Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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crianças em idade pré-escolar: 4-6 anos

1ª linha – treinamento para os pais em manejo comportamental (TPMC) e/ou intervenções comportamentais em sala de aula + psicoeducação

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crianças em idade pré-escolar: 4-6 anos
1ª linha – 

treinamento para os pais em manejo comportamental (TPMC) e/ou intervenções comportamentais em sala de aula + psicoeducação

Existe um consenso internacional de que o treinamento para pais em manejo comportamental (TPMC) e/ou intervenções comportamentais na sala de aula são recomendados como opções de primeira linha nessa faixa etária.[90][91]​ O objetivo do treinamento para pais é ajudar os pais a aprimorarem seu entendimento sobre o comportamento da criança; ele também ensina técnicas para controlá-la melhor (como uso da comunicação diretiva, reforço de comportamentos positivos, técnicas de tempo de castigo, estabelecimento de estratégia de economia de fichas em casa e antecipação aos comportamentos não aderentes).

Um diagnóstico formal de TDAH não é necessário antes de se recomendar o treinamento para os pais, pois ele tem eficácia documentada para comportamentos problemáticos, independentemente da etiologia; os pais devem ser aconselhados a não esperar pelo diagnóstico de TDAH antes de iniciarem o tratamento.[90] Um ensaio clínico randomizado e controlado que analisou o tratamento farmacológico para crianças em idade pré-escolar com diagnóstico estabelecido de TDAH constatou que, após o treinamento para os pais, cerca de um terço das crianças apresentou melhora significativa nos sintomas, a ponto de não precisarem mais de medicação naquele momento.[118]​ O programa de treinamento básico para pais (PT - Parent Training) Incredible Years (IY) demonstrou ser uma intervenção valiosa no caso de crianças em idade pré-escolar com sinais iniciais de TDAH.[119] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Caso a criança frequente a pré-escola, intervenções comportamentais em sala de aula também são recomendadas.[90]

A psicoeducação é a intervenção de primeira linha para todos os pacientes. O paciente e a família devem ser informados sobre os sintomas, a evolução normal e os possíveis tratamentos. Essas conversas devem incluir orientação sobre serviços educacionais e programas de educação individualizados. As conversas também podem incluir o encaminhamento a entidades de assistência e apoio ao paciente.​ ADHD UK Opens in new window​​ Estão disponíveis recursos e ferramentas online, como apostilas para os pais e escalas de classificação. Vanderbilt ADHD diagnostic scales Opens in new window ADDitude magazine Opens in new window​ A psicoeducação deve incluir ainda opções de tratamento e ser feita em linguagem clara e não técnica, além de abranger recomendações baseadas em evidências.

2ª linha – metilfenidato

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crianças em idade pré-escolar: 4-6 anos
2ª linha – 

metilfenidato

Se as intervenções comportamentais não proporcionarem melhora significativa, e os sintomas forem persistentes, de gravidade moderada a intensa, e consistentes em casa e em outros ambientes, os médicos devem ponderar o risco de iniciar a medicação antes dos 6 anos de idade versus o prejuízo de protelar o tratamento; recomenda-se procurar orientação de um especialista em saúde mental com experiência específica em crianças de idade pré-escolar em relação a essa decisão.[90][91]

Caso seja necessário o tratamento farmacológico, o metilfenidato é o tratamento recomendado para as crianças de 4 e 5 anos, pois tem as evidências mais sólidas em comparação com outros tratamentos para esta faixa etária, embora as evidências ainda não tenham alcançado o limiar necessário para aprovação pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA e ele seja usado de modo "off-label".[90] Há evidências moderadas de que o metilfenidato é seguro e eficaz nessa faixa etária, com base em um estudo multilocal (n=165) e em vários estudos menores.[118][120]​ As crianças em idade pré-escolar (<6 anos de idade) tratadas com metilfenidato geralmente requerem dosagem mais baixa e manifestam efeitos adversos mais emocionais (irritabilidade e choro) que os pacientes em idade escolar. Além disso, o tamanho do efeito do estimulante é menor nas crianças em idade pré-escolar.[118]

