Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

suspeita de endocardite infecciosa

1ª linha – cuidados de suporte

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Inicial
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suspeita de endocardite infecciosa
1ª linha – 

cuidados de suporte

O manejo inicial tem como objetivo fazer o controle das vias aéreas, da respiração e da circulação. Os pacientes podem precisar de ressuscitação, oxigenoterapia e outras medidas de suporte.

Os pacientes agudamente doentes que apresentam insuficiência cardíaca descompensada geralmente precisam de cirurgia, e o edema pulmonar deve ser tratado com diuréticos intravenosos antes da cirurgia.

Devem ser obtidas hemoculturas antes do início da terapêutica antimicrobiana e é necessária uma ecocardiografia urgente.​[6][7][20][63][64]

As diretrizes dos EUA recomendam a descontinuação temporária da anticoagulação nos pacientes com EI que apresentarem evidências de embolia cerebral ou AVC. Nos pacientes estiverem recebendo varfarina ou outros antagonistas da vitamina K no momento do diagnóstico de EI, a interrupção temporária da anticoagulação deve ser considerada. Essas diretrizes afirmam que as decisões sobre a anticoagulação contínua e a terapia antiagregante plaquetária devem ser tomadas pelo cardiologista e pelo cirurgião cardiotorácico, em consulta com um especialista em neurologia se os achados neurológicos estiverem presentes clinicamente ou por imagem.[20] As diretrizes europeias indicam que a terapia antiagregante plaquetária pode ser continuada se não houver evidências de sangramento, que os anticoagulantes orais devem ser trocados por heparina não fracionada se ocorrer um acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico e que a anticoagulação deve ser completamente interrompida se ocorrer sangramento intracraniano.[7]

Todos os casos de EI suspeita ou confirmada devem incluir uma avaliação multidisciplinar por especialistas em doenças infecciosas, cardiologia e cirurgia cardíaca.​[6][7]​​​[20][90]

associado a – antibioticoterapia empírica de amplo espectro

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Inicial
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suspeita de endocardite infecciosa
associado a – 

antibioticoterapia empírica de amplo espectro

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapêutica antimicrobiana apropriada deve ser iniciada e continuada após a obtenção de hemoculturas, com orientação por dados de sensibilidade a antibióticos e especialistas em doenças infecciosas na equipe multidisciplinar.[20] É fundamental obter hemoculturas antes do início da terapêutica antimicrobiana, já que uma dose geralmente mascara a bacteremia subjacente e atrasa a terapia apropriada. A terapêutica antimicrobiana de amplo espectro é necessária empiricamente em pacientes com choque séptico ou naqueles que apresentam sinais de alto risco na apresentação.[20]

Consideração dos seguintes fatores influencia a escolha do tratamento empírico: antibioticoterapia prévia recebida; envolvimento de valva protética ou nativa; epidemiologia local ou conhecimento dos patógenos resistentes a antibióticos e que apresentam cultura negativa; e infecções associadas à comunidade, aos cuidados de saúde, nosocomiais e não nosocomiais.[6]

Os esquemas de antibioticoterapia podem variar de um país para outro, e as diretrizes locais devem ser consultadas.[93]

Considerar – cirurgia

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Inicial
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suspeita de endocardite infecciosa
Considerar – 

cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os objetivos da cirurgia são remover completamente o tecido infectado e reparar ou substituir as valvas afetadas, restaurando, assim, a anatomia cardíaca.

As indicações para cirurgia incluem os seguintes aspectos:​[6][7][90][105][106][107]

1) Insuficiência cardíaca, especialmente choque cardiogênico ou edema pulmonar (requer cirurgia de emergência) ou baixa tolerância hemodinâmica (requer cirurgia urgente).

2) Infecção não controlada com complicações locais (por exemplo, abscesso, falso aneurisma, fístula e aumento da vegetação); hemoculturas positivas persistentes (apesar de antibioticoterapia adequada por mais de uma semana e controle de êmbolos sépticos); bactérias ou fungos resistentes; ou endocardite de valva protética causada por Staphylococcus aureus ou bacilos Gram-negativos não-HACEK.

3) Alto risco de embolia ou embolia estabelecida com vegetação ≥10 mm e êmbolos apesar de antibioticoterapia apropriada, vegetação ≥10 mm e outro motivo para cirurgia (por exemplo, pacientes com disfunção valvar significativa [seja resultado direto do processo de endocardite ou não]) ou vegetação ≥10 mm e sem evidência de êmbolo.

As diretrizes de 2023 da European Society of Cardiology e a diretriz de 2020 da American Heart Association/American College of Cardiology recomendam que o momento ideal da intervenção cirúrgica seja decidido por uma equipe multidisciplinar de endocardite.[7][20]​​​ Além da antibioticoterapia, a intervenção cirúrgica precoce será necessária em cerca de 50% dos pacientes.[20] A intervenção cirúrgica precoce (durante a hospitalização inicial e antes de se concluir o curso completo do antibiótico) é recomendada para os pacientes com qualquer uma das seguintes condições: sintomas de insuficiência cardíaca; EI do lado esquerdo causada por S aureus, organismo fúngico ou outro patógeno altamente resistente; EI complicada por bloqueio atrioventricular, abscesso anular ou aórtico ou lesões penetrantes destrutivas; bacteremia ou febre persistente por >5 dias, apesar de uma terapêutica antimicrobiana apropriada. A cirurgia precoce também deve ser considerada para os pacientes com: êmbolos recorrentes e vegetação persistente; EI de valva nativa do lado esquerdo com vegetação móvel >10 mm de comprimento.[20]

AGUDA

valva nativa: endocardite confirmada

1ª linha – betalactâmicos ± gentamicina; ou vancomicina

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AGUDA
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valva nativa: endocardite confirmada
|
estreptococos do grupo viridans suscetíveis à penicilina ou Streptococcus gallolyticus
1ª linha – 

betalactâmicos ± gentamicina; ou vancomicina

Os estreptococos altamente sensíveis à penicilina geralmente são tratados com base na concentração inibitória mínima (CIM).

Em pacientes com CIM ≤0.12 micrograma/mL, o tratamento consiste em monoterapia com betalactâmicos (por exemplo, benzilpenicilina, ampicilina ou ceftriaxona) por 4 semanas ou betalactâmicos associados a gentamicina por 2 semanas. O esquema de 2 semanas é recomendado somente em pacientes com endocardite de valva nativa não complicada e função renal normal. O esquema de 4 semanas deve ser usado em pacientes >65 anos de idade ou pacientes com comprometimento renal ou comprometimento do nervo craniano VIII.[6]

A amoxicilina pode ser considerada como um betalactâmico alternativo em alguns países. Além disso, netilmicina pode ser usada como alternativa à gentamicina; porém, não está amplamente disponível.[7]

Monoterapia com vancomicina (por 4 semanas) é recomendada em pacientes intolerantes à penicilina (reação de hipersensibilidade tipo I).[6]

As diretrizes de 2020 da American Heart Association/American College of Cardiology estabelecem que os pacientes estáveis com EI do lado esquerdo causada por estreptococos, E faecalis, S aureus ou estafilococos coagulase-negativos, que não apresentem evidências de infecção paravalvular ou ecocardiografia transesofágica (ETE) podem ser considerados para troca para antibioticoterapia oral após a terapia intravenosa inicial.[20][103]​ É necessário um acompanhamento frequente da equipe multidisciplinar, e uma ETE de acompanhamento é recomendada de 1 a 3 dias antes de se concluir o ciclo do antibiótico.[20]

Opções primárias

benzilpenicilina sódica: 7.2 a 14.4 g/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 4 horas por 4 semanas

ou

ampicilina: 2 g por via intravenosa a cada 4 horas por 4 semanas

ou

ceftriaxona: 2 g por via intravenosa/intramuscular uma vez ao dia por 4 semanas

ou

amoxicilina: 100-200 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 4-6 horas por 4 semanas

ou

benzilpenicilina sódica: 7.2 a 14.4 g/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 4 horas por 2 semanas

ou

ceftriaxona: 2 g por via intravenosa/intramuscular uma vez ao dia por 2 semanas

ou

amoxicilina: 100-200 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 4-6 horas por 2 semanas

--E--

gentamicina: 3 mg/kg por via intravenosa/intramuscular uma vez ao dia por 2 semanas

Mais

Opções secundárias

vancomicina: 30 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 12 horas por 4 semanas

Mais

Considerar – cirurgia

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AGUDA
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valva nativa: endocardite confirmada
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estreptococos do grupo viridans suscetíveis à penicilina ou Streptococcus gallolyticus
Considerar – 

cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As indicações para cirurgia incluem os seguintes aspectos:​[6][7]​​​[90][105][106][107]

1) Insuficiência cardíaca, especialmente choque cardiogênico ou edema pulmonar (requer cirurgia de emergência) ou baixa tolerância hemodinâmica (requer cirurgia urgente).

2) Infecção não controlada com complicações locais (por exemplo, abscesso, falso aneurisma, fístula e aumento da vegetação); hemoculturas positivas persistentes (apesar de antibioticoterapia adequada por mais de uma semana e controle de êmbolos sépticos); bactérias ou fungos resistentes; ou endocardite de valva protética causada por Staphylococcus aureus ou bacilos Gram-negativos não-HACEK.

3) Alto risco de embolia ou embolia estabelecida com vegetação ≥10 mm e êmbolos apesar de antibioticoterapia apropriada, vegetação ≥10 mm e outro motivo para cirurgia (por exemplo, pacientes com disfunção valvar significativa [seja resultado direto do processo de endocardite ou não]) ou vegetação ≥10 mm e sem evidência de êmbolo.

A intervenção cirúrgica frequentemente é necessária para curar a doença em pacientes com valvas protéticas.

O marca-passo temporário é recomendado em pacientes com bloqueio atrioventricular secundário ao abscesso micótico da raiz aórtica.

As diretrizes de 2023 da European Society of Cardiology e a diretriz de 2020 da American Heart Association/American College of Cardiology recomendam que o momento ideal da intervenção cirúrgica seja decidido por uma equipe multidisciplinar de endocardite.[7][20]​​​[107]​ Além da antibioticoterapia, a intervenção cirúrgica precoce será necessária em cerca de 50% dos pacientes.[20] A intervenção cirúrgica precoce (durante a hospitalização inicial e antes de se concluir o curso completo do antibiótico) é recomendada para os pacientes com qualquer uma das seguintes condições: sintomas de insuficiência cardíaca; EI do lado esquerdo causada por S aureus, organismo fúngico ou outro patógeno altamente resistente; EI complicada por bloqueio atrioventricular, abscesso anular ou aórtico ou lesões penetrantes destrutivas; bacteremia ou febre persistente por >5 dias, apesar de uma terapêutica antimicrobiana apropriada. A cirurgia precoce também deve ser considerada para os pacientes com: êmbolos recorrentes e vegetação persistente; EI de valva nativa do lado esquerdo com vegetação móvel >10 mm de comprimento.[20]

1ª linha – betalactâmicos + gentamicina; ou vancomicina ± gentamicina

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AGUDA
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valva nativa: endocardite confirmada
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estreptococos relativamente resistentes à penicilina
1ª linha – 

betalactâmicos + gentamicina; ou vancomicina ± gentamicina

Algumas cepas de viridans são relativamente resistentes à penicilina ou a outros antimicrobianos, com CIM de 0.12 a 0.5 micrograma/mL.[6]

Um betalactâmico (benzilpenicilina, ampicilina ou ceftriaxona) por 4 semanas associado a gentamicina por 2 semanas é o esquema terapêutico recomendado.[6] A amoxicilina pode ser considerada como um betalactâmico alternativo em alguns países.[7]

Monoterapia com vancomicina (por 4 semanas) é recomendada em pacientes intolerantes à penicilina (reação de hipersensibilidade tipo I).[6] Gentamicina (por 2 semanas) pode ser adicionada à vancomicina em alguns países.[7]

É razoável tratar pacientes com estreptococos resistentes à penicilina (CIM ≥0.5 micrograma/mL) com ampicilina ou benzilpenicilina associada a gentamicina mediante consulta com um especialista em doenças infecciosas.[6]

As diretrizes de 2020 da American Heart Association/American College of Cardiology estabelecem que os pacientes estáveis com EI do lado esquerdo causada por estreptococos, E faecalis, S aureus ou estafilococos coagulase-negativos, que não apresentem evidências de infecção paravalvular ou ecocardiografia transesofágica (ETE) podem ser considerados para troca para antibioticoterapia oral após a terapia intravenosa inicial.[20][103]​ É necessário um acompanhamento frequente da equipe multidisciplinar, e uma ETE de acompanhamento é recomendada de 1 a 3 dias antes de se concluir o ciclo do antibiótico.[20]

Opções primárias

benzilpenicilina sódica: 7.2 a 14.4 g/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 4 horas por 4 semanas

ou

ampicilina: 2 g por via intravenosa a cada 4 horas por 4 semanas

ou

ceftriaxona: 2 g por via intravenosa/intramuscular uma vez ao dia por 4 semanas

ou

amoxicilina: 200 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 4-6 horas por 4 semanas

--E--

gentamicina: 3 mg/kg por via intravenosa/intramuscular uma vez ao dia por 2 semanas

Mais

Opções secundárias

vancomicina: 30 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 12 horas por 4 semanas

Mais

ou

vancomicina: 30 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 12 horas por 4 semanas

Mais

e

gentamicina: 3 mg/kg por via intravenosa/intramuscular uma vez ao dia por 2 semanas

Mais

Considerar – cirurgia

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valva nativa: endocardite confirmada
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estreptococos relativamente resistentes à penicilina
Considerar – 

cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As indicações para cirurgia incluem os seguintes aspectos:​[6][7][90][105][106][107]

1) Insuficiência cardíaca, especialmente choque cardiogênico ou edema pulmonar (requer cirurgia de emergência) ou baixa tolerância hemodinâmica (requer cirurgia urgente).

