Transtorno de deficit da atenção com hiperatividade em crianças

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Com frequência, o transtorno de deficit da atenção com hiperatividade (TDAH) afeta muitas áreas do funcionamento, incluindo escola, relações familiares, amizades, atividades e autoestima. A psicoeducação é a intervenção de primeira linha para todos os pacientes.[111] O tratamento deve ser abrangente e multimodal, mas flexível ao longo do tempo, uma vez que os sintomas de apresentação e os apoios necessários mudarão com a evolução do desenvolvimento. Os principais objetivos clínicos são maximizar o funcionamento e melhorar a qualidade de vida geral.[111] Os pacientes devem ser monitorados mediante acompanhamento regular com vistas ao monitoramento dos sintomas-alvo, desfechos e efeitos adversos.[90][91]

A abordagem de tratamento aqui sugerida deriva das orientações dos EUA, do Canadá e do Reino Unido e de uma declaração de consenso internacional.[90][91][92][111] Uma diferença fundamental na prática em nível internacional é que as orientações dos EUA recomendam a consideração da medicação imediatamente após o diagnóstico, enquanto as orientações do Reino Unido recomendam começar com uma abordagem de “vigilância ativa” com psicoeducação e manejo comportamental, particularmente para crianças com sintomas e comprometimentos leves.[91] Para crianças com idade inferior a 6 anos (ou 5 anos no Reino Unido) existe um consenso internacional de que o tratamento deve começar com um manejo comportamental sob a forma de treinamento dos pais, e que o tratamento farmacológico só deve ser considerado quando o tratamento inicial não tiver sucesso.[90][91]

Em geral, para as crianças em idade escolar, existem algumas evidências de que o tratamento farmacológico é mais eficaz do que o tratamento psicossocial. No Estudo de Tratamento Multimodal do ensaio TD/AH (MTA) de referência, o maior ensaio comparativo sobre estimulantes combinados com terapia comportamental no tratamento do TDAH, os estimulantes prescritos com acompanhamento regular aparentemente foram superiores à terapia comportamental após 14 e 24 meses.[112][113][114] Embora os dados do MTA sugiram que essa vantagem desaparece após 36 meses, há controvérsia sobre se isso simplesmente não refletiria fatores inerentes ao desenho do estudo em vez de uma perda inerente da eficácia dos estimulantes com o tempo.[112][113][114]

O tratamento de cada paciente deve ser personalizado com vistas à maximização da eficácia, tolerabilidade, adesão terapêutica e do acesso.[91] As decisões de tratamento devem ser tomadas com base em um cálculo de risco-benefício que pondere os riscos da medicação contra os riscos de nenhuma intervenção farmacológica. Observe que, independentemente das recomendações específicas das diretrizes locais, alguns pacientes e suas famílias podem preferir tratamentos não farmacológicos à medicação, pelo menos inicialmente. Caso haja indicação de tratamento farmacológico, são recomendadas intervenções psicossociais como adjuvante. Na prática, o tratamento farmacológico pode ajudar as crianças a aproveitarem melhor as estratégias comportamentais, melhorando o foco e diminuindo a impulsividade e a hiperatividade.[115] As intervenções psicossociais podem desempenhar um papel particularmente importante durante as principais transições da vida, por exemplo, da adolescência para a idade adulta.[111]

Fatores individuais a serem considerados ao determinar o tratamento incluem:[111]

Idade (o manejo comportamental é recomendado para crianças menores de 6 anos)
Duração do efeito exigida pelo momento dos sintomas
Condições psiquiátricas e clínicas concomitantes
Medicamentos, doses e preparações disponíveis conforme determinado pelo local de prática
Qualquer potencial para abuso, uso indevido ou desvio de estimulantes

Embora não existam evidências específicas de um padrão familiar na resposta ao tratamento com medicamentos estimulantes, a experiência clínica sugere que determinar a experiência de qualquer membro da família com medicamentos específicos pode ajudar a identificar experiências positivas ou negativas que valem a pena considerar na escolha de quais medicamentos específicos usar ou não usar.

Os medicamentos estimulantes constituem a primeira linha de tratamento farmacológico para crianças com idade superior à idade pré-escolar, seguidos por atomoxetina e/ou agonistas alfa-2-adrenérgicos (guanfacina e clonidina). Os estimulantes apresentam um tamanho do efeito maior que os medicamentos não estimulantes.[116] A American Academy of Pediatrics observa que as evidências são particularmente fortes para medicamentos estimulantes; observa que são suficientes, mas não tão fortes, para atomoxetina, guanfacina de liberação prolongada e clonidina de liberação prolongada, nessa ordem.[90]

Em alguns países, como o Reino Unido, o tratamento farmacológico deve ser iniciado e coordenado apenas por especialistas (por exemplo, psiquiatras infantis e hebiátricos, pediatras ou outros especialistas em TDAH em crianças), embora os tratamentos possam ser mantidos e monitorados na atenção primária, dependendo dos arranjos acordados locais.[117] Em outros países, como os EUA, o tratamento farmacológico pode ser iniciado na atenção primária ou secundária, dependendo do treinamento/experiência do provedor de atenção primária, embora seja recomendada a contribuição de um especialista se houver complexidade clínica (por exemplo, presença de comorbilidades) ou se o tratamento inicial for ineficaz.[90]

