Etiologia

A etiologia do transtorno de deficit da atenção com hiperatividade (TDAH) é provavelmente multifatorial e composta por fatores genéticos e ambientais.

Predisposição genética

Há evidências substanciais de uma contribuição genética forte ao TDAH, com herdabilidade média de TDAH de 76% obtida a partir de estudos com gêmeos.[30] Alguns autores propõem que vários genes interagem para causar o fenótipo do TDAH, enquanto outros consideram o TDAH a via final comum de alelos variantes.[3]

Várias abordagens genéticas produziram dados interessantes.

A análise de ligação examina a relação entre o transtorno e marcadores de ácido desoxirribonucleico (DNA) uniformemente espaçados ao longo de todo o genoma.[31] Dados de ligação sugerem que o TDAH se correlaciona com marcadores nos cromossomos 4, 5, 6, 8, 11, 16 e 17.[32]

A análise de ligação analisa genes candidatos específicos com base na fisiopatologia conhecida do TDAH. Demonstrou-se uma associação estatisticamente significativa com o TDAH nos genes que codificam os receptores de dopamina 4 e 5, o transportador de dopamina, a enzima dopamina beta-hidroxilase, o gene transportador da serotonina, o receptor 1B de serotonina e o gene associado com sinaptossomas da proteína 25.[30]

O desenvolvimento de novas ferramentas poderosas para análise genética permitiu estudos de associação genômica ampla, que já identificaram uma série de loci de risco significativos e podem fornecer dados mais específicos nos próximos anos.[33][34] Adolescent Brain Cognitive Development Opens in new window UK Biobank Opens in new window​​​​​ Em particular, a interação entre os genes e o ambiente no desenvolvimento do TDAH, bem como os fatores epigenéticos, requerem uma exploração mais aprofundada.[35][36]

Fatores ambientais

Vários fatores ambientais estão associados ao TDAH, embora devido à complexidade da provável interação entre fatores genéticos e ambientais, seja difícil estabelecer causalidade. Fatores ambientais correspondem a entre 12% e 40% da variância nos escores para TDAH em gêmeos.[37] O baixo peso ao nascer tem a evidência mais forte de associação com o TDAH, com estudos familiares sugerindo um papel causal, ou seja, essa associação não é simplesmente o resultado de confusão genética.[38][39][40]​​​​ Outros fatores de risco incluem tabagismo materno, complicações obstétricas durante a gravidez e o trabalho de parto, exposição gestacional ao estresse, pobreza, exposição ao chumbo, deficiência de ferro e adversidades psicossociais.[10][41][42][43][44][45]​​​​​​ Muitos desses fatores de risco são considerados prováveis, pelo menos parcialmente, atribuíveis a confusão genética.[46]​ A privação precoce grave (como criação institucional ou maus-tratos) demonstrou contribuir para o TDAH.[47][48]

Atualmente, as evidências sobre qualquer associação entre o uso de álcool materno e o de medicamentos prescritos e de venda livre são mundialmente sugestivas.[49]

Fisiopatologia

A compreensão da fisiopatologia do transtorno de deficit da atenção com hiperatividade (TDAH) vem evoluindo rapidamente, porém, ainda não há nenhuma teoria unificada.

Neuroquímica cerebral: o mecanismo de ação do metilfenidato e da anfetamina fornece uma pista importante, haja vista o fato de até 85% dos pacientes com TDAH responderem a estimulantes.[50] Os estimulantes aumentam os níveis cerebrais livres de noradrenalina e dopamina, bloqueando a recaptação neuronal pré-sináptica e provocando a liberação desses neurotransmissores, o que sugere que o TDAH pode resultar de uma disfunção da noradrenalina e da dopamina.[51] Uma teoria proposta é no sentido de que a densidade do transportador de dopamina anormal contribui para o transtorno.[52] Outra teoria defende o envolvimento do transportador da noradrenalina e/ou receptor de glutamato e/ou transportador de monoamina oxidase A.[53][54][55] A química cerebral do TDAH também foi relacionada com disfunções no sistema serotonérgico.[55][56]

