Abordagem
O tratamento geralmente consiste nos seguintes componentes:
Intervenção breve, particularmente no uso não saudável de bebidas alcoólicas e transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas leve
Terapia individual
Suporte psicossocial
Medicamentos para apoiar a redução da ingestão de bebidas alcoólicas e a abstinência
Apoio contínuo para ajudar o paciente a manter seus objetivos em relação à ingestão de bebidas alcoólicas.
Os pacientes podem se beneficiar de uma combinação de intervenções, e o uso de uma não deve impedir o uso da outra.[60][61]
Os objetivos do tratamento podem incluir abstinência, redução ou moderação do uso de bebidas alcoólicas ou outros elementos de redução de danos e devem ser acordados entre o paciente e o médico. As obrigações legais do paciente e o risco de danos a si mesmo ou a outros devido ao uso de bebidas alcoólicas também devem ser discutidos.[40]
O nível apropriado de cuidados para um paciente é determinado por meio de seis dimensões:
Risco de abstinência
Condições e complicações biomédicas
Estabilidade dos transtornos de humor e do status cognitivo concomitantes
Prontidão para a mudança
Probabilidade de retorno ao uso
Ambiente de vida e apoio psicossocial.
Os pacientes clinicamente instáveis ou que não atingem seus objetivos com o tratamento ambulatorial podem ser encaminhados para um nível mais alto de atendimento. A falta de acesso a um nível superior de atendimento, no entanto, não deve impedir os médicos de oferecerem tratamento medicamentoso, serviços de apoio e estratégias de redução de danos.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Visão geral do tratamentoCriado pelo BMJ Knowledge Centre [Citation ends].
Manejo da abstinência
Uma das complicações com maior risco de vida do transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas é a abstinência alcoólica. Como resultado, dizer aos pacientes que usam bebidas alcoólicas diariamente para parar de beber abruptamente pode ser perigoso. No momento da avaliação, os pacientes devem ser avaliados com um instrumento estruturado, como a Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol (CIWA-Ar) revisada, para determinar a gravidade da síndrome da abstinência alcoólica (SAA).[62] Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale, revised (CIWA- Ar) Opens in new window
Para obter detalhes adicionais sobre o manejo de paciente hospitalizado, consulte Abstinência alcoólica.
Intervenções breves
As pessoas com uso não saudável de bebidas alcoólicas que não atendem aos critérios de transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas geralmente podem ser tratadas com uma intervenção breve. Essas intervenções geralmente duram de 5-15 minutos, seguem um esboço estruturado, fornecem educação e podem ou não incluir tratamentos de acompanhamento. Nos pacientes com consumo arriscado, essas intervenções reduzem o consumo total de bebidas alcoólicas.[63][64]A maioria dos estudos excluiu pacientes com transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas moderado a grave, e faltam evidências da eficácia de uma intervenção breve sem encaminhamento para tratamento nessa população, bem como naqueles com transtornos por uso de múltiplas substâncias.
As intervenções breves podem consistir de uma ou mais sessões em ambiente de clínica ou hospitalar (por exemplo, no pronto-socorro ou unidade de internação), nas quais são fornecidos educação e feedbacks sobre o uso de bebidas alcoólicas pelo paciente e suas consequências de forma empática e apoiadora.
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As intervenções breves podem ser melhoradas pelo acompanhamento; por exemplo, um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) em vários locais no cenário de trauma mostrou melhora em várias medidas de consumo de bebidas alcoólicas em até 12 meses para pacientes que receberam um telefonema de acompanhamento individualizado, além de entrevistas motivacionais breve, em comparação com aqueles que acabaram de passar pela entrevista.[65] Um meio formal de avaliar a eficácia do plano e as visitas de acompanhamento com o médico devem fazer parte do plano.[66] Embora as intervenções breves sejam fáceis de administrar, elas vão além de simplesmente dizer aos pacientes para reduzir o uso de bebidas alcoólicas: em estudos sobre sua efetividade, os médicos foram treinados para fornecer feedback estruturado com base no risco de um indivíduo e no desejo de mudar seu comportamento. Uma estrutura comumente utilizada é o método FRAMES (Feedback, Responsibility, Advice, Menu of options, Emphatic style, Self-efficacy): Feedback, Responsabilidade, Conselho, Menu de opções, Estilo empático, Autoeficácia.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Método FRAMES para intervenção breveAdaptado pelos autores do tópico do Best Practice de: Bien TH et al. Addiction. 1993 Mar;88(3):315-35 [Citation ends].
