Abordagem

De modo geral, se houver suspeita de imunodeficiência primária (IDP), será necessário o encaminhamento para um centro especializado apropriado para investigações adicionais e tratamento; protocolos para as diferentes formas de IDP variam significativamente.

A terapia para hipogamaglobulinemia secundária costuma envolver o tratamento da causa subjacente, com encaminhamento para especialistas em casos específicos.[2]

O objetivo dos tratamentos implementados pelos centros especializados é reduzir o risco de complicações da hipogamaglobulinemia. Costuma envolver terapia de reposição com imunoglobulinas (terapias intravenosa e subcutânea são ambas eficazes e bem toleradas) e antibióticos (uso imediato ou como profilaxia).[35][36][37][38][39]

Há diversos produtos de imunoglobulinas (todos contendo essencialmente imunoglobulina G [IgG]), com disponibilidade variando de acordo com o país. Os produtos variam em conteúdo de imunoglobulina A (IgA), estabilizador e açúcares, e nas etapas de purificação viral. Evidências limitadas sugerem que pacientes com ausência completa de IgA e presença de anticorpos anti-IgA (alguns pacientes com imunodeficiência comum variável) precisam de produtos com baixo conteúdo em IgA a fim de reduzir a probabilidade de reação adversa relacionada à imunoglobulina.[40]

A reposição com imunoglobulinas durante toda a vida (com ciclos agudos de antibióticos conforme necessário) é importante para pacientes com IDP. Há evidências de que pacientes que recebem imunoglobulina subcutânea em casa podem apresentar uma melhora na qualidade de vida relacionada à saúde em comparação com pacientes em terapia de reposição com imunoglobulina intravenosa no ambiente hospitalar.[41][42] Pacientes com hipogamaglobulinemia secundária talvez precisem desse tratamento apenas até as causas subjacentes serem resolvidas.

O tratamento nos centros especializados podem envolver a reposição de adenosina desaminase modificada por polietilenoglicol (PEG-ADA), profilaxia da pneumonia por Pneumocystis e terapias novas como transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) e terapia gênica.

Imunoglobulina G (IgG) total significativamente reduzida

Se houver suspeita de síndromes de deficiência primária de anticorpos que causam redução acentuada dos níveis de IgG (<2 desvios-padrão abaixo da média), os pacientes deverão ser encaminhados para centros especializados. Centros especializados tratam esses quadros clínicos (incluindo imunodeficiência comum variável, agamaglobulinemia ligada ao cromossomo X, agamaglobulinemias autossômicas recessivas e defeitos de recombinação ao trocar as classes de imunoglobulina) com terapia de reposição com imunoglobulina.

Há resultados sugerindo que atingir níveis de IgG >500 mg/dL reduz a frequência de infecções, e níveis >800-900 mg/dL podem melhorar ainda mais os desfechos respiratórios.[43][44][45] Na maioria dos casos de deficiência primária de anticorpos, o tratamento com reposição com imunoglobulinas é vitalício.

IgA ou subclasse de IgG reduzida, ou comprometimento da produção de anticorpos específicos

IDPs com IgG total normal, mas com redução de componentes específicos, costumam ser menos graves que aquelas com redução de IgG total. Por exemplo, a deficiência de IgA ou de subclasses de IgG talvez não precise de nenhum tipo de tratamento. Em casos sintomáticos, elas geralmente podem ser controladas apenas com antibióticos.

A reposição com imunoglobulinas poderá ser considerada em casos de comprometimento da produção de anticorpos específicos quando houver doença ou complicações graves. No entanto, o tratamento inicial deve ser feito apenas com antibióticos profiláticos e/ou terapêuticos. Se a reposição com imunoglobulinas for iniciada, é válido parar (de preferência durante a primavera nos países temperados) após um período para reavaliar o estado imunológico.

Suspeita de imunodeficiência combinada grave (IDCG)

IDCG é uma emergência médica, e os pacientes devem ser encaminhados para centros especializados para confirmação de diagnóstico e início do tratamento o mais rápido possível. Deve ser descartada com urgência em pacientes com contagem absoluta de linfócitos baixa e imunoglobulinas baixas.

O tratamento especializado deve ser realizado o mais rápido possível; os desfechos são melhores quando há diagnóstico e intervenção em estado inicial.[46] O tratamento definitivo é o TCTH. A terapia gênica é uma nova tecnologia que também tem sido usada em casos de IDCG ligada ao cromossomo X e IDCG devido à deficiência de ADA. Terapia de suporte, incluindo reposição com imunoglobulina, proteção contra a exposição a agentes infecciosos e profilaxia de pneumonia por Pneumocystis, é administrada enquanto se aguarda o tratamento definitivo.