2) Infecção não controlada com complicações locais (por exemplo, abscesso, falso aneurisma, fístula e aumento da vegetação); hemoculturas positivas persistentes (apesar de antibioticoterapia adequada por mais de uma semana e controle de êmbolos sépticos); bactérias ou fungos resistentes; ou endocardite de valva protética causada por Staphylococcus aureus ou bacilos Gram-negativos não-HACEK.

3) Alto risco de embolia ou embolia estabelecida com vegetação ≥10 mm e êmbolos apesar de antibioticoterapia apropriada, vegetação ≥10 mm e outro motivo para cirurgia (por exemplo, pacientes com disfunção valvar significativa [seja resultado direto do processo de endocardite ou não]) ou vegetação ≥10 mm e sem evidência de êmbolo.

A intervenção cirúrgica frequentemente é necessária para curar a doença em pacientes com valvas protéticas.

O marca-passo temporário é recomendado em pacientes com bloqueio atrioventricular secundário ao abscesso micótico da raiz aórtica.

As diretrizes de 2023 da European Society of Cardiology e a diretriz de 2020 da American Heart Association/American College of Cardiology recomendam que o momento ideal da intervenção cirúrgica seja decidido por uma equipe multidisciplinar de endocardite.[7][20]​​​ Além da antibioticoterapia, a intervenção cirúrgica precoce será necessária em cerca de 50% dos pacientes.[20] A intervenção cirúrgica precoce (durante a hospitalização inicial e antes de se concluir o curso completo do antibiótico) é recomendada para os pacientes com qualquer uma das seguintes condições: sintomas de insuficiência cardíaca; EI do lado esquerdo causada por S aureus, organismo fúngico ou outro patógeno altamente resistente; EI complicada por bloqueio atrioventricular, abscesso anular ou aórtico ou lesões penetrantes destrutivas; bacteremia ou febre persistente por >5 dias, apesar de uma terapêutica antimicrobiana apropriada. A cirurgia precoce também deve ser considerada para os pacientes com: êmbolos recorrentes e vegetação persistente; EI de valva nativa do lado esquerdo com vegetação móvel >10 mm de comprimento.[20]

1ª linha – betalactâmicos; ou vancomicina; ou daptomicina; ou sulfametoxazol/trimetoprima + clindamicina

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AGUDA
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valva nativa: endocardite confirmada
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estafilococos sensíveis à meticilina
1ª linha – 

betalactâmicos; ou vancomicina; ou daptomicina; ou sulfametoxazol/trimetoprima + clindamicina

A endocardite por estafilococos está se tornando uma entidade cada vez mais reconhecida, em decorrência das altas taxas de exposição hospitalar e do desenvolvimento de organismos resistentes.

Um betalactâmico (oxacilina ou nafcilina) é o tratamento de primeira escolha em cepas suscetíveis a oxacilina. Cefazolina pode ser usada como alternativa em pacientes alérgicos à penicilina (não anafilactoide). A vancomicina ou daptomicina é recomendada para pacientes com cepas resistentes à oxacilina ou que são intolerantes à penicilina (reação de hipersensibilidade tipo I). O ciclo de tratamento recomendado é de 6 semanas.[6]

Outros esquemas para Staphylococcus aureus (por exemplo, sulfametoxazol/trimetoprima associado a clindamicina) podem ser usados, e a duração do tratamento pode ser diferente (por exemplo, 4-6 semanas) em alguns países.[7]

O S aureus é o organismo causador mais comum de endocardite na população que abusa de substâncias por via intravenosa.[3]​

Em usuários de substâncias por via intravenosa com endocardite direita, foi demonstrado que a gentamicina aumenta a taxa de destruição microbiana quando usada em combinação com betalactâmicos. No entanto, aminoglicosídeos não são mais recomendados nessa situação em virtude do aumento do risco de nefrotoxicidade.[95][96]​ A American Heart Association recomenda que os usuários de substâncias por via intravenosa com EI devem receber 6 semanas de antibióticos intravenosos. Se isso não for considerado viável (por exemplo, decisão do paciente ou alta não planejada), a terapia intravenosa inicial deve ser seguida por tratamento oral apropriado, com acompanhamento ambulatorial por especialistas em substâncias que causam dependência e doenças infecciosas.[3]

Opções primárias

oxacilina: 12 g/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 4-6 horas por 6 semanas

ou

nafcilina: 12 g/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 4-6 horas por 6 semanas

Opções secundárias

cefazolina: 6 g/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 8 horas por 6 semanas

ou

vancomicina: 30 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 12 horas por 6 semanas

Mais

ou

daptomicina: 8-10 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia por 6 semanas

ou

sulfametoxazol/trimetoprima: 960 mg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 4-6 horas por 1 semana, em seguida alternar para terapia oral por 5 semanas

Mais

e

clindamicina: 1800 mg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 8 horas por 1 semana

Considerar – cirurgia

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AGUDA
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valva nativa: endocardite confirmada
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estafilococos sensíveis à meticilina
Considerar – 

cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As indicações para cirurgia incluem os seguintes aspectos:​[6][7][90][105][106][107]

1) Insuficiência cardíaca, especialmente choque cardiogênico ou edema pulmonar (requer cirurgia de emergência) ou baixa tolerância hemodinâmica (requer cirurgia urgente).

2) Infecção não controlada com complicações locais (por exemplo, abscesso, falso aneurisma, fístula e aumento da vegetação); hemoculturas positivas persistentes (apesar de antibioticoterapia adequada por mais de uma semana e controle de êmbolos sépticos); bactérias ou fungos resistentes; ou endocardite de valva protética causada por Staphylococcus aureus ou bacilos Gram-negativos não-HACEK.

3) Alto risco de embolia ou embolia estabelecida com vegetação ≥10 mm e êmbolos apesar de antibioticoterapia apropriada, vegetação ≥10 mm e outro motivo para cirurgia (por exemplo, pacientes com disfunção valvar significativa [seja resultado direto do processo de endocardite ou não]) ou vegetação ≥10 mm e sem evidência de êmbolo.

A intervenção cirúrgica frequentemente é necessária para curar a doença em pacientes com valvas protéticas.

O marca-passo temporário é recomendado em pacientes com bloqueio atrioventricular secundário ao abscesso micótico da raiz aórtica.

As diretrizes de 2023 da European Society of Cardiology e a diretriz de 2020 da American Heart Association/American College of Cardiology recomendam que o momento ideal da intervenção cirúrgica seja decidido por uma equipe multidisciplinar de endocardite.[7][20]​​​ Além da antibioticoterapia, a intervenção cirúrgica precoce será necessária em cerca de 50% dos pacientes.[20] A intervenção cirúrgica precoce (durante a hospitalização inicial e antes de se concluir o curso completo do antibiótico) é recomendada para os pacientes com qualquer uma das seguintes condições: sintomas de insuficiência cardíaca; EI do lado esquerdo causada por S aureus, organismo fúngico ou outro patógeno altamente resistente; EI complicada por bloqueio atrioventricular, abscesso anular ou aórtico ou lesões penetrantes destrutivas; bacteremia ou febre persistente por >5 dias, apesar de uma terapêutica antimicrobiana apropriada. A cirurgia precoce também deve ser considerada para os pacientes com: êmbolos recorrentes e vegetação persistente; EI de valva nativa do lado esquerdo com vegetação móvel >10 mm de comprimento.[20]

1ª linha – vancomicina; ou daptomicina; ou sulfametoxazol/trimetoprima + clindamicina

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AGUDA
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valva nativa: endocardite confirmada
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estafilococos resistentes à meticilina
1ª linha – 

vancomicina; ou daptomicina; ou sulfametoxazol/trimetoprima + clindamicina

A vancomicina é o tratamento de primeira escolha. Daptomicina pode ser usada nos casos de resistência à vancomicina.[6]

Outros esquemas para Staphylococcus aureus (por exemplo, sulfametoxazol/trimetoprima associado a clindamicina) podem ser usados, e a duração do tratamento pode ser diferente (por exemplo, 4-6 semanas) em alguns países.[7]

Opções primárias

vancomicina: 30 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 12 horas por 6 semanas

Mais

Opções secundárias

daptomicina: 8-10 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia por 6 semanas

ou

sulfametoxazol/trimetoprima: 960 mg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 4-6 horas por 1 semana, em seguida alternar para terapia oral por 5 semanas

Mais

e

clindamicina: 1800 mg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 8 horas por 1 semana

Considerar – cirurgia

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AGUDA
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valva nativa: endocardite confirmada
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estafilococos resistentes à meticilina
Considerar – 

cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As indicações para cirurgia incluem os seguintes aspectos:​[6][7][90][105][106][107]

1) Insuficiência cardíaca, especialmente choque cardiogênico ou edema pulmonar (requer cirurgia de emergência) ou baixa tolerância hemodinâmica (requer cirurgia urgente).

2) Infecção não controlada com complicações locais (por exemplo, abscesso, falso aneurisma, fístula e aumento da vegetação); hemoculturas positivas persistentes (apesar de antibioticoterapia adequada por mais de uma semana e controle de êmbolos sépticos); bactérias ou fungos resistentes; ou endocardite de valva protética causada por Staphylococcus aureus ou bacilos Gram-negativos não-HACEK.

3) Alto risco de embolia ou embolia estabelecida com vegetação ≥10 mm e êmbolos apesar de antibioticoterapia apropriada, vegetação ≥10 mm e outro motivo para cirurgia (por exemplo, pacientes com disfunção valvar significativa [seja resultado direto do processo de endocardite ou não]) ou vegetação ≥10 mm e sem evidência de êmbolo.

A intervenção cirúrgica frequentemente é necessária para curar a doença em pacientes com valvas protéticas.

O marca-passo temporário é recomendado em pacientes com bloqueio atrioventricular secundário ao abscesso micótico da raiz aórtica.

As diretrizes de 2023 da European Society of Cardiology e a diretriz de 2020 da American Heart Association/American College of Cardiology recomendam que o momento ideal da intervenção cirúrgica seja decidido por uma equipe multidisciplinar de endocardite.[7][20]​​​ Além da antibioticoterapia, a intervenção cirúrgica precoce será necessária em cerca de 50% dos pacientes.[20] A intervenção cirúrgica precoce (durante a hospitalização inicial e antes de se concluir o curso completo do antibiótico) é recomendada para os pacientes com qualquer uma das seguintes condições: sintomas de insuficiência cardíaca; EI do lado esquerdo causada por S aureus, organismo fúngico ou outro patógeno altamente resistente; EI complicada por bloqueio atrioventricular, abscesso anular ou aórtico ou lesões penetrantes destrutivas; bacteremia ou febre persistente por >5 dias, apesar de uma terapêutica antimicrobiana apropriada. A cirurgia precoce também deve ser considerada para os pacientes com: êmbolos recorrentes e vegetação persistente; EI de valva nativa do lado esquerdo com vegetação móvel >10 mm de comprimento.[20]

1ª linha – betalactâmicos ou vancomicina + aminoglicosídeo; ou terapia dupla com betalactâmicos

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AGUDA
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valva nativa: endocardite confirmada
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enterococos sensíveis à penicilina
1ª linha – 

betalactâmicos ou vancomicina + aminoglicosídeo; ou terapia dupla com betalactâmicos

As espécies de enterococos são inerentemente impermeáveis a medicamentos aminoglicosídeos, mas quando eles são usados em combinação com a penicilina, podem-se atingir concentrações bactericidas.

