Artrite reumatoide

Critérios de classificação da artrite reumatoide da American College of Rheumatology (ACR)/European League Against Rheumatism (EULAR) collaborative initiative 2010[48]Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum. 2010 Sep;62(9):2569-81. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/art.27584 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20872595?tool=bestpractice.com

Qualquer paciente com seis ou mais pontos após os critérios terem sido aplicados é considerado portador de artrite reumatoide (AR). Antes dos critérios serem aplicados, os pacientes precisam ter pelo menos uma articulação com sinovite, sendo que outras razões precisam ser descartadas.

Distribuição articular

• 1 grande articulação – 0 ponto

• 2-10 grandes articulações – 1 ponto

• 1-3 articulações pequenas (grandes articulações excluídas) – 2 pontos

• 4-10 articulações pequenas (grandes articulações excluídas) – 3 pontos

• >10 articulações (pelo menos 1 articulação pequena) - 5 pontos

Sorologia

• Fator reumatoide (FR) negativo e anticorpos de peptídeos citrulinados anticíclicos (anti-CCP) negativos – 0 pontos

• FR ou anticorpos anti-CCP positivos e baixos (≤3 x o limite máximo normal) – 2 pontos

• FR ou anticorpos anti-CCP positivos e altos (>3 x o limite superior do normal) - 3 pontos

Duração dos sintomas

• <6 semanas – 0 ponto

• ≥6 semanas - 1 ponto

Reagentes da fase aguda

• Proteína C-reativa normal e velocidade de hemossedimentação (VHS) - 0 pontos

• Proteína C-reativa ou VHS anormais - 1 ponto

A American Rheumatism Association revisou os critérios de 1987 para a classificação de artrite reumatoide[71]Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1988 Mar;31(3):315-24. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/art.1780310302 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3358796?tool=bestpractice.com

Para fins de classificação, os pacientes são considerados portadores de AR se atenderem a, no mínimo, 4 desses 7 critérios (os critérios 1-4 devem estar presentes por ≥6 semanas):

• Rigidez matinal: duração de ≥1 hora, antes da melhora máxima

• Artrite de três ou mais áreas articulares: simultaneamente com edema ou fluido nos tecidos moles, observada por um médico. As 14 áreas possíveis são as articulações interfalângicas proximais (IFP) esquerda ou direita, metacarpofalângicas, punho, cotovelo, joelho, tornozelo e metatarsofalângicas

• Artrite das mãos: pelo menos uma área edemaciada em um punho, metacarpofalângica ou IFP

• Artrite simétrica

• Nódulos reumatoides: nódulos subcutâneos sobre proeminências ósseas ou superfícies extensoras ou em regiões justa-articulares observados por um médico

• fator reumatoide sérico

• Alterações radiográficas: mudanças típicas nas radiografias em incidência póstero-anterior de mão e punho; deve incluir as erosões ou descalcificações ósseas inequívocas localizadas dentro das articulações afetadas ou na sua adjacência mais evidente

Definição da EULAR de artrite reumatoide de difícil tratamento[85]Nagy G, Roodenrijs NMT, Welsing PM, et al. EULAR definition of difficult-to-treat rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2021 Jan;80(1):31-5. https://www.doi.org/10.1136/annrheumdis-2020-217344 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33004335?tool=bestpractice.com

Desenvolvida para uso na prática clínica e na pesquisa, a definição de artrite reumatoide de difícil tratamento é baseada nos três critérios a seguir:

1. Um paciente sendo tratado de acordo com as recomendações da EULAR que apresenta falha no tratamento de dois ou mais medicamentos antirreumáticos sintéticos modificadores da doença (MARMDs) biológicos ou direcionados (com diferentes mecanismos de ação)* após falha na terapia convencional com MARMDs sintéticos (a menos que contraindicado) **.

