Abordagem

A endocardite infecciosa (EI) é um diagnóstico muitas vezes difícil, pois a bacteremia pode nem sempre levar ao comprometimento endocárdico, ao passo que este pode ocorrer na ausência de bacteremia periférica após o uso prévio de antibióticos. É necessária uma abordagem sistemática em relação à terapia. O tratamento da EI depende da identificação do organismo causador e de se a valva infectada é nativa ou protética.[6] Todos os casos de EI devem incluir uma avaliação multidisciplinar por especialistas em doenças infecciosas, cardiologia e cirurgia cardíaca.​​[6][7]​[20]​​​​​​[90]​​​

O papel da equipe de endocardite

O tratamento da EI requer uma abordagem multidisciplinar e colaborativa, com o envolvimento de cardiologistas, cirurgiões cardíacos, infectologistas, neurologistas, neurocirurgiões e microbiologistas.

Foi demonstrado que a utilização da "equipe de endocardite" multidisciplinar é vital para melhorar os desfechos na EI, com reduções muito significativas das taxas de mortalidade, além da ocorrência reduzida de endocardite com cultura negativa, taxas reduzidas de disfunção renal e melhores desfechos cirúrgicos. Essa estratégia também foi efetiva com EI nativa e de valva protética.[91][92] Na França, onde esse conceito foi adotado, a mortalidade em 1 ano diminuiu de 18.5% para 8.2%.[92] A diretriz atual dá suporte ao tratamento de pacientes com EI em centros de referência por uma equipe de endocardite.[7]​

Em pacientes com EI complicada, deve-se fazer o encaminhamento precoce para a equipe de endocardite de um centro de referência com acesso rápido a instalações para cirurgia cardíaca. Aproximadamente 50% dos pacientes com EI precisarão de intervenção cirúrgica; portanto, uma discussão imediata com a equipe cirúrgica é fundamental para determinar o tratamento ideal e é essencial na EI complicada.[6]​

A EI não complicada pode ser tratada em um centro que não seja de referência, mantendo acompanhamento cuidadoso com a equipe de endocardite e o centro de referência.

Terapia inicial

O manejo inicial tem como objetivo fazer o controle das vias aéreas, da respiração e da circulação.

A terapêutica antimicrobiana apropriada deve ser iniciada e continuada após a obtenção de hemoculturas, com orientação por dados de sensibilidade a antibióticos e especialistas em doenças infecciosas na equipe multidisciplinar.[6][20]​​​ É fundamental obter hemoculturas antes do início da terapêutica antimicrobiana, já que uma dose geralmente mascara a bacteremia subjacente e atrasa a terapia apropriada. Entretanto, a antibioticoterapia empírica com terapêutica antimicrobiana de amplo espectro não deve ser adiada enquanto se espera para coletar três conjuntos de hemoculturas em pacientes com choque séptico ou naqueles que apresentam sinais de alto risco na apresentação.[6]​​[65]​ Subsequentemente, os pacientes devem ser submetidos a uma ecocardiografia urgente para determinar a natureza e a extensão das lesões valvares.[63]

Os esquemas de antibioticoterapia podem variar de um país para outro, e as diretrizes locais devem ser consultadas.[93]​ A consideração dos seguintes fatores influencia a escolha do tratamento empírico:​[6][7]

  • Antibioticoterapia prévia recebida; envolvimento da valva protética ou nativa

  • Epidemiologia local e conhecimento dos patógenos resistentes a antibióticos e com cultura negativa

  • Infecções associadas à comunidade, aos cuidados de saúde, nosocomiais e não nosocomiais

Os pacientes que estão agudamente doentes ou que apresentam sinais e sintomas de insuficiência cardíaca descompensada constituem o maior desafio. Frequentemente, esses pacientes são colonizados de forma agressiva por Staphylococcus aureus e correm o risco de sofrerem uma rápida descompensação. A estabilidade hemodinâmica é o objetivo. Esses pacientes em geral necessitam de uma intervenção cirúrgica urgente, caso a lesão valvar não possa ser reparada unicamente com tratamento clínico. Os pacientes agudamente doentes que apresentam insuficiência cardíaca descompensada requerem cirurgia, com administração de diuréticos intravenosos para tratar edema pulmonar antes da cirurgia.