Cepas de enterococos sensíveis à penicilina devem ser tratadas com penicilina (ampicilina ou benzilpenicilina) associada a um aminoglicosídeo (gentamicina; ou estreptomicina se for resistente à gentamicina/suscetível à estreptomicina) por 4-6 semanas em caso de envolvimento de valva nativa. A amoxicilina pode ser considerada como um betalactâmico alternativo em alguns países. Gentamicina pode ser recomendada por apenas 2 semanas quando administrada junto com amoxicilina.[7]

Pacientes sintomáticos por <3 meses devem receber 4 semanas de terapia. Já aqueles sintomáticos por >3 meses devem receber 6 semanas de terapia.[6]

Um esquema com dois betalactâmicos (ampicilina associada a ceftriaxona) por 6 semanas pode ser usado em pacientes com comprometimento renal (ou seja, clearance da creatinina <50 mL/min), função anormal do nervo craniano VIII ou cepas resistentes a aminoglicosídeos.[6] Essa combinação é o esquema de escolha em pacientes com cepas de Enterococcus faecalis com resistência geral a aminoglicosídeos, embora não seja ativo contra Enterococcus faecium.[7]

Vancomicina associada a gentamicina (por 6 semanas) é recomendada em pacientes intolerantes à penicilina (reação de hipersensibilidade tipo I).[6]

A monitorização rigorosa da função renal e de possível ototoxicidade é importante em pacientes que recebem tratamento prolongado com aminoglicosídeos.[6]

Opções primárias

ampicilina: 2 g por via intravenosa a cada 4 horas por 4-6 semanas

ou

benzilpenicilina sódica: 7.2 a 14.4 g/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 4 horas por 4-6 semanas

ou

amoxicilina: 200 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 4-6 horas por 4-6 semanas

--E--

gentamicina: 3 mg/kg/dia por via intravenosa/intramuscular administrados em doses fracionadas a cada 8-12 horas por 4-6 semanas

Mais

ou

estreptomicina: 15 mg/kg/dia por via intravenosa/intramuscular administrados em 2 doses fracionadas por 4-6 semanas

Mais

ou

ampicilina: 2 g por via intravenosa a cada 4 horas por 6 semanas

e

ceftriaxona: 2 g por via intravenosa a cada 12 horas por 6 semanas

Opções secundárias

vancomicina: 30 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 12 horas por 6 semanas

Mais

e

gentamicina: 3 mg/kg/dia por via intravenosa/intramuscular administrados em doses fracionadas a cada 8 horas por 6 semanas

Mais

Considerar – cirurgia

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valva nativa: endocardite confirmada
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enterococos sensíveis à penicilina
Considerar – 

cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As indicações para cirurgia incluem os seguintes aspectos:​[6][7][90][105][106][107]

1) Insuficiência cardíaca, especialmente choque cardiogênico ou edema pulmonar (requer cirurgia de emergência) ou baixa tolerância hemodinâmica (requer cirurgia urgente).

2) Infecção não controlada com complicações locais (por exemplo, abscesso, falso aneurisma, fístula e aumento da vegetação); hemoculturas positivas persistentes (apesar de antibioticoterapia adequada por mais de uma semana e controle de êmbolos sépticos); bactérias ou fungos resistentes; ou endocardite de valva protética causada por Staphylococcus aureus ou bacilos Gram-negativos não-HACEK.

3) Alto risco de embolia ou embolia estabelecida com vegetação ≥10 mm e êmbolos apesar de antibioticoterapia apropriada, vegetação ≥10 mm e outro motivo para cirurgia (por exemplo, pacientes com disfunção valvar significativa [seja resultado direto do processo de endocardite ou não]) ou vegetação ≥10 mm e sem evidência de êmbolo.

A intervenção cirúrgica frequentemente é necessária para curar a doença em pacientes com valvas protéticas.

O marca-passo temporário é recomendado em pacientes com bloqueio atrioventricular secundário ao abscesso micótico da raiz aórtica.

As diretrizes de 2023 da European Society of Cardiology e a diretriz de 2020 da American Heart Association/American College of Cardiology recomendam que o momento ideal da intervenção cirúrgica seja decidido por uma equipe multidisciplinar de endocardite.[7][20]​​​ Além da antibioticoterapia, a intervenção cirúrgica precoce será necessária em cerca de 50% dos pacientes.[20] A intervenção cirúrgica precoce (durante a hospitalização inicial e antes de se concluir o curso completo do antibiótico) é recomendada para os pacientes com qualquer uma das seguintes condições: sintomas de insuficiência cardíaca; EI do lado esquerdo causada por S aureus, organismo fúngico ou outro patógeno altamente resistente; EI complicada por bloqueio atrioventricular, abscesso anular ou aórtico ou lesões penetrantes destrutivas; bacteremia ou febre persistente por >5 dias, apesar de uma terapêutica antimicrobiana apropriada. A cirurgia precoce também deve ser considerada para os pacientes com: êmbolos recorrentes e vegetação persistente; EI de valva nativa do lado esquerdo com vegetação móvel >10 mm de comprimento.[20]

1ª linha – ampicilina/sulbactam ou vancomicina + gentamicina

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AGUDA
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valva nativa: endocardite confirmada
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enterococos resistentes à penicilina (produtores de betalactamase)
1ª linha – 

ampicilina/sulbactam ou vancomicina + gentamicina

O tratamento da endocardite por enterococos, similar ao tratamento para os estreptococos do grupo viridans, é baseado nas sensibilidades à penicilina. Ao contrário dos estreptococos do grupo viridans, os enterococos geralmente não são destruídos por antimicrobianos, mas são simplesmente inibidos. As espécies de enterococos são inerentemente impermeáveis a medicamentos aminoglicosídeos, mas quando eles são usados em combinação com a penicilina, podem-se atingir concentrações bactericidas.

Raramente, cepas de Enterococcus faecalis conseguem produzir betalactamases induzíveis. Esses pacientes devem ser tratados com ampicilina/sulbactam associado a gentamicina.[6]

Vancomicina associada a gentamicina (por 6 semanas) é recomendada em pacientes intolerantes à penicilina (reação de hipersensibilidade tipo I).[6]

A monitorização rigorosa da função renal e de possível ototoxicidade é importante em pacientes que recebem tratamento prolongado com aminoglicosídeos.[6]

Opções primárias

ampicilina/sulbactam: 3 g por via intravenosa a cada 6 horas por 6 semanas

Mais

e

gentamicina: 3 mg/kg/dia por via intravenosa/intramuscular administrados em doses fracionadas a cada 8 horas por 6 semanas

Mais

Opções secundárias

vancomicina: 30 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 12 horas por 6 semanas

Mais

e

gentamicina: 3 mg/kg/dia por via intravenosa/intramuscular administrados em doses fracionadas a cada 8 horas por 6 semanas

Mais

Considerar – cirurgia

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AGUDA
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valva nativa: endocardite confirmada
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enterococos resistentes à penicilina (produtores de betalactamase)
Considerar – 

cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As indicações para cirurgia incluem os seguintes aspectos:​[6][7][90][105][106][107]

1) Insuficiência cardíaca, especialmente choque cardiogênico ou edema pulmonar (requer cirurgia de emergência) ou baixa tolerância hemodinâmica (requer cirurgia urgente).

2) Infecção não controlada com complicações locais (por exemplo, abscesso, falso aneurisma, fístula e aumento da vegetação); hemoculturas positivas persistentes (apesar de antibioticoterapia adequada por mais de uma semana e controle de êmbolos sépticos); bactérias ou fungos resistentes; ou endocardite de valva protética causada por Staphylococcus aureus ou bacilos Gram-negativos não-HACEK.

3) Alto risco de embolia ou embolia estabelecida com vegetação ≥10 mm e êmbolos apesar de antibioticoterapia apropriada, vegetação ≥10 mm e outro motivo para cirurgia (por exemplo, pacientes com disfunção valvar significativa [seja resultado direto do processo de endocardite ou não]) ou vegetação ≥10 mm e sem evidência de êmbolo.

A intervenção cirúrgica frequentemente é necessária para curar a doença em pacientes com valvas protéticas.

O marca-passo temporário é recomendado em pacientes com bloqueio atrioventricular secundário ao abscesso micótico da raiz aórtica.

As diretrizes de 2023 da European Society of Cardiology e a diretriz de 2020 da American Heart Association/American College of Cardiology recomendam que o momento ideal da intervenção cirúrgica seja decidido por uma equipe multidisciplinar de endocardite.[7][20]​​​ Além da antibioticoterapia, a intervenção cirúrgica precoce será necessária em cerca de 50% dos pacientes.[20] A intervenção cirúrgica precoce (durante a hospitalização inicial e antes de se concluir o curso completo do antibiótico) é recomendada para os pacientes com qualquer uma das seguintes condições: sintomas de insuficiência cardíaca; EI do lado esquerdo causada por S aureus, organismo fúngico ou outro patógeno altamente resistente; EI complicada por bloqueio atrioventricular, abscesso anular ou aórtico ou lesões penetrantes destrutivas; bacteremia ou febre persistente por >5 dias, apesar de uma terapêutica antimicrobiana apropriada. A cirurgia precoce também deve ser considerada para os pacientes com: êmbolos recorrentes e vegetação persistente; EI de valva nativa do lado esquerdo com vegetação móvel >10 mm de comprimento.[20]

1ª linha – vancomicina + gentamicina

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AGUDA
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valva nativa: endocardite confirmada
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enterococos resistentes à penicilina (intrinsecamente)
1ª linha – 

vancomicina + gentamicina

O tratamento da endocardite por enterococos, similar ao tratamento para os estreptococos do grupo viridans, é baseado nas sensibilidades à penicilina. Ao contrário dos estreptococos do grupo viridans, os enterococos geralmente não são destruídos por antimicrobianos, mas são simplesmente inibidos. As espécies de enterococos são inerentemente impermeáveis a medicamentos aminoglicosídeos, mas quando eles são usados em combinação com a penicilina, podem-se atingir concentrações bactericidas.

A resistência intrínseca à penicilina é incomum no Enterococcus faecalis, mas é comum no Enterococcus faecium. Esses pacientes devem ser tratados com vancomicina associada a gentamicina.[6]

A monitorização rigorosa da função renal e de possível ototoxicidade é importante em pacientes que recebem tratamento prolongado com aminoglicosídeos.[6]

Opções primárias

vancomicina: 30 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 12 horas por 6 semanas

Mais

e

gentamicina: 3 mg/kg/dia por via intravenosa/intramuscular administrados em doses fracionadas a cada 8 horas por 6 semanas

Mais

Considerar – cirurgia

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AGUDA
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valva nativa: endocardite confirmada
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enterococos resistentes à penicilina (intrinsecamente)
Considerar – 

cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As indicações para cirurgia incluem os seguintes aspectos:​[6][7][90][105][106][107]

1) Insuficiência cardíaca, especialmente choque cardiogênico ou edema pulmonar (requer cirurgia de emergência) ou baixa tolerância hemodinâmica (requer cirurgia urgente).

2) Infecção não controlada com complicações locais (por exemplo, abscesso, falso aneurisma, fístula e aumento da vegetação); hemoculturas positivas persistentes (apesar de antibioticoterapia adequada por mais de uma semana e controle de êmbolos sépticos); bactérias ou fungos resistentes; ou endocardite de valva protética causada por Staphylococcus aureus ou bacilos Gram-negativos não-HACEK.

3) Alto risco de embolia ou embolia estabelecida com vegetação ≥10 mm e êmbolos apesar de antibioticoterapia apropriada, vegetação ≥10 mm e outro motivo para cirurgia (por exemplo, pacientes com disfunção valvar significativa [seja resultado direto do processo de endocardite ou não]) ou vegetação ≥10 mm e sem evidência de êmbolo.

A intervenção cirúrgica frequentemente é necessária para curar a doença em pacientes com valvas protéticas.

O marca-passo temporário é recomendado em pacientes com bloqueio atrioventricular secundário ao abscesso micótico da raiz aórtica.