2. O paciente terá sinais sugestivos de doença ativa/progressiva, definida como um ou mais dos seguintes:

   • Pelo menos atividade moderada da doença (de acordo com medidas compostas validadas, incluindo contagem de articulações, por exemplo, DAS28-ESR Score*** >3,2 ou índice de atividade clínica da doença (CDAI) >10

   • Sinais (incluindo reagentes de fase aguda e exames de imagem) e/ou sintomas sugestivos de doença ativa (relacionada à articulação ou outra)

   • Incapacidade de adotar um esquema de retirada gradual do tratamento com glicocorticoides (abaixo de 7,5 mg/dia de prednisona ou equivalente

   • Progressão radiográfica rápida (com ou sem sinais de doença ativa)****

   • Doença bem controlada de acordo com os padrões acima, mas ainda apresentando sintomas de AR que estão causando uma redução na qualidade de vida

3. O manejo dos sinais e/ou sintomas é percebido como problemático pelo reumatologista e/ou paciente.

Todos os três critérios devem estar presentes na artrite reumatoide de difícil tratamento.

*A menos que o acesso ao tratamento seja restrito devido a fatores socioeconômicos.

**Se o tratamento convencional com MARMD sintético for contraindicado, a falha de ≥2 MARMDs biológicos ou sintéticos direcionados com diferentes mecanismos de ação é suficiente.

***IAD28-VHS, índice de atividade da doença avaliando 28 articulações e velocidade de hemossedimentação.

****Progressão radiográfica rápida: alteração no escore Sharp/van der Heijde modificado ≥5 pontos em 1 ano.

Revisão dos critérios de remissão do ACR/EULAR para Artrite Reumatoide de 2022[86]Felson DT, Smolen JS, Wells G, et al. American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism provisional definition of remission in rheumatoid arthritis for clinical trials. Arthritis Rheum. 2011 Mar;63(3):573-86. https://www.doi.org/10.1002/art.30129 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21294106?tool=bestpractice.com [87]Studenic P, Aletaha D, de Wit M, et al. American College of Rheumatology/EULAR remission criteria for rheumatoid arthritis: 2022 revision. Arthritis Rheumatol. 2023 Jan;75(1):15-22. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.42347 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36274193?tool=bestpractice.com

Fornecer uma definição de remissão que seja rigorosa, mas alcançável para ensaios clínicos e para avaliação do paciente na prática clínica.

Definição de remissão em ensaios clínicos de artrite reumatoide:

A qualquer momento, o paciente deve satisfazer todos os itens a seguir:

Contagem de articulações sensíveis à palpação ≤1*

Contagem de articulações edemaciadas ≤1*

Proteína C-reativa ≤1 mg/dL

Avaliação global do paciente ≤1 (em uma escala de 0 a 10)**

ou

A qualquer momento, o paciente deve ter índice simplificado de atividade de doença (ISAD) ≤3,3***

Definição de artrite reumatoide na prática clínica:

Contagem de articulações sensíveis à palpação 28≤1

Contagem de articulações edemaciadas 28≤1

Avaliação global do paciente ≤2

ou

IADC ≤2.8****

*Para contagens de articulações edemaciadas, uma contagem de 28 articulações pode não incluir as articulações ativas, especialmente nos pés e tornozelos e é preferível incluir pés e tornozelos ao avaliar a remissão.

**As seguintes categorias de trabalho e resposta devem ser usadas na avaliação global: considerando todas as formas pelas quais a artrite o afetou, como você acha que está sua artrite hoje? As âncoras verbais para a resposta podem variar de  "assintomática" a "sintomas" graves.

***ISAD, índice simplificado de atividade de doença, é definido como a soma simples da contagem de articulações sensíveis à palpação (28), contagem de articulações edemaciadas (28), escore de avaliação global do paciente (em uma escala de 0-10), avaliação global do médico (em uma escala de 0-10) e proteína C reativa (mg/dL).

****IADC, Índice de Atividade de Doença Clínica, igual ao ISAD, mas sem proteína C-reativa.