Valvas nativas: estreptococos e estafilococos

Estreptococos orais (Streptococcus mitis, Streptococcus sanguinis, Streptococcus anginosus, Streptococcus salivarius, Streptococcus downei e Streptococcus mutans), todos parte do grupo viridans, continuam sendo a principal causa de endocardite de valva nativa. Eles são sensíveis à penicilina ou relativamente resistentes a ela. Os esquemas de antibioticoterapia incluem betalactâmicos (com ou sem gentamicina) ou vancomicina. Taxas de cura de >95% podem ser alcançadas em pacientes tratados com penicilina parenteral ou ceftriaxona para EI causada por estreptococos orais sensíveis à penicilina ou Streptococcus gallolyticus.​​[6][7]​​ Pacientes com valvas nativas são geralmente tratados por 4 a 6 semanas.[6][7]

A endocardite por estafilococos está se tornando uma entidade cada vez mais reconhecida, que muitas vezes resulta em doença aguda e destrutiva. As opções de tratamento para S aureus suscetível à meticilina (SASM) incluem betalactâmicos ou daptomicina. Os pacientes com S aureus resistente à meticilina (MRSA) são tratados com vancomicina ou daptomicina.[6] Outros esquemas (por exemplo, sulfametoxazol/trimetoprima associado a clindamicina) podem ser recomendados em alguns países.[7]

S aureus é o organismo causador mais comum da endocardite de valvas nativas de usuários de substâncias por via intravenosa.[3] Em usuários de substâncias por via intravenosa com endocardite direita, foi demonstrado que a gentamicina aumenta a taxa de destruição microbiana quando usada em combinação com betalactâmicos.[94] No entanto, aminoglicosídeos não são mais recomendados nessa situação em virtude do aumento do risco de nefrotoxicidade.[95][96] A American Heart Association recomenda que os usuários de substâncias por via intravenosa com EI devem receber 6 semanas de antibióticos intravenosos. Se isso não for considerado viável (por exemplo, decisão do paciente ou alta não planejada), a terapia intravenosa inicial deve ser seguida por tratamento oral apropriado, com acompanhamento ambulatorial por especialistas em substâncias que causam dependência e doenças infecciosas.[3]

Valvas protéticas: estreptococos e estafilococos

Estreptococos orais são uma causa primária de endocardite de valvas protéticas. Os organismos geralmente são sensíveis à penicilina, embora alguns tenham uma concentração inibitória mínima relativamente alta e, portanto, sejam relativamente resistentes à penicilina. Esquemas de antibioticoterapia incluem betalactâmicos (com ou sem gentamicina) ou vancomicina. Pacientes com valvas protéticas são geralmente tratados por 6 semanas.​[7][6]

As infecções de endocardite causadas por S aureus geralmente têm rápida progressão e exibem uma taxa de mortalidade superior a 45%.[97][98]​​ As opções de tratamento para SASM incluem betalactâmicos ou vancomicina. Os pacientes com infecção por MRSA são tratados com vancomicina. Porém, ao contrário da infecção de valva nativa com S aureus, um aminoglicosídeo e a rifampicina são adicionados aos esquemas de tratamento.​[7][6]

Valvas protéticas e nativas: enterococos

O tratamento da endocardite por enterococos, similar ao tratamento para os estreptococos do grupo viridans, é baseado nas sensibilidades à penicilina. Ao contrário dos estreptococos do grupo viridans, os enterococos geralmente não são destruídos por antimicrobianos, mas são simplesmente inibidos. Desse modo, é necessária a administração prolongada de antimicrobianos. As opções de tratamento incluem betalactâmicos ou vancomicina associada a gentamicina (ou estreptomicina em alguns pacientes), ou um esquema com dois betalactâmicos. A espécie faecium resistente à vancomicina surgiu nos últimos anos e exige tratamento com linezolida ou daptomicina.​[6][7]​​​ A administração prolongada (6 semanas) de antibióticos é necessária porque os enterococos são altamente resistentes à morte induzida por antibióticos.[7]

Valvas protéticas e nativas: organismos Gram-negativos

Cada vez mais, os organismos Gram-negativos Haemophilus, Aggregatibacter (anteriormente Actinobacillus), Cardiobacterium, Eikenella e Kingella (HACEK) têm se tornado resistentes à ampicilina, e esta nunca deve ser usada como terapia de primeira linha para endocardite por organismos HACEK. Essas cepas são suscetíveis a cefalosporinas de terceira e quarta gerações, fluoroquinolonas e possivelmente a ampicilina/sulbactam.[6]​ Ampicilina/sulbactam associado a gentamicina pode ser recomendado em alguns países.[7]​ As fluoroquinolonas não foram amplamente estudadas no tratamento da EI e, portanto, devem ser usadas apenas como uma alternativa para pacientes que não toleram cefalosporinas ou ampicilina/sulbactam.[6]

Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação de valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[99]

  • Restrições de prescrição aplicam-se ao uso das fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas nas infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que eles sejam usados apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade).