Entrevista motivacional
A entrevista motivacional, uma técnica que ajuda o paciente a identificar seus próprios objetivos, é uma maneira efetiva e centrada no paciente de envolver os pacientes no tratamento e reduzir o uso de substâncias.[67] A entrevista motivacional requer que os médicos evitem confrontar, rotular ou direcionar o paciente, mas que evidenciem a ambivalência do paciente e apoiem sua motivação para mudar por meio de perguntas abertas, afirmações, declarações reflexivas e resumos.
Intervenções psicossociais
As abordagens não farmacológicas podem ser úteis para muitos pacientes com transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas, pois fornecem estratégias para ajudar os pacientes a evitar o retorno ao uso de bebidas alcoólicas, aumentar a autoeficácia e reduzir o impacto de estressores que podem precipitar o retorno ao uso. As intervenções podem ser individuais ou em grupo. Não há evidências fortes para qualquer abordagem e, portanto, a preferência do paciente deve orientar a escolha do tratamento.[68]
Os programas de dependência para pacientes ambulatoriais e pacientes ambulatoriais intensivos geralmente incluem sessões programadas de tratamento para uma ou duas vezes por semana a várias vezes na semana, com tratamento estendido para várias semanas a meses (ou mais). As intervenções fornecidas podem incluir: terapia cognitivo-comportamental (para auxiliar os pacientes a lidar com as ideias de voltar a consumir bebidas alcoólicas e cognições negativas), estratégias de aconselhamento (prevenir o retorno ao uso, lidar com os estressores, criar relações benéficas) e encaminhar os pacientes a grupos de autoajuda, como os Alcoólicos Anônimos (AA).[12][69][70]Em uma metanálise de 6 estudos, a adição de terapia cognitivo-comportamental conforme os manuais não aumentou as taxas de retorno ao uso quando adicionada à terapia com naltrexona.[71]
O AA, fundado em 1939, é o programa mais comum. Seu objetivo primário é ajudar os indivíduos a manter a abstinência total do álcool e de outras substâncias aditivas.
Alcoholics Anonymous
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[Evidência A]Os programas de autoajuda, como o AA, podem oferecer um suporte adicional para muitos pacientes e seus familiares. Os pacientes que demonstrarem benefícios com o comparecimento a grupos de apoio devem ser encorajados a comparecerem às reuniões do grupo por um período estendido; alguns pacientes podem se beneficiar desse comparecimento por tempo indeterminado. Em um grande ECRC, o AA melhorou desfechos no consumo de bebidas alcoólicas, em grande parte por meio de melhoras nas mudanças das redes sociais adaptativas e na autoeficácia social.[72] Cada grupo de AA é independente, então os pacientes devem ser encorajados a tentar vários se um não for adequado. Para aqueles que têm experiências ou opiniões negativas sobre o AA, é importante que os médicos estejam cientes das alternativas, como grupos da Smart Recovery.
A tabela a seguir resume as intervenções psicológicas no cenário ambulatorial.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: As abordagens não farmacológicas podem ser úteis para muitos pacientes com transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas, pois fornecem estratégias para ajudar os pacientes a evitar o retorno ao uso do álcool, aumentar a autoeficácia e reduzir o impacto de estressores que possam precipitar o retorno ao usoTabela criada pelos autores do tópico do Best Practice [Citation ends].
