de mais de 6 horas até a intervenção; lesão perfurante ou com grau significativo de tecido desvitalizado (principalmente em contato com solo ou esterco); certas mordidas e arranhaduras de animais; feridas com corpos estranhos; fraturas expostas; sepse sistêmica concomitante.[3]Liang JL, Tiwari T, Moro P, et al. Prevention of pertussis, tetanus, and diphtheria with vaccines in the United States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2018 Apr 27;67(2):1–44. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/67/rr/rr6702a1.htm http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29702631?tool=bestpractice.com [4]UK Health Security Agency. Tetanus: the green book, chapter 30. Jun 2022 [internet publication]. https://www.gov.uk/government/publications/tetanus-the-green-book-chapter-30 [36]Tiwari TSP, Moro PL, Acosta AM. Tetanus. In: Hall E, Wodi AP, Hamborsky J, et al, eds. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and vaccine-preventable diseases. 14th ed. Washington, D.C.: Public Health Foundation; 2021. https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/tetanus.html
Todas as feridas devem ser completamente limpas e desbridadas.[3]Liang JL, Tiwari T, Moro P, et al. Prevention of pertussis, tetanus, and diphtheria with vaccines in the United States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2018 Apr 27;67(2):1–44. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/67/rr/rr6702a1.htm http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29702631?tool=bestpractice.com [4]UK Health Security Agency. Tetanus: the green book, chapter 30. Jun 2022 [internet publication]. https://www.gov.uk/government/publications/tetanus-the-green-book-chapter-30 [36]Tiwari TSP, Moro PL, Acosta AM. Tetanus. In: Hall E, Wodi AP, Hamborsky J, et al, eds. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and vaccine-preventable diseases. 14th ed. Washington, D.C.: Public Health Foundation; 2021. https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/tetanus.html
O desbridamento da ferida remove esporos e tecido necrótico, erradicando as condições anaeróbias que facilitam o crescimento de clostrídios. A penetração do antibiótico em tecido desvitalizado provavelmente é insuficiente, o que enfatiza a importância do desbridamento adequado da ferida.[48]Campbell JI, Lam TM, Huynh TL, et al. Microbiologic characterization and antimicrobial susceptibility of Clostridium tetani isolated from wounds of patients with clinically diagnosed tetanus. Am J Trop Med Hyg. 2009 May;80(5):827-31. https://www.ajtmh.org/content/80/5/827.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19407132?tool=bestpractice.com
vacina antitetânica ± imunoglobulina antitetânica (TIG) ou antitoxina tetânica ou imunoglobulina humana normal
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
O manejo de feridas propensas a tétano deve levar em consideração a situação de imunização do paciente. Pacientes imunossuprimidos podem não estar adequadamente protegidos, podendo ser necessário um reforço e/ou imunoglobulina adicional; nos EUA, pacientes imunossuprimidos devem ser tratados como se não estivessem completamente imunizados.[3]Liang JL, Tiwari T, Moro P, et al. Prevention of pertussis, tetanus, and diphtheria with vaccines in the United States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2018 Apr 27;67(2):1–44. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/67/rr/rr6702a1.htm http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29702631?tool=bestpractice.com [4]UK Health Security Agency. Tetanus: the green book, chapter 30. Jun 2022 [internet publication]. https://www.gov.uk/government/publications/tetanus-the-green-book-chapter-30 [36]Tiwari TSP, Moro PL, Acosta AM. Tetanus. In: Hall E, Wodi AP, Hamborsky J, et al, eds. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and vaccine-preventable diseases. 14th ed. Washington, D.C.: Public Health Foundation; 2021. https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/tetanus.html
