Intoxicação por salicilato
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Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
assintomático: sem critérios para o encaminhamento ao hospital
observação em casa + acompanhamento ambulatorial
Os médicos são aconselhados a consultarem o centro de controle de intoxicação local e/ou um toxicologista clínico para obter orientação.
Independentemente dos sinais e sintomas, pacientes com qualquer um dos itens a seguir devem ser encaminhados a uma instituição de saúde para avaliação:[2]Chyka PA, Erdman AR, Christianson G, et al. Salicylate poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol (Phila). 2007;45(2):95-131. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/15563650600907140 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17364628?tool=bestpractice.com 1) intenção suicida, lesão autoprovocada ou administração mal-intencionada por outra pessoa suspeita; 2) a situação familiar é um pouco preocupante, apesar de ausência do item anterior; 3) <12 horas desde a exposição (<24 horas se a exposição foi à aspirina com revestimento entérico) e a quantidade total ingerida não pode ser estimada; 4) dose aguda máxima ingerida (baseada na equivalência da aspirina) é >150 mg/kg ou >6.5 g; 5) o paciente foi exposto ao óleo de gualtéria (98% de salicilato de metila) — mais que experimentar em crianças de <6 anos de idade, ou >4 mL se o paciente tiver 6 anos de idade ou mais.
Esse esquema também se aplica às gestantes.
Pacientes assintomáticos, que não atenderem aos critérios acima para manejo de paciente hospitalizado, podem ser considerados para a observação em casa por 12-24 horas. Se os sintomas e sinais estiverem ausentes, as exposições dérmicas geralmente também podem ser observadas em casa após a lavagem completa da área afetada com água e sabonete.[2]Chyka PA, Erdman AR, Christianson G, et al. Salicylate poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol (Phila). 2007;45(2):95-131. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/15563650600907140 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17364628?tool=bestpractice.com
assintomático: com critérios para o encaminhamento ao hospital
encaminhamento ao pronto-socorro
Os médicos são aconselhados a consultarem o centro de controle de intoxicação local e/ou um toxicologista clínico para obter orientação.
O encaminhamento ao pronto-socorro deve ser considerado em qualquer um dos seguintes casos:[2]Chyka PA, Erdman AR, Christianson G, et al. Salicylate poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol (Phila). 2007;45(2):95-131. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/15563650600907140 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17364628?tool=bestpractice.com 1) se a intenção suicida, lesão autoprovocada ou administração mal-intencionada por outra pessoa for suspeita (paciente precisará de avaliação psiquiátrica); 2) se a situação familiar for um pouco preocupante, apesar de ausência do item anterior; 3) se <12 horas desde a exposição (<24 horas se a exposição foi à aspirina com revestimento entérico) e a quantidade total ingerida não pode ser estimada; 4) se a dose aguda máxima ingerida (baseada na equivalência da aspirina) é >150 mg/kg ou >6.5 g, o que for menor; 5) se o paciente foi exposto ao óleo de gualtéria (98% de salicilato de metila) — mais que experimentar em crianças de <6 anos de idade, ou >4 mL se o paciente tiver 6 anos de idade ou mais.
descontaminação do trato gastrointestinal
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Pode ser considerada um tratamento adjuvante após a chegada ao pronto-socorro, principalmente se houver suspeita de bezoares ou concreção, ingestão de aspirina com revestimento entérico ou níveis crescentes de salicilato.[1]Palmer BF, Clegg DJ. Salicylate toxicity. N Engl J Med. 2020 Jun 25;382(26):2544-55. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32579814?tool=bestpractice.com [2]Chyka PA, Erdman AR, Christianson G, et al. Salicylate poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol (Phila). 2007;45(2):95-131. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/15563650600907140 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17364628?tool=bestpractice.com [24]Barone, J, Raia J, Huang YC. Evaluation of the effects of multiple-dose activated charcoal on the absorption of orally administered salicylate in a simulated toxic ingestion model. Ann Emerg Med. 1988 Jan;17(1):34-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3337412?tool=bestpractice.com [25]Neuvonen PJ, Elfving SM, Elonen E. Reduction of absorption of digoxin, phenytoin, and aspirin by activated charcoal in man. Eur J Clin Pharmacol. 1978 May 31;13(3):213-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/668776?tool=bestpractice.com
O carvão ativado pode ser administrado no ambiente extra-hospitalar se estiver imediatamente disponível e não protelar o transporte para o pronto-socorro.
O carvão ativado deve ser rigorosamente evitado se qualquer contraindicação estiver presente (por exemplo, rebaixamento do nível de consciência), a menos que as vias aéreas estejam protegidas. Pode ser necessária orientação de um centro toxicológico ou toxicologista clínico.
