Endocardite infecciosa

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Deve-se suspeitar que todos os pacientes com bacteremia potencialmente apresentem EI, particularmente aqueles com sopro audível. O clássico sopro cardíaco novo ou seu agravamento é raro. Os pacientes que desenvolvem novos sopros regurgitantes apresentam maior risco de desenvolver insuficiência cardíaca congestiva. Os pacientes idosos ou imunocomprometidos podem ter uma apresentação atípica, sem febre. À medida que a população envelhece, a EI está se tornando mais frequente em pacientes com mais de 70 anos, com tendências de agravamento dos desfechos.[62] O diagnóstico em idosos é geralmente feito de maneira tardia na evolução da doença, como resultado de apresentações indolentes, e isso certamente contribui para desfechos mais desfavoráveis. Embora seja incomum na gravidez, a EI deve ser considerada em pacientes gestantes que apresentam febre acompanhada de sinais cardíacos, incluindo taquicardia, sopros cardíacos novos ou em alteração, e evidência de êmbolos sépticos.[7][24] Os mesmos fatores de risco para EI dizem respeito a pacientes gestantes e a pacientes não gestantes.[7][24]

Os exames laboratoriais iniciais devem incluir um hemograma completo e perfil de eletrólitos básicos, pelo menos dois conjuntos de hemoculturas (idealmente coletados com intervalo de >6 horas, se o estado clínico permitir) e urinálise. A recomendação para a coleta das hemoculturas é que seja feita antes do início dos antibióticos.[20] Todos os pacientes devem apresentar eletrocardiograma (ECG) inicial e, posteriormente, uma ecocardiografia deve ser obtida.[6][7][63][64][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ecocardiografia transtorácica mostrando grandes vegetações móveis nos folhetos anteriores e posteriores da valva tricúspideFoley JA, Augustine D, Bond R, et al. Lost without Occam's razor: Escherichia coli tricuspid valve endocarditis in a non-intravenous drug user. BMJ Case Rep. 2010 Aug 10;2010. pii: bcr0220102769 [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@71352ee4 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem de uma ecocardiografia transesofágica. A seta branca indica vegetação na valva aórtica do pacienteTeoh LS, Hart HH, Soh MC, et al. Bartonella henselae aortic valve endocarditis mimicking systemic vasculitis. BMJ Case Rep. 2010 Oct 21;2010. pii: bcr0420102945 [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@16596fa2

A American Heart Association e o American College of Cardiology recomendam o uso dos Critérios de Duke Modificados nos pacientes com suspeita de EI.[20] [ Critérios de diagnóstico de endocardite -- Critérios de Duke modificados Opens in new window ]

Aguda

Os pacientes geralmente apresentam sinais e sintomas de êmbolos periféricos ou centrais, ou evidências de insuficiência cardíaca congestiva descompensada. Portanto, a avaliação urgente para EI é importante para todos os pacientes que apresentem febre em conjunto com cefaleia, sinais meníngeos, sintomas de AVC, dor torácica, dispneia ao esforço, ortopneia ou dispneia paroxística noturna; e para quaisquer pacientes com febre inexplicada que estejam em alto risco de EI (por exemplo, valvopatia congênita ou adquirida, EI prévia, valvas cardíacas protéticas, malformações cardíacas congênitas ou hereditárias, imunodeficiência, uso de medicamentos injetáveis).[20] As artralgias e dorsalgias também podem resultar de êmbolos sépticos periféricos. Os achados imunológicos clássicos (por exemplo, nódulos de Osler, manchas de Roth) são incomuns em função do rápido início do progresso patológico.