Os prescritores devem observar que existem diferenças nas formulações de metilfenidato de ação prolongada em termos de frequência de dosagem, administração com alimentos, quantidade e tempo do componente de liberação modificada e efeito clínico geral. É importante seguir as recomendações posológicas específicas para cada formulação e ter cuidado ao mudar de uma preparação de metilfenidato de ação prolongada para outra. No Reino Unido, é exigido que os prescritores prescrevam formulações de metilfenidato de ação prolongada, especificando o nome da marca ou usando o nome do medicamento genérico e o nome do fabricante.[142]

Opções primárias

metilfenidato: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

3ª linha – guanfacina

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crianças em idade pré-escolar: 4-6 anos
3ª linha – 

guanfacina

Na prática dos EUA, até 25% das crianças com TDAH em idade pré-escolar foram tratadas com um agonista alfa-2-adrenérgico (como guanfacina), apesar das evidências limitadas em relação à segurança e à eficácia nessa faixa etária.[121]​ Há evidências preliminares de um estudo retrospectivo dos EUA que sugerem que o uso de agonistas alfa-2-adrenérgicos pode estar associado a menores índices de irritabilidade/mau humor, em comparação com os estimulantes (29% vs. 50%), com melhora nos sintomas de TDAH relatada por 66% das crianças que tomam um agonista alfa-2-adrenérgico versus 78% das crianças que tomam estimulantes.[121] Isso oferece um grau limitado de suporte para a preferência, entre alguns especialistas, de considerar a guanfacina para crianças em idade pré-escolar com sintomas predominantes de irritabilidade e oposição; no entanto evidências adicionais (incluindo evidências de ensaios clínicos randomizados controlados) são necessárias para determinar a segurança e a eficácia dessa abordagem, e o metilfenidato continua sendo a opção de primeira linha para as crianças em idade pré-escolar quando houver necessidade de tratamento farmacológico.

Opções primárias

guanfacina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

crianças em idade escolar: 6-18 anos

1ª linha – psicoeducação + terapia comportamental

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crianças em idade escolar: 6-18 anos
1ª linha – 

psicoeducação + terapia comportamental

A psicoeducação é a intervenção de primeira linha para todos os pacientes. O paciente e a família devem ser informados sobre os sintomas, a evolução normal e os possíveis tratamentos. Essas conversas devem incluir orientação sobre serviços educacionais e programas de educação individualizados. As conversas também podem incluir o encaminhamento a entidades de assistência e apoio ao paciente.​ ADHD UK Opens in new window​​ Estão disponíveis recursos e ferramentas online, como apostilas para os pais e escalas de classificação. Vanderbilt ADHD diagnostic scales Opens in new window ADDitude magazine Opens in new window​​ A psicoeducação deve incluir ainda opções de tratamento e ser feita em linguagem clara e não técnica, além de abranger recomendações baseadas em evidências.

A terapia comportamental é uma opção de primeira linha de acordo com as diretrizes internacionais de tratamento. No entanto, uma diferença fundamental na prática internacional é que as orientações do Reino Unido recomendam iniciar primeiro apenas opções não farmacológicas, particularmente para as crianças com sintomas mais leves de TDAH, enquanto as orientações dos EUA recomendam a consideração da medicação imediatamente após o diagnóstico.[90][91] Os médicos devem considerar os fatores individuais do paciente, bem como as recomendações das diretrizes clínicas relevantes para a sua área geográfica de prática, ao determinar a escolha do tratamento inicial.[90][91][111]

Considerar – estimulante (metilfenidato ou anfetamina)

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crianças em idade escolar: 6-18 anos
Considerar – 

estimulante (metilfenidato ou anfetamina)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Uma diferença fundamental na prática internacional é que as orientações do Reino Unido recomendam iniciar primeiro apenas opções não farmacológicas, particularmente para as crianças com sintomas mais leves de TDAH, enquanto as orientações dos EUA recomendam a consideração da medicação imediatamente após o diagnóstico.[90][91]

Medicamentos estimulantes (medicamentos à base de metilfenidato e anfetamina) são os agentes de primeira linha de escolha se a farmacoterapia estiver sendo considerada.