Crianças em idade pré-escolar (4-6 anos)

Existe um consenso internacional de que a intervenção psicossocial com treinamento para pais em manejo comportamental (TPMC) e/ou intervenções comportamentais em sala de aula são o tratamento de primeira linha nesta faixa etária.[90][91] O objetivo do treinamento para pais é ajudar os pais a aprimorarem seu entendimento sobre o comportamento da criança; ele também ensina técnicas para controlá-la melhor (como uso da comunicação diretiva, reforço de comportamentos positivos, técnicas de tempo de castigo, estabelecimento de estratégia de economia de fichas em casa e antecipação aos comportamentos não aderentes). Um diagnóstico formal de TDAH não é necessário antes de se recomendar o treinamento para os pais, pois ele tem eficácia documentada para comportamentos problemáticos, independentemente da etiologia; em vez disso, normalmente recomenda-se que os pais não esperem ter um diagnóstico de TDAH antes de iniciarem o tratamento.[90] Os tipos específicos de treinamento para pais variam de acordo com o local de prática clínica; por exemplo, o treinamento para pais em grupo é recomendado pelo National Institute for Health and Care Excellence no Reino Unido.[91] Um ECRC que analisou o tratamento farmacológico para crianças em idade pré-escolar com diagnóstico estabelecido de TDAH constatou que, após o treinamento para pais, cerca de um terço das crianças apresentou melhora significativa nos sintomas, a ponto de não precisarem mais de medicação naquele momento.[118] O programa de treinamento básico para pais (PT - Parent Training) Incredible Years (IY) demonstrou ser uma intervenção valiosa no caso de crianças em idade pré-escolar com sinais precoces do TDAH.[119] [ ] As conversas também podem incluir o encaminhamento a entidades de assistência e apoio ao paciente. ADHD UK Opens in new window Estão disponíveis recursos e ferramentas online, como apostilas para os pais e escalas de classificação. Vanderbilt ADHD diagnostic scales Opens in new window ADDitude magazine Opens in new window

Se as intervenções comportamentais não proporcionarem melhora significativa e os sintomas forem persistentes, de gravidade moderada a grave e consistentes em casa e em outros ambientes, um médico especialista deve avaliar os riscos de iniciar a medicação antes dos 6 anos de idade versus os danos de protelar o tratamento. Essa decisão só deve ser tomada com a colaboração de um especialista em saúde mental com experiência específica com crianças em idade pré-escolar, de preferência alguém que trabalhe em um serviço terciário.[90][91] Há evidências que sugerem que os efeitos adversos são mais comuns nessa faixa etária.[118] Caso seja necessário o tratamento farmacológico, o metilfenidato é o tratamento recomendado para as crianças de 4 e 5 anos, pois tem as evidências mais sólidas em comparação com outros tratamentos para esta faixa etária, embora as evidências ainda não tenham alcançado o limiar necessário para aprovação pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA e ele seja usado de modo "off-label".[90] Há evidências moderadas de que o metilfenidato é seguro e eficaz nessa faixa etária, com base em um estudo multilocal (n=165) e em vários estudos menores.[118][120] As crianças em idade pré-escolar (<6 anos de idade) tratadas com metilfenidato geralmente requerem dosagem mais baixa e manifestam efeitos adversos mais emocionais (irritabilidade e choro) que os pacientes em idade escolar. Além disso, o tamanho do efeito do estimulante é menor nas crianças em idade pré-escolar.[118]

Na prática dos EUA, até 25% das crianças com TDAH em idade pré-escolar foram tratadas com um agonista alfa-2-adrenérgico (como guanfacina), apesar das evidências limitadas em relação à segurança e à eficácia nessa faixa etária.[121] Há evidências preliminares de um estudo retrospectivo dos EUA que sugerem que o uso de agonistas alfa-2-adrenérgicos pode estar associado a menores índices de irritabilidade/mau humor, em comparação com os estimulantes (29% vs. 50%), com melhora nos sintomas de TDAH relatada por 66% das crianças que tomam um agonista alfa-2-adrenérgico versus 78% das crianças que tomam estimulantes.[121] Isso oferece um grau limitado de suporte para a prefer~encia, entre alguns especialistas, de considerar a guanfacina para crianças em idade pré-escolar com sintomas predominantes de irritabilidade e oposição; no entanto evidências adicionais (incluindo evidências de ECRCs) são necessárias para determinar a segurança e a eficácia dessa abordagem, e o metilfenidato continua sendo a opção de primeira linha para as crianças em idade pré-escolar quando houver necessidade de tratamento farmacológico.

