Complicações
Pacientes que desenvolvem ICC fulminante a partir da disfunção valvar necessitam de avaliação imediata para cirurgia cardiovascular. Vários estudos demonstraram que a ICC é o maior impacto único no prognóstico.[131] Apesar da maior taxa de mortalidade operatória, pacientes com ICC submetidos a intervenção cirúrgica têm mortalidade notavelmente reduzida em comparação com aqueles submetidos somente à terapia medicamentosa.[130]
À medida em que a população envelhece, a endocardite infecciosa (EI) se torna mais frequente nas pessoas com mais de 70 anos de idade, com tendência a agravamento de desfechos.[62][132] A mortalidade da EI é mais alta em pacientes idosos que em pacientes mais jovens: foi demonstrado que idade, embolia cerebral e endocardite de valva protética são fatores de risco para o aumento da mortalidade.[109]
A embolização sistêmica ocorre em 22% a 50% dos casos.[7][133] Há um aumento significativo no risco de embolização se a vegetação for >10 mm.[6][134] Os outros fatores de risco para embolização incluem uso de drogas intravenosas, infecção por Staphylococcus aureus e vegetação da valva mitral.[135] Os êmbolos geralmente envolvem os pulmões, o baço, as articulações, o cérebro e as artérias coronárias. Até 65% destes envolvem o sistema nervoso central, a maioria acometendo a distribuição da artéria cerebral média e se apresentando como paralisia facial, hemiparesia unilateral e afasia ou negligência, dependendo da dominância. A indicação para cirurgia valvar para a prevenção de êmbolos sistêmicos é tradicionalmente >2 antes de grandes eventos embólicos.[136] Há muita controvérsia quanto ao fato de pacientes com EI precisarem ou não de anticoagulação. Dada a fisiopatologia subjacente de dano endotelial, agregação plaquetária e trombo sobreposto, parece intuitivo que a anticoagulação possa prevenir êmbolos sistêmicos; entretanto, vários estudos não foram capazes de demonstrar esse benefício e, na realidade, exibiram uma tendência em direção a aumento dos sangramentos nos pacientes tratados com aspirina.[137][138][139]
A LRA ocorre em até 30% dos pacientes com EI. Nesse contexto, a LRA pode ser causada por: glomerulonefrites vasculítica e por imunocomplexo; infarto renal, o qual geralmente é causado por êmbolos sépticos e pode ocorrer a qualquer momento durante a evolução da EI; instabilidade hemodinâmica em um paciente com insuficiência cardíaca ou sepse ou após cirurgia cardíaca; toxicidade antibiótica (nefrite intersticial aguda), principalmente se o paciente estiver sendo tratado com aminoglicosídeos, vancomicina (a qual tem toxicidade sinérgica quando administrada com aminoglicosídeos) ou penicilina em altas doses; nefrotoxicidade devido a agentes de contraste usados para fins de imagem. A terapia renal substitutiva pode ser necessária se o paciente tiver LRA grave. A LRA leve geralmente é reversível.
Para mitigar o risco de LRA, ajuste as doses de antibióticos de acordo com o clearance da creatinina e monitore cuidadosamente os níveis séricos dos antibióticos.[7] Se o paciente estiver hemodinamicamente instável ou já tiver tido LRA, evite exames de imagem com agentes de contraste nefrotóxicos, se possível.
O papel da intervenção cirúrgica para prevenir êmbolos sistêmicos é controverso e a cirurgia deve ser considerada individualmente para cada paciente. A intervenção cirúrgica produz o maior benefício durante a fase inicial da EI, quando a incidência de embolia é mais elevada.[140]
A deiscência ou fistulização valvar ocorre mais comumente em pacientes com envolvimento de valvas protéticas ou com infecção invasiva por Staphylococcus aureus. É recomendável que esses pacientes sejam submetidos à intervenção cirúrgica precoce para impedir o início da insuficiência cardíaca congestiva aguda.[6]
É uma complicação rara da EI. Ele ocorre por meio de inoculação bacteriana em um infarto esplênico brando ou de êmbolos sépticos diretos nas artérias esplênicas. A tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética são as melhores ferramentas diagnósticas. O tratamento definitivo é a esplenectomia, mas a drenagem percutânea pode ser realizada em pacientes que não são bons candidatos à cirurgia.
Também são complicações raras da EI e resultam da embolização séptica para os vasa vasorum arteriais com subsequente disseminação da infecção íntima e para fora através da parede vascular. Ocorrem principalmente nas artérias intracranianas.[141] Os pacientes podem apresentar achados inespecíficos ou déficits neurológicos focais. Alguns aneurismas podem se romper e produzir hemorragia intracerebral ou irritação das meninges. Os exames de tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética são de 90% a 95% específicos para a detecção de aneurismas micóticos intracranianos, mas o teste padrão ouro para o diagnóstico permanece sendo a angiografia cerebral.[142]
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