No Reino Unido, pacientes com feridas propensas ao tétano necessitam de uma dose imediata de reforço da vacina nos seguintes cenários: se receberam ciclo adequado de iniciação da vacina antitetânica (pelo menos 3 doses em intervalos apropriados), mas a última dose foi há mais de 10 anos, ou com idade entre 5 e 10 anos, e se receberam ciclo de iniciação adequado, mas nenhum reforço pré-escolar, ou se não receberam ciclo de iniciação adequado ou se o estado de imunização for incerto. Além disso, recomenda-se uma dose de imunoglobulina antitetânica (TIG) humana nos seguintes casos: pacientes com feridas propensas ao tétano que não tenham recebido ciclo adequado de iniciação ou se o estado de imunização for incerto; pacientes com feridas propensas ao tétano de alto risco que tenham recebido ciclo adequado de iniciação da vacina antitetânica (pelo menos 3 doses em intervalos apropriados), mas a última dose foi há mais de 10 anos, ou com idade entre 5 e 10 anos, e tenham recebido um ciclo adequado de iniciação, mas sem reforço pré-escolar.[4]UK Health Security Agency. Tetanus: the green book, chapter 30. Jun 2022 [internet publication]. https://www.gov.uk/government/publications/tetanus-the-green-book-chapter-30 [37]UK Health Security Agency. Tetanus: advice for health professionals. Mar 2024 [internet publication]. https://www.gov.uk/government/publications/tetanus-advice-for-health-professionals
A TIG neutraliza a toxina, reduzindo a duração e gravidade do tétano. A toxina se liga irreversivelmente aos tecidos; portanto, somente as toxinas circulantes e não ligadas podem ser neutralizadas.
O toxoide deve ser injetado em um local diferente da TIG para que ele não seja "neutralizado" pela imunização passiva.[3]Liang JL, Tiwari T, Moro P, et al. Prevention of pertussis, tetanus, and diphtheria with vaccines in the United States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2018 Apr 27;67(2):1–44. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/67/rr/rr6702a1.htm http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29702631?tool=bestpractice.com
Se a TIG intramuscular não estiver disponível no Reino Unido, as diretrizes recomendam que a formulação subcutânea ou intramuscular de imunoglobulina humana normal seja administrada como alternativa.[4]UK Health Security Agency. Tetanus: the green book, chapter 30. Jun 2022 [internet publication]. https://www.gov.uk/government/publications/tetanus-the-green-book-chapter-30 [37]UK Health Security Agency. Tetanus: advice for health professionals. Mar 2024 [internet publication]. https://www.gov.uk/government/publications/tetanus-advice-for-health-professionals
A antitoxina tetânica (equina) está mais amplamente disponível nos países em desenvolvimento (pode não estar disponível ou ser de difícil acesso em alguns países), mas apresenta incidência mais elevada de anafilaxia (20% dos casos) e meia-vida muito mais curta (2 dias).[19]Farrar JJ, Yen LM, Cook T, et al. Tetanus. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000 Sep;69(3):292-301. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1737078/pdf/v069p00292.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10945801?tool=bestpractice.com A antitoxina tetânica (humana) também pode estar disponível em alguns países.