Crianças em idade escolar (6-18 anos): psicoeducação

O paciente e a família devem ser informados sobre os sintomas, a evolução normal e os possíveis tratamentos. Essas discussões devem incluir orientação sobre serviços educacionais e adaptações. As conversas também podem incluir o encaminhamento a entidades de assistência e apoio ao paciente. ADHD UK Opens in new window Estão disponíveis recursos e ferramentas online, como apostilas para os pais e escalas de classificação. Vanderbilt ADHD diagnostic scales Opens in new window ADDitude magazine Opens in new window As informações sobre as opções de tratamento devem consistir em linguagem clara e não técnica e recomendações baseadas em evidências.

Crianças em idade escolar (6-18 anos): medicamentos estimulantes

Os estimulantes (medicamentos à base de metilfenidato e anfetamina) representam as opções de agentes farmacológicos de primeira linha para as crianças acima da idade pré-escolar.[122] As orientações do Reino Unido recomendam começar com metilfenidato se for necessário tratamento farmacológico e mudar para uma anfetamina se a resposta inicial for inadequada.[91] As orientações dos EUA listam os estimulantes como a opção de primeira linha, mas não especificam um estimulante específico para experimentar primeiro.[90]

Eficácia dos estimulantes

As anfetaminas e o metilfenidato demonstraram ser eficazes na melhora dos sintomas principais do TDAH em comparação com o placebo.[116][123][124][125] [ ] A maioria dos pacientes, entre 60% e 75%, responde a um tratamento inicial com estimulantes.[32] A maioria dos estudos demonstra perfis de eficácia equivalentes para preparações de metilfenidato e anfetaminas, mas pacientes individuais podem responder a um e não ao outro devido a diferenças em seu mecanismo de ação, bem como a diferenças na formulação (por exemplo, entrega ou absorção variável).[126] Não é possível predizer quais indivíduos responderão a qual medicamento.[90] Aproximadamente 40% das crianças com TDAH responderão ao tratamento com ambos e cerca de 40% responderão apenas a um.[90][127] Uma grande metanálise de rede revelou que o metilfenidato e as anfetaminas tiveram tamanhos do efeito moderados a grandes quando a sintomatologia foi avaliada por médicos e professores. Levando em consideração os efeitos adversos, a análise constatou que o medicamento com melhor relação risco-benefício em crianças e adolescentes com TDAH foi o metilfenidato.[116]

Efeitos adversos dos estimulantes

As anfetaminas e o metilfenidato estão associados a um perfil semelhante de eventos adversos entre si, incluindo distúrbios do sono, xerostomia, náuseas e diminuição do apetite.[116][123][124][125][128][129] Uma grande meta-revisão sistemática revelou que o metilfenidato estava associado a um perfil de risco mais seguro em comparação com a atomoxetina e a guanfacina.[128]

A supressão do crescimento é outra área potencial de preocupação com o tratamento estimulante em longo prazo, com evidências sugerindo que o uso em longo prazo pode resultar em uma redução modesta na altura na idade adulta de aproximadamente 1-3 cm.[118][130]

A Comissão Consultiva Pediátrica da FDA identificou relatos bastante raros de agressividade e sintomas psicóticos (especificamente alucinações visuais e táteis de insetos) nos dados de segurança pós-comercialização. Um estudo realizado com adolescentes e adultos jovens (13-25 anos de idade) que iniciaram os estimulantes prescritos para TDAH constatou que as anfetaminas foram associadas a um risco maior de novos episódios de psicose que o metilfenidato.[131] Um estudo de coorte de base populacional não encontrou evidências de que o metilfenidato aumenta o risco de eventos psicóticos em adolescentes e adultos jovens com TDAH, incluindo aqueles com história de psicose.[132]

Há preocupações de que os estimulantes possam ser tomados de forma inadequada devido aos seus efeitos euforizantes e de melhora do desempenho, e possam aumentar o risco de transtornos decorrentes do uso de substâncias em adolescentes, embora essa preocupação seja contestada por estudos de pesquisa longitudinais que sugerem que os estimulantes prescritos podem,na verdade, reduzir o risco de transtornos decorrentes do uso de substâncias nas pessoas com TDAH.[133] A FDA notou preocupações sobre o uso não clínico de estimulantes prescritos, particularmente no que diz respeito aos pacientes que partilham os seus estimulantes prescritos com familiares e colegas. Em resposta, a FDA exigiu atualizações nas advertências dos produtos e outras informações para garantir a consistência das informações de prescrição de todos os estimulantes.[134] Todos os profissionais da saúde envolvidos no tratamento do TDAH devem estar atentos aos sinais de uso indevido e/ou desvio.[111] A prevenção do uso indevido envolve a oferta de orientação antecipada adequada ao desenvolvimento e monitoramento rigoroso, incluindo materiais educacionais e monitoramento da contagem de comprimidos.[109]