A reposição da PEG-ADA também pode ser considerada em caso de IDCG com deficiência de ADA.[27]

Deficiência anticórpica e celular não relacionada a imunodeficiência combinada grave (IDCG)

Em outras imunodeficiências combinadas (com defeitos na imunidade celular e de anticorpos), o encaminhamento para centros especializados é importante para investigação e tratamento definitivos. Protocolos de tratamento específicos são adaptados para as diversas doenças individuais. Terapia especializada na forma de TCTH ou terapia gênica talvez seja necessária. Nesses casos, reposição com imunoglobulinas e antibióticos são utilizados para cuidados de suporte enquanto se espera o tratamento e após transplante enquanto há reconstituição das células B.

Hipogamaglobulinemia secundária

O tratamento de hipogamaglobulinemia secundária envolve principalmente o tratamento da causa subjacente ou a descontinuação de medicamentos que podem resultar em hipogamaglobulinemia.[2]

As diretrizes dão suporte ao uso de imunoglobulina de reposição em pacientes com infecções graves ou recorrentes, tratamento antimicrobiano ineficaz e insuficiência de anticorpos específicos ou nível sérico de IgG <4 g/L (<400 mg/dL).[2][47][48] Tratamento de suporte na forma de reposição com imunoglobulinas e antibióticos pode ser considerado para hipogamaglobulinemia secundária a neoplasia hematológica (leucemia linfocítica crônica das células B, linfoma não Hodgkin, mieloma múltiplo e outros tumores da célula B) e após TCTH.[49][50][51][52] As evidências que dão suporte ao uso de reposição de imunoglobulina em outras causas de hipogamaglobulinemia secundária, incluindo após o transplante de órgãos sólidos, são limitadas.[2][53][54][55]

Há crescentes relatos de hipogamaglobulinemia prolongada e sintomática após certos tratamentos, inclusive com agentes biológicos como rituximabe e outras terapias direcionadas às células B.[22][23][24][25][56][57] Embora os riscos infecciosos sejam provavelmente multifatoriais, há uma adoção crescente de diretrizes de subespecialidades que recomendam o rastreamento com níveis de IgG e citometria de fluxo antes do início do rituximabe, com monitoramento após a terapia em casos de infecções recorrentes.[2][58][59][60] Além disso, existem dados crescentes de que os pacientes pediátricos tratados com rituximabe podem ter maior risco de hipogamaglobulinemia e os níveis de imunoglobulina devem ser monitorados.[25][59]

Terapias de suporte

Infecção bacteriana recorrente/aguda

  • Se os pacientes tiverem infecção aguda ou infecção recorrente frequente, antibióticos terapêuticos/profiláticos poderão ser iniciados.[9] Normalmente, a hipogamaglobulinemia predispõe a bactérias encapsuladas (por exemplo, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae), mas o escarro também pode ser positivo para Haemophilus não encapsulado. A coprocultura pode ser positiva para Campylobacter ou Giardia. Cryptosporidium pode ser detectado na síndrome de hiper-IgM.

  • Antibióticos terapêuticos apropriados podem ser iniciados imediatamente em pacientes com infecção bacteriana aguda. Esses são, de preferência, bactericidas em vez de bacteriostáticos. A maioria dos médicos defende ciclos prolongados (pelo menos 10-14 dias), embora os resultados que confirmam isso sejam limitados. Antibióticos profiláticos de agente único (um antibiótico usado continuamente) ou antibióticos profiláticos de rotação (diferentes antibióticos trocados em intervalos fixos) também poderão ser considerados se as infecções forem frequentes apesar da terapia com imunoglobulinas. No geral, a profilaxia será considerada se houver >2 a 3 infecções leves por ano ou pelo menos uma infecção grave por ano, mas isso não foi definido claramente.

  • É amplamente aceito que o uso de antibióticos para infecção aguda na hipogamaglobulinemia é benéfico. Esquemas exatos de antibioticoterapia são desenvolvidos com base na política local de antibióticos, susceptibilidade microbiológica individual e características dos pacientes.

Bronquiectasia estabelecida

  • A fisioterapia torácica é um potencial adjuvante em todos os pacientes com bronquiectasia estabelecida. Cirurgia seria oferecida apenas em alguns casos de bronquiectasia, geralmente localizados. Isso só deve ser realizado em centros especializados em acompanhamento com médicos de tórax e cirurgiões cardiotorácicos.

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