Nos EUA, as recomendações para vacinação em pacientes com feridas propensas a tétano são as seguintes:[3]Liang JL, Tiwari T, Moro P, et al. Prevention of pertussis, tetanus, and diphtheria with vaccines in the United States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2018 Apr 27;67(2):1–44. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/67/rr/rr6702a1.htm http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29702631?tool=bestpractice.com [36]Tiwari TSP, Moro PL, Acosta AM. Tetanus. In: Hall E, Wodi AP, Hamborsky J, et al, eds. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and vaccine-preventable diseases. 14th ed. Washington, D.C.: Public Health Foundation; 2021. https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/tetanus.html
Pacientes que só tomaram até 2 doses de vacina contendo toxoide tetânico ou que tenham uma história de vacinação incerta devem receber vacina contendo toxoide tetânico e TIG; pacientes que receberam ≥3 doses não necessitam de vacina contendo toxoide tetânico, a menos que não tenham recebido uma dose nos últimos 5 anos. Esses pacientes não necessitam de TIG.[3]Liang JL, Tiwari T, Moro P, et al. Prevention of pertussis, tetanus, and diphtheria with vaccines in the United States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2018 Apr 27;67(2):1–44. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/67/rr/rr6702a1.htm http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29702631?tool=bestpractice.com [36]Tiwari TSP, Moro PL, Acosta AM. Tetanus. In: Hall E, Wodi AP, Hamborsky J, et al, eds. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and vaccine-preventable diseases. 14th ed. Washington, D.C.: Public Health Foundation; 2021. https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/tetanus.html
O toxoide tetânico só está disponível em combinação com outros antígenos, como difteria e coqueluche. As seguintes vacinas são recomendadas para vacinação ativa em pacientes com feridas propensas a tétano: vacina contra difteria/tétano/coqueluche acelular (DTaP); vacina contra tétano/difteria (Td para crianças ≥7 anos de idade e adultos; ou DT para crianças até 7 anos de idade); e vacina contra tétano/baixa dose de difteria/coqueluche acelular (Tdap). A DTaP é recomendada para crianças com <7 anos de idade. A DT é usada quando o componente da vacina contra coqueluche é contraindicado. A Tdap pode ser administrada se a pessoa tiver 11 anos ou mais e ainda não a tiver recebido.[3]Liang JL, Tiwari T, Moro P, et al. Prevention of pertussis, tetanus, and diphtheria with vaccines in the United States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2018 Apr 27;67(2):1–44. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/67/rr/rr6702a1.htm http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29702631?tool=bestpractice.com [34]Havers FP, Moro PL, Hunter P, et al. Use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid, and acellular pertussis vaccines: updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices - United States, 2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Jan 24;69(3):77-83. https://www.doi.org/10.15585/mmwr.mm6903a5 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31971933?tool=bestpractice.com [36]Tiwari TSP, Moro PL, Acosta AM. Tetanus. In: Hall E, Wodi AP, Hamborsky J, et al, eds. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and vaccine-preventable diseases. 14th ed. Washington, D.C.: Public Health Foundation; 2021. https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/tetanus.html
Se um reforço da vacina antitetânica for indicado para o manejo de uma ferida durante a gestação, deve ser administrada Tdap em vez de Td se a mulher não tiver recebido Tdap previamente.[29]Committee on Obstetric Practice, Immunization and Emerging Infections Expert Work Group. Committee Opinion No. 718: Update on immunization and pregnancy: tetanus, diphtheria, and pertussis vaccination. Obstet Gynecol. 2017 Sep;130(3):e153-7. https://www.acog.org/Clinical-Guidance-and-Publications/Committee-Opinions/Committee-on-Obstetric-Practice/Update-on-Immunization-and-Pregnancy-Tetanus-Diphtheria-and-Pertussis-Vaccination http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28832489?tool=bestpractice.com
Opções primárias
imunoglobulina antitetânica (humana): crianças e adultos: consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens
Opções secundárias
imunoglobulina humana normal: crianças e adultos: consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens
com tétano clínico
cuidados de suporte
Os pacientes devem ser estabilizados e as vias aéreas devem ser protegidas para assegurar a ventilação adequada (que pode ser comprometida pelos espasmos musculares) e impedir a aspiração. Os pacientes devem ser transferidos para uma unidade de terapia intensiva. Os estímulos externos, que podem precipitar espasmos musculares, devem ser minimizados.
Manejo das vias aéreas: existe um alto risco de aspiração; portanto, o estabelecimento de uma via aérea protegida é fundamental, antes da ocorrência de obstrução laríngea e/ou aspiração.
Frequentemente é necessária ventilação mecânica prolongada, às vezes durante algumas semanas, e a traqueostomia percutânea precoce é apropriada.[47]Nakajima M, Aso S, Matsui H, et al. Clinical features and outcomes of tetanus: Analysis using a National Inpatient Database in Japan. J Crit Care. 2018 Apr;44:388-91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29304489?tool=bestpractice.com Pacientes com tétano têm aumento da salivação e das secreções brônquicas; cuidados bucais, sucção traqueal regular e fisioterapia torácica são essenciais para evitar infecção pulmonar secundária e atelectasia. Sedação em bolus e agentes bloqueadores neuromusculares são necessários para esses procedimentos para evitar estímulos.