Outra preocupação é que os estimulantes podem aumentar o risco de eventos cardiovasculares. Pequenos aumentos na frequência cardíaca e na pressão arterial após 24 meses de tratamento com metilfenidato foram observados de acordo com um grande estudo europeu.[135] Outro estudo revelou leve aumento do risco relativo de infarto do miocárdio e arritmias no período logo após o início do tratamento com metilfenidato para TDAH em crianças e jovens, principalmente naqueles com história de cardiopatia congênita. Outros estudos não conseguiram demonstrar um aumento do risco de eventos cardíacos adversos, AVC e morte por todas as causas com estimulantes.[136][137][138] A possibilidade de um pequeno aumento do risco de eventos adversos cardíacos graves aumenta a importância de uma análise cuidadosa do perfil de risco-benefício, particularmente em crianças com sintomas mais leves de TDAH.[139] [ ] [Evidência C]

Preparações, dosagem e ajustes de dosagem de estimulantes

As preparações estimulantes de ação prolongada são recomendadas como primeira linha, pois podem ser administradas uma vez ao dia (eliminando a necessidade de repetir a dosagem durante o horário escolar), podem durar até 12 horas ou mais, dependendo do sistema de administração.[111][140] Elas também apresentam uma ação mais suave, com menos ou nenhum sintoma de efeito rebote ao final do dia. As formulações de ação prolongada não demonstraram causar distúrbios do sono importantes nas crianças tratadas quando ajustadas até a dosagem ideal.[141]

Deve-se iniciar a administração com doses mais baixas (geralmente a menor dosagem comercializada) e então ajustar semanalmente.[90] Um ajuste da dosagem mais rápido é aceitável (por exemplo, em uma situação de urgência), mas pode resultar em um aumento dos efeitos adversos.[90] Há grande variabilidade individual quanto à sensibilidade aos estimulantes, ou seja, o peso corporal é apenas uma referência grosseira da necessidade final de dosagem.[90] A dosagem deve ser ajustada para cima até a eliminação de todos os sintomas ou aparecimento de efeitos adversos inaceitáveis. Geralmente isso significa aumentar a dose ao limite máximo aprovado.

Várias preparações do mesmo medicamento podem variar em absorção, metabolismo e duração da ação. É digno de nota que existem diferenças nas formulações de metilfenidato de ação prolongada em termos de frequência de dosagem, administração com alimentos, quantidade e momento do componente de liberação modificada e efeito clínico geral. É importante seguir as recomendações posológicas específicas para cada formulação e ter cuidado ao mudar de uma preparação de metilfenidato de ação prolongada para outra. No Reino Unido, é exigido que os prescritores prescrevam formulações de metilfenidato de ação prolongada, especificando o nome da marca ou usando o nome do medicamento genérico e o nome do fabricante.[142] Dependendo do país, o metilfenidato está disponível em solução, suspensão de liberação prolongada, comprimidos mastigáveis, comprimidos/cápsulas de liberação imediata e de liberação retardada, e na forma de adesivo transdérmico. O dexmetilfenidato, o isômero D do metilfenidato, também está disponível. Essa variabilidade nas preparações pode ajudar a individualizar um regime (por exemplo, ao mudar para uma preparação diferente ou suplementar uma preparação de ação prolongada com uma de ação mais curta).

O contato regular (por exemplo, pessoalmente ou por telefone, videochamada ou e-mail) é recomendado durante o período de ajuste, incluindo avaliações informais e formais (escala de classificação) de sintomas e funcionamento (consulte Abordagem diagnóstica para obter informações sobre escalas de classificação).[111]

Crianças em idade escolar (6-18 anos): classe alternativa de medicamentos estimulantes

Se o tratamento com um estimulante inicial for inefetivo, a melhor prática na maioria dos casos é tentar um estimulante de outra classe (ou seja, tentar uma opção à base de metilfenidato se o primeiro medicamento testado tiver sido uma anfetamina, ou tentar uma anfetamina se o primeiro medicamento testado tiver sido uma opção à base de metilfenidato) antes de passar para agentes de segunda linha.[111] Até 85% dos pacientes com TDAH respondem caso ambas as classes de estimulantes sejam tentadas.[143] Não existe uma forma baseada em evidências de predizer qual classe de estimulantes será efetiva para um determinado paciente.

Muitos médicos considerarão o encaminhamento para um especialista, como um psiquiatra infantil e hebiátrico ou, nos EUA, um pediatra de desenvolvimento e comportamento (se isso ainda não tiver ocorrido), após uma falha de dois ensaios terapêuticos com estimulantes e/ou em caso de suspeita de transtorno mental comórbido. O encaminhamento para um neurologista é normalmente indicado se houver deficiência intelectual, transtorno convulsivo ou questão de base genética. No entanto, os modelos de serviço variam de acordo com o local de prática e, em alguns locais (por exemplo, no Reino Unido), recomenda-se o encaminhamento para especialista após suspeita inicial de TDAH.[91]

Crianças em idade escolar (6-18 anos): atomoxetina

A atomoxetina é um inibidor da recaptação de noradrenalina e um medicamento não estimulante indicado no tratamento do TDAH. Diferentemente dos estimulantes, a atomoxetina apresenta baixo potencial de uso indevido, podendo ser preferível nos pacientes ou famílias com potencial para uso indevido ou transtorno decorrente do uso de substâncias. A atomoxetina é geralmente usada como tratamento de terceira linha, mas pode ser uma opção anterior se houver sugestão de transtornos de tique induzidos por estimulantes ou se houver preocupação com a possibilidade de uso indevido ou transtornos decorrentes do uso de substâncias.[144][145]