Neuropsicologia: a disfunção executiva é comum no TDAH, o que levou a teorias quanto à disfunção em circuitos frontossubcorticais que medeiam a inibição de resposta, a vigilância e a memória de trabalho.[57]​ No entanto, os padrões específicos de disfunção executiva variam consideravelmente entre indivíduos com TDAH, enfatizando sua natureza complexa e heterogênea.[58]​ Uma nova área de interesse é o fato de que as dificuldades cognitivas no TDAH podem ser de natureza dinâmica, variando entre os ambientes e dependendo da natureza da tarefa envolvida.[59]​ Por exemplo, os indivíduos podem cometer mais erros durante tarefas de ritmo mais lento ou mais rápido, mas não aquelas de ritmo intermediário.[60]

Estrutura do cérebro: estudos de neuroimagem demonstraram que crianças com TDAH apresentam volume cerebral reduzido em determinadas áreas, inclusive o cerebelo, o esplênio do corpo caloso, o cérebro total, o cérebro direito, o núcleo caudado direito, as regiões motora e sensorial do cérebro, várias regiões frontais e o núcleo accumbens (dentro do sistema límbico).[61][62][63]​​ Essas diferenças estruturais se mostram significativas apenas ao se comparar grupos de pacientes com TDAH com controles não afetados, não sendo, portanto, possível usar estudos de neuroimagem no diagnóstico do TDAH em pacientes individuais. Há algumas evidências de que a terapia com estimulantes pode estar associada com a normalização de anomalias estruturais no TDAH.[64][65]

Função cerebral: estudos de neuroimagem funcional incluindo tomografia computadorizada (TC) por emissão de fóton único (SPECT), ressonância magnética funcional (RMf), tomografia por emissão de pósitrons (PET) e espectroscopia de prótons por ressonância magnética (PMRS) demonstraram diferenças nas crianças com TDAH, incluindo ativação reduzida nos núcleos da base e no lobo frontal anterior, e alterações na conectividade córtico-estriato-talâmica.[66][67]​​​​ Diferenças foram identificadas em várias outras grandes redes neurais, incluindo a rede de modo padrão, redes de atenção dorsal e ventral, redes de saliência e circuitos frontoestriatal e mesocorticolímbico.[68][69]​​​ Outro estudo revelou que crianças com TDAH apresentaram conectividade maior no corpo estriado ventral e no córtex orbitofrontal, além de conectividade menor no córtex parietal superior e nas redes do precuneus.[70] A literatura de neuroimagem no TDAH vem se acumulando rapidamente.[63][71]​​[72]​​​ No entanto, uma limitação importante da literatura atual sobre neuroimagem é que ainda não foi possível distinguir potenciais causas neurológicas subjacentes do TDAH de potenciais adaptações neurológicas ao TDAH.[49]

Classificação

Classificação de TDAH do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5a. edição, texto revisado (DSM-5-TR)[1]

O TDAH pode ser classificado em um dos seguintes subtipos:

  • Apresentação combinada: se tanto o critério de desatenção quanto o critério de hiperatividade-impulsividade forem atendidos nos últimos 6 meses.

  • Apresentação predominantemente desatenta: se o critério de desatenção for atendido, mas o critério de hiperatividade-impulsividade não for atendido nos últimos 6 meses.

  • Apresentação predominantemente hiperativa/impulsiva: se o critério de hiperatividade-impulsividade for atendido e o critério de desatenção não for atendido nos últimos 6 meses.

Os pacientes podem ser classificados como "em remissão parcial" se todos os critérios foram atendidos anteriormente, menos de todos os critérios foram atendidos nos últimos 6 meses e os sintomas ainda resultarem em comprometimento no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional.

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