O manejo deve incluir a prevenção de úlceras de decúbito. A fisioterapia dos membros pode ser iniciada assim que os espasmos tiverem diminuído.
Meias de compressão, heparina subcutânea e bombas surais são indicadas como profilaxia do tromboembolismo venoso.
Pode ser prescrito um inibidor da bomba de prótons para reduzir a úlcera de estresse fisiológico.
Opções primárias
esomeprazol: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 20-40 mg por via intravenosa uma vez ao dia
benzodiazepínico
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Espasmos musculares são dolorosos e potencialmente causam risco de vida, se causarem comprometimento das vias aéreas ou insuficiência respiratória.
Benzodiazepínicos têm sido a base do controle dos espasmos musculares e, além disso, eles apresentam efeitos anticonvulsivantes, sedativos e ansiolíticos. Frequentemente é usado o diazepam.[1]Brook I. Current concepts in the management of Clostridium tetani infection. Expert Rev Anti Infect Ther. 2008 Jun;6(3):327-36. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18588497?tool=bestpractice.com Os metabólitos do diazepam são ativos, com meias-vidas longas (o desmetildiazepam tem uma meia-vida >100 horas) e, por esse motivo, infusões de midazolam podem ser preferidas.[52]Attygalle D, Rodrigo N. New trends in the management of tetanus. Expert Rev Anti Infect Ther. 2004 Feb;2(1):73-84. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15482173?tool=bestpractice.com [53]Gyasi HK, Fahr J, Kurian E, et al. Midazolam for prolonged intravenous sedation in patients with tetanus. Middle East J Anesthesiol. 1993 Jun;12(2):135-41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8413057?tool=bestpractice.com Em crianças, o diazepam pode causar depressão respiratória significativa; portanto, midazolam ou lorazepam devem ser preferidos.
Opções primárias
diazepam: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
lorazepam: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
midazolam: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
desbridamento da ferida
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Todas as feridas devem ser completamente limpas e desbridadas.[4]UK Health Security Agency. Tetanus: the green book, chapter 30. Jun 2022 [internet publication]. https://www.gov.uk/government/publications/tetanus-the-green-book-chapter-30 [36]Tiwari TSP, Moro PL, Acosta AM. Tetanus. In: Hall E, Wodi AP, Hamborsky J, et al, eds. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and vaccine-preventable diseases. 14th ed. Washington, D.C.: Public Health Foundation; 2021. https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/tetanus.html
O desbridamento da ferida remove esporos e tecido necrótico, erradicando as condições anaeróbias que facilitam o crescimento de clostrídios. A penetração do antibiótico em tecido desvitalizado provavelmente é insuficiente, o que enfatiza a importância do desbridamento adequado da ferida.[48]Campbell JI, Lam TM, Huynh TL, et al. Microbiologic characterization and antimicrobial susceptibility of Clostridium tetani isolated from wounds of patients with clinically diagnosed tetanus. Am J Trop Med Hyg. 2009 May;80(5):827-31. https://www.ajtmh.org/content/80/5/827.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19407132?tool=bestpractice.com
antibióticos
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os antibióticos interrompem a replicação bacteriana e reduzem, portanto, a produção de novas toxinas. O metronidazol substituiu a benzilpenicilina como antimicrobiano de primeira escolha para o tratamento do tétano.