Estudos demonstraram que a atomoxetina é mais eficaz que placebo para reduzir os sintomas do TDAH. Tem um tamanho do efeito moderado que é menor que o tamanho do efeito intenso dos medicamentos estimulantes.[146][147][148][149] Um ensaio de comparação direta (head-to-head) com metilfenidato sugere que a atomoxetina não é inferior em termos de melhora dos sintomas do TDAH.[150] No entanto, as formulações de metilfenidato de ação prolongada foram associadas com uma resposta maior que a observada com a atomoxetina.[151] A revisão retrospectiva dos resultados sugere que a atomoxetina combinada com algum estimulante pode resultar em desfechos melhores que a monoterapia com atomoxetina.[152] São necessários outros estudos.

Diferentemente dos estimulantes, cujo efeito é imediato, o efeito completo da atomoxetina requer várias semanas de tratamento. Esse medicamento não agrava os tiques, por isso pode ser usado como uma das várias opções para os pacientes com tiques induzidos por estimulantes problemáticos.[145][153] Por motivos de segurança, a atomoxetina tem uma advertência referente a um aumento na ideação suicida em crianças e adolescentes. O risco se mostrou pequeno nos estudos controlados (apenas 4 a cada 1000 casos), e não houve caso de suicídio consumado.[32] Esta advertência deve ser discutida com pacientes e familiares e a ideação suicida do paciente deve ser monitorada durante os primeiros meses do tratamento. Além disso, vários casos graves de lesão hepática ocorreram.[154] Embora não se recomende monitoramento rotineiro dos testes da função hepática, o medicamento deve ser descontinuado caso surjam sinais de hepatopatia (por exemplo, icterícia ou urina escura). É mais provável que cause náuseas, vômitos e torpor do que o metilfenidato, de acordo com uma metanálise.[155]

A atomoxetina também pode causar aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial (PA), devendo, da mesma forma que os estimulantes, ser usada com cautela nos pacientes com doenças cardiovasculares.[128] Da mesma forma que com os estimulantes, não se recomenda o rastreamento com ECG como rotina.

Crianças em idade escolar (6-18 anos): agonistas alfa-2-adrenérgicos

O tratamento com um agonista alfa-2-adrenérgico (por exemplo, guanfacina, clonidina) é uma opção alternativa de terceira linha. Eles são amplamente prescritos para tratar sintomas de TDAH e também podem ter efeitos benéficos na agressividade comórbida, tiques induzidos por estimulantes e insônia induzida por estimulantes.[156] São medicamentos não estimulantes com baixo potencial de uso indevido/transtorno decorrente do uso de substâncias. Evidências que dão suporte à sua utilização para tratar sintomas do TDAH foram revisadas em uma metanálise de 11 estudos, a qual demonstrou efeito moderado nos sintomas de TDAH.[157]

A guanfacina é um agonista alfa-adrenérgico utilizado com frequência em pacientes com transtorno de deficit da atenção com hiperatividade (TDAH) com transtornos de tique comórbidos ou que não toleram medicamentos estimulantes nem atomoxetina.[145] É menos sedativa que o outro agonista alfa-adrenérgico (clonidina), razão pela qual é usada durante o dia com frequência. A necessidade de múltiplas dosagens diárias dificulta a coordenação com a escola; no entanto, a disponibilidade de uma formulação de liberação prolongada pode tornar essa situação mais conveniente (a guanfacina de liberação prolongada tem demonstrado ser útil como monoterapia para crianças e adolescentes com TDAH).[158] Estudos demonstraram que o tratamento com guanfacina de liberação prolongada, em especial combinada com estimulantes, é eficaz na redução dos sintomas do TDAH em comparação com placebo.[159][160] Além disso, um estudo duplo-cego mostrou a efetividade da guanfacina de liberação prolongada em pacientes com TDAH e sintomas opositores.[161]

Dois ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRCs) demonstraram que a clonidina de liberação prolongada melhorou os sintomas de TDAH de forma significativamente superior em comparação com placebo, além de ter sido bem tolerada.[162][163]

O consenso de especialistas sugere que os agonistas alfa-2-adrenérgicos são mais efetivos quanto aos sintomas de hiperatividade-impulsividade do TDAH do que quanto aos sintomas de desatenção.[32]

Como esses medicamentos são anti-hipertensivos, os efeitos ocasionais incluem hipotensão, bradicardia e hipertensão rebote.[157] A guanfacina foi associada ao prolongamento do intervalo QT em uma revisão abrangente de metanálises de rede.[128] O médico deve coletar a história cardiovascular antes de iniciar o tratamento, monitorar a PA ao iniciar o tratamento medicamentoso e durante ajustes posológicos e ajustar gradualmente a dosagem para evitar alterações na PA. Outros efeitos adversos de ambos os medicamentos incluem sedação, xerostomia e tontura.[128]

Crianças em idade escolar (6-18 anos): bupropiona

Caso o paciente não responda aos estimulantes, atomoxetina, ou agonistas alfa-2-adrenérgicos, um médico especialista deve revisar o diagnóstico e considerar diagnósticos comórbidos, como depressão ou distúrbios de aprendizagem. Os tratamentos de linha adicional que podem ser considerados na atenção secundária incluem a bupropiona.

