Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

crise vaso-oclusiva

1ª linha – analgesia

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AGUDA
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crise vaso-oclusiva
1ª linha – 

analgesia

O paracetamol é usado para tratamento de dor leve. Tem havido relatos de danos hepáticos e renais na superdosagem.

Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) podem ser usados para tratar a dor leve a moderada. Eles devem ser usados com cuidado em pacientes com deficiência hepática ou renal leve.

Em pacientes com doença falciforme, a creatinina é uma medida inadequada de disfunção renal. Quando se planeja o uso em longo prazo de AINEs, deve ser realizado rotineiramente o monitoramento cuidadoso de proteinúria.

A codeína pode ser usada para tratar a dor moderada. A codeína é contraindicada em crianças com menos de 12 anos de idade e não é recomendada em adolescentes entre 12 e 18 anos de idade que são obesos ou apresentam afecções como apneia obstrutiva do sono ou doença pulmonar grave, pois ela pode aumentar o risco de problemas respiratórios.[94] Ela é geralmente recomendada apenas para o tratamento da dor aguda moderada que não seja possível tratar com outros analgésicos. Deve ser usada na mínima dose eficaz no menor período de tempo e o tratamento deve ser limitado a 3 dias.[95][96]

Opioides mais fortes, administrados por via oral, são usados para dor moderada a intensa. Se a dor for intensa, com frequência é necessária a terapia opioide parenteral. Um ensaio randomizado e controlado por placebo não constatou nenhuma diferença significativa entre o uso de morfina oral de liberação controlada e da morfina intravenosa em pacientes com idades entre 5 e 17 anos com relação à frequência de analgesia de resgate, à duração da dor e à frequência de adversos eventos.[79] A dor deve ser reavaliada com frequência (a cada 30 a 60 minutos no Pronto-Socorro) para otimizar o controle da dor.[78]

Crianças mais velhas, adolescentes e adultos podem ter permissão para a autoadministração de analgesia por meio de um dispositivo de analgesia controlada pelo paciente (ACP).[82] Vale ressaltar que a administração intermitente de analgésicos opioides de curta ação pode não conseguir controlar a dor, se o paciente adormecer. Nesses pacientes, sobretudo nos que não estão usando opioides pela primeira vez, o uso de opioides orais de ação prolongada, juntamente com dosagem em bolus/ACP, pode ajudar no controle da dor.

Pacientes que recebem analgesia opioide no longo prazo e que desenvolvem tolerância provavelmente necessitarão de doses mais altas de opioides. A terapia inicial com opioides e a terapia efetiva prévia devem ser levadas em consideração.[78] Se a dor permanecer descontrolada com opioides, deve-se consultar um especialista em anestésicos ou controle da dor. Faltam evidências de alta qualidade sobre intervenções farmacológicas para adultos com crise vaso-oclusiva dolorosa.[80][81]

Opções primárias

paracetamol: Bebês e crianças: 10-15 mg/kg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 75 mg/kg/dia; crianças >12 anos de idade e adultos: 500-1000 mg a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

Opções secundárias

ibuprofeno: bebês e crianças: 4-10 mg/kg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 40 mg/kg/dia; adolescentes e adultos: 200-400 mg a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

cetorolaco: adultos: 30 mg por via intramuscular/intravenosa a cada 6 horas quando necessário, máximo de 5 dias de tratamento

ou

naproxeno: crianças >2 anos de idade: 5-7 mg/kg por via oral a cada 8-12 horas quando necessário; adultos: 500 mg por via oral inicialmente, seguidos por 250 mg a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 1250 mg/dia

Opções terciárias

fosfato de codeína: adultos: 15-60 mg a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 240 mg/dia

ou

oxicodona: adultos <50 kg: 0.2 mg/kg por via oral (liberação imediata) a cada 3-4 horas quando necessário; adultos >50 kg: 5-10 mg a cada 3-4 horas quando necessário

ou

sulfato de morfina: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos::10-30 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4 horas quando necessário, ou 15-30 mg por via oral (liberação controlada) a cada 8-12 horas quando necessário, ou 2.5 a 10 mg por via intramuscular/intravenosa/subcutânea a cada 2-6 horas quando necessário

associado a – cuidados de suporte + correção da causa

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AGUDA
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crise vaso-oclusiva
associado a – 

cuidados de suporte + correção da causa

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Administra-se oxigênio por via nasal a uma taxa de 2 L/minuto em pacientes com hipoxemia moderada (PaO₂ 70-80 mmHg ou saturação de O₂ 92% a 95%). Pacientes com hipoxemia mais grave necessitam de uma fluxo de oxigênio mais elevado. Pacientes com hipoxemia crônica cuja PaO₂ de admissão não seja inferior ao nível usual também podem se beneficiar da administração de oxigênio.