As diretrizes de 2023 da European Society of Cardiology e a diretriz de 2020 da American Heart Association/American College of Cardiology recomendam que o momento ideal da intervenção cirúrgica seja decidido por uma equipe multidisciplinar de endocardite.[7][20]​​​ Além da antibioticoterapia, a intervenção cirúrgica precoce será necessária em cerca de 50% dos pacientes.[20] A intervenção cirúrgica precoce (durante a hospitalização inicial e antes de se concluir o curso completo do antibiótico) é recomendada para os pacientes com qualquer uma das seguintes condições: sintomas de insuficiência cardíaca; EI do lado esquerdo causada por S aureus, organismo fúngico ou outro patógeno altamente resistente; EI complicada por bloqueio atrioventricular, abscesso anular ou aórtico ou lesões penetrantes destrutivas; bacteremia ou febre persistente por >5 dias, apesar de uma terapêutica antimicrobiana apropriada. A cirurgia precoce também deve ser considerada para os pacientes com: êmbolos recorrentes e vegetação persistente; EI de valva nativa do lado esquerdo com vegetação móvel >10 mm de comprimento.[20]

1ª linha – linezolida ou daptomicina

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valva nativa: endocardite confirmada
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Enterococcus faecium resistente à vancomicina (EFRV)
1ª linha – 

linezolida ou daptomicina

A endocardite por enterococos resistentes à vancomicina é muito difícil de ser manejada e os pacientes devem ser tratados por um especialista.

A linezolida e a daptomicina são recomendadas como agentes de primeira linha.[6]

Esquemas alternativos (por exemplo, quinupristina/dalfopristina, ceftarolina) devem ser usados apenas sob orientação de um especialista em doenças infecciosas.[6]

Opções primárias

linezolida: 600 mg por via intravenosa/oral a cada 12 horas por pelo menos 6 semanas

ou

daptomicina: 10-12 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia por pelo menos 6 semanas

Considerar – cirurgia

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valva nativa: endocardite confirmada
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Enterococcus faecium resistente à vancomicina (EFRV)
Considerar – 

cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As indicações para cirurgia incluem os seguintes aspectos:​[6][7][90][105][106][107]

1) Insuficiência cardíaca, especialmente choque cardiogênico ou edema pulmonar (requer cirurgia de emergência) ou baixa tolerância hemodinâmica (requer cirurgia urgente).

2) Infecção não controlada com complicações locais (por exemplo, abscesso, falso aneurisma, fístula e aumento da vegetação); hemoculturas positivas persistentes (apesar de antibioticoterapia adequada por mais de uma semana e controle de êmbolos sépticos); bactérias ou fungos resistentes; ou endocardite de valva protética causada por Staphylococcus aureus ou bacilos Gram-negativos não-HACEK.

3) Alto risco de embolia ou embolia estabelecida com vegetação ≥10 mm e êmbolos apesar de antibioticoterapia apropriada, vegetação ≥10 mm e outro motivo para cirurgia (por exemplo, pacientes com disfunção valvar significativa [seja resultado direto do processo de endocardite ou não]) ou vegetação ≥10 mm e sem evidência de êmbolo.

A intervenção cirúrgica frequentemente é necessária para curar a doença em pacientes com valvas protéticas.

O marca-passo temporário é recomendado em pacientes com bloqueio atrioventricular secundário ao abscesso micótico da raiz aórtica.

As diretrizes de 2023 da European Society of Cardiology e a diretriz de 2020 da American Heart Association/American College of Cardiology recomendam que o momento ideal da intervenção cirúrgica seja decidido por uma equipe multidisciplinar de endocardite.[7]​​[20]​​​ Além da antibioticoterapia, a intervenção cirúrgica precoce será necessária em cerca de 50% dos pacientes.[20] A intervenção cirúrgica precoce (durante a hospitalização inicial e antes de se concluir o curso completo do antibiótico) é recomendada para os pacientes com qualquer uma das seguintes condições: sintomas de insuficiência cardíaca; EI do lado esquerdo causada por S aureus, organismo fúngico ou outro patógeno altamente resistente; EI complicada por bloqueio atrioventricular, abscesso anular ou aórtico ou lesões penetrantes destrutivas; bacteremia ou febre persistente por >5 dias, apesar de uma terapêutica antimicrobiana apropriada. A cirurgia precoce também deve ser considerada para os pacientes com: êmbolos recorrentes e vegetação persistente; EI de valva nativa do lado esquerdo com vegetação móvel >10 mm de comprimento.[20]

1ª linha – ceftriaxona; ou ampicilina/sulbactam ± gentamicina; ou ciprofloxacino; ou ampicilina

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valva nativa: endocardite confirmada
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micro-organismos HACEK (Haemophilus sp, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens e Kingella sp)
1ª linha – 

ceftriaxona; ou ampicilina/sulbactam ± gentamicina; ou ciprofloxacino; ou ampicilina

Cada vez mais, os organismos de espécies de Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens e Kingella sp (HACEK) têm se tornado resistentes à ampicilina, e esta nunca deve ser usada como terapia de primeira linha para a endocardite por organismos HACEK.

Essas cepas são suscetíveis a cefalosporinas de terceira e quarta gerações (por exemplo, ceftriaxona) e possivelmente a ampicilina/sulbactam. O ciclo de tratamento é de 4 dias.[6]

Essas cepas também são suscetíveis a fluoroquinolonas. As fluoroquinolonas não foram amplamente estudadas no tratamento da EI e, portanto, devem ser usadas apenas como uma alternativa para pacientes que não toleram cefalosporinas ou ampicilina/sulbactam.[6]

Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação de valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[99]​ Restrições de prescrição aplicam-se ao uso de fluoroquinolonas e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas nas infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que eles sejam usados apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade). Consulte as diretrizes e a fonte de informações de medicamentos locais para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

A ampicilina é uma opção caso o isolamento em cultura seja suficiente para permitir resultados de suscetibilidade in vitro.[6]

Ampicilina/sulbactam associado a gentamicina por 4-6 semanas pode ser recomendado em alguns países.[7]

A monitorização rigorosa da função renal e de possível ototoxicidade é importante em pacientes que recebem tratamento prolongado com aminoglicosídeos.[6]

Opções primárias

ceftriaxona: 2 g por via intravenosa/intramuscular uma vez ao dia por 4 semanas

ou

ampicilina/sulbactam: 3 g por via intravenosa a cada 6 horas por 4 semanas

Mais

Opções secundárias

ciprofloxacino: 400 mg por via intravenosa a cada 12 horas por 4 semanas; 1000 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia por 4 semanas

ou

ampicilina: 2 g por via intravenosa a cada 4 horas por 4 semanas

ou

ampicilina/sulbactam: 3 g por via intravenosa a cada 6 horas por 4-6 semanas

Mais

e

gentamicina: 3 mg/kg/dia por via intravenosa/intramuscular administrados em doses fracionadas a cada 8 horas por 4-6 semanas

Mais

Considerar – cirurgia

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AGUDA
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valva nativa: endocardite confirmada
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micro-organismos HACEK (Haemophilus sp, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens e Kingella sp)
Considerar – 

cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As indicações para cirurgia incluem os seguintes aspectos:​[6][7][90][105][106][107]

1) Insuficiência cardíaca, especialmente choque cardiogênico ou edema pulmonar (requer cirurgia de emergência) ou baixa tolerância hemodinâmica (requer cirurgia urgente).

2) Infecção não controlada com complicações locais (por exemplo, abscesso, falso aneurisma, fístula e aumento da vegetação); hemoculturas positivas persistentes (apesar de antibioticoterapia adequada por mais de uma semana e controle de êmbolos sépticos); bactérias ou fungos resistentes; ou endocardite de valva protética causada por Staphylococcus aureus ou bacilos Gram-negativos não-HACEK.

3) Alto risco de embolia ou embolia estabelecida com vegetação ≥10 mm e êmbolos apesar de antibioticoterapia apropriada, vegetação ≥10 mm e outro motivo para cirurgia (por exemplo, pacientes com disfunção valvar significativa [seja resultado direto do processo de endocardite ou não]) ou vegetação ≥10 mm e sem evidência de êmbolo.

A intervenção cirúrgica frequentemente é necessária para curar a doença em pacientes com valvas protéticas.

O marca-passo temporário é recomendado em pacientes com bloqueio atrioventricular secundário ao abscesso micótico da raiz aórtica.

As diretrizes de 2023 da European Society of Cardiology e a diretriz de 2020 da American Heart Association/American College of Cardiology recomendam que o momento ideal da intervenção cirúrgica seja decidido por uma equipe multidisciplinar de endocardite.[7][20]​​​ Além da antibioticoterapia, a intervenção cirúrgica precoce será necessária em cerca de 50% dos pacientes.[20] A intervenção cirúrgica precoce (durante a hospitalização inicial e antes de se concluir o curso completo do antibiótico) é recomendada para os pacientes com qualquer uma das seguintes condições: sintomas de insuficiência cardíaca; EI do lado esquerdo causada por S aureus, organismo fúngico ou outro patógeno altamente resistente; EI complicada por bloqueio atrioventricular, abscesso anular ou aórtico ou lesões penetrantes destrutivas; bacteremia ou febre persistente por >5 dias, apesar de uma terapêutica antimicrobiana apropriada. A cirurgia precoce também deve ser considerada para os pacientes com: êmbolos recorrentes e vegetação persistente; EI de valva nativa do lado esquerdo com vegetação móvel >10 mm de comprimento.[20]

1ª linha – consulta com especialista em doenças infecciosas

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valva nativa: endocardite confirmada
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micro-organismos não HACEK (Haemophilus sp, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens e Kingella sp) com cultura negativa
1ª linha – 

consulta com especialista em doenças infecciosas

Vários organismos estão envolvidos, entre eles: Chlamydia spp; Coxiella spp; Bartonella spp; Brucella spp; e Legionella spp.

Deve-se considerar o aconselhamento com um especialista em doenças infecciosas em virtude dos vários mecanismos de resistência a antibióticos encontrados em organismos não HACEK. Antibioticoterapia combinada com um betalactâmico associado a um aminoglicosídeo ou uma fluoroquinolona por 6 semanas pode ser uma opção razoável.[6] As recomendações europeias são mais específicas e recomendam esquemas específicos para cada organismo causador.[7]

Considerar – cirurgia

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valva nativa: endocardite confirmada
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micro-organismos não HACEK (Haemophilus sp, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens e Kingella sp) com cultura negativa
Considerar – 

cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As indicações para cirurgia incluem os seguintes aspectos:​[6][7][90][105][106][107]

1) Insuficiência cardíaca, especialmente choque cardiogênico ou edema pulmonar (requer cirurgia de emergência) ou baixa tolerância hemodinâmica (requer cirurgia urgente).

2) Infecção não controlada com complicações locais (por exemplo, abscesso, falso aneurisma, fístula e aumento da vegetação); hemoculturas positivas persistentes (apesar de antibioticoterapia adequada por mais de uma semana e controle de êmbolos sépticos); bactérias ou fungos resistentes; ou endocardite de valva protética causada por Staphylococcus aureus ou bacilos Gram-negativos não-HACEK.

3) Alto risco de embolia ou embolia estabelecida com vegetação ≥10 mm e êmbolos apesar de antibioticoterapia apropriada, vegetação ≥10 mm e outro motivo para cirurgia (por exemplo, pacientes com disfunção valvar significativa [seja resultado direto do processo de endocardite ou não]) ou vegetação ≥10 mm e sem evidência de êmbolo.

A intervenção cirúrgica frequentemente é necessária para curar a doença em pacientes com valvas protéticas.

O marca-passo temporário é recomendado em pacientes com bloqueio atrioventricular secundário ao abscesso micótico da raiz aórtica.

