Etiologia
O ácido salicílico é um metabólito terapêutico, porém potencialmente tóxico, derivado de sais e ésteres de salicilato.[1] Embora pequenas quantidades sejam encontradas em algumas plantas, as quantidades clinicamente importantes de salicilato são encontradas em muitas residências na forma de produtos farmacêuticos. A intoxicação pode ocorrer como resultado de ingestão acidental, dosagem inadequada em uso terapêutico ou lesão autoprovocada intencional. A dosagem incorreta de salicilato em crianças e idosos também pode resultar em uma exposição tóxica a salicilatos. Demonstrou-se que as pessoas em extremidades etárias (crianças com 3 ou menos anos de idade e adultos com 70 ou mais anos de idade) estão particularmente em risco, quando comparadas com a população geral.[2] Embora incomum, a absorção cutânea de salicilatos (particularmente do salicilato de metila) também pode causar toxicidade.
A fonte mais comum de intoxicação por salicilato é a aspirina (ácido acetilsalicílico), a qual é rapidamente hidrolisada para salicilato no trato gastrointestinal e na corrente sanguínea. A dose de salicilatos foi padronizada para a equivalente à da aspirina. Existem muitos analgésicos de venda livre que contêm aspirina disponíveis. Muitas preparações para resfriados e gripe (influenza) também contêm salicilatos, e os consumidores podem não perceber que estão se expondo a uma intoxicação cumulativa. As fontes adicionais de exposição incluem o salicilato de metila (óleo de gaultéria), encontrado em algumas pomadas tópicas, e o subsalicilato de bismuto, um equivalente a 50% de aspirina encontrado em alguns medicamentos antidiarreicos de venda livre.[1][2]
A declaração de consenso por um painel de especialistas reconhece que uma dose limite definitiva para a toxicidade não foi estabelecida, e que muitas exposições não são de dose única.[2] O painel concluiu que a ingestão aguda de 150 mg/kg ou 6.5 g (a que for menor) de aspirina ou equivalente a aspirina é uma indicação para a avaliação de emergência por causa do risco de intoxicação por salicilato. A ingestão superior a experimentar ou a uma gota de óleo de gualtéria (98% de salicilato de metila) por crianças <6 anos de idade, ou >4 mL por pacientes com 6 ou mais anos de idade, também apresenta risco.[2] O risco de intoxicação com a exposição crônica ao salicilato é extremamente difícil de prever. A intoxicação crônica tende a ocorrer como resultado da exposição repetida a altas doses de aspirina ou equivalente (150 mg/kg/dia ou mais).
Fisiopatologia
A intoxicação por salicilato é caracterizada por distúrbios ácido-base mistos, anormalidades eletrolíticas e efeitos sobre o sistema nervoso central (SNC).[1] Na superdosagem, o efeito sistêmico inicial é a taquipneia, que surge da estimulação direta induzida pelo salicilato, do centro respiratório no tronco encefálico.[1] Inicialmente, isso resulta em alcalose respiratória.[1] À medida que mais salicilato é absorvido, ocorre o desacoplamento da fosforilação oxidativa e o paciente desenvolve acidose metabólica concomitante.[1] A acidose metabólica se desenvolve mais rapidamente nas crianças, que têm uma menor capacidade de compensação respiratória reduzida.
A fonte mais comum de intoxicação por salicilato é a aspirina (ácido acetilsalicílico), que em doses atóxicas é rapidamente hidrolisada para salicilato no trato gastrointestinal, no fígado e na corrente sanguínea (a aspirina tem uma meia-vida sérica de 15 minutos).[2] Quando os comprimidos contendo salicilato são ingeridos em superdosagem, os bezoares funcionais, concreções e piloroespasmo podem resultar em um atraso significativo na taxa de absorção.[2] À medida que a carga corporal total de salicilato aumenta, as vias metabólicas exibem saturação, resultando no acúmulo adicional de salicilato e na eliminação mais lenta. A meia vida sérica da excreção de salicilato aumenta de 2 para 4 horas na aspirina em baixas doses, para 12 horas na dosagem anti-inflamatória, para 15 horas ou mais na superdosagem.[2] Até 30% do salicilato é excretado inalterado na urina, mas essa proporção é drasticamente reduzida na presença de acidemia ou de insuficiência renal. Na urina com pH <6.0 (acidose acentuada), o salicilato desassociado e não ligado é reabsorvido nos túbulos renais por difusão não iônica. Os salicilatos não ionizados atravessam a barreira hematoencefálica e são responsáveis por aumentar a toxicidade para o SNC. Além disso, os numerosos efeitos fisiológicos negativos dos salicilatos incluem:[1]
Irritação local do trato gastrointestinal
Taquipneia decorrente de estimulação direta do centro respiratório no tronco encefálico, com subsequente alcalose respiratória
Acidose metabólica decorrente do desacoplamento da fosforilação oxidativa
Estimulação da taxa metabólica
Distúrbio do metabolismo de carboidratos e lipídios
Interferência na hemostasia
Edema cerebral, lesão pulmonar aguda (edema pulmonar).
Os salicilatos comprometem a produção de energia principalmente de duas maneiras. Primeiramente, eles interferem no ciclo de Krebs, resultando na produção reduzida de adenosina trifosfato (ATP). Eles também desacoplam a fosforilação oxidativa, que resulta no acúmulo de piruvato e lactato e na liberação de energia na forma de calor. Esses efeitos combinados resultam em hipertermia e diaforese.
Portanto, a toxicidade por salicilato pode paradoxalmente causar febre e alcalose respiratória além de acidose metabólica, que por sua vez aumenta a toxicidade em um ciclo vicioso.
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