As evidências sugerem que, em comparação com a benzilpenicilina, o metronidazol está associado a redução da mortalidade.[49]Ahmadsyah I, Salim A. Treatment of tetanus: an open study to compare the efficacy of procaine penicillin and metronidazole. Br Med J (Clin Res Ed). 1985 Sep 7;291(6496):64. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1417474/pdf/bmjcred00464-0036.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3928066?tool=bestpractice.com Outras evidências não indicam diferença na mortalidade, mas que o metronidazol está associado a uma menor necessidade de relaxantes musculares e sedativos.[50]Yen LM, Dao LM, Day NPJ, et al. Management of tetanus: a comparison of penicillin and metronidazole. Paper presented at: Symposium of antimicrobial resistance in southern Viet Nam; 1997; Ho Chi Minh City, Vietnam.
Embora a benzilpenicilina tenha sido tradicionalmente usada,[19]Farrar JJ, Yen LM, Cook T, et al. Tetanus. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000 Sep;69(3):292-301. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1737078/pdf/v069p00292.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10945801?tool=bestpractice.com é estruturalmente similar ao ácido gama-aminobutírico (GABA) e antagoniza competitivamente esse neurotransmissor, uma ação que pode potencializar os efeitos da toxina tetânica em inibir a liberação do GABA na fenda sináptica e aumentar a excitabilidade do sistema nervoso central.[19]Farrar JJ, Yen LM, Cook T, et al. Tetanus. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000 Sep;69(3):292-301. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1737078/pdf/v069p00292.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10945801?tool=bestpractice.com
Antibióticos alternativos incluem a clindamicina, a tetraciclina e a vancomicina;[1]Brook I. Current concepts in the management of Clostridium tetani infection. Expert Rev Anti Infect Ther. 2008 Jun;6(3):327-36. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18588497?tool=bestpractice.com no entanto, um infectologista deve ser consultado com relação às doses e aos esquemas para esta indicação.
Opções primárias
metronidazol: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 500 mg por via intravenosa a cada 6 horas por 7-10 dias
Opções secundárias
benzilpenicilina sódica: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 2.4 a 4.8 g/dia por via intravenosa/intramuscular administrados em doses fracionadas a cada 4-6 horas por 7-10 dias
Opções terciárias
clindamicina: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
tetraciclina: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
vancomicina: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
imunoglobulina antitetânica (TIG) ou antitoxina tetânica ou imunoglobulina humana normal + vacina antitetânica intramuscular
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Imunização passiva com TIG:
As diretrizes dos EUA recomendam que seja administrada a TIG intramuscular em pacientes com tétano clínico.[1]Brook I. Current concepts in the management of Clostridium tetani infection. Expert Rev Anti Infect Ther. 2008 Jun;6(3):327-36. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18588497?tool=bestpractice.com [36]Tiwari TSP, Moro PL, Acosta AM. Tetanus. In: Hall E, Wodi AP, Hamborsky J, et al, eds. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and vaccine-preventable diseases. 14th ed. Washington, D.C.: Public Health Foundation; 2021. https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/tetanus.html Ela deve ser administrada o quanto antes depois da lesão.[1]Brook I. Current concepts in the management of Clostridium tetani infection. Expert Rev Anti Infect Ther. 2008 Jun;6(3):327-36. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18588497?tool=bestpractice.com A imunização passiva neutraliza a toxina, reduzindo a duração e a gravidade do tétano.
A TIG (meia-vida 24.5 a 31.5 dias) deve ser usada, se estiver disponível.[1]Brook I. Current concepts in the management of Clostridium tetani infection. Expert Rev Anti Infect Ther. 2008 Jun;6(3):327-36. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18588497?tool=bestpractice.com [36]Tiwari TSP, Moro PL, Acosta AM. Tetanus. In: Hall E, Wodi AP, Hamborsky J, et al, eds. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and vaccine-preventable diseases. 14th ed. Washington, D.C.: Public Health Foundation; 2021. https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/tetanus.html No entanto, a antitoxina tetânica (equina) está mais amplamente disponível nos países em desenvolvimento (pode não estar disponível ou ser de difícil acesso em alguns países), mas apresenta uma incidência mais elevada de anafilaxia (20% dos casos) e uma meia-vida muito mais curta (2 dias).[19]Farrar JJ, Yen LM, Cook T, et al. Tetanus. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000 Sep;69(3):292-301. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1737078/pdf/v069p00292.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10945801?tool=bestpractice.com A antitoxina tetânica (humana) também pode estar disponível em alguns países.