As diretrizes de 2023 da European Society of Cardiology e a diretriz de 2020 da American Heart Association/American College of Cardiology recomendam que o momento ideal da intervenção cirúrgica seja decidido por uma equipe multidisciplinar de endocardite.[7][20]​​​ Além da antibioticoterapia, a intervenção cirúrgica precoce será necessária em cerca de 50% dos pacientes.[20] A intervenção cirúrgica precoce (durante a hospitalização inicial e antes de se concluir o curso completo do antibiótico) é recomendada para os pacientes com qualquer uma das seguintes condições: sintomas de insuficiência cardíaca; EI do lado esquerdo causada por S aureus, organismo fúngico ou outro patógeno altamente resistente; EI complicada por bloqueio atrioventricular, abscesso anular ou aórtico ou lesões penetrantes destrutivas; bacteremia ou febre persistente por >5 dias, apesar de uma terapêutica antimicrobiana apropriada. A cirurgia precoce também deve ser considerada para os pacientes com: êmbolos recorrentes e vegetação persistente; EI de valva nativa do lado esquerdo com vegetação móvel >10 mm de comprimento.[20]

1ª linha – cirurgia + terapia antifúngica

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valva nativa: endocardite confirmada
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endocardite fúngica
1ª linha – 

cirurgia + terapia antifúngica

Mais frequentemente, as infecções fúngicas afetam pacientes com valvas protéticas ou aqueles que são imunocomprometidos.[100]​ Os usuários de drogas intravenosas também têm um risco aumentado para EI fúngica.[100]​ Os agentes causadores mais comuns são Candida e Aspergillus, com mortalidade >40% a 50%.[100]​ O tratamento inclui substituição da valva e terapia antifúngica.[100][101]​

A intervenção cirúrgica precoce (durante a hospitalização inicial) é recomendada.[20][123]​ A cirurgia de substituição de valva é recomendada para os pacientes com endocardite de valva nativa por Candida.[124] A escolha da terapia antifúngica é baseada em evidências limitadas, de baixa qualidade, de ensaios clínicos randomizados.​[123][124][125]​ Deve-se consultar um especialista.

valva protética: endocardite confirmada

1ª linha – betalactâmicos ± gentamicina; ou vancomicina

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valva protética: endocardite confirmada
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estreptococos do grupo viridans suscetíveis a penicilinas ou Streptococcus gallolyticus
1ª linha – 

betalactâmicos ± gentamicina; ou vancomicina

Caso a cepa seja altamente sensível, com base no valor da concentração inibitória mínima (ou seja, ≤0.12 microgramas/mL), o paciente pode receber benzilpenicilina, ampicilina ou ceftriaxona por 6 semanas com ou sem gentamicina por 2 semanas.[6] A amoxicilina pode ser considerada como um betalactâmico alternativo em alguns países.[7]

Monoterapia com vancomicina (por 6 semanas) é recomendada em pacientes intolerantes à penicilina (reação de hipersensibilidade tipo I).[6]

As diretrizes de 2020 da American Heart Association/American College of Cardiology estabelecem que os pacientes estáveis com EI do lado esquerdo causada por estreptococos, E faecalis, S aureus ou estafilococos coagulase-negativos, que não apresentem evidências de infecção paravalvular ou ecocardiografia transesofágica (ETE) podem ser considerados para troca para antibioticoterapia oral após a terapia intravenosa inicial.[20][103]​ É necessário um acompanhamento frequente da equipe multidisciplinar, e uma ETE de acompanhamento é recomendada de 1 a 3 dias antes de se concluir o ciclo do antibiótico.[20]

Opções primárias

benzilpenicilina sódica: 7.2 a 14.4 g/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 4 horas por 6 semanas

ou

ampicilina: 2 g por via intravenosa a cada 4 horas por 6 semanas

ou

ceftriaxona: 2 g por via intravenosa/intramuscular uma vez ao dia por 6 semanas

ou

amoxicilina: 100-200 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 4-6 horas por 6 semanas

ou

benzilpenicilina sódica: 7.2 a 14.4 g/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 4 horas por 6 semanas

ou

ampicilina: 2 g por via intravenosa a cada 4 horas por 6 semanas

ou

ceftriaxona: 2 g por via intravenosa/intramuscular uma vez ao dia por 6 semanas

ou

amoxicilina: 100-200 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 4-6 horas por 6 semanas

--E--

gentamicina: 3 mg/kg/dia por via intravenosa/intramuscular uma vez ao dia por 2 semanas

Mais

Opções secundárias

vancomicina: 30 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 12 horas por 6 semanas

Mais

Considerar – cirurgia

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valva protética: endocardite confirmada
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estreptococos do grupo viridans suscetíveis a penicilinas ou Streptococcus gallolyticus
Considerar – 

cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As indicações para cirurgia incluem os seguintes aspectos:​[6][7][90][105][106][107]

1) Insuficiência cardíaca, especialmente choque cardiogênico ou edema pulmonar (requer cirurgia de emergência) ou baixa tolerância hemodinâmica (requer cirurgia urgente).

2) Infecção não controlada com complicações locais (por exemplo, abscesso, falso aneurisma, fístula e aumento da vegetação); hemoculturas positivas persistentes (apesar de antibioticoterapia adequada por mais de uma semana e controle de êmbolos sépticos); bactérias ou fungos resistentes; ou endocardite de valva protética causada por Staphylococcus aureus ou bacilos Gram-negativos não-HACEK.

3) Alto risco de embolia ou embolia estabelecida com vegetação ≥10 mm e êmbolos apesar de antibioticoterapia apropriada, vegetação ≥10 mm e outro motivo para cirurgia (por exemplo, pacientes com disfunção valvar significativa [seja resultado direto do processo de endocardite ou não]) ou vegetação ≥10 mm e sem evidência de êmbolo.

A intervenção cirúrgica frequentemente é necessária para curar a doença em pacientes com valvas protéticas.

O marca-passo temporário é recomendado em pacientes com bloqueio atrioventricular secundário ao abscesso micótico da raiz aórtica.

As diretrizes de 2023 da European Society of Cardiology e a diretriz de 2020 da American Heart Association/American College of Cardiology recomendam que o momento ideal da intervenção cirúrgica seja decidido por uma equipe multidisciplinar de endocardite.[7][20]​​​ Além da antibioticoterapia, a intervenção cirúrgica precoce será necessária em cerca de 50% dos pacientes.[20] A intervenção cirúrgica precoce (durante a hospitalização inicial e antes de se concluir o curso completo do antibiótico) é recomendada para os pacientes com qualquer uma das seguintes condições: sintomas de insuficiência cardíaca; EI do lado esquerdo causada por S aureus, organismo fúngico ou outro patógeno altamente resistente; EI complicada por bloqueio atrioventricular, abscesso anular ou aórtico ou lesões penetrantes destrutivas; bacteremia ou febre persistente por >5 dias, apesar de uma terapêutica antimicrobiana apropriada. A cirurgia precoce também deve ser considerada para os pacientes com: êmbolos recorrentes e vegetação persistente; EI de valva nativa do lado esquerdo com vegetação móvel >10 mm de comprimento.[20]

1ª linha – betalactâmicos + gentamicina; ou vancomicina ± gentamicina

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valva protética: endocardite confirmada
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estreptococos relativamente resistentes à penicilina
1ª linha – 

betalactâmicos + gentamicina; ou vancomicina ± gentamicina

Um betalactâmico (benzilpenicilina, ampicilina ou ceftriaxona) associado à gentamicina é o esquema recomendado caso a cepa seja relativamente resistente à penicilina, com base no valor da concentração inibitória mínima (ou seja, >0.12 microgramas/mL).[6] A amoxicilina pode ser considerada como um betalactâmico alternativo em alguns países.[7]

Monoterapia com vancomicina (por 6 semanas) é recomendada em pacientes intolerantes à penicilina (reação de hipersensibilidade tipo I).[6] Gentamicina (por 2 semanas) pode ser adicionada à vancomicina em alguns países.[7]

A monitorização rigorosa da função renal e de possível ototoxicidade é importante em pacientes que recebem tratamento prolongado com aminoglicosídeos.[6]

As diretrizes de 2020 da American Heart Association/American College of Cardiology estabelecem que os pacientes estáveis com EI do lado esquerdo causada por estreptococos, E faecalis, S aureus ou estafilococos coagulase-negativos, que não apresentem evidências de infecção paravalvular ou ecocardiografia transesofágica (ETE) podem ser considerados para troca para antibioticoterapia oral após a terapia intravenosa inicial.[20][103]​ É necessário um acompanhamento frequente da equipe multidisciplinar, e uma ETE de acompanhamento é recomendada de 1 a 3 dias antes de se concluir o ciclo do antibiótico.[20]

Opções primárias

benzilpenicilina sódica: 7.2 a 14.4 g/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 4 horas por 6 semanas

ou

ampicilina: 2 g por via intravenosa a cada 4 horas por 6 semanas

ou

ceftriaxona: 2 g por via intravenosa/intramuscular uma vez ao dia por 6 semanas

ou

amoxicilina: 200 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 4-6 horas por 6 semanas

--E--

gentamicina: 3 mg/kg/dia por via intravenosa/intramuscular uma vez ao dia por 6 semanas

Mais

Opções secundárias

vancomicina: 30 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 12 horas por 6 semanas

Mais

ou

vancomicina: 30 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 12 horas por 6 semanas

Mais

e

gentamicina: 3 mg/kg por via intravenosa/intramuscular uma vez ao dia por 2 semanas

Mais

Considerar – cirurgia

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AGUDA
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valva protética: endocardite confirmada
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estreptococos relativamente resistentes à penicilina
Considerar – 

cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As indicações para cirurgia incluem os seguintes aspectos:​[6][7][90][105][106][107]

1) Insuficiência cardíaca, especialmente choque cardiogênico ou edema pulmonar (requer cirurgia de emergência) ou baixa tolerância hemodinâmica (requer cirurgia urgente).

2) Infecção não controlada com complicações locais (por exemplo, abscesso, falso aneurisma, fístula e aumento da vegetação); hemoculturas positivas persistentes (apesar de antibioticoterapia adequada por mais de uma semana e controle de êmbolos sépticos); bactérias ou fungos resistentes; ou endocardite de valva protética causada por Staphylococcus aureus ou bacilos Gram-negativos não-HACEK.

3) Alto risco de embolia ou embolia estabelecida com vegetação ≥10 mm e êmbolos apesar de antibioticoterapia apropriada, vegetação ≥10 mm e outro motivo para cirurgia (por exemplo, pacientes com disfunção valvar significativa [seja resultado direto do processo de endocardite ou não]) ou vegetação ≥10 mm e sem evidência de êmbolo.

A intervenção cirúrgica frequentemente é necessária para curar a doença em pacientes com valvas protéticas.

O marca-passo temporário é recomendado em pacientes com bloqueio atrioventricular secundário ao abscesso micótico da raiz aórtica.

As diretrizes de 2023 da European Society of Cardiology e a diretriz de 2020 da American Heart Association/American College of Cardiology recomendam que o momento ideal da intervenção cirúrgica seja decidido por uma equipe multidisciplinar de endocardite.[7][20]​​​ Além da antibioticoterapia, a intervenção cirúrgica precoce será necessária em cerca de 50% dos pacientes.[20] A intervenção cirúrgica precoce (durante a hospitalização inicial e antes de se concluir o curso completo do antibiótico) é recomendada para os pacientes com qualquer uma das seguintes condições: sintomas de insuficiência cardíaca; EI do lado esquerdo causada por S aureus, organismo fúngico ou outro patógeno altamente resistente; EI complicada por bloqueio atrioventricular, abscesso anular ou aórtico ou lesões penetrantes destrutivas; bacteremia ou febre persistente por >5 dias, apesar de uma terapêutica antimicrobiana apropriada. A cirurgia precoce também deve ser considerada para os pacientes com: êmbolos recorrentes e vegetação persistente; EI de valva nativa do lado esquerdo com vegetação móvel >10 mm de comprimento.[20]

1ª linha – nafcilina ou oxacilina ou cefazolina ou vancomicina + rifampicina + gentamicina

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AGUDA
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valva protética: endocardite confirmada
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estafilococos sensíveis à meticilina
1ª linha – 

nafcilina ou oxacilina ou cefazolina ou vancomicina + rifampicina + gentamicina

As infecções causadas por Staphylococcus aureus geralmente têm rápida progressão e apresentam alta taxa de mortalidade; portanto, a terapia combinada é recomendada.​[97][98]​

O tratamento de cepas sensíveis à meticilina deve incluir nafcilina ou oxacilina ou cefazolina associada a rifampicina por pelo menos 6 semanas. A gentamicina deve ser usada em sinergia durante as primeiras 2 semanas de terapia.[6]

Vancomicina associada a rifampicina (por pelo menos 6 semanas) associada a gentamicina (por 2 semanas) é recomendada em pacientes intolerantes à penicilina (reação de hipersensibilidade tipo I).[6]

A monitorização rigorosa da função renal e de possível ototoxicidade é importante em pacientes que recebem tratamento prolongado com aminoglicosídeos.[6]

As diretrizes de 2020 da American Heart Association/American College of Cardiology estabelecem que os pacientes estáveis com EI do lado esquerdo causada por estreptococos, E faecalis, S aureus ou estafilococos coagulase-negativos, que não apresentem evidências de infecção paravalvular ou ecocardiografia transesofágica (ETE) podem ser considerados para troca para antibioticoterapia oral após a terapia intravenosa inicial.[20][103]​ É necessário um acompanhamento frequente da equipe multidisciplinar, e uma ETE de acompanhamento é recomendada de 1 a 3 dias antes de se concluir o ciclo do antibiótico.[20]

Opções primárias

nafcilina: 12 g/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 4 horas por pelo menos 6 semanas

ou

oxacilina: 12 g/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 4 horas por pelo menos 6 semanas

ou

cefazolina: 6 g/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 8 horas por 6 semanas

--E--

rifampicina: 900 mg/dia por via oral/intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 8 horas por pelo menos 6 semanas

--E--

gentamicina: 3 mg/kg/dia por via intravenosa/intramuscular administrados em doses fracionadas a cada 8-12 horas por 2 semanas

Mais

Opções secundárias

vancomicina: 30 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 12 horas por pelo menos 6 semanas

Mais

e

rifampicina: 900 mg/dia por via oral/intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 8 horas por pelo menos 6 semanas

e

gentamicina: 3 mg/kg/dia por via intravenosa/intramuscular administrados em doses fracionadas a cada 8-12 horas por 2 semanas

Mais

Considerar – cirurgia

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valva protética: endocardite confirmada
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estafilococos sensíveis à meticilina
Considerar – 

cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As indicações para cirurgia incluem os seguintes aspectos:​[6][7][90][105][106][107]

1) Insuficiência cardíaca, especialmente choque cardiogênico ou edema pulmonar (requer cirurgia de emergência) ou baixa tolerância hemodinâmica (requer cirurgia urgente).