  • Consulte as diretrizes e a fonte de informações de medicamentos locais para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

Outros organismos com cultura negativa que podem causar endocardite incluem: Chlamydia spp; Coxiella spp; Bartonella spp; Brucella spp; e Legionella spp. Deve-se considerar o aconselhamento com um especialista em doenças infecciosas em virtude dos vários mecanismos de resistência a antibióticos encontrados nesses organismos não HACEK.[6]

Infecção fúngica

Mais frequentemente, as infecções fúngicas afetam pacientes com valvas protéticas ou aqueles que são imunocomprometidos. Usuários de drogas intravenosas também apresentam aumento do risco para EI fúngica.[100]​ Os agentes causadores mais comuns são Candida e Aspergillus, com mortalidade de 40% a 50%.[100]​ O tratamento inclui substituição da valva e terapia antifúngica.[100][101]​

Antibioticoterapia parenteral ambulatorial

Pacientes estáveis com EI não complicada podem completar com segurança os ciclos de antibióticos intravenosos de forma ambulatorial com cuidados e acompanhamento adequados.[102]

Alterar para antibioticoterapia oral

As diretrizes de 2020 da American Heart Association/American College of Cardiology estabelecem que os pacientes estáveis com EI do lado esquerdo causada por estreptococos, Enterococcus faecalis, S aureus ou estafilococos coagulase-negativos, que não apresentem evidências de infecção paravalvular ou ecocardiografia transesofágica (ETE) podem ser considerados para troca para antibioticoterapia oral após a terapia intravenosa inicial.[20][103]​ É necessário um acompanhamento frequente da equipe multidisciplinar, e uma ETE de acompanhamento é recomendada de 1 a 3 dias antes de se concluir o ciclo do antibiótico.[20]

Alergias a antibióticos

A alergia à penicilina é comumente autorrelatada, mas muitas vezes é considerada falsa após uma avaliação formal de alergia.[104]

É importante determinar o tempo, a extensão e a natureza de qualquer reação prévia:[6]

  • Em geral, os pacientes com reações anafilactoides de hipersensibilidade tipo I ou erupções cutâneas escoriativas graves não devem receber penicilina ou cefalosporina (10% a 15% de reatividade cruzada). Neste subgrupo de pacientes, a vancomicina é um medicamento alternativo.

  • Em pacientes que não se lembram se apresentaram reações ou que desenvolveram erupções cutâneas leves, em geral é necessário o parecer de um alergista quanto à indicação de terapia de dessensibilização ou um pré-tratamento com um anti-histamínico (por exemplo, difenidramina) antes da administração.

  • Em pacientes com endocardite por S aureus sensível à meticilina, é fundamental definir claramente a natureza da reação alérgica, uma vez que a nafcilina é considerada superior no tratamento desses pacientes quando comparada à vancomicina.

Cirurgia

Os objetivos da cirurgia são remover completamente o tecido infectado e reparar ou substituir as valvas afetadas, restaurando, assim, a anatomia cardíaca. As indicações para cirurgia incluem os seguintes aspectos:​​[6][7]​[90][105][106][107]

  • Insuficiência cardíaca, especialmente choque cardiogênico ou edema pulmonar (requer cirurgia de emergência) ou baixa tolerância hemodinâmica (requer cirurgia urgente)

  • Infecção não controlada com:

    • Complicações locais (por exemplo, abscesso, falso aneurisma, fístula e aumento da vegetação)

    • Hemoculturas positivas persistentes (apesar de antibioticoterapia apropriada por mais de uma semana e controle de focos embólicos sépticos)

    • Bactérias ou fungos resistentes

    • Endocardite de valva protética causada por S aureus ou bacilos Gram-negativos não-HACEK