O tratamento de qualquer causa desencadeante é necessário, como correção da acidose ou o aquecimento do paciente, caso a exposição ao frio tenha sido um fator desencadeante.

Considerar – anti-histamínico

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AGUDA
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crise vaso-oclusiva
Considerar – 

anti-histamínico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Muitos opioides causam prurido, que deve ser tratado com um anti-histamínico por via oral.

Opções primárias

difenidramina: crianças de 2-5 anos de idade: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; crianças com 6-12 anos de idade: 12.5 a 25 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 150 mg/dia; crianças >12 anos de idade e adultos: 25-50 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 300 mg/dia

Considerar – hidratação

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AGUDA
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crise vaso-oclusiva
Considerar – 

hidratação

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A reposição de fluidos corrige a depleção de volume intravascular, compensa qualquer perda de volume contínua causada por febre, hipostenúria, vômitos ou diarreia e compensa o aumento das perdas de sódio urinário durante as crises. Pacientes com anemia crônica grave e os que apresentarem hipertensão pulmonar necessitam de monitoramento cuidadoso durante a terapia de reposição de fluidos devido ao risco de insuficiência cardíaca congestiva.

Se a desidratação for leve, a reidratação oral é possível. Pacientes podem exigir fluidoterapia intravenosa complementar se não houver possibilidade ou vontade de ingestão de líquidos por via oral.

Se a desidratação for intensa, o tratamento com fluidos em bolus e a rigorosa mensuração da ingestão e da excreção, seguidos de fluidoterapia intravenosa a uma taxa pelo menos 1.5 vez a taxa de manutenção, são recomendados. Essa taxa precisará ser ajustada se os pacientes tiverem uma história de doença cardíaca ou hipertensão pulmonar, sendo necessária cautela com pacientes mais idosos que podem ter doença pulmonar/cardíaca não diagnosticada.

Considerar – antibióticos

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AGUDA
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crise vaso-oclusiva
Considerar – 

antibióticos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os antibióticos devem ser considerados se houver evidência de infecção. Os antibióticos adequados dependerão do tipo de pneumonia de que se suspeita, se adquirida na comunidade, hospitalar ou atípica.

Considerar – transfusão sanguínea

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AGUDA
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crise vaso-oclusiva
Considerar – 

transfusão sanguínea

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A transfusões de sangue (simples ou para exsanguineotransfusão) é indicada para eventos vaso-oclusivos que tragam risco de vida, anemia sintomática, disfunção aguda de órgão e procedimentos de alto risco (inclusive anestesia geral) e gestações específicas.

Os riscos incluem transfusão excessiva (hiperviscosidade, sobrecarga de volume), reações à transfusão (aguda, séptica, febril e alérgica), aloimunização a antígenos de eritrócitos, sobrecarga de ferro e doenças transmitidas por transfusão (hepatite B e C, HIV e outros agentes).

No estudo STOP (Stroke Prevention Trial in Sickle Cell Anaemia), para avaliar a prevenção de acidentes vasculares cerebrais (AVC) na anemia falciforme, os pesquisadores encontraram uma redução de 90% no AVC inicial com transfusão crônica, em comparação com os cuidados de suporte padrão.[67] Pesquisas adicionais mostraram que ocorreram taxas mais elevadas de AVC após a descontinuação das transfusões.[68]

A transfusão não é indicada em um paciente que apresenta anemia assintomática com crise vaso-oclusiva, pois não há evidências que esse procedimento diminui a duração de uma crise, nesse contexto.

síndrome torácica aguda

1ª linha – oxigênio + espirometria de incentivo

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AGUDA
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síndrome torácica aguda
1ª linha – 

oxigênio + espirometria de incentivo

O oxigênio é usado para pacientes hipóxicos.

Administra-se oxigênio por via nasal a uma taxa de 2 L/minuto em pacientes com hipoxemia moderada (PaO₂ 70-80 mmHg ou saturação de O₂ 92% a 95%). Pacientes com hipoxemia mais grave necessitam de uma fluxo de oxigênio mais elevado. Pacientes com hipoxemia crônica cuja PaO₂ de admissão não seja inferior ao nível usual também podem se beneficiar da administração de oxigênio.

A espirometria de incentivo constitui um método adicional para evitar atelectasia. O suporte na unidade de terapia intensiva pode salvar vidas em casos graves.

associado a – analgesia

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AGUDA
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síndrome torácica aguda
associado a – 

analgesia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O paracetamol é usado para tratamento de dor leve. Tem havido relatos de danos hepáticos e renais na superdosagem.

Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) podem ser usados para tratar a dor leve a moderada. Eles devem ser usados com cuidado em pacientes com deficiência hepática ou renal leve.

Em pacientes com doença falciforme, a creatinina é uma medida inadequada de disfunção renal. Quando se planeja o uso em longo prazo de AINEs, deve ser realizado rotineiramente o monitoramento cuidadoso de proteinúria.

A codeína pode ser usada para tratar a dor moderada. A codeína é contraindicada em crianças com menos de 12 anos de idade e não é recomendada em adolescentes entre 12-18 anos de idade que são obesos ou apresentam afecções como apneia obstrutiva do sono ou doença pulmonar grave, pois ela pode aumentar o risco de problemas respiratórios.[94] Ela é geralmente recomendada apenas para o tratamento da dor aguda moderada que não seja possível tratar com outros analgésicos. Deve ser usada na mínima dose eficaz no menor período de tempo e o tratamento deve ser limitado a 3 dias.[95][96] A dor deve ser reavaliada com frequência (a cada 30 a 60 minutos no Pronto-Socorro) para otimizar o controle da dor.[78]

Opioides mais fortes, administrados por via oral, são usados para dor moderada a intensa. Se a dor for intensa, frequentemente é necessária a terapia opioide parenteral.

Pacientes que recebem analgesia opioide no longo prazo e que desenvolvem tolerância provavelmente necessitarão de doses mais altas de opioides.

Opções primárias

paracetamol: Bebês e crianças: 10-15 mg/kg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 75 mg/kg/dia; crianças >12 anos de idade e adultos: 500-1000 mg a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

Opções secundárias

ibuprofeno: bebês e crianças: 4-10 mg/kg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 40 mg/kg/dia; adolescentes e adultos: 200-400 mg a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

cetorolaco: adultos: 30 mg por via intramuscular/intravenosa a cada 6 horas quando necessário, máximo de 5 dias de tratamento

ou

naproxeno: crianças >2 anos de idade: 5-7 mg/kg por via oral a cada 8-12 horas quando necessário; adultos: 500 mg por via oral inicialmente, seguidos por 250 mg a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 1250 mg/dia

Opções terciárias

fosfato de codeína: adultos: 15-60 mg a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 240 mg/dia

ou

oxicodona: adultos <50 kg: 0.2 mg/kg por via oral (liberação imediata) a cada 3-4 horas quando necessário; adultos >50 kg: 5-10 mg a cada 3-4 horas quando necessário

ou

sulfato de morfina: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos::10-30 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4 horas quando necessário, ou 15-30 mg por via oral (liberação controlada) a cada 8-12 horas quando necessário, ou 2.5 a 10 mg por via intramuscular/intravenosa/subcutânea a cada 2-6 horas quando necessário

associado a – antibióticos de amplo espectro

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AGUDA
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síndrome torácica aguda
associado a – 

antibióticos de amplo espectro

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

São administrados antibióticos de amplo espectro intravenosos, pois a pneumonia bacteriana nem sempre pode ser descartada. Em um estudo prospectivo grande de coorte, os organismos mais comumente identificados eram atípicos; portanto, é necessária a cobertura típica e atípica.[83] Dados observacionais sugerem que as crianças tratadas com antibioticoterapia de acordo com a diretriz apresentam taxas mais baixas de nova internação no hospital nos 30 dias seguintes, tanto para síndrome torácica aguda como para todas as outras causas.[85]

Considerar – anti-histamínico

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AGUDA
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síndrome torácica aguda
Considerar – 

anti-histamínico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Muitos opioides causam prurido, que deve ser tratado com um anti-histamínico por via oral.

Opções primárias

difenidramina: crianças de 2-5 anos de idade: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; crianças com 6-12 anos de idade: 12.5 a 25 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 150 mg/dia; crianças >12 anos de idade e adultos: 25-50 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 300 mg/dia

Considerar – transfusão sanguínea

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AGUDA
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síndrome torácica aguda
Considerar – 

transfusão sanguínea

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As transfusões são recomendadas, pois elas diminuem a proporção de eritrócitos falciformes. Embora as diretrizes sugiram que seja indicada transfusão se os pacientes tiverem PaO₂ <70 mmHg em ar ambiente ou, no caso de hipoxemia, se ocorrer uma queda superior a 10% na PaO₂ a partir do valor inicial usual, o critério clínico servirá de base para a decisão.[35] Transfusões são especialmente recomendadas em pacientes que apresentam história de doença cardiovascular ou plaquetopenia ou que têm pneumonia multilobar, pois esses riscos demonstraram estar associados a um aumento do risco de ventilação mecânica.[83]

Nem todos os pacientes com síndrome torácica aguda necessitarão de transfusão sanguínea.

