Abordagem
O diagnóstico da artrite reumatoide (AR) é realizado com base nas manifestações clínicas da doença. Os exames laboratoriais ou os exames radiográficos podem auxiliar na determinação das informações prognósticas, mas não são essenciais para o diagnóstico. Os pacientes são encaminhados a um reumatologista para confirmação do diagnóstico.
Os critérios de classificação foram publicados como uma tentativa de diagnosticar a AR mais precocemente na evolução da doença.[48][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Artrite reumatoide (deformidades crônicas das mãos)Do acervo do Dr. Soumya Chatterjee [Citation ends].
O diagnóstico e o tratamento precoces estão associados a melhores desfechos e são um importante princípio de manejo.[49]
A investigação e o tratamento não devem ser protelados enquanto se aguarda o cumprimento de todos os critérios para AR. No entanto, ainda há uma boa chance de que a poliartrite indiferenciada com duração <6 semanas resolva espontaneamente.
Quadro clínico
A condição se manifesta, na maioria das vezes, em pacientes entre 40 e 60 anos de idade.[50] Os pacientes que atendem aos critérios de diagnóstico para AR geralmente apresentam história de dor simétrica bilateral e edema nas pequenas articulações das mãos e pés que duram >6 semanas. A rigidez matinal que dura mais de 1 hora é comumente relatada, mas também pode ser observada em outras doenças inflamatórias. As características extra-articulares (por exemplo, nódulos reumatoides sobre as superfícies extensoras dos tendões ou envolvimento da pele vasculítica) podem ser observadas, mas são menos comuns.
A deformidade em pescoço de cisne é observada em AR avançada, com danos aos ligamentos e às articulações. Classicamente, há hiperflexão interfalangiana distal (IFD) com hiperextensão interfalangiana proximal (IFP). A deformidade em botoeira é semelhante, onde há flexão de IFP com hiperextensão de IFD. Essas deformidades não são mais comuns, pois a maioria dos pacientes é tratada com medicamentos antirreumáticos modificadores da doença (MARMDs) em um estágio inicial.
O desvio ulnar causado pela inflamação das articulações metacarpofalângicas faz com que os dedos fiquem deslocados. À medida que os tendões puxam as articulações deslocadas, os dedos tendem a se deslocar em direção ao lado ulnar.
As manifestações extra-articulares observadas na doença mais grave incluem pleurite, doença pulmonar intersticial, pericardite e doença ocular inflamatória.
Exames laboratoriais
Quando é realizado um diagnóstico clínico, existem vários exames laboratoriais que ajudam a determinar o prognóstico. O fator reumatoide (FR) é positivo em cerca de 60% a 70% dos pacientes com AR.[51] Não é necessário para diagnóstico, mas é útil se estiver presente. Ele deve ser testado na consulta inicial e não precisa ser repetido, se positivo. Quanto mais altos os valores, pior o prognóstico e maior a necessidade de tratamento agressivo.
Os anticorpos antipeptídeos citrulinados cíclicos (anti-CCP), um marcador de prognóstico, são relatados em cerca de 70% dos pacientes com AR.[52] Os anti-CCP podem ser positivos quando a FR for negativa e parecem ter um papel patogênico no desenvolvimento da AR.[53] O anti-CCP não precisa ser medido serialmente, mesmo que costume diminuir com um controle melhor da doença.
A velocidade de hemossedimentação (VHS) ou os níveis de proteína C-reativa também são geralmente obtidos, pois refletem o nível de inflamação. No entanto, até 40% dos pacientes com AR podem apresentar níveis normais.[54][55]
Exames por imagem
As radiografias de linha basal das mãos e pés são obtidas para ajudar no diagnóstico e determinação da gravidade da doença.[56] Os pacientes com erosões na linha basal que estão dentro de um dos critérios de classificação para AR têm risco de doença grave.
A ultrassonografia pode complementar a radiografia na avaliação de suspeita de AR; pode detectar sinovite do punho e dos dedos na apresentação inicial.[57][58] A ultrassonografia pode agregar valor no diagnóstico de AR soronegativa inicial.[59] A presença de erosões, hipertrofia sinovial e hiperemia na ultrassonografia aumenta a probabilidade pós-teste de artrite inflamatória em pacientes soronegativos.[60] Não está claro se a adição da ultrassonografia às estratégias de índice de atividade da doença é benéfica.[61] As diretrizes do Reino Unido atualmente não recomendam a ultrassonografia para monitoramento de rotina da atividade da doença em adultos com AR.[62]
Índices de atividade da doença
A determinação da atividade da doença e a presença de fatores de prognóstico desfavorável no momento do diagnóstico (limitação funcional, doença extra-articular, FR positivo, anti-CCP positivo, erosões ósseas na radiografia) devem ser usadas para dar suporte a perspicácia do médico para informar as decisões iniciais de tratamento.
As medidas de doenças compostas são derivadas do conjunto de dados básicos do American College of Rheumatology (ACR), que inclui:
contagem de articulações sensíveis à palpação
contagem de articulações edemaciadas
estado funcional medido por um Questionário de Avaliação da Saúde (HAQ)
HAQ multidimensional (MDHAQ) ou seus derivados
Dor
avaliação global do paciente e do médico da atividade da doença, e
Uma VHS ou proteína C-reativa como um marcador de inflamação
Quaisquer três ou mais dessas medidas combinadas em um índice composto podem ser usadas para o monitoramento da atividade da doença. As medições mais comumente usadas são o Índice de Atividade da Doença (IAD), a versão de contagem de 28 articulações do IAD (IAD28), o índice simplificado de atividade de doença (ISAD), o Índice de Atividade da Doença Clínica (IADC) e os dados de índice da avaliação de rotina do paciente (RAPID3), todas são recomendadas pelo ACR.[63][64][65][66]
Cada medição de atividade da doença tem os seus próprios limiares. Para consistência, a mesma medição de atividade da doença deve ser usada em todo o manejo do paciente. Estudos mostraram que com o monitoramento atento da atividade da doença e o tratamento para se obter um valor-alvo, é possível obter boas respostas com qualquer medicamento antirreumático modificador de doença (MARMD) ou combinação com agentes biológicos.[67][68][69]
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