Tratamento farmacológico
O tratamento farmacológico pode ajudar a apoiar a abstinência, reduzir o consumo de bebidas alcoólicas e reduzir o número de dias de consumo excessivo de bebidas alcoólicas, todos os quais provavelmente reduzem os danos pelo uso do álcool.[60] No entanto, os medicamentos para transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas permanecem subutilizados devido à falta de familiaridade do médico e do paciente e talvez a uma tendência a descartar outros desfechos além da abstinência como objetivos clínicos valiosos. Três medicamentos - naltrexona, acamprosato e dissulfiram - são aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para o tratamento do transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas. A naltrexona, o acamprosato e o dissulfiram foram estudados em pacientes com transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas moderado a grave, mas podem ser oferecidos a pacientes com transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas leve caso a caso.[40] O uso de medicamentos não descarta outros apoios psicossociais; e o apoio psicossocial não impede o uso dos medicamentos. De fato, a maior eficácia pode ser observada nos pacientes que usam uma combinação de medicamentos e tratamento psicossocial.[60] Os medicamentos devem ser continuados por 6 meses após a abstinência ser alcançada, se esse for o objetivo do paciente.[60] O tratamento adicional é determinado por meio de tomada de decisão compartilhada.
A naltrexona é um antagonista de receptores opioides que diminui o uso de bebidas alcoólicas atenuando seus efeitos gratificantes e reforçadores. Especificamente, a naltrexona bloqueia a estimulação dos receptores opioides por opioides endógenos e diminui a liberação de dopamina na área tegmental ventral.[73] Ela é particularmente útil em pacientes com história familiar de transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas e naqueles com fissuras alcoólicas significativas.[12][40][55] A naltrexona oral pode ser iniciada nos pacientes que ainda bebem, e geralmente é bem tolerada. A naltrexona pode precipitar a abstinência de opioides naqueles com opioides em seu sistema. Ela não é iniciada nos pacientes até que estejam sem opioides por vários dias (7 a 10 dias), e é contraindicada em pacientes que necessitarem de agonistas opioides para dor ou transtorno relacionado ao uso de opioides. A naltrexona pode causar desconforto estomacal e um leve aumento nos testes da função hepática, especialmente na formulação oral. Como tal, a formulação oral não é recomendada nos pacientes com dosagens de alanina aminotransferase (ALT) superiores a 5 vezes o limite normal. A naltrexona intramuscular parece ser segura, exceto na insuficiência hepática aguda ou na cirrose descompensada. Como não sofre metabolismo de primeira passagem no fígado, a concentração sérica é mais previsível e considerada mais segura.[74][75][76] O tratamento com naltrexona reduz os dias de consumo excessivo de bebidas alcoólicas, melhora a abstinência e reduz o risco de retorno a qualquer consumo excessivo de álcool 3 e 12 meses após o tratamento, em comparação com o placebo.[77] [
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Em uma metanálise de 122 estudos, o número necessário para tratar (NNT) para prevenir o retorno ao consumo de bebidas alcoólicas para a naltrexona oral foi de 20, e o NNT para reduzir o consumo de bebidas alcoólicas excessivo foi de 12.[78] A formulação intramuscular de naltrexona pode ser mais efetiva nos pacientes com dificuldade em tomar medicamentos diários.[79] A naltrexona pode ser usada como monoterapia ou em combinação com gabapentina, topiramato ou acamprosato.A gabapentina reduz os dias de consumo excessivo de bebidas alcoólicas e o retorno ao consumo em pacientes com sintomas de abstinência alcoólica proeminentes. O mecanismo exato da gabapentina não é conhecido, mas parece inibir a liberação de neurotransmissores excitatórios. Em um ECRC de 96 indivíduos com transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas, a gabapentina resultou em uma diminuição estatisticamente significativa nos dias de consumo excessivo de bebidas alcoólicas (NNT 5) e na prevenção do retorno ao uso (NNT 6) para pacientes com sintomas basais de abstinência alcoólica elevados.[80] Como resultado, em pacientes com sintomas de abstinência alcoólica, a gabapentina está emergindo como um tratamento efetivo, seja como monoterapia ou em conjunto com a naltrexona.[40][81] Os principais efeitos colaterais da gabapentina são tontura, torpor e náuseas. Os pacientes devem ser informados de que a interrupção abrupta da gabapentina pode diminuir o limiar convulsivo.