No Reino Unido, as diretrizes recomendam o uso de imunoglobulina humana normal intravenosa, em vez de TIG intramuscular, para o tratamento do tétano clínico.[4]UK Health Security Agency. Tetanus: the green book, chapter 30. Jun 2022 [internet publication]. https://www.gov.uk/government/publications/tetanus-the-green-book-chapter-30 [37]UK Health Security Agency. Tetanus: advice for health professionals. Mar 2024 [internet publication]. https://www.gov.uk/government/publications/tetanus-advice-for-health-professionals Esta estratégia também pode ser considerada em circunstâncias similares fora do Reino Unido.
A preparação intravenosa de TIG não está mais disponível no Reino Unido e nos EUA.
Imunização ativa com vacina antitetânica:
Todos os pacientes com tétano clínico devem receber imunização com vacina contendo toxoide tetânico para estimular imunidade humoral e celular em longo prazo. Além disso, acredita-se que o toxoide tetânico sature os receptores de gangliosídeos, bloqueando a ligação da toxina do tipo selvagem.[19]Farrar JJ, Yen LM, Cook T, et al. Tetanus. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000 Sep;69(3):292-301. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1737078/pdf/v069p00292.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10945801?tool=bestpractice.com
Opções primárias
imunoglobulina antitetânica (humana): crianças e adultos: consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens
Opções secundárias
imunoglobulina humana normal: crianças e adultos: consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens
agentes bloqueadores neuromusculares não despolarizantes
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Alguns pacientes necessitam de paralisia com agentes bloqueadores neuromusculares não despolarizantes em associação com sedação. O pancurônio era usado tradicionalmente, embora fosse de conhecimento que ele potencialmente agravava a instabilidade autonômica.[55]Buchanan N, Cane RD, Wolfson G, et al. Autonomic dysfunction in tetanus: the effects of a variety of therapeutic agents, with special reference to morphine. Intensive Care Med. 1979 May;5(2):65-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/156745?tool=bestpractice.com Vecurônio e rocurônio estão associados a menos distúrbios autonômicos, e são preferidos.
O baclofeno estimula os receptores pós-sinápticos de ácido gama-aminobutírico B (GABA-B), tendo-se constatado que ele melhora os espasmos musculares quando administrado em bolus intratecal ou infusão, mas apenas em alguns estudos pequenos.[56]Engrand N, Vilain G, Rouamba A, et al. Value of intrathecal baclofen in the treatment of severe tetanus in the tropical milieu. Med Trop (Mars). 2000;60(4):385-8. [In French] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11436597?tool=bestpractice.com [57]Saissy JM, Demaziere J, Vitris M, et al. Treatment of severe tetanus by intrathecal injections of baclofen without artificial ventilation. Intensive Care Med. 1992;18(4):241-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1430590?tool=bestpractice.com [58]Boots RJ, Lipman J, O'Callaghan J, et al. The treatment of tetanus with intrathecal baclofen. Anaesth Intensive Care. 2000 Aug;28(4):438-42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10969374?tool=bestpractice.com [59]Dressnandt J, Konstanzer A, Weinzierl FX, et al. Intrathecal baclofen in tetanus: four cases and a review of reported cases. Intensive Care Med. 1997 Aug;23(8):896-902. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9310810?tool=bestpractice.com Em um estudo retrospectivo de desfecho realizado em um único centro em Portugal, entre 1998 e 2003, baclofeno intratecal foi administrado em bolus inicial, seguido por uma infusão contínua.[60]Santos ML, Mota-Miranda A, Alves-Pereira A, et al. Intrathecal baclofen for the treatment of tetanus. Clin Infect Dis. 2004 Feb 1;38(3):321-8. https://cid.oxfordjournals.org/content/38/3/321.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14727200?tool=bestpractice.com Esse procedimento controlou os espasmos e a rigidez em 21 entre 22 pacientes com tétano grau 3. A maioria dos pacientes necessitou de terapia por, pelo menos, 3 semanas (intervalo de 8 a 30 dias). Um paciente desenvolveu meningite secundária a infecção pelo cateter intratecal. O baclofeno intratecal possui um intervalo terapêutico estreito e considerável variabilidade farmacodinâmica interindividual.[56]Engrand N, Vilain G, Rouamba A, et al. Value of intrathecal baclofen in the treatment of severe tetanus in the tropical milieu. Med Trop (Mars). 2000;60(4):385-8. [In French] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11436597?tool=bestpractice.com
O tratamento com baclofeno intratecal só deve ser considerado sob orientação e administração de um especialista.