2) Infecção não controlada com complicações locais (por exemplo, abscesso, falso aneurisma, fístula e aumento da vegetação); hemoculturas positivas persistentes (apesar de antibioticoterapia adequada por mais de uma semana e controle de êmbolos sépticos); bactérias ou fungos resistentes; ou endocardite de valva protética causada por Staphylococcus aureus ou bacilos Gram-negativos não-HACEK.

3) Alto risco de embolia ou embolia estabelecida com vegetação ≥10 mm e êmbolos apesar de antibioticoterapia apropriada, vegetação ≥10 mm e outro motivo para cirurgia (por exemplo, pacientes com disfunção valvar significativa [seja resultado direto do processo de endocardite ou não]) ou vegetação ≥10 mm e sem evidência de êmbolo.

A intervenção cirúrgica frequentemente é necessária para curar a doença em pacientes com valvas protéticas.

O marca-passo temporário é recomendado em pacientes com bloqueio atrioventricular secundário ao abscesso micótico da raiz aórtica.

As diretrizes de 2023 da European Society of Cardiology e a diretriz de 2020 da American Heart Association/American College of Cardiology recomendam que o momento ideal da intervenção cirúrgica seja decidido por uma equipe multidisciplinar de endocardite.[7][20]​​​ Além da antibioticoterapia, a intervenção cirúrgica precoce será necessária em cerca de 50% dos pacientes.[20] A intervenção cirúrgica precoce (durante a hospitalização inicial e antes de se concluir o curso completo do antibiótico) é recomendada para os pacientes com qualquer uma das seguintes condições: sintomas de insuficiência cardíaca; EI do lado esquerdo causada por S aureus, organismo fúngico ou outro patógeno altamente resistente; EI complicada por bloqueio atrioventricular, abscesso anular ou aórtico ou lesões penetrantes destrutivas; bacteremia ou febre persistente por >5 dias, apesar de uma terapêutica antimicrobiana apropriada. A cirurgia precoce também deve ser considerada para os pacientes com: êmbolos recorrentes e vegetação persistente; EI de valva nativa do lado esquerdo com vegetação móvel >10 mm de comprimento.[20]

1ª linha – vancomicina + rifampicina + gentamicina

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valva protética: endocardite confirmada
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estafilococos resistentes à meticilina
1ª linha – 

vancomicina + rifampicina + gentamicina

As espécies resistentes à meticilina estão se tornando mais prevalentes, especialmente em pacientes hospitalizados.

Recomenda-se vancomicina associada a rifampicina por 6 semanas. A gentamicina deve ser usada em sinergia durante as primeiras 2 semanas de terapia.[6]

As diretrizes de 2020 da American Heart Association/American College of Cardiology estabelecem que os pacientes estáveis com EI do lado esquerdo causada por estreptococos, E faecalis, S aureus ou estafilococos coagulase-negativos, que não apresentem evidências de infecção paravalvular ou ecocardiografia transesofágica (ETE) podem ser considerados para troca para antibioticoterapia oral após a terapia intravenosa inicial.[20][103]​ É necessário um acompanhamento frequente da equipe multidisciplinar, e uma ETE de acompanhamento é recomendada de 1 a 3 dias antes de se concluir o ciclo do antibiótico.[20]

Opções primárias

vancomicina: 30 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 12 horas por pelo menos 6 semanas

Mais

e

rifampicina: 900 mg/dia por via oral/intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 8 horas por pelo menos 6 semanas

e

gentamicina: 3 mg/kg/dia por via intravenosa/intramuscular administrados em doses fracionadas a cada 8-12 horas por 2 semanas

Mais

Considerar – cirurgia

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AGUDA
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valva protética: endocardite confirmada
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estafilococos resistentes à meticilina
Considerar – 

cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As indicações para cirurgia incluem os seguintes aspectos:​​[6][7][90][105][106][107]

1) Insuficiência cardíaca, especialmente choque cardiogênico ou edema pulmonar (requer cirurgia de emergência) ou baixa tolerância hemodinâmica (requer cirurgia urgente).

2) Infecção não controlada com complicações locais (por exemplo, abscesso, falso aneurisma, fístula e aumento da vegetação); hemoculturas positivas persistentes (apesar de antibioticoterapia adequada por mais de uma semana e controle de êmbolos sépticos); bactérias ou fungos resistentes; ou endocardite de valva protética causada por Staphylococcus aureus ou bacilos Gram-negativos não-HACEK.

3) Alto risco de embolia ou embolia estabelecida com vegetação ≥10 mm e êmbolos apesar de antibioticoterapia apropriada, vegetação ≥10 mm e outro motivo para cirurgia (por exemplo, pacientes com disfunção valvar significativa [seja resultado direto do processo de endocardite ou não]) ou vegetação ≥10 mm e sem evidência de êmbolo.

A intervenção cirúrgica frequentemente é necessária para curar a doença em pacientes com valvas protéticas.

O marca-passo temporário é recomendado em pacientes com bloqueio atrioventricular secundário ao abscesso micótico da raiz aórtica.

As diretrizes de 2023 da European Society of Cardiology e a diretriz de 2020 da American Heart Association/American College of Cardiology recomendam que o momento ideal da intervenção cirúrgica seja decidido por uma equipe multidisciplinar de endocardite.[7][20]​​​ Além da antibioticoterapia, a intervenção cirúrgica precoce será necessária em cerca de 50% dos pacientes.[20] A intervenção cirúrgica precoce (durante a hospitalização inicial e antes de se concluir o curso completo do antibiótico) é recomendada para os pacientes com qualquer uma das seguintes condições: sintomas de insuficiência cardíaca; EI do lado esquerdo causada por S aureus, organismo fúngico ou outro patógeno altamente resistente; EI complicada por bloqueio atrioventricular, abscesso anular ou aórtico ou lesões penetrantes destrutivas; bacteremia ou febre persistente por >5 dias, apesar de uma terapêutica antimicrobiana apropriada. A cirurgia precoce também deve ser considerada para os pacientes com: êmbolos recorrentes e vegetação persistente; EI de valva nativa do lado esquerdo com vegetação móvel >10 mm de comprimento.[20]

1ª linha – betalactâmicos ou vancomicina + aminoglicosídeo; ou terapia dupla com betalactâmicos

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valva protética: endocardite confirmada
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enterococos sensíveis à penicilina
1ª linha – 

betalactâmicos ou vancomicina + aminoglicosídeo; ou terapia dupla com betalactâmicos

As espécies de enterococos são inerentemente impermeáveis a medicamentos aminoglicosídeos, mas quando eles são usados em combinação com a penicilina, podem-se atingir concentrações bactericidas.

Cepas de enterococos sensíveis à penicilina devem ser tratadas com penicilina (ampicilina ou benzilpenicilina) associada a um aminoglicosídeo (gentamicina; ou estreptomicina se for resistente à gentamicina/suscetível à estreptomicina) por 6 semanas em caso de envolvimento de valva protética.[6] A amoxicilina pode ser considerada como um betalactâmico alternativo em alguns países. Gentamicina pode ser recomendada por apenas 2 semanas quando administrada junto com amoxicilina.[7]

Um esquema com dois betalactâmicos (ampicilina associada a ceftriaxona) por 6 semanas pode ser usado em pacientes com comprometimento renal (ou seja, clearance da creatinina <50 mL/min), função anormal do nervo craniano VIII ou cepas resistentes a aminoglicosídeos.[6] Essa combinação é o esquema de escolha em pacientes com cepas de Enterococcus faecalis com resistência geral a aminoglicosídeos, embora não seja ativo contra Enterococcus faecium.[7]

Vancomicina associada a gentamicina (por 6 semanas) é recomendada em pacientes intolerantes à penicilina (reação de hipersensibilidade tipo I).[6]

A monitorização rigorosa da função renal e de possível ototoxicidade é importante em pacientes que recebem tratamento prolongado com aminoglicosídeos.[6]

As diretrizes de 2020 da American Heart Association/American College of Cardiology estabelecem que os pacientes estáveis com EI do lado esquerdo causada por estreptococos, E faecalis, S aureus ou estafilococos coagulase-negativos, que não apresentem evidências de infecção paravalvular ou ecocardiografia transesofágica (ETE) podem ser considerados para troca para antibioticoterapia oral após a terapia intravenosa inicial.[20][103]​ É necessário um acompanhamento frequente da equipe multidisciplinar, e uma ETE de acompanhamento é recomendada de 1 a 3 dias antes de se concluir o ciclo do antibiótico.[20]

Opções primárias

ampicilina: 2 g por via intravenosa a cada 4 horas por 6 semanas

ou

benzilpenicilina sódica: 7.2 a 14.4 g/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 4 horas por 6 semanas

ou

amoxicilina: 200 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 4-6 horas por 6 semanas

--E--

gentamicina: 3 mg/kg/dia por via intravenosa/intramuscular administrados em doses fracionadas a cada 8-12 horas por 6 semanas

Mais

ou

estreptomicina: 15 mg/kg/dia por via intravenosa/intramuscular administrados em 2 doses fracionadas por 6 semanas

Mais

ou

ampicilina: 2 g por via intravenosa a cada 4 horas por 6 semanas

e

ceftriaxona: 2 g por via intravenosa a cada 12 horas por 6 semanas

Opções secundárias

vancomicina: 30 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 12 horas por 6 semanas

Mais

e

gentamicina: 3 mg/kg/dia por via intravenosa/intramuscular administrados em doses fracionadas a cada 8-12 horas por 6 semanas

Mais

Considerar – cirurgia

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valva protética: endocardite confirmada
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enterococos sensíveis à penicilina
Considerar – 

cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As indicações para cirurgia incluem os seguintes aspectos:​[6][7][90][105][106][107]

1) Insuficiência cardíaca, especialmente choque cardiogênico ou edema pulmonar (requer cirurgia de emergência) ou baixa tolerância hemodinâmica (requer cirurgia urgente).

2) Infecção não controlada com complicações locais (por exemplo, abscesso, falso aneurisma, fístula e aumento da vegetação); hemoculturas positivas persistentes (apesar de antibioticoterapia adequada por mais de uma semana e controle de êmbolos sépticos); bactérias ou fungos resistentes; ou endocardite de valva protética causada por Staphylococcus aureus ou bacilos Gram-negativos não-HACEK.

3) Alto risco de embolia ou embolia estabelecida com vegetação ≥10 mm e êmbolos apesar de antibioticoterapia apropriada, vegetação ≥10 mm e outro motivo para cirurgia (por exemplo, pacientes com disfunção valvar significativa [seja resultado direto do processo de endocardite ou não]) ou vegetação ≥10 mm e sem evidência de êmbolo.

A intervenção cirúrgica frequentemente é necessária para curar a doença em pacientes com valvas protéticas.

O marca-passo temporário é recomendado em pacientes com bloqueio atrioventricular secundário ao abscesso micótico da raiz aórtica.

As diretrizes de 2023 da European Society of Cardiology e a diretriz de 2020 da American Heart Association/American College of Cardiology recomendam que o momento ideal da intervenção cirúrgica seja decidido por uma equipe multidisciplinar de endocardite.[7][20]​​​ Além da antibioticoterapia, a intervenção cirúrgica precoce será necessária em cerca de 50% dos pacientes.[20] A intervenção cirúrgica precoce (durante a hospitalização inicial e antes de se concluir o curso completo do antibiótico) é recomendada para os pacientes com qualquer uma das seguintes condições: sintomas de insuficiência cardíaca; EI do lado esquerdo causada por S aureus, organismo fúngico ou outro patógeno altamente resistente; EI complicada por bloqueio atrioventricular, abscesso anular ou aórtico ou lesões penetrantes destrutivas; bacteremia ou febre persistente por >5 dias, apesar de uma terapêutica antimicrobiana apropriada. A cirurgia precoce também deve ser considerada para os pacientes com: êmbolos recorrentes e vegetação persistente; EI de valva nativa do lado esquerdo com vegetação móvel >10 mm de comprimento.[20]

1ª linha – ampicilina/sulbactam ou vancomicina + gentamicina

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valva protética: endocardite confirmada
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enterococos resistentes à penicilina (produtores de betalactamase)
1ª linha – 

ampicilina/sulbactam ou vancomicina + gentamicina

O tratamento da endocardite por enterococos, similar ao tratamento para os estreptococos do grupo viridans, é baseado nas sensibilidades à penicilina. Ao contrário dos estreptococos do grupo viridans, os enterococos geralmente não são destruídos por antimicrobianos, mas são simplesmente inibidos. As espécies de enterococos são inerentemente impermeáveis a medicamentos aminoglicosídeos, mas quando eles são usados em combinação com a penicilina, podem-se atingir concentrações bactericidas.