O topiramato é um anticonvulsivante que demonstrou em ECRCs diminuir a fissura e os sintomas de abstinência e melhorar significativamente o bem-estar físico e psicossocial de pacientes com transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas, em comparação com o placebo (NNT 3 para reduzir o consumo excessivo de bebidas alcoólicas, NNT 7 para alcançar abstinência).[82][83][84][85][86] Ele diminui a porcentagem de dias de consumo excessivo de bebidas alcoólicas em >23% e aumenta os dias de abstinência em quase 3 dias.[87] É importante salientar que a eficácia foi estabelecida em indivíduos que estavam consumindo bebidas alcoólicas quando iniciaram o medicamento.[88] Um estudo demonstrou que apenas indivíduos homozigotos para o gene que codifica a proteína receptora de cainato tiveram uma redução em dias de consumo excessivo de bebidas alcoólicas no tratamento com topiramato.[89] Os benefícios do topiramato devem ser ponderados em relação ao número necessário para causar dano, devido ao seu alto perfil de efeitos colaterais, incluindo visão turva, parestesias, memória fraca e perda de coordenação.
O acamprosato normaliza o glutamato e os sistemas de neurotransmissores de ácido gama-aminobutírico no sistema nervoso central. Acredita-se que essas ações reduzam os sintomas continuados associados à abstinência alcoólica (por exemplo, ansiedade, insônia) e as fissuras. A quantidade de comprimidos pode reduzir sua efetividade. Ele é primariamente metabolizado pelos rins, podendo ser necessária redução da dose nos pacientes com comprometimento renal (seu uso é contraindicado se o clearance de creatinina for <30 mL/minuto).[40] O acamprosato aumenta a taxa e a duração da abstinência, em comparação com o placebo.[90][91] O acamprosato é seguro para uso em pacientes que consumem bebidas alcoólicas ativamente, mas as evidências para seu uso são provenientes de estudos com pessoas que já pararam de beber. O NNT é 12 para evitar o retorno ao consumo de qualquer bebida alcoólica.[78] A naltrexona e o acamprosato são igualmente eficazes.[78] [
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O dissulfiram bloqueia a via catabólica do álcool inibindo a aldeído desidrogenase, aumentando, dessa forma, os níveis de acetaldeído que sucedem a ingestão de bebidas alcoólicas. A reação dissulfiram-álcool pode produzir diversos efeitos somáticos: sintomas vasomotores (rubor), sintomas cardiovasculares (taquicardia, hipotensão), sintomas digestivos (náuseas, vômitos, diarreia), cefaleia, depressão respiratória e mal-estar. Tais sintomas geralmente são temporários, mas podem ocorrer graves reações que requerem tratamento clínico urgente. O dissulfiram é prescrito para indivíduos que pretendem se abster do uso de bebidas alcoólicas, agindo através do reforço negativo, a fim de promover a abstinência. Os ensaios para dar suporte ao uso de dissulfiram são limitados. Uma metanálise demonstrou que o dissulfiram foi mais eficaz do que placebo, acamprosato ou naltrexona em ECRCs abertos, mas não em ECRCs cegos.[92] Estudos cegos são difíceis de conduzir, porque a efetividade do dissulfiram depende da expectativa que o paciente tiver d ocorrência de efeitos somáticos. A terapia com dissulfiram foi mais efetiva quando supervisionada.[92]
A tabela a seguir resume os medicamentos, seu mecanismo de ação e o número necessário para tratar para reduzir o consumo excessivo de bebidas alcoólicas e alcançar abstinência.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Resumo dos medicamentos, seu mecanismo de ação e o número necessário para tratar para reduzir o consumo excessivo de bebidas alcoólicas e alcançar abstinênciaCriado pelo BMJ Knowledge Centre com informações de: Anton RF et al. JAMA Intern Med. 2020;180(5):728-36; Johnson BA et al. Lancet. 2003;361(9370):1677-85; Winslow BT et al. Am Fam Physician. 2016;93(6):457-65; Lyon J. JAMA. 2017;317(22):2267-9; Murphy CE et al. Addiction. 2022; 117(2):271-81. [Citation ends].