  • Alto risco de embolia ou embolia estabelecida:

    • Vegetação ≥10 mm e êmbolos apesar da antibioticoterapia apropriada

    • Vegetação ≥10 mm e outro motivo para cirurgia (por exemplo, pacientes com disfunção valvar significativa, resultado direto do processo de endocardite ou não)

    • Vegetação ≥10 mm e sem evidência de êmbolo

A diretriz de 2023 da European Society of Cardiology e a diretriz de 2020 da American Heart Association/American College of Cardiology recomenda que o momento ideal da intervenção cirúrgica seja decidido por uma equipe multidisciplinar de endocardite.[7]​​[20][107]​ Além da antibioticoterapia, a intervenção cirúrgica precoce será necessária em cerca de 50% dos pacientes.[20] Uma metanálise sugeriu que a cirurgia precoce, em ≤7 dias a partir do diagnóstico, proporciona benefício em relação à mortalidade no longo prazo.[108]

O marca-passo temporário é recomendado em pacientes com bloqueio atrioventricular secundário ao abscesso micótico da raiz aórtica.

Falhas no tratamento frequentemente ocorrem em pacientes com organismos multirresistentes como Enterococcus resistente à vancomicina e, embora esses pacientes possam inicialmente apresentar uma evolução subaguda, a bacteremia persistente em geral causa graves anormalidades valvares. Sob tais circunstâncias, a intervenção cirúrgica em geral é necessária para manter a estabilidade e auxiliar no clearance da bacteremia.

Os pacientes com abscesso perivalvular, fístulas, deiscência, perfuração ou ruptura valvar também devem ser acompanhados rigorosamente por uma equipe cirúrgica cardiotorácica.

Pacientes que apresentam grandes vegetações à ecocardiografia ou fenômeno embólico após 2 semanas de terapia medicamentosa também são candidatos à cirurgia valvar.

Entretanto, em geral a decisão de prosseguir para uma intervenção cirúrgica deve ser evitada enquanto o paciente permanecer estável. A terapêutica antimicrobiana prolongada antes da cirurgia é recomendada com base na experiência dos especialistas; entretanto, atualmente não há nenhum dado prospectivo para confirmar essa recomendação.

A intervenção cirúrgica em pacientes idosos é associada com mortalidade intra-hospitalar reduzida. Além disso, complicações e mortalidade em pacientes idosos submetidos a cirurgia são semelhantes às de pacientes em faixas etárias mais jovens.[109] A idade, portanto, não deve ser uma contraindicação para a cirurgia quando existirem outras indicações para cirurgia.

A EI na gravidez é muito complexa de tratar; a equipe de endocardite deve incluir obstetras, ginecologistas e neonatologistas no manejo de uma paciente gestante com EI.[7]​​[24]​ As indicações para cirurgia são as mesmas em pacientes gestantes e não gestantes; embora haja um risco significativo para o feto, a cirurgia urgente não deve ser adiada quando indicada.[7]​[24]

A diretriz da American Heart Association/American College of Cardiology de 2020 recomenda intervenção cirúrgica precoce (durante a hospitalização inicial e antes da conclusão do ciclo completo de antibióticos) para os pacientes com qualquer um dos seguintes:[20]

  • Sintomas de insuficiência cardíaca

  • EI do lado esquerdo causada por S aureus, organismo fúngico ou outro patógeno altamente resistente

  • EI complicada por bloqueio atrioventricular, abscesso anular ou aórtico ou lesões penetrantes destrutivas

  • Bacteremia ou febre persistente por >5 dias, apesar de terapêutica antimicrobiana apropriada

A cirurgia precoce também deve ser considerada para os pacientes com:[20]

  • Êmbolos recorrentes e vegetação persistente

  • EI de valva nativa do lado esquerdo com vegetação móvel >10 mm de comprimento

EI na unidade de terapia intensiva

A intervenção cirúrgica para EI pode resultar em subsequente internação na unidade de terapia intensiva (UTI). Além disso, os pacientes com EI podem ser internados devido a sepse, insuficiência cardíaca, disfunção valvar ou falência de múltiplos órgãos. A infecção nosocomial também está aumentando em incidência, e a EI pode se desenvolver durante uma permanência em hospital ou UTI. Os organismos mais comuns causadores de EI na UTI são estafilococos; em segundo lugar, os estreptococos. O aumento da incidência de EI fúngica também é específico da UTI; portanto, isso deve ser considerado nos casos em que não houver resposta à antibioticoterapia.