A indução de êmese não é indicada para as ingestões de salicilato.
Opções primárias
carvão ativado: crianças: 1 g/kg por via oral em dose única; adultos: 50-100 g por via oral em dose única
pacientes sintomáticos
internação hospitalar + cuidados de suporte
Em casos de intoxicação leve, mal-estar, náuseas, vômitos, zumbido e tontura geralmente são observados, mas as características de toxicidade moderada (taquipneia, hiperpirexia, diaforese, depleção de volume, perda de coordenação e inquietação) estão ausentes.[18]Dargan PI, Wallace CI, Jones AL. An evidence based flowchart to guide the management of acute salicylate (aspirin) overdose. Emerg Med J. 2002 May;19(3):206-9. https://emj.bmj.com/content/19/3/206.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11971828?tool=bestpractice.com As características de toxicidade grave também estão ausentes (por exemplo, hipotensão, acidose metabólica que persiste após reidratação, oligúria, insuficiência renal e sinais de toxicidade neurológica, incluindo alucinações, estupor, convulsões ou coma).[1]Palmer BF, Clegg DJ. Salicylate toxicity. N Engl J Med. 2020 Jun 25;382(26):2544-55. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32579814?tool=bestpractice.com
O primeiro passo ao tratar qualquer paciente com suspeita de intoxicação ou superdosagem que se apresentar ao pronto-socorro é garantir a patência das vias aéreas e a respiração e circulação adequadas.
A hidratação deve ser avaliada e quaisquer anormalidades eletrolíticas devem ser corrigidas assim que possível. Os pacientes frequentemente apresentam depleção de volume no momento da apresentação. Dois acessos intravenosos devem ser colocados (um em cada braço) para iniciar a reidratação adequada e a alcalinização se necessário.
O zumbido e a surdez não exigem um tratamento específico. O zumbido geralmente se resolve quando o nível de salicilato for <20 mg/dL.
Se uma lesão autoprovocada ou intenção suicida for uma preocupação, o paciente deve ser encaminhado para avaliação psiquiátrica assim que for liberado pelo médico.
Esses pacientes devem ser monitorados rigorosamente, prestando-se atenção especificamente a qualquer mudança no quadro clínico, débito urinário e estado dos fluidos. Os níveis de salicilato nesse grupo devem ser medidos a cada 2 a 4 horas até a concentração pico, até que haja dois níveis em declínio sucessivamente e o nível de salicilato caia abaixo de 30 mg/dL (pode ocorrer até 24 horas após a ingestão, principalmente se a aspirina com revestimento entérico for a fonte).[18]Dargan PI, Wallace CI, Jones AL. An evidence based flowchart to guide the management of acute salicylate (aspirin) overdose. Emerg Med J. 2002 May;19(3):206-9. https://emj.bmj.com/content/19/3/206.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11971828?tool=bestpractice.com
descontaminação do trato gastrointestinal
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Pode ser considerada um tratamento adjuvante após a chegada ao pronto-socorro, principalmente se houver suspeita de bezoares ou concreção, ingestão de aspirina com revestimento entérico ou níveis crescentes de salicilatos.[2]Chyka PA, Erdman AR, Christianson G, et al. Salicylate poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol (Phila). 2007;45(2):95-131. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/15563650600907140 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17364628?tool=bestpractice.com [24]Barone, J, Raia J, Huang YC. Evaluation of the effects of multiple-dose activated charcoal on the absorption of orally administered salicylate in a simulated toxic ingestion model. Ann Emerg Med. 1988 Jan;17(1):34-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3337412?tool=bestpractice.com [25]Neuvonen PJ, Elfving SM, Elonen E. Reduction of absorption of digoxin, phenytoin, and aspirin by activated charcoal in man. Eur J Clin Pharmacol. 1978 May 31;13(3):213-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/668776?tool=bestpractice.com
O carvão ativado pode ser administrado no ambiente extra-hospitalar se estiver imediatamente disponível e não protelar o transporte para o pronto-socorro.
O carvão ativado deve ser rigorosamente evitado se qualquer contraindicação estiver presente (por exemplo, rebaixamento do nível de consciência), a menos que as vias aéreas estejam protegidas. Pode ser necessária orientação de um centro toxicológico ou toxicologista clínico.
O carvão ativado em múltiplas doses pode ser indicado quando houver evidência de absorção contínua de salicilato. Os pacientes devem ser avaliados quanto ao estado mental normal e os ruídos hidroaéreos ativos antes de cada dose. A dosagem deve ser reduzida se houver incapacidade de proteger as vias aéreas, ou se sinais de obstrução intestinal ou íleo paralítico estiverem presentes.