Opções primárias
vecurônio: crianças e adultos: consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens
ou
rocurônio: crianças e adultos: consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens
ou
baclofeno intratecal: crianças e adultos: consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens
Opções secundárias
pancurônio: crianças e adultos: consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens
sulfato de magnésio + sedação + bloqueio beta
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A disfunção autonômica é extremamente difícil de controlar. Ela surge em pacientes com doença grave, geralmente na segunda semana de enfermidade.
Relatou-se anteriormente que o sulfato de magnésio é um adjuvante efetivo no controle dos distúrbios autonômicos em pacientes fortemente sedados com tétano grave e é bem-sucedido no alívio dos espasmos nos pacientes não ventilados.[62]James MFM, Manson EDM. The use of magnesium sulphate infusions in the management of very severe tetanus. Intensive Care Med. 1985;11(1):5-12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3968303?tool=bestpractice.com [63]Lipman J, James MFM, Erskine J, et al. Autonomic dysfunction in severe tetanus: magnesium sulfate as an adjunct to deep sedation. Crit Care Med. 1987 Oct;15(10):987-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3652717?tool=bestpractice.com [64]Attygalle D, Rodrigo N. Magnesium sulphate for control of spasms in severe tetanus. Can we avoid sedation and artificial ventilation? Anaesthesia. 1997 Oct;52(10):956-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9370837?tool=bestpractice.com Um ensaio clínico randomizado e controlado revelou que o sulfato de magnésio reduziu significativamente a necessidade de outros medicamentos (por exemplo, midazolam) usados para controle dos espasmos musculares e mostrou que os pacientes têm menor probabilidade de necessitarem de verapamil para a instabilidade cardiovascular, em comparação com placebo.[65]Thwaites CL, Yen LM, Loan HT, et al. Magnesium sulphate for treatment of severe tetanus: a randomised controlled trial. Lancet. 2006 Oct 21;368(9545):1436-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17055945?tool=bestpractice.com Não houve diferença na necessidade de ventilação mecânica.[65]Thwaites CL, Yen LM, Loan HT, et al. Magnesium sulphate for treatment of severe tetanus: a randomised controlled trial. Lancet. 2006 Oct 21;368(9545):1436-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17055945?tool=bestpractice.com Um pequeno estudo observacional prospectivo anterior sugeriu que o sulfato de magnésio reduziu não apenas o uso dos agentes bloqueadores neuromusculares para controlar os espasmos graves, mas também a necessidade de ventilação mecânica quando comparado com controles históricos.[66]Attygalle D, Rodrigo N. Magnesium as first line therapy in the management of tetanus: a prospective study of 40 patients. Anaesthesia. 2002 Aug;57(8):811-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12133096?tool=bestpractice.com Resultados conflitantes podem refletir diferenças no desenho do estudo e na administração de magnésio.[65]Thwaites CL, Yen LM, Loan HT, et al. Magnesium sulphate for treatment of severe tetanus: a randomised controlled trial. Lancet. 2006 Oct 21;368(9545):1436-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17055945?tool=bestpractice.com
O objetivo não é abolir por completo a rigidez muscular, mas reduzi-la a um nível aceitável para o paciente e que permita a deglutição de saliva, cuidados bucais e fisioterapia nos membros. Uma metanálise de 3 ensaios clínicos controlados não encontrou redução na mortalidade em pacientes tratados com sulfato de magnésio em comparação com placebo ou terapia com diazepam. As conclusões sobre os efeitos do magnésio no tempo de permanência na unidade de terapia intensiva, no tempo de permanência hospitalar e na necessidade de suporte ventilatório não puderam ser obtidas, em virtude de grandes diferenças metodológicas entre os estudos incluídos.[67]Rodrigo C, Samarakoon L, Fernando SD, et al. A meta-analysis of magnesium for tetanus. Anaesthesia. 2012 Dec;67(12):1370-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23033859?tool=bestpractice.com