Embora a oferta de transfusões de sangue seja amplamente aceita na prática, faltam evidências de ensaios clínicos randomizados e controlados.[84]

Considerar – hidratação

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AGUDA
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síndrome torácica aguda
Considerar – 

hidratação

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A reposição de fluidos corrige a depleção de volume intravascular, compensa qualquer perda de volume contínua causada por febre, hipostenúria, vômitos ou diarreia e compensa o aumento das perdas de sódio urinário durante as crises. Pacientes com anemia crônica grave e os que apresentarem hipertensão pulmonar necessitam de monitoramento cuidadoso durante a terapia de reposição de fluidos devido ao risco de insuficiência cardíaca congestiva.

Se a desidratação for leve, a reidratação oral é possível. Pacientes podem exigir fluidoterapia intravenosa complementar se não houver possibilidade ou vontade de ingestão de líquidos por via oral.

Se a desidratação for intensa, o tratamento com fluidos em bolus e a rigorosa mensuração da ingestão e da excreção, seguidos de fluidoterapia intravenosa a uma taxa pelo menos 1.5 vez a taxa de manutenção, são recomendados. Essa taxa precisará ser ajustada se os pacientes tiverem uma história de doença cardíaca ou hipertensão pulmonar, sendo necessária cautela com pacientes mais idosos que podem ter doença pulmonar/cardíaca não diagnosticada.

CONTÍNUA

doenças crônicas

1ª linha – cuidados de suporte + prevenção de complicações

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CONTÍNUA
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doenças crônicas
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anemia falciforme (genótipo de talassemia HbSS ou HbSB0)
1ª linha – 

cuidados de suporte + prevenção de complicações

Em crianças pequenas, o principal objetivo do tratamento é a melhoria da sobrevida por meio da redução da ameaça de infecções. Isso é obtido por meio de: diagnóstico precoce, imunização pneumocócica, profilaxia antibiótica com penicilina em crianças abaixo de 5 anos de idade, aconselhamento nutricional e tratamento imediato quando ocorrerem infecções.[35][37]

Em pacientes que sobrevivem a primeira infância e têm doença crônica, os principais objetivos do tratamento são o controle dos sintomas e o controle de complicações da doença. Isso pode ser conseguido por meio de: controle da dor (crônica e aguda); melhora farmacológica da intensidade da doença com o uso de hidroxiureia; profilaxia e tratamento imediato das infecções; prevenção e controle de complicações agudas (por exemplo, síndrome torácica aguda, episódios vaso-oclusivos); prevenção de AVC; prevenção e tratamento de danos crônicos a órgãos (rins, pulmões); aconselhamento genético; orientação sobre saúde e nutrição ao paciente e/ou pais; e orientação ao paciente e/ou aos pais no sentido de evitar os fatores desencadeantes (por exemplo, desidratação, frio e grandes altitudes e exercício extenuante).[35][38][39][40][41][42]

Pacientes que apresentam complicações recorrentes (crises vaso-oclusivas moderadas a intensas, síndrome torácica aguda ou anemia grave sintomática) necessitam de tratamento adicional.

Considerar – hidroxiureia

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CONTÍNUA
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doenças crônicas
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anemia falciforme (genótipo de talassemia HbSS ou HbSB0)
Considerar – 

hidroxiureia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode-se considerar a administração de hidroxiureia em pacientes com ≥2 de anos de idade portadores de anemia falciforme.

No curto prazo, a hidroxiureia mostrou diminuir a frequência dos episódios de dor, a necessidade de transfusão e o risco de síndrome torácica aguda.[43][44][45][46][47][48][49][50][51] Mostrou também prevenir eventos neurológicos com risco de vida em pacientes com risco de AVC e reduzir a frequência de dactilite em lactentes.[49][51]​

A complicação mais comum da hidroxiureia é a neutropenia.[48][52][53] Em um estudo, o tratamento com hidroxiureia por 12 meses não apresentou nenhum efeito adverso na altura, ganho de peso ou desenvolvimento puberal em lactentes e crianças mais velhas.[48]

A segurança e a eficácia de longo prazo da hidroxiureia não são claras, devido à falta de evidências de alta qualidade.[51]​ Estudos de acompanhamento observacional de longo prazo, realizados em pacientes adultos, indicaram redução da mortalidade após uma exposição prolongada à hidroxiureia, sem aumento de incidência de neoplasias malignas.[54][55][56]

Deve-se usar a hidroxiureia com cuidado em casos de comprometimento hepático/renal; pode ser necessária uma redução na dose.