Em vários ensaios duplo-cegos, controlados por placebo, a bupropiona demonstrou ser mais eficaz que placebo e apresentar tamanho de efeito menor que o dos estimulantes.[164][165] A bupropiona é contraindicada em pacientes com transtorno convulsivo pois pode baixar o limiar convulsivo. É administrada com frequência em doses fracionadas com vistas a aumentar a segurança e minimizar os efeitos adversos.

Crianças em idade escolar (6-18 anos): tratamentos psicossociais

A terapia comportamental é o tratamento psicossocial de primeira linha de escolha.[90][91] Pode ser realizada na escola e/ou com os pais, mas o princípio geral é que ela se baseia em uma abordagem de modificação do comportamento. A comunicação com a escola e a faculdade é uma parte importante do manejo comportamental do TDAH, e o ambiente educacional é um contribuidor fundamental para o plano de tratamento.[90][91]

A terapia comportamental é recomendada como adjuvante quando o tratamento farmacológico é usado de acordo com as diretrizes internacionais de tratamento, e o manejo comportamental simples ou programas de apoio aos pais podem ser considerados como uma opção inicial independente na atenção primária para as crianças com comprometimento leve a moderado, de acordo com as orientações do Reino Unido.[90][91][111]

Nos EUA, a American Academy of Pediatrics recomenda que todas as crianças e adolescentes que recebem tratamento farmacológico para TDAH também recebam a oferta de:[90]

Treinamento para os pais em manejo comportamental e/ou
Intervenções comportamentais em sala de aula

Eles observam que os tratamentos geralmente funcionam melhor quando usados em conjunto.[90]

O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda que um ciclo de terapia cognitivo-comportamental (TCC) possa ser oferecido aos jovens com TDAH que tiverem se beneficiado dos medicamentos, mas cujos sintomas ainda causem um comprometimento significativo, abordando áreas como habilidades sociais com os colegas, resolução de problemas, autocontrole, habilidades de escuta ativa e como expressar e lidar com sentimentos.[91]

Se um paciente com TDAH apresenta resposta abaixo da ideal com os medicamentos, tem um distúrbio comórbido ou experiências estressantes na vida familiar, muitas vezes a terapia comportamental combinada com o tratamento medicamentoso é particularmente benéfica.[32][112]

Geralmente a terapia comportamental consiste em treinamento em comunicação pelos pais, feedback positivo, tempo de reflexão efetivo e elaboração de um plano comportamental coordenado com a escola.[32][112] O estudo MTA (Multimodal Treatment of ADHD) foi realizado pelo National Institute of Mental Health em 579 crianças com TDAH e comparou a eficácia de medicamentos estimulantes, terapia comportamental e estimulantes combinados com terapia comportamental durante 14, 24 e 36 meses. Ele determinou que os medicamentos foram claramente superiores ao tratamento comportamental aplicado isoladamente em todos os domínios do TDAH. No entanto, a combinação de medicamentos e terapia comportamental levou a melhoras em áreas fundamentais (incluindo avaliação da desatenção pelos pais e professores, avaliação da hiperatividade-impulsividade pelos pais, avaliação dos comportamentos de oposição/agressivos pelos pais e sintomas internalizadores de ansiedade e depressão) com uma dosagem mais baixa dos medicamentos. A terapia comportamental, tanto isoladamente ou combinada com estimulantes, é a única intervenção que resultou em melhora sustentada nos problemas em casa relatados pelos pais.[166]

Uma revisão sistemática de tratamentos em adolescentes revelou que tratamentos psicológicos incorporando manejo de contingência comportamental e estratégias motivacionais em associação com técnicas de treinamento de habilidades acadêmicas, organizacionais e sociais apresentaram efeitos inconsistentes sobre os sintomas de TDAH; porém, apresentaram claro benefício para habilidades acadêmicas e organizacionais.[167] Há poucas evidências da eficácia do treinamento de habilidades sociais para crianças e adolescentes com TDAH.[168] [ ]

Uma metanálise mostrou que os cuidados clínicos e comportamentais melhoram os desfechos em comparação à atenção primária habitual para crianças e adolescentes com distúrbios incluindo TDAH. O efeito mais forte foi observado com modelos de cuidados colaborativos.[169]

Crianças em idade escolar (6-18 anos): manejo de condições de saúde mental comórbidas

Condições de saúde mental coexistentes, como depressão e ansiedade, são comuns, e a identificação das comorbidades é importante no desenvolvimento do plano de tratamento mais adequado. A American Academy of Pediatrics observa que, em alguns casos, a presença de uma comorbidade alterará o tratamento do TDAH.[90] As evidências sobre o tratamento de crianças com TDAH e afecções coexistentes são limitadas.