A indução de êmese não é indicada para as ingestões de salicilato.
Opções primárias
carvão ativado: crianças: 1 g/kg por via oral em dose única, ou 0.5 g/kg por via oral a cada 2 horas se múltiplas doses forem necessárias; adultos: 50-100 g por via oral em dose única ou 25 g por via oral a cada 2 horas se múltiplas doses forem necessárias
internação em unidade de terapia intensiva (UTI) + cuidados de suporte
Além dos sintomas de intoxicação leve (mal-estar, náuseas, vômitos, zumbido e tontura), os pacientes com toxicidade moderada apresentam taquipneia, hiperpirexia, diaforese, depleção de volume, perda de coordenação e inquietação.[18]Dargan PI, Wallace CI, Jones AL. An evidence based flowchart to guide the management of acute salicylate (aspirin) overdose. Emerg Med J. 2002 May;19(3):206-9. https://emj.bmj.com/content/19/3/206.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11971828?tool=bestpractice.com
As características de toxicidade grave incluem hipotensão, acidose metabólica que persiste após a reidratação, oligúria, insuficiência renal e sinais de toxicidade neurológica, incluindo alucinações, estupor, convulsões ou coma.[18]Dargan PI, Wallace CI, Jones AL. An evidence based flowchart to guide the management of acute salicylate (aspirin) overdose. Emerg Med J. 2002 May;19(3):206-9. https://emj.bmj.com/content/19/3/206.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11971828?tool=bestpractice.com
Os pacientes que estiverem em mau estado geral devido a coingestão também necessitam de internação em uma unidade de terapia intensiva (UTI) para monitoramento e manejo.
A patência das vias aéreas com respiração e circulação adequadas deve ser estabelecida. A hipoventilação ou falha em hiperventilar na presença de acidose metabólica pode ser extremamente perigosa para um paciente intoxicado por salicilato, agravando a acidemia. Pacientes incapazes de proteger suas vias aéreas por causa das sequelas neurológicas ou convulsões, ou os pacientes com insuficiência respiratória hipóxica grave, precisam de intubação e de ventilação mecânica.[13]American College of Medical Toxicology. Guidance document: management priorities in salicylate toxicity. J Med Toxicol. 2015 Mar;11(1):149-52. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4371029 Após uma intubação bem-sucedida e rápida, é fundamental garantir a hiperventilação para compensar a acidose metabólica induzida pelo salicilato.
Uma vez que os efeitos graves no sistema nervoso central frequentemente são proeminentes na intoxicação crônica por salicilato, esses pacientes geralmente precisam de tratamento na UTI.
A depleção de volume deve ser tratada e quaisquer anormalidades eletrolíticas devem ser corrigidas assim que possível.
Embora os anticonvulsivantes geralmente não sejam exigidos, as convulsões podem ser terminadas com a administração de benzodiazepínicos. No entanto, uma vez que a falha em hiperventilar pode envolver risco de vida, os pacientes que precisam de benzodiazepínicos para as convulsões induzidos por salicilato frequentemente requerem intubação, hiperventilação mecânica e hemodiálise.[13]American College of Medical Toxicology. Guidance document: management priorities in salicylate toxicity. J Med Toxicol. 2015 Mar;11(1):149-52. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4371029
Se uma lesão autoprovocada ou intenção suicida for uma preocupação, o paciente deve ser encaminhado para avaliação psiquiátrica assim que estiver estável.