As anfetaminas e o metilfenidato demonstraram ser efetivas na melhora dos sintomas principais do TDAH em comparação com o placebo, mas estão associados a eventos adversos, como distúrbios do sono, xerostomia, náuseas, diminuição do apetite, supressão do crescimento e pequenos aumentos no pulso e na pressão arterial.[116][118]​​​[123][124]​​​​​[125][130]​​​​​​​​[135] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​​​​​​ Dados os efeitos euforizantes e de melhora do desempenho dos estimulantes, os profissionais de saúde devem estar atentos aos sinais de uso indevido e/ou desvio.[111]​ A FDA notou preocupações sobre o uso não clínico de estimulantes prescritos, particularmente no que diz respeito aos pacientes que partilham os seus estimulantes prescritos com familiares e colegas.[134]​ Os estimulantes também podem estar associados a efeitos adversos raros, mas graves (por exemplo, psicose e eventos cardíacos adversos graves), embora as evidências sobre isso sejam ambíguas.[131][132][136][139] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidência C]​​​​​ A possibilidade de um pequeno aumento do risco de eventos adversos graves aumenta a importância de uma análise cuidadosa do perfil de risco-benefício, particularmente nas crianças com sintomas mais leves de TDAH.

A orientação do Reino Unido recomenda começar com o metilfenidato se for necessário tratamento farmacológico.[91] As orientações dos EUA listam os estimulantes como a opção de primeira linha, mas não especificam um estimulante específico para experimentar primeiro.[90] As anfetaminas e o metilfenidato têm muito em comum e as diferenças na eficácia e nos efeitos adversos são geralmente mínimas, específicas do paciente e difíceis de prever antes de uma tentativa terapêutica.[126] Pacientes individuais podem responder a um e não ao outro devido às diferenças em seus mecanismos de ação, além de diferenças de formulação (por exemplo, variações na liberação e na absorção).[32][123][124]​ Uma grande metanálise em rede revelou que o metilfenidato e as anfetaminas tiveram magnitudes de efeito moderadas a grandes quando a sintomatologia foi avaliada por médicos e professores. Levando em consideração os efeitos adversos, a análise constatou que o medicamento com melhor relação risco-benefício em crianças e adolescentes com TDAH foi o metilfenidato.[116]

As preparações de ação prolongada oferecem mais comodidade (dosagem uma vez ao dia), privacidade (não precisam ser levadas à escola) e adesão terapêutica, sendo preferidas como primeira linha na maioria dos casos.[111]​ Os esquemas podem ser adaptados caso necessário: por exemplo, estimulante de ação prolongada pela manhã, seguido por estimulante de ação curta à tarde, tomado quando o efeito da dose matinal estiver passando. Os prescritores devem observar que existem diferenças nas formulações de metilfenidato de ação prolongada em termos de frequência de dosagem, administração com alimentos, quantidade e tempo do componente de liberação modificada, e efeito clínico geral. É importante seguir as recomendações posológicas específicas para cada formulação, e ter cautela ao se mudar de uma preparação de metilfenidato de ação prolongada para outra. No Reino Unido, exige-se que os prescritores prescrevam formulações de metilfenidato de ação prolongada, especificando o nome da marca ou usando o nome do medicamento genérico e o nome do fabricante.[142]