Em primeiro lugar, os médicos devem determinar se é necessário encaminhamento imediato ou manejo de crises, por exemplo na presença de risco de suicídio ou outro risco para si ou para terceiros. Caso contrário, o próximo passo é normalmente estabelecer qual é a afecção mais prejudicial e tratar primeiro essa afecção, conforme detalhado nas orientações específicas baseadas em evidências sobre essa condição específica. Se os sintomas de TDAH forem mais prejudiciais, há algumas evidências que sugerem que intervenções baseadas em evidências para o TDAH podem ser efetivas na redução dos sintomas do TDAH e dos sintomas depressivos ou de ansiedade coexistentes. Se o tratamento farmacológico para o TDAH for necessário para uma criança ou adolescente com ansiedade ou depressão coexistentes, os estimulantes são geralmente considerados como primeira linha.[170] As intervenções comportamentais para o TDAH podem ser particularmente úteis para as crianças com TDAH e comorbidades psiquiátricas, e há algumas evidências de que o tratamento combinado com medicamentos estimulantes e intervenções comportamentais pode ter um efeito positivo maior sobre a depressão e a ansiedade na presença de TDAH coexistente do que o tratamento comportamental isolado.[112][171]

Nos casos mais complexos, quando o TDAH coexistir com outro transtorno de saúde mental ou do desenvolvimento, uma avaliação interprofissional aprofundada pode ser necessária para avaliar a significância relativa do TDAH versus o transtorno coexistente e para identificar os comprometimentos funcionais mais importantes como alvos para intervenção e tratamento. Pode ser necessário tratamento simultâneo com múltiplas intervenções psicossociais e, às vezes, com mais de um agente psicofarmacológico.[109]

Crianças em idade escolar (6-18 anos): manejo de transtorno decorrente do uso de substâncias coexistente

A identificação de um transtorno decorrente do uso de substâncias suspeitado ou confirmado requer intervenção breve imediata e encaminhamento a um especialista em dependência ou em saúde mental. Os consensos de especialistas normalmente afirmam que o tratamento deve abordar primeiro a dependência, antes de abordar o TDAH.[109][172] Uma vez estabilizados os problemas de uso de substâncias, recomenda-se o tratamento simultâneo e integrado do TDAH e do transtorno por uso de substâncias pelo uso de uma combinação de farmacoterapia e psicoterapia para as situações em que o tratamento seja seguro.[173]

Ao prescrever medicamentos para o TDAH no cenário de suspeita ou confirmação de uso indevido de substâncias, os médicos devem selecionar os medicamentos com menor risco de abuso. Os medicamentos estimulantes ainda podem ser considerados opções de primeira linha, embora sejam recomendadas as preparações com menor predisposição a uso indevido, como formulações de liberação prolongada ou transdérmicas.[109][172][173] Assim como ocorre em qualquer decisão clínica, é essencial fazer uma análise rigorosa do risco-benefício. Os médicos deverão determinar se é razoável iniciar ou continuar a farmacoterapia estimulante, levando em consideração os fatores individuais de cada paciente.

Vários medicamentos diferentes com anfetaminas estão disponíveis com meias-vidas variáveis; um exemplo de formulação de anfetamina com menor potencial de uso indevido é a lisdexanfetamina. Embora a FDA inclua a lisdexanfetamina como medicamento regular, o potencial de uso indevido é extremamente baixo, uma vez que o medicamento ativo está ligado de modo covalente à lisina e só é liberado em sua forma ativa por um processo lento e a uma taxa lenta. Da mesma forma, a tecnologia usada em algumas marcas de metilfenidato significa que o medicamento é liberado lentamente, é há um risco mínimo de uso indevido ou desvio. Há algumas evidências que sugerem que o metilfenidato tem menor potencial de uso indevido em comparação com as anfetaminas.[109]

Para adolescentes com transtorno por uso de substâncias aos quais são prescritos estimulantes, o monitoramento rigoroso e a discussão antecipatória com o paciente e sua família são fundamentais. As estratégias de monitoramento podem incluir contagens de comprimidos, testes para medicamentos, contato clínico frequente e, em locais como os EUA, verificações frequentes das bases de dados eletrônicas.[173] Os médicos podem considerar providenciar um pai, um profissional da saúde (por exemplo, uma enfermeira escolar treinada) ou outro adulto de confiança para observar diretamente a administração do medicamento e aconselhar as famílias sobre a importância de armazenar com segurança e restringir o acesso aos medicamentos controlados.[173]

As outras opções a considerar são os medicamentos não estimulantes atomoxetina, guanfacina ou clonidina, embora a evidência de eficácia seja menor.[173] A disponibilidade de diferentes preparações varia amplamente de acordo com a localidade de prática, e é necessário que o prescritor tenha conhecimento da disponibilidade local do tratamento.