Raramente, cepas de Enterococcus faecalis conseguem produzir betalactamases induzíveis. Esses pacientes devem ser tratados com ampicilina/sulbactam associado a gentamicina.[6]

Vancomicina associada a gentamicina (por 6 semanas) é recomendada em pacientes intolerantes à penicilina (reação de hipersensibilidade tipo I).[6]

A monitorização rigorosa da função renal e de possível ototoxicidade é importante em pacientes que recebem tratamento prolongado com aminoglicosídeos.[6]

As diretrizes de 2020 da American Heart Association/American College of Cardiology estabelecem que os pacientes estáveis com EI do lado esquerdo causada por estreptococos, E faecalis, S aureus ou estafilococos coagulase-negativos, que não apresentem evidências de infecção paravalvular ou ecocardiografia transesofágica (ETE) podem ser considerados para troca para antibioticoterapia oral após a terapia intravenosa inicial.[20][103]​ É necessário um acompanhamento frequente da equipe multidisciplinar, e uma ETE de acompanhamento é recomendada de 1 a 3 dias antes de se concluir o ciclo do antibiótico.[20]

Opções primárias

ampicilina/sulbactam: 3 g por via intravenosa a cada 6 horas por 6 semanas

Mais

e

gentamicina: 3 mg/kg/dia por via intravenosa/intramuscular administrados em doses fracionadas a cada 8 horas por 6 semanas

Mais

Opções secundárias

vancomicina: 30 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 12 horas por 6 semanas

Mais

e

gentamicina: 3 mg/kg/dia por via intravenosa/intramuscular administrados em doses fracionadas a cada 8 horas por 6 semanas

Mais

Considerar – cirurgia

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valva protética: endocardite confirmada
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enterococos resistentes à penicilina (produtores de betalactamase)
Considerar – 

cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As indicações para cirurgia incluem os seguintes aspectos:​[6][7][90][105][106][107]

1) Insuficiência cardíaca, especialmente choque cardiogênico ou edema pulmonar (requer cirurgia de emergência) ou baixa tolerância hemodinâmica (requer cirurgia urgente).

2) Infecção não controlada com complicações locais (por exemplo, abscesso, falso aneurisma, fístula e aumento da vegetação); hemoculturas positivas persistentes (apesar de antibioticoterapia adequada por mais de uma semana e controle de êmbolos sépticos); bactérias ou fungos resistentes; ou endocardite de valva protética causada por Staphylococcus aureus ou bacilos Gram-negativos não-HACEK.

3) Alto risco de embolia ou embolia estabelecida com vegetação ≥10 mm e êmbolos apesar de antibioticoterapia apropriada, vegetação ≥10 mm e outro motivo para cirurgia (por exemplo, pacientes com disfunção valvar significativa [seja resultado direto do processo de endocardite ou não]) ou vegetação ≥10 mm e sem evidência de êmbolo.

A intervenção cirúrgica frequentemente é necessária para curar a doença em pacientes com valvas protéticas.

O marca-passo temporário é recomendado em pacientes com bloqueio atrioventricular secundário ao abscesso micótico da raiz aórtica.

As diretrizes de 2023 da European Society of Cardiology e a diretriz de 2020 da American Heart Association/American College of Cardiology recomendam que o momento ideal da intervenção cirúrgica seja decidido por uma equipe multidisciplinar de endocardite.[7][20]​​​ Além da antibioticoterapia, a intervenção cirúrgica precoce será necessária em cerca de 50% dos pacientes.[20] A intervenção cirúrgica precoce (durante a hospitalização inicial e antes de se concluir o curso completo do antibiótico) é recomendada para os pacientes com qualquer uma das seguintes condições: sintomas de insuficiência cardíaca; EI do lado esquerdo causada por S aureus, organismo fúngico ou outro patógeno altamente resistente; EI complicada por bloqueio atrioventricular, abscesso anular ou aórtico ou lesões penetrantes destrutivas; bacteremia ou febre persistente por >5 dias, apesar de uma terapêutica antimicrobiana apropriada. A cirurgia precoce também deve ser considerada para os pacientes com: êmbolos recorrentes e vegetação persistente; EI de valva nativa do lado esquerdo com vegetação móvel >10 mm de comprimento.[20]

1ª linha – vancomicina + gentamicina

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valva protética: endocardite confirmada
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enterococos resistentes à penicilina (intrinsecamente)
1ª linha – 

vancomicina + gentamicina

O tratamento da endocardite por enterococos, similar ao tratamento para os estreptococos do grupo viridans, é baseado nas sensibilidades à penicilina. Ao contrário dos estreptococos do grupo viridans, os enterococos geralmente não são destruídos por antimicrobianos, mas são simplesmente inibidos. As espécies de enterococos são inerentemente impermeáveis a medicamentos aminoglicosídeos, mas quando eles são usados em combinação com a penicilina, podem-se atingir concentrações bactericidas.

A resistência intrínseca à penicilina é incomum no Enterococcus faecalis, mas é comum no Enterococcus faecium. Esses pacientes devem ser tratados com vancomicina associada a gentamicina.[6]

A monitorização rigorosa da função renal e de possível ototoxicidade é importante em pacientes que recebem tratamento prolongado com aminoglicosídeos.[6]

Opções primárias

vancomicina: 30 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 12 horas por 6 semanas

Mais

e

gentamicina: 3 mg/kg/dia por via intravenosa/intramuscular administrados em doses fracionadas a cada 8 horas por 6 semanas

Mais

Considerar – cirurgia

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valva protética: endocardite confirmada
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enterococos resistentes à penicilina (intrinsecamente)
Considerar – 

cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As indicações para cirurgia incluem os seguintes aspectos:​[6][7][90][105][106][107]

1) Insuficiência cardíaca, especialmente choque cardiogênico ou edema pulmonar (requer cirurgia de emergência) ou baixa tolerância hemodinâmica (requer cirurgia urgente).

2) Infecção não controlada com complicações locais (por exemplo, abscesso, falso aneurisma, fístula e aumento da vegetação); hemoculturas positivas persistentes (apesar de antibioticoterapia adequada por mais de uma semana e controle de êmbolos sépticos); bactérias ou fungos resistentes; ou endocardite de valva protética causada por Staphylococcus aureus ou bacilos Gram-negativos não-HACEK.

3) Alto risco de embolia ou embolia estabelecida com vegetação ≥10 mm e êmbolos apesar de antibioticoterapia apropriada, vegetação ≥10 mm e outro motivo para cirurgia (por exemplo, pacientes com disfunção valvar significativa [seja resultado direto do processo de endocardite ou não]) ou vegetação ≥10 mm e sem evidência de êmbolo.

A intervenção cirúrgica frequentemente é necessária para curar a doença em pacientes com valvas protéticas.

O marca-passo temporário é recomendado em pacientes com bloqueio atrioventricular secundário ao abscesso micótico da raiz aórtica.

As diretrizes de 2023 da European Society of Cardiology e a diretriz de 2020 da American Heart Association/American College of Cardiology recomendam que o momento ideal da intervenção cirúrgica seja decidido por uma equipe multidisciplinar de endocardite.[7][20]​​​ Além da antibioticoterapia, a intervenção cirúrgica precoce será necessária em cerca de 50% dos pacientes.[20] A intervenção cirúrgica precoce (durante a hospitalização inicial e antes de se concluir o curso completo do antibiótico) é recomendada para os pacientes com qualquer uma das seguintes condições: sintomas de insuficiência cardíaca; EI do lado esquerdo causada por S aureus, organismo fúngico ou outro patógeno altamente resistente; EI complicada por bloqueio atrioventricular, abscesso anular ou aórtico ou lesões penetrantes destrutivas; bacteremia ou febre persistente por >5 dias, apesar de uma terapêutica antimicrobiana apropriada. A cirurgia precoce também deve ser considerada para os pacientes com: êmbolos recorrentes e vegetação persistente; EI de valva nativa do lado esquerdo com vegetação móvel >10 mm de comprimento.[20]

1ª linha – linezolida ou daptomicina

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valva protética: endocardite confirmada
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Enterococcus faecium resistente à vancomicina (EFRV)
1ª linha – 

linezolida ou daptomicina

Os enterococos resistentes à vancomicina são muito difíceis de manejar e os pacientes devem ser tratados por um especialista.

A linezolida e a daptomicina são recomendadas como agentes de primeira linha.[6]

Esquemas alternativos (por exemplo, quinupristina/dalfopristina, ceftarolina) devem ser usados apenas sob orientação de um especialista em doenças infecciosas.[6]

Opções primárias

linezolida: 600 mg por via intravenosa/oral a cada 12 horas por pelo menos 6 semanas

ou

daptomicina: 10-12 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia por pelo menos 6 semanas

Considerar – cirurgia

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valva protética: endocardite confirmada
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Enterococcus faecium resistente à vancomicina (EFRV)
Considerar – 

cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As indicações para cirurgia incluem os seguintes aspectos:​[6][7][90][105][106][107]

1) Insuficiência cardíaca, especialmente choque cardiogênico ou edema pulmonar (requer cirurgia de emergência) ou baixa tolerância hemodinâmica (requer cirurgia urgente).

2) Infecção não controlada com complicações locais (por exemplo, abscesso, falso aneurisma, fístula e aumento da vegetação); hemoculturas positivas persistentes (apesar de antibioticoterapia adequada por mais de uma semana e controle de êmbolos sépticos); bactérias ou fungos resistentes; ou endocardite de valva protética causada por Staphylococcus aureus ou bacilos Gram-negativos não-HACEK.

3) Alto risco de embolia ou embolia estabelecida com vegetação ≥10 mm e êmbolos apesar de antibioticoterapia apropriada, vegetação ≥10 mm e outro motivo para cirurgia (por exemplo, pacientes com disfunção valvar significativa [seja resultado direto do processo de endocardite ou não]) ou vegetação ≥10 mm e sem evidência de êmbolo.

A intervenção cirúrgica frequentemente é necessária para curar a doença em pacientes com valvas protéticas.

O marca-passo temporário é recomendado em pacientes com bloqueio atrioventricular secundário ao abscesso micótico da raiz aórtica.