Manejo de comorbidades clínicas
Os pacientes com uso não saudável de bebidas alcoólicas geralmente apresentam hipertensão arterial, insônia, ganho de peso, distúrbios cognitivos, distúrbios gastrointestinais e arritmias cardíacas coexistentes. É importante enfatizar que muitas dessas condições podem se agravar com o uso de bebidas alcoólicas, mesmo em níveis baixos. O manejo das comorbidades físicas e cuidados integrados em tempo oportuno são importantes para melhorar o bem-estar do paciente.[93] O manejo em cuidados crônicos reduz os danos do transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas nos pacientes com comorbidades clínicas.[94]
Gestantes
As intervenções psicossociais aumentam as taxas de abstinência, em comparação com os cuidados habituais ou nenhuma intervenção, em gestantes que consomem bebidas alcoólicas.[95]
Não há ECRC avaliando a efetividade das intervenções farmacológicas para melhorar os desfechos maternos, do parto e da criança em gestantes envolvidas em programas de tratamento do álcool.[96] Dado o impacto do álcool na gravidez, no entanto, os medicamentos devem ser considerados para as mulheres gestantes e incapazes de interromper o consumo de bebidas alcoólicas sem suporte farmacológico.
A naltrexona é a mais bem estudada em pacientes gestantes, embora principalmente no transtorno relacionado ao uso de opioides, e não está associada a malformações congênitas.[97] Geralmente, recomenda-se mudar para a formulação oral na 36ª semana de gestação para permitir o controle efetivo da dor no parto.
O acamprosato também é uma opção se os benefícios superarem os riscos, mas sua eficácia não está clara.[98]
A gabapentina pode causar abstinência nos neonatos, especialmente em gestantes com transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas concomitante.
O topiramato é contraindicado na gravidez. O topiramato está associado a um risco maior de malformações congênitas e a uma alta prevalência de bebês que nascem pequenos para a idade gestacional.[99] Também pode estar associado a um risco aproximadamente 2 a 3 vezes maior de deficiência intelectual, transtornos do espectro autista e transtorno de deficit da atenção com hiperatividade.[100]
Em alguns países, o topiramato é contraindicado na gravidez e em mulheres em idade fértil, a menos que as condições de um programa de prevenção da gravidez sejam atendidas para garantir que as mulheres em idade fértil: estejam usando métodos de contracepção altamente eficazes; tenham feito um teste de gravidez para descartar gravidez antes de iniciar o tratamento com topiramato; e estejam cientes dos riscos associados ao uso do medicamento.[99][101]
O dissulfiram não é recomendado em pacientes gestantes devido a seus efeitos colaterais gastrointestinais e à falta de dados de segurança.