Existe um risco teórico e ainda não quantificado de combinar psicoestimulantes prescritos com substâncias de uso indevido.[174]

Crianças em idade escolar (6-18 anos): manejo de transtornos de tiques coexistentes

Foram observadas preocupações de que os medicamentos estimulantes possam causar ou exacerbar tiques, embora essa preocupação não seja apoiada pelas evidências disponíveis.[145][175] Se os sintomas de TDAH forem mais incapacitantes do que os tiques, o tratamento padrão para o TDAH deve ser considerado. Se for necessário tratamento farmacológico para o TDAH, os estimulantes podem ser selecionados como primeira linha, mesmo na presença de tiques coexistentes, dada a sua evidência superior de eficácia na melhora dos sintomas do TDAH em comparação com os medicamentos não estimulantes.[91] Se os tiques surgirem ou aumentarem e forem considerados inaceitáveis, as opções incluem uma tentativa de descontinuação do estimulante com reexposição posterior, adição de uma intervenção para tratar os tiques, por exemplo, intervenção comportamental abrangente para tiques (CBIT) ou uso de um medicamento redutor de tiques, como clonidina ou guanfacina, ou uma mudança para um medicamento não estimulante para o TDAH, como a atomoxetina.[145] Explique as opções acima para os pacientes e seus pais considerarem, mas observe que alguns pais e pacientes podem hesitar em usar estimulantes na presença de um transtorno de tique coexistente apesar da tranquilização e podem, em vez disso, preferir começar com medicamentos que possam melhorar afecções coexistentes, por exemplo a clonidina ou a guanfacina.[145] A prescrição concomitante de um não estimulante em combinação com um estimulante pode ser considerada.

Encaminhamento a um especialista

Em algumas áreas, incluindo o Reino Unido, é indicado o encaminhamento para um especialista antes do início do tratamento farmacológico.[91] Nos EUA, a orientação geral é a de que o encaminhamento a um especialista no tratamento do TDAH (por exemplo, psiquiatra infantil, neurologista ou pediatra do desenvolvimento e do comportamento) deve ser iniciado tipicamente (caso isso ainda não tenha sido feito) nos casos de falha terapêutica em duas tentativas medicamentosas ou para os pacientes com suspeita de transtornos psiquiátricos comórbidos (por exemplo, depressão e TDAH) ou com suspeita de epilepsia, deficiência intelectual ou um distúrbio genético.[90]

Risco de ideação suicida

O encaminhamento é importante caso haja ideação suicida. Um amplo estudo de base populacional na Suécia não encontrou evidências que suportem uma associação positiva entre o uso de tratamentos medicamentosos para o TDAH e o risco de comportamento suicida concomitante em pacientes com TDAH; quando muito, os resultados apontam para um possível efeito protetor dos medicamentos para o TDAH no comportamento suicida, em especial no que diz respeito a medicamentos estimulantes.[176][177][178] Um estudo de séries de casos de base populacional realizado em Hong Kong constatou que, no caso de pacientes com TDAH (com idades entre 6 e 25 anos) para os quais se prescreveu metilfenidato, o risco de tentativas de suicídio foi maior nos 90 dias anteriores ao início do tratamento, sugerindo que a ligação entre o uso de metilfenidato e a probabilidade de suicídio não é causal.[179] No entanto, estudos sobre tal ligação estão em andamento, e deve-se ter cautela.

Dieta e suplementos

Há considerável pesquisa e interesse público no papel das intervenções alimentares e seu papel nos transtornos psiquiátricos e do neurodesenvolvimento.[180] Atualmente, não há evidências claras que sugiram que modificações alimentares ou suplementos sejam efetivos no tratamento do TDAH.[181][182][183] Três metanálises encontraram evidências de algumas melhoras nos sintomas clínicos e na cognição em crianças e adolescentes com TDAH que receberam suplementos de ácidos graxos poli-insaturados ômega-3.[87][88][184] Uma metanálise de cinco pequenos estudos duplo-cegos sugere que a restrição de corantes alimentares sintéticos na dieta das crianças pode estar associada a uma pequena redução nos sintomas de TDAH.[185] A ingestão total de frutas e vegetais foi negativamente associada a sintomas de desatenção em crianças com TDAH, de acordo com um ECRC, sendo que aquelas que comem menos frutas e vegetais têm menor probabilidade de apresentarem sintomas graves de desatenção, embora o estudo não tenha estabelecido causalidade.[186] Em adultos, há algumas evidências de uma pequena associação entre sintomas de TDAH e hábitos alimentares pouco saudáveis.[187] Não há evidências de que o açúcar tenha efeito sobre o comportamento ou a cognição em crianças.[188][189] Na ausência de dados claros sobre o papel da dieta e dos suplementos no TDAH, os médicos devem continuar a oferecer os conselhos padrão sobre hábitos alimentares saudáveis em crianças.[190]

Outras intervenções não farmacológicas

Não há evidências claras de que intervenções não farmacológicas (exceto terapia comportamental), incluindo intervenções baseadas em meditação (por exemplo, atenção plena e ioga), neurofeedback e quiropraxia sejam efetivas no manejo do TDAH.[191][192]

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