Ao prescrever medicamentos para o TDAH dentro de um contexto de suspeita ou confirmação de transtorno decorrente do uso de substâncias, selecione os medicamentos com menor predisposição para uso indevido. Os medicamentos estimulantes ainda podem ser considerados opções de primeira linha, embora sejam recomendadas as preparações com menor predisposição a uso indevido, como as formulações de liberação prolongada ou transdérmicas.[109][172][173]​​​​ Assim como ocorre com qualquer decisão clínica, é essencial fazer uma análise rigorosa do risco-benefício. Determine se é razoável iniciar ou continuar a farmacoterapia estimulante, levando em consideração fatores individuais do paciente. Vários medicamentos diferentes com anfetaminas estão disponíveis com meias-vidas variáveis; um exemplo de formulação de anfetamina com menor potencial de uso indevido é a lisdexanfetamina. Há algumas evidências que sugerem que o metilfenidato tem menor potencial de uso indevido em comparação com as anfetaminas.[109] A identificação de um transtorno decorrente do uso de substâncias suspeitado ou confirmado requer intervenção breve imediata e encaminhamento a um especialista em dependência ou em saúde mental. Os consensos de especialistas normalmente afirmam que o tratamento deve abordar primeiro a dependência, antes de abordar o TDAH.[109][172] Uma vez estabilizados os problemas de uso de substâncias, recomenda-se o tratamento simultâneo e integrado do TDAH e do transtorno por uso de substâncias utilizando-se uma combinação de farmacoterapia e psicoterapia, para as situações em que o tratamento for seguro.[173]​ Para os pacientes com transtorno por uso de substâncias aos quais são prescritos estimulantes, o monitoramento rigoroso e a discussão antecipatória com a criança e sua família são fundamentais. As estratégias de monitoramento incluem contagens de comprimidos, testes para medicamentos, contato clínico frequente e, em locais como os EUA, verificações frequentes das bases de dados eletrônicas.[173]​ Considere providenciar um pai, um profissional da saúde (por exemplo, uma enfermeira escolar treinada) ou outro adulto de confiança para observar diretamente a administração do medicamento e aconselhar as famílias sobre a importância de armazenar com segurança e restringir o acesso aos medicamentos controlados.[173]​ Se os riscos do medicamento estimulante superarem os benefícios, considere prescrever um medicamento não estimulante, mas observe que as evidências de eficácia em relação aos sintomas do TDAH é menor.[173]​ Consulte: opções de 3ª e 4ª linhas.​​

Os medicamentos estimulantes são os agentes farmacológicos de primeira linha, mesmo na presença de um transtornos de tique concomitante.[91][122]​ Embora tenham sido observadas preocupações de que os estimulantes possam causar ou exacerbar tiques, isto não é corroborado pelas evidências disponíveis.[145][175]

Se os tiques surgirem após o início do estimulante ou aumentarem e forem considerados inaceitáveis, as opções incluem uma tentativa de descontinuação do estimulante com reexposição posterior, adição de uma intervenção para tratar os tiques, por exemplo, intervenção comportamental abrangente para tiques (CBIT) ou um medicamento redutor de tiques, ou uma mudança para um medicamento não estimulante para TDAH.

O contato regular (por exemplo, pessoalmente ou por telefone, videochamada ou e-mail) é recomendado para todos os pacientes durante o período de ajuste, incluindo tanto avaliações informais quanto formais (escalas de classificação) dos sintomas e da funcionalidade.[111]

Há muitas marcas diferentes de cada estimulante disponíveis, e a dose depende da marca e da formulação usadas.

Opções primárias

metilfenidato: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

cloridrato de dexmetilfenidato: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

anfetamina/dexanfetamina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

lisdexanfetamina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

2ª linha – comece o estimulante ou experimente uma classe de estimulantes diferente (dependendo do tratamento de primeira linha)

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crianças em idade escolar: 6-18 anos
2ª linha – 

comece o estimulante ou experimente uma classe de estimulantes diferente (dependendo do tratamento de primeira linha)

Caso o tratamento inicial seja inefetivo, para os pacientes que tiverem recebido tratamento não farmacológico de primeira linha, apenas, o próximo passo é iniciar um estimulante. Ver acima.

Se o tratamento com um estimulante inicial for inefetivo, a melhor prática na maioria dos casos é tentar um estimulante de outra classe (ou seja, tentar uma opção à base de metilfenidato se o primeiro medicamento testado tiver sido uma anfetamina, ou tentar uma anfetamina se o primeiro medicamento testado tiver sido uma opção à base de metilfenidato) antes de passar para agentes de segunda linha.[111]​ Até 85% dos pacientes com TDAH respondem caso ambas as classes de estimulantes sejam tentadas.[143]​ Não é possível predizer qual classe de estimulantes será efetiva para um determinado paciente.[32]

associado a – terapia comportamental

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crianças em idade escolar: 6-18 anos
associado a – 

terapia comportamental

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

​A terapia comportamental é recomendada como adjuvante quando o tratamento farmacológico é utilizado de acordo com as orientações do Reino Unido, dos EUA e do Canadá.[90][91][111] Pode ser realizado na escola e/ou com os pais, mas o princípio geral é que se baseia em uma abordagem de modificação de comportamento. A ligação com a escola e a faculdade é uma parte importante do manejo comportamental do TDAH, e o fornecedor educacional é um contribuidor fundamental para o plano de tratamento.[90][91]

Nos EUA, a American Academy of Pediatrics recomenda que todas as crianças e adolescentes que recebem tratamento farmacológico para TDAH também recebam a oferta de:[90]

  • Treinamento para os pais em manejo comportamental e/ou

  • Intervenções comportamentais em sala de aula

Eles observam que os tratamentos geralmente funcionam melhor quando usados em conjunto.[90]

O treinamento comportamental dos pais geralmente consiste em cerca de 10 sessões semanais em grupo, enfocando melhorar a compreensão do comportamento da criança e ensinar técnicas para controlá-la melhor (como uso da comunicação diretiva, reforço de comportamentos positivos, técnicas de tempo de castigo, estabelecimento de estratégia de economia de fichas em casa e antecipação a comportamentos não compatíveis).

O treinamento dos professores também é benéfico, consistindo em melhorar a estrutura na sala de aula, estabelecer um sistema de pontos e boletins diários enviados à casa com vistas a melhor coordenação e reforço com os pais.[193]

O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda que um ciclo de terapia cognitivo-comportamental (TCC) possa ser oferecido aos jovens com TDAH que tiverem se beneficiado dos medicamentos, mas cujos sintomas ainda causem um comprometimento significativo, abordando áreas como habilidades sociais com os colegas, resolução de problemas, autocontrole, habilidades de escuta ativa e como expressar e lidar com sentimentos.[91]

3ª linha – atomoxetina

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crianças em idade escolar: 6-18 anos
3ª linha – 

atomoxetina

Muitos médicos irão considerar o encaminhamento a um especialista (por exemplo, psiquiatra infantil e hebiátrico) após uma falha terapêutica de duas classes de estimulantes e/ou em caso de suspeita de transtorno mental comórbido. Geralmente a próxima opção a considerar é um não estimulante como monoterapia ou em combinação com estimulantes, especialmente se houver efeitos colaterais dos estimulantes, preocupações dos pais sobre os efeitos colaterais ou necessidade de ação de maior duração (por exemplo, comportamento perturbador de manhã cedo ou hiperatividade de efeito rebote tarde da noite).

A atomoxetina é um medicamento não estimulante utilizado no tratamento do TDAH. Comparada com estimulantes, a atomoxetina tem poucas possibilidades de uso indevido, mas demora várias semanas para começar a fazer efeito. A atomoxetina pode ser considerada uma entre várias opções para as crianças que desenvolvem tiques novos ou aumento dos tiques problemáticos após início do tratamento com estimulantes. Ela também pode ser considerada como uma de uma série de opções não estimulantes para as crianças com TDAH e transtorno por uso de substâncias concomitante, nas circunstâncias em que os riscos de prescrever um estimulante superarem os benefícios.[173]​ Estudos demonstraram que a atomoxetina é mais efetiva que o placebo na redução dos sintomas do TDAH.[146][147][148][149]​ Um ensaio de comparação direta (head-to-head) com metilfenidato sugere que a atomoxetina não é inferior em termos de melhora dos sintomas do TDAH.[150]​ No entanto, as formulações de metilfenidato de ação prolongada foram associadas com uma resposta maior que a observada com a atomoxetina.[151]

A atomoxetina traz uma advertência sobre o aumento da ideação suicida em crianças e adolescentes. O risco se mostrou pequeno nos estudos controlados (apenas 4 a cada 1000 casos), e não houve caso de suicídio consumado.[32]​ Esta advertência deve ser discutida com pacientes e familiares, e a ideação suicida do paciente deve ser monitorada durante os primeiros meses do tratamento. Além disso, ocorreram vários casos graves de lesão hepática.[154]​ Embora não se recomende monitoramento rotineiro dos testes da função hepática, o medicamento deve ser descontinuado caso surjam sinais de hepatopatia (por exemplo, icterícia ou urina escura). É mais provável que ela cause náuseas, vômitos e torpor do que o metilfenidato, de acordo com uma metanálise.[155] A atomoxetina também pode causar aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial (PA), devendo, da mesma forma que os estimulantes, ser usada com cautela nos pacientes com doenças cardiovasculares.[128]

O contato regular (por exemplo, pessoalmente ou por telefone, videochamada ou e-mail) é recomendado durante o período de ajuste, incluindo avaliações informais e formais (escalas de classificação) de sintomas e funcionamento.

Opções primárias

atomoxetina: crianças com peso corporal <70 kg: 0.5 mg/kg por via oral uma vez ao dia pela manhã por pelo menos 3 dias, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 1.4 mg/kg/dia administrados em 1-2 doses fracionadas; crianças com peso corporal >70 kg: 40 mg por via oral uma vez ao dia pela manhã por pelo menos 3 dias, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 100 mg/dia

associado a – ​terapia comportamental

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crianças em idade escolar: 6-18 anos
associado a – 

​terapia comportamental

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

​A terapia comportamental é recomendada como adjuvante quando o tratamento farmacológico é utilizado de acordo com as orientações do Reino Unido, dos EUA e do Canadá.[90][91][111]​ Pode ser realizada na escola e/ou com os pais, mas o princípio geral é que ela se baseia em uma abordagem de modificação de comportamento. A ligação com a escola e a faculdade é uma parte importante do manejo comportamental do TDAH, e o provedor educacional é um contribuidor fundamental para o plano de tratamento.[90][91]

Nos EUA, a American Academy of Pediatrics recomenda que todas as crianças e adolescentes que recebem tratamento farmacológico para TDAH também recebam a oferta de:[90]

  • Treinamento para os pais em manejo comportamental e/ou

  • Intervenções comportamentais em sala de aula

Eles observam que os tratamentos geralmente funcionam melhor quando usados em conjunto.[90]

O treinamento comportamental dos pais geralmente consiste em cerca de 10 sessões semanais em grupo, enfocando melhorar a compreensão do comportamento da criança e ensinar técnicas para controlá-la melhor (como uso da comunicação diretiva, reforço de comportamentos positivos, técnicas de tempo de castigo, estabelecimento de estratégia de economia de fichas em casa e antecipação de comportamentos não compatíveis).

O treinamento dos professores também é benéfico, consistindo em melhorar a estrutura na sala de aula, estabelecer um sistema de pontos e boletins diários enviados à casa com vistas a melhor coordenação e reforço com os pais.[193]

O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda que um ciclo de terapia cognitivo-comportamental (TCC) possa ser oferecido aos jovens com TDAH que tiverem se beneficiado dos medicamentos, mas cujos sintomas ainda causem um comprometimento significativo, abordando áreas como habilidades sociais com os colegas, resolução de problemas, autocontrole, habilidades de escuta ativa e como expressar e lidar com sentimentos.[91]

3ª linha – guanfacina ou clonidina

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3ª linha – 

guanfacina ou clonidina

Muitos médicos irão considerar o encaminhamento a um especialista (por exemplo, psiquiatra infantil e hebiátrico) após uma falha terapêutica de duas classes de estimulantes e/ou em caso de suspeita de transtorno mental comórbido. Geralmente, a próxima opção a considerar é um não estimulante, especialmente se houver efeitos colaterais dos estimulantes ou preocupações dos pais sobre os efeitos colaterais.

A guanfacina e a clonidina são agonistas alfa-2-adrenérgicos frequentemente usados em pacientes com TDAH que não toleram medicamentos estimulantes ou atomoxetina.[145]​ Eles também podem ser considerados como uma entre uma série de opções para aqueles com tiques problemáticos induzidos por estimulantes e quando há preocupações sobre o potencial para transtorno decorrente do uso de estimulantes.[109][173]​

A guanfacina é menos sedativa que a clonidina, por isso é frequentemente usada durante o dia. A necessidade de múltiplas dosagens diárias dificulta a coordenação com a escola; no entanto, a disponibilidade de uma formulação de liberação prolongada pode tornar essa situação mais conveniente (a guanfacina de liberação prolongada tem demonstrado ser útil como monoterapia para crianças e adolescentes com TDAH).[158]

O consenso de especialistas sugere que os agonistas alfa-2-adrenérgicos são mais efetivos quanto aos sintomas de hiperatividade-impulsividade do TDAH do que quanto aos sintomas de desatenção.[32]

Como esses medicamentos são anti-hipertensivos, os efeitos ocasionais incluem hipotensão, bradicardia e hipertensão rebote.[157]​ A guanfacina foi associada a prolongamento do intervalo QT em uma revisão de metanálises em rede.[128] O médico deve coletar a história cardiovascular antes de iniciar o tratamento, monitorar a pressão arterial (PA) ao iniciar o tratamento medicamentoso ou durante os ajustes posológicos, e ajustar a dosagem gradualmente para evitar alterações na PA. Os efeitos adversos incluem sedação, xerostomia e tontura.[128]

O contato regular (por exemplo, pessoalmente ou por telefone, videochamada ou e-mail) é recomendado durante o período de ajuste, incluindo avaliações informais e formais (escalas de classificação) de sintomas e funcionamento.

A dose depende da marca e da formulação usadas.

Opções primárias

guanfacina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

clonidina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – terapia comportamental

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associado a – 

terapia comportamental

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia comportamental é recomendada como adjuvante quando o tratamento farmacológico é utilizado de acordo com as orientações do Reino Unido, dos EUA e do Canadá.[90][91][111]​​​ Pode ser realizada na escola e/ou com os pais, mas o princípio geral é que ela se baseia em uma abordagem de modificação de comportamento. A ligação com a escola e a faculdade é uma parte importante do manejo comportamental do TDAH, e o provedor educacional é um contribuidor fundamental para o plano de tratamento.[90][91]

Nos EUA, a American Academy of Pediatrics recomenda que todas as crianças e adolescentes que recebem tratamento farmacológico para TDAH também recebam a oferta de:[90]

  • Treinamento para os pais em manejo comportamental e/ou

  • Intervenções comportamentais em sala de aula

Eles observam que os tratamentos geralmente funcionam melhor quando usados em conjunto.[90]

O treinamento comportamental dos pais geralmente consiste em cerca de 10 sessões semanais em grupo, enfocando melhorar a compreensão do comportamento da criança e ensinar técnicas para controlá-la melhor (como uso da comunicação diretiva, reforço de comportamentos positivos, técnicas de tempo de castigo, estabelecimento de estratégia de economia de fichas em casa e antecipação a comportamentos não compatíveis).