A sedação ajuda a reduzir a instabilidade autonômica e tanto os benzodiazepínicos como o sulfato de morfina são usados com essa finalidade. Se os pacientes já estiverem recebendo benzodiazepínico, o tratamento deverá ser racionalizado. O sulfato de morfina reduz o tônus simpático no coração e no sistema vascular, melhorando a estabilidade cardiovascular sem comprometer o desempenho cardíaco.[1]Brook I. Current concepts in the management of Clostridium tetani infection. Expert Rev Anti Infect Ther. 2008 Jun;6(3):327-36. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18588497?tool=bestpractice.com [68]Rocke DA, Wesley AG, Pather M, et al. Morphine in tetanus--the management of sympathetic nervous system overactivity. S Afr Med J. 1986 Nov 22;70(11):666-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3787380?tool=bestpractice.com
Podem ser necessários bloqueios beta no tratamento adicional da instabilidade autonômica. O uso, a escolha e a dosagem de um betabloqueador devem ser decididos em consulta a um especialista. Bloqueios beta puros, com propranolol, têm sido associados à morte súbita.[69]Buchanan N, Smit L, Cane RD, et al. Sympathetic overactivity in tetanus: fatality associated with propranolol. Br Med J. 1978 Jul 22;2(6132):254-5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1606368/pdf/brmedj00136-0030b.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/678897?tool=bestpractice.com Tem sido usado labetalol para bloqueios alfa e beta combinados em um pequeno número de pacientes.[76]Wesley AG, Hariparsad D, Pather M, et al. Labetalol in tetanus. The treatment of sympathetic nervous system overactivity. Anaesthesia. 1983 Mar;38(3):243-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6837902?tool=bestpractice.com O esmolol é um betabloqueador de ação extremamente curta, e foi relatado que ele é efetivo no controle da instabilidade autonômica em relatos de casos.[77]King WW, Cave DR. Use of esmolol to control autonomic instability of tetanus. Am J Med. 1991 Oct;91(4):425-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1683152?tool=bestpractice.com [78]Beards SC, Lipman J, Bothma PA, et al. Esmolol in a case of severe tetanus. Adequate haemodynamic control achieved despite markedly elevated catecholamine levels. S Afr J Surg. 1994 Mar;32(1):33-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11218441?tool=bestpractice.com
Opções primárias
sulfato de magnésio: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 5 g por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por infusão de 2-5 g/hora, consulte um especialista para obter orientação adicional quanto à dose
e
sulfato de morfina: crianças e adultos: consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens
Opções secundárias
sulfato de magnésio: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 5 g por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por infusão de 2-5 g/hora, consulte um especialista para obter orientação adicional quanto à dose
e
sulfato de morfina: crianças e adultos: consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens
--E--
labetalol: crianças e adultos: consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens
ou
esmolol: crianças e adultos: consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens
Escolha um grupo de pacientes para ver nossas recomendações
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes. Ver aviso legal
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal