Complicações
Recomenda-se monitoramento do peso, administração dos medicamentos com as refeições e acréscimo de lanches e suplementos com teor calórico elevado.[205]
Metanálises de estudos em crianças/adolescentes com transtorno de deficit da atenção com hiperatividade (TDAH) constataram que os medicamentos estimulantes causam maior latência, pior eficiência e duração mais curta do sono.[206] No entanto, a insônia muitas vezes pode ser tratada primeiro com técnicas de higiene do sono, incluindo eliminação da cafeína, evitação do uso de telas por pelo menos 1 hora antes de dormir, evitação de exercícios ao final do dia e adesão rigorosa a horários regulares de sono e vigília. Também se pode tentar fazer ajustes no horário, na posologia e na formulação da medicação (por exemplo, trocar um estimulante de ação prolongada por um de ação intermediária).[91] Por fim, medicamentos coadjuvantes podem ser úteis, por exemplo a melatonina.[91]
Uma metanálise revelou que, em comparação com pessoas sem TDAH, crianças e adolescentes com TDAH não medicados tinham cerca de 20% mais probabilidade de terem sobrepeso ou obesidade.[219] Outra metanálise revelou que as pessoas com TDAH não medicadas tiveram uma probabilidade cerca de 40% maior de serem obesas, mas que aquelas que estavam recebendo medicamentos eram indistinguíveis em termos de IMC daquelas sem TDAH.[220]
Estimulantes e atomoxetina: em 2006, a Food and Drug Administration (FDA) nos EUA publicou uma advertência sobre os riscos cardiovasculares dos medicamentos estimulantes.[210] No entanto, as evidências de efeitos cardíacos induzidos por medicamento em crianças hígidas são mínimas.[211] Um artigo publicado demonstrou não haver evidências de que a utilização atual de um medicamento para tratar o TDAH estava associada com aumento do risco de eventos cardiovasculares graves.[136] Outro estudo revelou leve aumento do risco relativo de infarto do miocárdio e arritmias no período logo após o início do tratamento com metilfenidato para TDAH em crianças e jovens, principalmente naqueles com história de cardiopatia congênita. Isso acentua a importância da análise dos riscos e benefícios, especialmente nas crianças com TDAH leve.[139]
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[Evidência C] As crianças com cardiopatia preexistente, sintomas sugestivos de cardiopatia (por exemplo, síncope, palpitações, dor torácica, sintomas pós-exercício, sopro cardíaco ouvido na ausculta, sinais de insuficiência cardíaca) ou uma forte história familiar de morte súbita devem ser encaminhadas a um cardiologista para exame antes de uma tentativa terapêutica com estimulantes.[90][91] O paciente também deve ser encaminhado a um cardiologista caso apresente efeitos adversos cardíacos devido ao uso de estimulantes. Não há necessidade de se obterem ECGs ou ecocardiografias de rotina para os pacientes saudáveis que recebem estimulantes, mas a American Heart Association recomenda que é razoável considerar um ECG em crianças selecionadas antes do tratamento com estimulantes, dependendo de quaisquer achados positivos sugestivos de risco cardiovascular na história e exame físico.[97]
Agonistas alfa-2-adrenérgicos: como esses medicamentos são anti-hipertensivos, os efeitos ocasionais incluem hipotensão, bradicardia e hipertensão rebote. Houve um debate na literatura sobre o risco de morte súbita ao combinar a clonidina com estimulantes; porém, estudos demonstram que essa combinação é segura.[212]
A labilidade humoral é um efeito adverso raro de medicamentos usados para tratar o TDAH e, caso ela ocorra, os médicos podem considerar a possibilidade de alterar a dosagem ou mudar para uma classe alternativa de medicamentos.
A Comissão Consultiva Pediátrica da FDA identificou relatos bastante raros de agressividade e sintomas psicóticos (especificamente alucinações visuais e táteis de insetos) nos dados de segurança pós-comercialização. A análise destes dados é problemática, pois as informações sobre dosagens, diagnósticos de comorbidade e uso de medicamentos concomitantes muitas vezes não estão disponíveis. Um estudo realizado com adolescentes e adultos jovens (13-25 anos de idade) que iniciaram os estimulantes prescritos para TDAH constatou que as anfetaminas foram associadas a um risco maior de novos episódios de psicose que o metilfenidato.[131] Um estudo de coorte de base populacional não encontrou evidências de que o metilfenidato aumenta o risco de eventos psicóticos em adolescentes e adultos jovens com TDAH, incluindo aqueles com história de psicose.[132] Os médicos com pacientes que desenvolvem sintomas psicóticos provavelmente devem descontinuar o medicamento.
Há evidências conflitantes quanto ao fato de os estimulantes aumentarem a frequência de tiques em comparação com placebo; porém, ensaios clínicos duplo-cegos não encontraram qualquer aumento.[213][214] Na realidade as crianças com transtornos de tiques comórbidos apresentam, em geral, queda na frequência dos tiques ao iniciarem o tratamento com estimulantes, provavelmente porque há uma redução do estresse que ocasiona o tique e a ansiedade.[215][216] Se os tiques surgirem após o início do estimulante ou aumentarem e forem considerados inaceitáveis, as opções incluem uma tentativa de descontinuação do estimulante com reexposição posterior, adição de uma intervenção para tratar os tiques, por exemplo, intervenção comportamental abrangente para tiques (CBIT) ou um medicamento redutor de tiques, como clonidina ou guanfacina, ou uma mudança para um medicamento não estimulante para TDAH, como a atomoxetina.[145]
Os jovens com TDAH apresentam aumento do risco de transtornos decorrentes do uso de álcool e de outras substâncias.[27] Os pais muitas vezes ficam preocupados com o fato do tratamento estimulante aumentar ainda mais esse risco. Na verdade, uma revisão recente deste tópico concluiu que o tratamento para o TDAH na verdade diminuiu o risco de transtornos decorrentes do uso de substâncias.[28][29] Todos os profissionais da saúde envolvidos no tratamento do TDAH devem estar atentos aos sinais de uso indevido e/ou desvio.[111] O uso recreacional e indevido de estimulantes pode ser reduzido mediante a prescrição de formas de ação prolongada com o menor potencial de uso recreacional e indevido, além da manutenção de um rastreamento rigoroso das prescrições.[217] Evidências sugeriram que pacientes com TDAH apresentam risco significativamente mais alto de tabagismo. Entretanto, em uma metanálise, o tratamento estimulante consistente do TDAH pareceu reduzir o risco de tabagismo, com um efeito maior nas amostras com psicopatologia mais grave.[218] A maioria dos estudos incluídos na metanálise foi naturalística (impedindo inferências causais), com a maioria destes não proporcionando dados suficientes para examinar a influência de amostras demográficas, eficácia do tratamento ou outras comorbidades.
Relativamente frequente, porém sem qualquer significado clínico, exceto quando grave o suficiente para exigir diminuição da dose ou mudança para outro agente. O tratamento é sintomático.
Descobriu-se que as crianças e adolescentes com TDAH correm maior risco de lesões acidentais, incluindo queimaduras e concussões repetidas.[225][226] Dirigir representa um risco particular para os adolescentes com TDAH, e há um conjunto substancial de evidências que sugerem que os medicamentos para TDAH atenuam esse risco.[227][228] É importante que os médicos e os pacientes considerem a cobertura medicamentosa para o controle dos sintomas ao dirigir, por exemplo com medicamentos de ação prolongada ou de ação curta ao final da tarde.[90]
Verificaram-se achados inconsistentes quanto aos efeitos dos estimulantes e da atomoxetina no crescimento, já que alguns estudos demonstraram uma pequena diminuição no ganho de altura previsto, enquanto outros não demonstraram quaisquer efeitos na altura em idade adulta.[32][207] O estudo de tratamento multimodal da TD/AH (MTA) com 3 anos de acompanhamento de crianças com transtorno de deficit da atenção com hiperatividade (TDAH) de apresentação combinada demonstrou que o grupo tratado com estimulantes teve uma média de 2.0 cm a menos de altura e de 2.7 kg menos de peso que o subgrupo não medicado.[208] Um mecanismo proposto é que os estimulantes causam bloqueio do transportador de dopamina, resultando em aumento da dopamina em diferentes regiões do cérebro (como o hipotálamo e o corpo estriado) que mediam a interrupção do crescimento. Não está claro se isso se traduz em redução na altura adulta ou se representa, ao contrário, um ritmo mais lento de crescimento conforme proposto em uma grande revisão e análise transversal.[209] Se ocorrer retardo no crescimento, os médicos consideram uma redução da dose, mudança para um agente alternativo ou podem considerar uma interrupção temporária durante os fins de semana, férias e verão.[111]
Um estudo taiwanês com mais de 20,000 adolescentes e adultos jovens com TDAH e mais de 61,000 indivíduos sem TDAH, da mesma idade e sexo, revelou que aqueles com TDAH tiveram probabilidade quase quatro vezes maior de tentarem suicídio, e uma probabilidade seis vezes maior de repetirem tentativas de suicídio.[177] Um estudo separado em Taiwan, com 85,000 jovens, revelou que o tratamento com metilfenidato esteve associado a um risco 60% menor de tentativas de suicídio naqueles em tratamento por 3 a 6 meses, e a uma redução de 70% no risco de tentativa de suicídio naqueles recebendo metilfenidato por 6 meses ou mais.[178]
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