Terapias antiagregante plaquetária e anticoagulante

Embora a maioria das complicações da EI ocorra como resultado de embolização, não há evidências de que a terapia antiagregante plaquetária ou anticoagulante reduz esse risco. Na verdade, existem dados que sugerem que pacientes que tomam anticoagulantes e desenvolvem endocardite de valva protética têm maior risco de transformação hemorrágica.[110] Um ensaio clínico duplo-cego, randomizado e controlado de aspirina em alta dose em pacientes com EI não demonstrou nenhum benefício da terapia antiagregante plaquetária, além de aumentar o risco de sangramento.[111]

As diretrizes dos EUA recomendam a descontinuação temporária da anticoagulação nos pacientes com EI que apresentarem evidências de embolia cerebral ou AVC. Nos pacientes estiverem recebendo varfarina ou outros antagonistas da vitamina K no momento do diagnóstico de EI, a interrupção temporária da anticoagulação deve ser considerada. Essas diretrizes afirmam que as decisões sobre a anticoagulação contínua e a terapia antiagregante plaquetária devem ser tomadas pelo cardiologista e pelo cirurgião cardiotorácico, em consulta com um especialista em neurologia se os achados neurológicos estiverem presentes clinicamente ou por imagem.[6]​ As diretrizes europeias indicam que a terapia antiagregante plaquetária pode ser mantida se não houver evidências de sangramento, que os anticoagulantes orais devem ser trocados por heparina não fracionada se ocorrer um AVC isquêmico e que a anticoagulação deve ser completamente interrompida se ocorrer sangramento intracraniano.[7]

Profilaxia

A profilaxia antibiótica é amplamente reservada para os pacientes com maior risco ao longo da vida de desenvolver EI e com alto risco de apresentarem desfechos adversos a partir dela.[20][40]​​​​​ A American Heart Association, o American College of Cardiology e a European Society of Cardiology listam as seguintes características de alto risco:​[6][7][20]

  • Valvas cardíacas protéticas, incluindo próteses implantadas transcateter e homoenxertos

  • Material protético usado para reparo de valva, como anéis de anuloplastia, cordas ou clipes

  • EI prévia

  • Cardiopatia congênita cianótica não reparada ou cardiopatia congênita reparada, com desvios residuais ou regurgitações valvares no local, ou adjacente ao local, de um adesivo ou dispositivo protético

  • Transplante cardíaco com regurgitação valvar devido a valva estruturalmente anormal

A profilaxia antibiótica é recomendada nos pacientes de alto risco submetidos a procedimentos odontológicos que envolvam a manipulação dos tecidos gengivais ou da região periapical do dente, ou perfuração da mucosa oral:[20][40]​

  • A causa mais comum de endocardite infecciosa (EI) após um procedimento dentário é o Streptococcus viridans (estreptococos alfa-hemolíticos). Antibióticos para profilaxia são, portanto, direcionados a esse organismo e administrados em dose única 30 a 60 minutos antes do procedimento.

A profilaxia antibiótica não é recomendada nos pacientes de alto risco para os seguintes procedimentos odontológicos:

  • Injeções anestésicas através de tecido não infectado

  • Realização de radiografias dentárias

  • Colocação de próteses removíveis ou aparelhos ortodônticos

  • Ajuste de aparelhos ortodônticos

  • Colocação de braquetes ortodônticos

  • Retirada de dentes decíduos

  • Sangramento devido a trauma nos lábios ou na mucosa oral[20]

A profilaxia antibiótica não é recomendada nos pacientes de alto risco submetidos a procedimentos não odontológicos (por exemplo, ecocardiografia transtorácica, endoscopia digestiva alta, colonoscopia ou cistoscopia) na ausência de uma infecção ativa.[20]

A profilaxia antibiótica não é recomendada  nos pacientes com lesões de risco moderado.[20][40]​

No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda que pacientes de risco, submetidos a procedimentos intervencionistas, não devem receber profilaxia com antibióticos para endocardite infecciosa (EI). Entretanto, o instituto enfatiza que a antibioticoterapia ainda é necessária para tratar infecções ativas ou potenciais.[61] As recomendações da American Heart Association e do NICE podem não ser universalmente aceitas em outros países.

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