As diretrizes de 2023 da European Society of Cardiology e a diretriz de 2020 da American Heart Association/American College of Cardiology recomendam que o momento ideal da intervenção cirúrgica seja decidido por uma equipe multidisciplinar de endocardite.[7][20]​​​ Além da antibioticoterapia, a intervenção cirúrgica precoce será necessária em cerca de 50% dos pacientes.[20] A intervenção cirúrgica precoce (durante a hospitalização inicial e antes de se concluir o curso completo do antibiótico) é recomendada para os pacientes com qualquer uma das seguintes condições: sintomas de insuficiência cardíaca; EI do lado esquerdo causada por S aureus, organismo fúngico ou outro patógeno altamente resistente; EI complicada por bloqueio atrioventricular, abscesso anular ou aórtico ou lesões penetrantes destrutivas; bacteremia ou febre persistente por >5 dias, apesar de uma terapêutica antimicrobiana apropriada. A cirurgia precoce também deve ser considerada para os pacientes com: êmbolos recorrentes e vegetação persistente; EI de valva nativa do lado esquerdo com vegetação móvel >10 mm de comprimento.[20]

1ª linha – ceftriaxona; ou ampicilina/sulbactam ± gentamicina; ou ciprofloxacino; ou ampicilina

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valva protética: endocardite confirmada
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micro-organismos HACEK (Haemophilus sp, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens e Kingella sp)
1ª linha – 

ceftriaxona; ou ampicilina/sulbactam ± gentamicina; ou ciprofloxacino; ou ampicilina

Cada vez mais, os organismos Haemophilus sp, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens e Kingella sp (HACEK) têm se tornado resistentes à ampicilina, e esta nunca deve ser usada como terapia de primeira linha para endocardite por organismos HACEK. Essas cepas são suscetíveis a cefalosporinas de terceira e quarta gerações (por exemplo, ceftriaxona) e, possivelmente, a ampicilina/sulbactam. O ciclo de tratamento é de 6 semanas.[6]

Essas cepas também são suscetíveis a fluoroquinolonas. As fluoroquinolonas não foram amplamente estudadas no tratamento da EI e, portanto, devem ser usadas apenas como uma alternativa para pacientes que não toleram cefalosporinas ou ampicilina/sulbactam.[6]

Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação de valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[99]​ Aplicam-se restrições de prescrição ao uso de fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas nas infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que eles sejam usados apenas nas situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha de tratamento, indisponibilidade). Consulte as diretrizes e a fonte de informações de medicamentos locais para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

A ampicilina é uma opção caso o isolamento em cultura seja suficiente para permitir resultados de suscetibilidade in vitro.[6]

Ampicilina/sulbactam associado a gentamicina por 4-6 semanas é recomendado em alguns países.[7]

A monitorização rigorosa da função renal e de possível ototoxicidade é importante em pacientes que recebem tratamento prolongado com aminoglicosídeos.[6]

Opções primárias

ceftriaxona: 2 g por via intravenosa/intramuscular uma vez ao dia por 6 semanas

ou

ampicilina/sulbactam: 3 g por via intravenosa a cada 6 horas por 6 semanas

Mais

Opções secundárias

ciprofloxacino: 400 mg por via intravenosa a cada 12 horas por 6 semanas; 1000 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia por 6 semanas

ou

ampicilina: 2 g por via intravenosa a cada 4 horas por 6 semanas

ou

ampicilina/sulbactam: 3 g por via intravenosa a cada 6 horas por 4-6 semanas

Mais

e

gentamicina: 3 mg/kg/dia por via intravenosa/intramuscular administrados em doses fracionadas a cada 8 horas por 4-6 semanas

Mais

Considerar – cirurgia

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AGUDA
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valva protética: endocardite confirmada
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micro-organismos HACEK (Haemophilus sp, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens e Kingella sp)
Considerar – 

cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As indicações para cirurgia incluem os seguintes aspectos:​[6][7][90][105][106][107]

1) Insuficiência cardíaca, especialmente choque cardiogênico ou edema pulmonar (requer cirurgia de emergência) ou baixa tolerância hemodinâmica (requer cirurgia urgente).

2) Infecção não controlada com complicações locais (por exemplo, abscesso, falso aneurisma, fístula e aumento da vegetação); hemoculturas positivas persistentes (apesar de antibioticoterapia adequada por mais de uma semana e controle de êmbolos sépticos); bactérias ou fungos resistentes; ou endocardite de valva protética causada por Staphylococcus aureus ou bacilos Gram-negativos não-HACEK.

3) Alto risco de embolia ou embolia estabelecida com vegetação ≥10 mm e êmbolos apesar de antibioticoterapia apropriada, vegetação ≥10 mm e outro motivo para cirurgia (por exemplo, pacientes com disfunção valvar significativa [seja resultado direto do processo de endocardite ou não]) ou vegetação ≥10 mm e sem evidência de êmbolo.

A intervenção cirúrgica frequentemente é necessária para curar a doença em pacientes com valvas protéticas.

O marca-passo temporário é recomendado em pacientes com bloqueio atrioventricular secundário ao abscesso micótico da raiz aórtica.

As diretrizes de 2023 da European Society of Cardiology e a diretriz de 2020 da American Heart Association/American College of Cardiology recomendam que o momento ideal da intervenção cirúrgica seja decidido por uma equipe multidisciplinar de endocardite.[7][20]​​​ Além da antibioticoterapia, a intervenção cirúrgica precoce será necessária em cerca de 50% dos pacientes.[20] A intervenção cirúrgica precoce (durante a hospitalização inicial e antes de se concluir o curso completo do antibiótico) é recomendada para os pacientes com qualquer uma das seguintes condições: sintomas de insuficiência cardíaca; EI do lado esquerdo causada por S aureus, organismo fúngico ou outro patógeno altamente resistente; EI complicada por bloqueio atrioventricular, abscesso anular ou aórtico ou lesões penetrantes destrutivas; bacteremia ou febre persistente por >5 dias, apesar de uma terapêutica antimicrobiana apropriada. A cirurgia precoce também deve ser considerada para os pacientes com: êmbolos recorrentes e vegetação persistente; EI de valva nativa do lado esquerdo com vegetação móvel >10 mm de comprimento.[20]

1ª linha – consulta com especialista em doenças infecciosas

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valva protética: endocardite confirmada
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micro-organismos não HACEK (Haemophilus sp, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens e Kingella sp) com cultura negativa
1ª linha – 

consulta com especialista em doenças infecciosas

Vários organismos estão envolvidos: Chlamydia spp; Coxiella spp; Bartonella spp; Brucella spp; e Legionella spp.

Deve-se considerar o aconselhamento com um especialista em doenças infecciosas em virtude dos vários mecanismos de resistência a antibióticos encontrados em organismos não HACEK.

Se o início dos sintomas ocorre no espaço de um ano após a cirurgia de valva protética, recomenda-se tratamento antibiótico para estafilococos, enterococos e bacilos Gram-negativos aeróbios. Se o início dos sintomas ocorrer passado um ano após a colocação da valva, recomenda-se tratamento para estafilococos, estreptococos do grupo viridans e enterococos.[6] As recomendações europeias são mais específicas e recomendam esquemas específicos para cada organismo causador.[7]

Considerar – cirurgia

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valva protética: endocardite confirmada
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micro-organismos não HACEK (Haemophilus sp, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens e Kingella sp) com cultura negativa
Considerar – 

cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As indicações para cirurgia incluem os seguintes aspectos:​[6][7][90][105][106][107]

1) Insuficiência cardíaca, especialmente choque cardiogênico ou edema pulmonar (requer cirurgia de emergência) ou baixa tolerância hemodinâmica (requer cirurgia urgente).

2) Infecção não controlada com complicações locais (por exemplo, abscesso, falso aneurisma, fístula e aumento da vegetação); hemoculturas positivas persistentes (apesar de antibioticoterapia adequada por mais de uma semana e controle de êmbolos sépticos); bactérias ou fungos resistentes; ou endocardite de valva protética causada por Staphylococcus aureus ou bacilos Gram-negativos não-HACEK.

3) Alto risco de embolia ou embolia estabelecida com vegetação ≥10 mm e êmbolos apesar de antibioticoterapia apropriada, vegetação ≥10 mm e outro motivo para cirurgia (por exemplo, pacientes com disfunção valvar significativa [seja resultado direto do processo de endocardite ou não]) ou vegetação ≥10 mm e sem evidência de êmbolo.

A intervenção cirúrgica frequentemente é necessária para curar a doença em pacientes com valvas protéticas.

O marca-passo temporário é recomendado em pacientes com bloqueio atrioventricular secundário ao abscesso micótico da raiz aórtica.

As diretrizes de 2023 da European Society of Cardiology e a diretriz de 2020 da American Heart Association/American College of Cardiology recomendam que o momento ideal da intervenção cirúrgica seja decidido por uma equipe multidisciplinar de endocardite.[7][20]​​​ Além da antibioticoterapia, a intervenção cirúrgica precoce será necessária em cerca de 50% dos pacientes.[20] A intervenção cirúrgica precoce (durante a hospitalização inicial e antes de se concluir o curso completo do antibiótico) é recomendada para os pacientes com qualquer uma das seguintes condições: sintomas de insuficiência cardíaca; EI do lado esquerdo causada por S aureus, organismo fúngico ou outro patógeno altamente resistente; EI complicada por bloqueio atrioventricular, abscesso anular ou aórtico ou lesões penetrantes destrutivas; bacteremia ou febre persistente por >5 dias, apesar de uma terapêutica antimicrobiana apropriada. A cirurgia precoce também deve ser considerada para os pacientes com: êmbolos recorrentes e vegetação persistente; EI de valva nativa do lado esquerdo com vegetação móvel >10 mm de comprimento.[20]

1ª linha – cirurgia + terapia antifúngica

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AGUDA
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valva protética: endocardite confirmada
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endocardite fúngica
1ª linha – 

cirurgia + terapia antifúngica

​Mais frequentemente, as infecções fúngicas afetam os pacientes com valvas protéticas ou aqueles que estiverem imunocomprometidos.[100]​ Os usuários de drogas intravenosas também têm um risco aumentado para EI fúngica.[100]​ Os agentes causadores mais comuns são Candida e Aspergillus, com mortalidade >40% a 50%. O tratamento inclui substituição da valva e terapia antifúngica.[100][101]​​​ A intervenção cirúrgica precoce (durante a hospitalização inicial) é recomendada.[20][125]

A cirurgia de substituição valvar precisa ser realizada o mais rapidamente possível em caso de endocardite de valva protética por Candida.[124] A escolha da terapia antifúngica é baseada em evidências limitadas, de baixa qualidade, de ensaios clínicos randomizados.​[123][124]​​[125]​ Deve-se consultar um especialista.

CONTÍNUA

com alto risco para endocardite infecciosa

1ª linha – profilaxia antibiótica

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CONTÍNUA
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com alto risco para endocardite infecciosa
1ª linha – 

profilaxia antibiótica

A profilaxia antibiótica é recomendada apenas para os pacientes com doenças cardíacas subjacentes associadas ao maior risco de desenvolver EI e com alto risco de apresentarem desfechos adversos a partir dela: pacientes com valvas cardíacas protéticas, incluindo próteses implantadas transcateter e homoenxertos, ou reparos valvares com material protético; pacientes que tiverem sofrido um episódio prévio de EI; pacientes com cardiopatia congênita cianótica não reparada ou cardiopatia congênita reparada com shunts residuais ou regurgitações valvares no sítio de, ou adjacente a, um adesivo ou dispositivo protético; ou pacientes receptores de transplante cardíaco com regurgitação valvar devida a valva estruturalmente anormal.[20]

A profilaxia é recomendada para todos os procedimentos odontológicos que envolvam manipulação dos tecidos gengivais ou da região periapical do dente, ou perfuração da mucosa oral.[20][40]

A profilaxia não é recomendada para os seguintes procedimentos odontológicos: injeções de anestésico através de tecido não infectado, realização de radiografias dentárias, colocação de próteses removíveis ou aparelhos ortodônticos, ajuste de aparelhos ortodônticos, colocação de braquetes ortodônticos, remoção de dentes decíduos e sangramento devido a trauma nos lábios ou na mucosa oral.[40]

A profilaxia não é recomendada nos pacientes submetidos a procedimentos não odontológicos (por exemplo, ecocardiografia transtorácica, endoscopia digestiva alta, colonoscopia ou cistoscopia) na ausência de infecção ativa.[20]

A amoxicilina é o agente de escolha nos pacientes que puderem tomar medicamentos por via oral.​[7][40]​​

Ampicilina, cefazolina ou ceftriaxona parenterais são opções para os pacientes que não possam tomar medicamentos por via oral.[40]

Nos pacientes alérgicos a penicilinas e que podem tomar medicamentos por via oral, a cefalexina (ou outra cefalosporina oral de primeira ou segunda geração), a azitromicina, a claritromicina ou a doxiciclina são opções.[40]

As cefalosporinas devem ser evitadas nos pacientes com história de anafilaxia, angioedema ou urticária com penicilinas.[40]

A clindamicina não é mais recomendada para a profilaxia antibiótica nos procedimentos odontológicos.[40]

Antibióticos são administrados em dose única 30 a 60 minutos antes do procedimento.[40]

No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda que pacientes de risco, submetidos a procedimentos intervencionistas, não devem receber profilaxia com antibióticos para endocardite infecciosa (EI). Entretanto, o instituto enfatiza que a antibioticoterapia ainda é necessária para tratar infecções ativas ou potenciais.[61] As recomendações da American Heart Association e do NICE podem não ser universalmente aceitas em outros países.

Opções primárias

amoxicilina: 2 g por via oral em dose única 30-60 minutos antes do procedimento

Opções secundárias

ampicilina: 2 g por via intravenosa/intramuscular em dose única 30-60 minutos antes do procedimento

ou

cefazolina: 1 g por via intravenosa/intramuscular em dose única 30-60 minutos antes do procedimento

ou

ceftriaxona: 1 g por via intravenosa/intramuscular em dose única 30-60 minutos antes do procedimento

ou

cefalexina: 2 g por via oral em dose única 30-60 minutos antes do procedimento

ou

azitromicina: 500 mg por via oral em dose única 30-60 minutos antes do procedimento

ou

claritromicina: 500 mg por via oral em dose única 30-60 minutos antes do procedimento

ou

doxiciclina: 100 mg por via oral em dose única 30-60 minutos antes do procedimento

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