O treinamento dos professores também é benéfico, consistindo em melhorar a estrutura na sala de aula, estabelecer um sistema de pontos e boletins diários enviados à casa com vistas a melhor coordenação e reforço com os pais.[193]

O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda que um ciclo de terapia cognitivo-comportamental (TCC) possa ser oferecido aos jovens com TDAH que tiverem se beneficiado dos medicamentos, mas cujos sintomas ainda causem um comprometimento significativo, abordando áreas como habilidades sociais com os colegas, resolução de problemas, autocontrole, habilidades de escuta ativa e como expressar e lidar com sentimentos.[91]

4ª linha – bupropiona

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4ª linha – 

bupropiona

Caso o paciente não responda aos estimulantes, atomoxetina, ou agonistas alfa-2-adrenérgicos, um médico especialista deve revisar o diagnóstico e considerar diagnósticos comórbidos, como depressão ou distúrbios de aprendizagem.

A bupropiona pode ser prescrita por um especialista em TDAH para os pacientes em quem o tratamento com preparações estimulantes, atomoxetina, e um agonista alfa-2-adrenérgico não tiverem obtido sucesso, embora as evidências para o uso da bupropiona em crianças com TDAH sejam limitadas. Ela também pode ser considerada como uma de uma série de opções não estimulantes para as crianças com TDAH e transtorno por uso de substâncias concomitante, nas circunstâncias em que os riscos de prescrever um estimulante superarem os benefícios do tratamento estimulante.[173]​ Demonstrou-se efetividade em um ensaio clínico duplo-cego controlado por placebo.[164]​ Ela é frequentemente administrada em doses fracionadas com vistas a aumentar a segurança e minimizar os efeitos adversos. Recomenda-se evitar a bupropiona caso haja uma história de convulsões, embora o risco possa ser diminuído pelo uso de uma formulação de liberação prolongada que previna níveis de pico.

O contato regular (por exemplo, pessoalmente ou por telefone, videochamada ou e-mail) é recomendado durante o período de ajuste, incluindo avaliações informais e formais (escalas de classificação) de sintomas e funcionamento.

Opções primárias

bupropiona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – terapia comportamental

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associado a – 

terapia comportamental

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia comportamental é recomendada como adjuvante quando o tratamento farmacológico é utilizado de acordo com as orientações do Reino Unido, dos EUA e do Canadá.[90][91][111]​​​​ Ela pode ser realizada na escola e/ou com os pais, mas o princípio geral é que ela se baseia em uma abordagem de modificação de comportamento. A ligação com a escola e a faculdade é uma parte importante do manejo comportamental do TDAH, e o provedor educacional é um contribuidor fundamental para o plano de tratamento.[90][91]

Nos EUA, a American Academy of Pediatrics recomenda que todas as crianças e adolescentes que recebem tratamento farmacológico para TDAH também recebam a oferta de:[90]

  • Treinamento para os pais em manejo comportamental e/ou

  • Intervenções comportamentais em sala de aula

Eles observam que os tratamentos geralmente funcionam melhor quando usados em conjunto.[90]

O treinamento comportamental dos pais geralmente consiste em cerca de 10 sessões semanais em grupo, enfocando melhorar a compreensão do comportamento da criança e ensinar técnicas para controlá-la melhor (como uso da comunicação diretiva, reforço de comportamentos positivos, técnicas de tempo de castigo, estabelecimento de estratégia de economia de fichas em casa e antecipação a comportamentos não compatíveis).

O treinamento dos professores também é benéfico, consistindo em melhorar a estrutura na sala de aula, estabelecer um sistema de pontos e boletins diários enviados à casa com vistas a melhor coordenação e reforço com os pais.[193]

O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda que um ciclo de terapia cognitivo-comportamental (TCC) possa ser oferecido aos jovens com TDAH que tiverem se beneficiado dos medicamentos, mas cujos sintomas ainda causem um comprometimento significativo, abordando áreas como habilidades sociais com os colegas, resolução de problemas, autocontrole, habilidades de escuta ativa e como expressar e lidar com sentimentos.[91]

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