Adolescentes
Uma metanálise de 16 estudos demonstrou que as intervenções psicossociais são efetivas na redução do uso de bebidas alcoólicas por adolescentes, com os tratamentos direcionados individualmente tendo um efeito possivelmente maior que os baseados nas famílias. As intervenções com maiores tamanhos de efeito incluem entrevistas motivacionais breves, terapia cognitivo-comportamental com 12 passos, terapia cognitivo-comportamental com pós-tratamento, terapia familiar multidimensional, intervenções breves com o adolescente e intervenções breves com o adolescente e um dos pais.[102] Os tratamentos baseados em terapia de grupo podem ser efetivos para os adolescentes, mas a segurança deve ser considerada e essas modalidades necessitam de investigações adicionais.[103]
Verificou-se que a naltrexona reduz as fissuras em adolescentes em alguns ensaios pequenos. O acamprosato também se mostrou promissor. O dissulfiram pode ser útil para adolescentes motivados a parar de beber, mas tem baixa eficácia naqueles que não desejarem a abstinência e não o estiverem recebendo em terapia diretamente observada.[104]
Uso concomitante de opioides
Várias recomendações de tratamento passo a passo foram desenvolvidas para integrar terapias psicossociais com terapias farmacológicas para os transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas e de substâncias.[105][106] Tais procedimentos incluem educação do paciente, feedback personalizado, suporte emocional, monitoramento dos medicamentos e reforço motivacional. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) Opens in new window
A escolha das opções de tratamento farmacológico de primeira linha varia nas pessoas com uso concomitante de opioides. A naltrexona pode precipitar a abstinência de opioides naqueles com opioides em seu sistema e, portanto, deve ser evitada. Ela não é iniciada nos pacientes até que estejam sem opioides por vários dias (7 a 10 dias), e é contraindicada em pacientes que necessitarem de agonistas opioides para dor ou transtorno relacionado ao uso de opioides.
O acamprosato e a gabapentina podem ser usados nos pacientes com uso de opioides e transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas concomitantes. Evidências indicam que os pacientes com transtorno relacionado ao uso de opioides e usuários de múltiplas substâncias correm risco de uso indevido de gabapentina e os médicos devem monitorar esse uso de maneira estrita.[107] Os pacientes também devem ser informados de que a interrupção abrupta pode diminuir o limiar convulsivo.
O topiramato e o dissulfiram são opções de segunda linha.
Substâncias ou medicamentos sedativos (por exemplo, benzodiazepínicos, barbitúricos, opioides, relaxantes musculares) podem apresentar sinais e sintomas semelhantes aos do transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas ou podem ser usados em conjunto com o álcool. O uso de tais substâncias com álcool pode representar um risco significativo de complicações por superdosagem (por exemplo, depressão respiratória).
Diagnóstico de saúde mental concomitante
Os sintomas de transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas (incluindo intoxicação/abstinência) podem ser confundidos com sintomas de outros transtornos psiquiátricos. Além disso, outros transtornos psiquiátricos podem ocorrer concomitantemente com o transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas. Uma observação durante dias a semanas a meses pode ser necessária para esclarecer os diagnósticos psiquiátricos subjacentes. No entanto, o tratamento concomitante geralmente tem melhores desfechos do que esperar que os pacientes parem de beber antes de se fazer um diagnóstico ou iniciar o tratamento psiquiátrico; portanto, o tratamento não deve ser interrompido até que os pacientes parem de beber.
Os tratamentos psicossociais para transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas e naltrexona podem ser usados como primeira linha. A gabapentina está emergindo como uma opção de tratamento efetiva, seja como monoterapia ou em conjunto com a naltrexona.[81] O topiramato pode ser considerado de segunda linha e o dissulfiram de terceira linha.
Uma metanálise de 15 ECRCs demonstrou redução do uso de álcool e melhores desfechos psiquiátricos quando transtornos depressivos e de ansiedade concomitantes foram tratados concomitantemente com o transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas.[108]
As opções de tratamento dependem do diagnóstico e podem incluir antidepressivos. Os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) demonstraram eficácia no transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas em pacientes com depressão comórbida. A sertralina, quando comparada ao placebo, diminui a proporção de dias bebendo durante o tratamento e aumenta o número de pacientes que tiveram abstinência contínua. Sua eficácia foi maior naqueles com transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas mais leve.[109] Ensaios da fluoxetina para o transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas alcançaram resultados semelhantes, sugerindo que a fluoxetina também pode ser efetiva no transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas leve.[110] No entanto, nem todos os estudos apoiaram a utilidade dos ISRSs para o tratamento de transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas. Um estudo da fluoxetina para pessoas com transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas e depressão concomitantes não demonstrou nenhum benefício da fluoxetina versus placebo na depressão ou no consumo de bebidas alcoólicas.[111]
Para obter mais detalhes sobre o manejo da depressão, consulte Depressão em adultos.
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