Subagudo

Os pacientes apresentam febre e calafrios, sintomas constitucionais inespecíficos (sudorese noturna, mal-estar, fadiga, anorexia, perda de peso, mialgias) ou palpitações. O exame físico geralmente é inespecífico, mas as apresentações subagudas têm maior probabilidade de exibir achados de exames clássicos como lesões de Janeway (placas hemorrágicas, maculares e indolores com predileção pelas palmas das mãos e solas dos pés), nódulos de Osler (pequenas lesões nodulares dolorosas geralmente encontradas nos coxins dos dedos das mãos e dos pododáctilos), hemorragias em estilhas (comumente observadas nas unhas dos membros superiores e inferiores) ou infartos cutâneos. Petéquias do palato também podem estar presentes. A fundoscopia pode detectar manchas de Roth (lesões retinianas ovais e pálidas, rodeadas por hemorragia). O exame de pele deve incluir a avaliação de evidências de uso de substâncias intravenosas. A EI subaguda deve sempre estar presente no diagnóstico diferencial de um paciente com febre progressiva e sintomas constitucionais.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lesões de JanewayDo acervo de Sanjay Sharma, St George’s University of London, Reino Unido; usado com permissão [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@3df3687 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lesões de JanewayDe uma coleção particular; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Nódulo de OslerDo acervo de Sanjay Sharma, St George’s University of London, Reino Unido; usado com permissão [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@de64ee1 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Nódulos de OslerDe uma coleção particular; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Infartos cutâneosDo acervo de Sanjay Sharma, St George’s University of London, Reino Unido; usado com permissão [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@501b48e4 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Manchas de RothDo acervo de Sanjay Sharma, St George’s University of London, Reino Unido; usado com permissão [Citation ends].

EI na unidade de terapia intensiva (UTI)

Há vários desafios no diagnóstico da EI na UTI. A apresentação é geralmente atípica e pode ser camuflada por outra patologia. Além disso, a ecocardiografia transtorácica (ETT) provavelmente será menos precisa em termos de diagnóstico, devido às dificuldades práticas de se realizar exames de imagem na UTI. Portanto, a ecocardiografia transesofágica (ETE) deve ser considerada em um estágio inicial do processo diagnóstico.

Exames laboratoriais

As hemoculturas são o exame laboratorial mais importante para confirmar a EI. Devem ser coletados pelo menos três conjuntos de hemoculturas de diferentes locais de punção venosa, sendo a primeira e a última amostras coletadas com pelo menos uma hora de intervalo (idealmente com intervalo de >6 horas se o estado clínico permitir).[6][7] Os resultados da hemocultura obtidos desta forma são positivos em 90% dos pacientes com EI.[20] As culturas não devem ser obtidas de acessos venosos, para minimizar o risco de contaminação.

Entretanto, a antibioticoterapia empírica não deve ser adiada enquanto se espera a coleta de três conjuntos de hemoculturas se o paciente não estiver bem (por exemplo, com sepse).[65] O volume de sangue enviado para cultura é mais importante que o número de conjuntos de culturas.[66] A causa mais comum da endocardite com cultura negativa é a antibioticoterapia antes das hemoculturas.[67]

Não solicite rotineiramente incubação prolongada de hemoculturas em casos de suspeita de endocardite.[20][68]

Outros exames laboratoriais iniciais devem incluir hemograma completo básico e perfil de eletrólitos, proteína C-reativa e urinálise. Se o paciente estiver febril, sinais laboratoriais de infecção (como proteína C-reativa elevada ou leucocitose), anemia e hematúria microscópica dão suporte ao diagnóstico de EI. Entretanto, eles não são específicos para o diagnóstico de EI.

Na prática, a proteína C-reativa também é útil como teste inicial e para monitorar a resposta ao tratamento. A proteína C-reativa elevada >40 mg/L é um fator de risco independente para eventos embólicos em pacientes com EI.[69] Testar a presença de fator reumatoide e medir a velocidade de hemossedimentação e os níveis de complemento também pode ser útil. A urinálise é usada para avaliar o envolvimento renal. Além disso, o perfil de eletrólitos, a glicose e o teste da função hepática são usados para marcar o progresso da doença e avaliar a função dos órgãos vitais e os efeitos sistêmicos da infecção.

Novos exames

O volume plaquetário médio (VPM) está associado à ativação plaquetária que ocorre no contexto de dano endotelial. Foi demonstrado que o aumento do VPM é um preditor independente de eventos embólicos em pacientes com EI.

Os anticorpos antibeta-2-glicoproteína I aumentam a ativação das plaquetas e a cascata de coagulação e têm sido associados ao aumento do risco de eventos embólicos.

O dímero D e a troponina I também foram associados ao aumento do risco embólico, mas são inespecíficos e podem ser marcadores substitutos da gravidade da doença, em vez de preditores independentes de eventos embólicos.[69]

Ecocardiografia

A ecocardiografia deve ser realizada em todos os pacientes com suspeita de EI.[6][7][63][64][70] A ecocardiografia é importante não apenas para confirmar ou descartar o diagnóstico, mas também para avaliar complicações e prognóstico.[63] A decisão de obter uma ETT em vez de uma ETE é muitas vezes difícil e tem sido considerada por várias diretrizes.[6][7][63][64][70] A American Heart Association e o American College of Cardiology recomendam que qualquer paciente com suspeita de EI de valva nativa deve ser rastreado com ETT para avaliar a presença de vegetação e avaliar quaisquer efeitos sobre a função valvar.[20] Caso o exame seja negativo e a suspeita persistir, os pacientes devem ser submetidos a uma ETE.[15][64] A ETE é a forma preferencial de ecocardiografia nas pessoas com material protético com suspeita de EI.[15][64] A ETE também é indicada nos pacientes com uma ETT positiva, mas nos quais complicações são suspeitas ou prováveis, e antes de uma cirurgia cardíaca durante uma EI ativa. A ecocardiografia tridimensional pode fornecer informações anatômicas adicionais e pode ser usada em conjunto com a ecocardiografia bidimensional tradicional.[71] Quando a ETE é contraindicada ou não é viável, a ecocardiografia intracardíaca pode ser uma alternativa para o diagnóstico de EI.[72]

eletrocardiograma (ECG)

Um ECG deve ser realizado, já que a progressão da infecção pode conduzir a doença do sistema de condução.[73] Anormalidades de condução secundárias à EI (principalmente bloqueio atrioventricular de primeiro, segundo e terceiro graus) são incomuns, mas estão associadas a um prognóstico mais desfavorável e maior mortalidade em comparação com pacientes sem anormalidades de condução.[74]

Tomografia computadorizada cardíaca (TC)

A TC é usada para o diagnóstico de EI de valva protética e nativa para a detecção de complicações da EI, incluindo abscessos, pseudoaneurismas e fístulas.[75][76] Foi descoberto que a TC se compara favoravelmente à ETT na detecção de anormalidades valvares em pacientes com EI, mas pode não detectar pequenos defeitos (por exemplo, pequenas perfurações de folhetos [≤2 mm de diâmetro], pequenas vegetações <10 mm).[7][77] A TC de corpo inteiro e do cérebro pode ser usada para procurar lesões distantes, complicações sistêmicas da EI e êmbolos sépticos, além de ter um papel na detecção de fontes extracardíacas de bacteremia e diagnósticos potencialmente alternativos em pacientes nos quais a EI foi descartada.[6][7] A angiotomografia é um teste sensível e específico para detectar aneurismas arteriais micóticos; a ressonância nuclear magnética (RNM) é superior para avaliação de complicações neurológicas em termos de imagem, mas é limitada pela acessibilidade e disponibilidade.[6][7]

ressonância nuclear magnética (RNM) do crânio

A RNM tem menor valor diagnóstico que a TC, mas é a modalidade de imagem de escolha na investigação de complicações cerebrais da EI, com estudos relatando consistentemente infartos cerebrais em até 80% dos pacientes.[7][78][79] A RNM revela lesões cerebrais em 50% dos pacientes que não manifestam sintomas neurológicos.[80] A RNM também é usada para avaliar o envolvimento da coluna na EI, incluindo espondilodiscite e osteomielite vertebral.[7]

Imagem nuclear e tomografia por emissão de fótons (PET)

A PET/CT simples e a PET/CT com 18F-fluordesoxiglucose podem ser particularmente úteis em pacientes com "possível EI" definida de acordo com os critérios de Duke, na demonstração de eventos embólicos infecciosos e em casos de suspeita de EI em valva protética em que a ecocardiografia não é diagnóstica.[20][76][81][82][83][84][85]