alcalinização da urina e do soro
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A base do tratamento para pacientes com sinais e sintomas clínicos moderados a graves é a diurese alcalina induzida pela administração do bicarbonato de sódio por via intravenosa.[1]Palmer BF, Clegg DJ. Salicylate toxicity. N Engl J Med. 2020 Jun 25;382(26):2544-55. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32579814?tool=bestpractice.com [13]American College of Medical Toxicology. Guidance document: management priorities in salicylate toxicity. J Med Toxicol. 2015 Mar;11(1):149-52. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4371029 [23]Mégarbane B, Oberlin M, Alvarez JC, et al. Management of pharmaceutical and recreational drug poisoning. Ann Intensive Care. 2020 Nov 23;10(1):157. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7683636 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33226502?tool=bestpractice.com Demonstrou-se que a alcalinização da urina aumenta a eliminação de salicilato dos tecidos e do soro, em comparação com a fluidoterapia intravenosa isolada ou a diurese forçada.[1]Palmer BF, Clegg DJ. Salicylate toxicity. N Engl J Med. 2020 Jun 25;382(26):2544-55. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32579814?tool=bestpractice.com
A alcalinização da urina e do soro ajuda a eliminar os salicilatos, promovendo sua ionização. Os salicilatos ionizados não podem ser reabsorvidos pelos túbulos renais (aumentando assim sua excreção urinária) ou atravessar a barreira hematoencefálica (diminuindo assim a concentração de salicilatos no sistema nervoso central).[28]Davison C. Salicylate metabolism in man. Ann NY Acad Sci. 1971 Jul 6;179:249-68. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4998910?tool=bestpractice.com
O segredo do sucesso da alcalinização é o tratamento agressivo da hipocalemia com suplementação adequada com potássio, que promove a retenção do bicarbonato na urina ao nível tubular.[13]American College of Medical Toxicology. Guidance document: management priorities in salicylate toxicity. J Med Toxicol. 2015 Mar;11(1):149-52. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4371029
O objetivo do tratamento é que o pH sérico fique aproximadamente normal (7.35 a 7.5) e a urina fique ligeiramente alcalina (7.5 a 8).[23]Mégarbane B, Oberlin M, Alvarez JC, et al. Management of pharmaceutical and recreational drug poisoning. Ann Intensive Care. 2020 Nov 23;10(1):157. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7683636 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33226502?tool=bestpractice.com
O monitoramento rigoroso com cuidados intensivos desses pacientes é necessário.
Opções primárias
bicarbonato de sódio: consulte o protocolo hospitalar para obter orientação sobre a preparação, dosagem e velocidade de administração
descontaminação do trato gastrointestinal
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Pode ser considerada um tratamento adjuvante após a chegada ao pronto-socorro, principalmente se houver suspeita de bezoares ou concreção (ingestão de um grande número de comprimidos), tiver sido ingerida aspirina com revestimento entérico ou o nível de salicilato estiver aumentando.[2]Chyka PA, Erdman AR, Christianson G, et al. Salicylate poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol (Phila). 2007;45(2):95-131. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/15563650600907140 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17364628?tool=bestpractice.com [24]Barone, J, Raia J, Huang YC. Evaluation of the effects of multiple-dose activated charcoal on the absorption of orally administered salicylate in a simulated toxic ingestion model. Ann Emerg Med. 1988 Jan;17(1):34-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3337412?tool=bestpractice.com [25]Neuvonen PJ, Elfving SM, Elonen E. Reduction of absorption of digoxin, phenytoin, and aspirin by activated charcoal in man. Eur J Clin Pharmacol. 1978 May 31;13(3):213-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/668776?tool=bestpractice.com Deve ser rigorosamente evitada nos pacientes instáveis. Pode ser necessária orientação de um centro toxicológico ou de um toxicologista clínico.
O carvão ativado (dose única ou múltipla) pode ser útil nos casos envolvendo a absorção protelada de salicilatos. O carvão ativado em múltiplas doses pode ser indicado quando houver evidência de absorção contínua de salicilato. Os pacientes devem ser avaliados quanto ao estado mental normal e os ruídos hidroaéreos ativos antes de cada dose. A dosagem deve ser reduzida se houver incapacidade de proteger as vias aéreas, ou se sinais de obstrução intestinal ou íleo paralítico estiverem presentes.
A indução de êmese não é indicada para as ingestões de salicilato.
Opções primárias
carvão ativado: crianças: 1 g/kg por via oral em dose única, ou 0.5 g/kg por via oral a cada 2 horas se múltiplas doses forem necessárias; adultos: 50-100 g por via oral em dose única ou 25 g por via oral a cada 2 horas se múltiplas doses forem necessárias
hemodiálise de emergência
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Recomendada para os pacientes instáveis com insuficiência renal, insuficiência respiratória aguda, acidose metabólica grave descompensada refratária a alcalinização, intervalo QT corrigido prolongado, síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), convulsões e/ou níveis de salicilato >90 mg/dL ou nível de salicilato >80 mg/dL e em aumento apesar de uma terapia adequada.[1]Palmer BF, Clegg DJ. Salicylate toxicity. N Engl J Med. 2020 Jun 25;382(26):2544-55. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32579814?tool=bestpractice.com [13]American College of Medical Toxicology. Guidance document: management priorities in salicylate toxicity. J Med Toxicol. 2015 Mar;11(1):149-52. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4371029 [23]Mégarbane B, Oberlin M, Alvarez JC, et al. Management of pharmaceutical and recreational drug poisoning. Ann Intensive Care. 2020 Nov 23;10(1):157. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7683636 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33226502?tool=bestpractice.com
A consulta urgente com um nefrologista especialista é recomendada.
Mais de um episódio de diálise pode ser necessário se os sinais e sintomas clínicos persistirem, independente do nível de salicilato.
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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes. Ver aviso legal
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