Hipersensibilidade à hidroxiureia ou supressão acentuada da medula óssea (ou seja, leucopenia, trombocitopenia) são contraindicações.

O hemograma completo e a contagem de reticulócitos devem ser monitorados a cada 2 a 4 semanas até a conclusão do ajuste da dose. Depois disso, os exames de sangue devem ser feitos mensalmente.

Opções primárias

hidroxiureia: crianças e adultos: 10-20 mg/kg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 5 mg/kg/dia a cada 12 semanas de acordo com os resultados do exame de sangue, mantendo a contagem de neutrófilos >2500/mm³ e a contagem de plaquetas >95,000/mm³, máximo de 35 mg/kg/dia

Considerar – L-glutamina

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CONTÍNUA
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doenças crônicas
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anemia falciforme (genótipo de talassemia HbSS ou HbSB0)
Considerar – 

L-glutamina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode-se considerar a administração de L-glutamina em pacientes com 5 anos de idade ou mais que não tolerem a hidroxiureia ou que continuem a ter eventos dolorosos durante o uso de hidroxiureia.[57]

Em um estudo randomizado e controlado por placebo, com a participação de 230 pacientes com idade entre 5 e 58 anos com genótipos de talassemia HbSS ou HbSB0 e história de duas ou mais crises durante o ano anterior, o tratamento com L-glutamina reduziu o número de crises falciformes e as hospitalizações.[58]

Deve-se evitar a L-glutamina em pacientes com comprometimento renal ou hepático, devido a dúvidas quanto ao aumento da mortalidade quando utilizada em pacientes gravemente enfermos com insuficiência de múltiplos órgãos.[59]

Ainda não há dados disponíveis referentes ao uso da L-glutamina com o crizanlizumabe.

A L-glutamina não está disponível na Europa. A European Medicines Agency recusou uma autorização de comercialização porque o pedido não demonstrou que o medicamento foi eficaz na redução do número de crises de doença falciforme ou de visitas ao hospital. No entanto, o medicamento está disponível nos EUA e em outros países.

Opções primárias

L-glutamina: crianças com ≥5 anos de idade e adultos: peso corporal <30 kg: 5 g por via oral, duas vezes ao dia; peso corporal 30-65 kg: 10 g por via oral, duas vezes ao dia; peso corporal >65 kg: 15 g por via oral, duas vezes ao dia

Considerar – Crizanlizumabe

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CONTÍNUA
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doenças crônicas
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anemia falciforme (genótipo de talassemia HbSS ou HbSB0)
Considerar – 

Crizanlizumabe

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O crizanlizumabe é aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA para reduzir a frequência de crises vaso-oclusivas em pacientes com idade ≥16 anos, mas a disponibilidade pode variar em outros lugares. A European Medicines Agency revogou sua autorização de comercialização com base em resultados preliminares de um ensaio clínico de fase 3 (o estudo STAND) que demonstrou ausência de benefício em comparação com o placebo.

Em um ensaio clínico randomizado de fase 2 de pacientes com doença falciforme (qualquer genótipo, com uma história de, pelo menos, duas crises de dor relacionadas à doença falciforme nos 12 meses anteriores, alguns dos quais estavam recebendo hidroxiureia concomitante), o crizanlizumabe reduziu consideravelmente a taxa de crises de dor relacionadas à doença falciforme e aumentou o tempo mediano até a primeira e a segunda crises, comparado ao placebo.[61] Uma análise post-hoc relatou resultados semelhantes em diferentes grupos, incluindo aqueles com um alto número de crises vaso-oclusivas anteriores, recebendo hidroxiureia concomitante e/ou com o genótipo HbSS.[62]

Entre os efeitos adversos comuns de crizanlizumabe estão artralgia, diarreia, prurido, vômitos e dor torácica.[61]

Crizanlizumabe normalmente é usado em associação com hidroxiureia em pacientes com doença falciforme com talassemia HbSS ou HbSB0). Pode ser usado como monoterapia em pacientes intolerantes à hidroxiureia ou que tenham doença falciforme variante (talassemia HbSC ou HbSB+).

Não há dados relativos ao uso do crizanlizumabe concomitantemente à L-glutamina.

Vários ensaios clínicos em curso estão tentando estabelecer o papel do crizanlizumabe em pacientes pediátricos com doença falciforme.[63]

Opções primárias

Crizanlizumabe: adolescentes ≥16 anos de idade e adultos: 5 mg/kg por via intravenosa nas semanas 0, 2, e depois a cada 4 semanas daí em diante

Considerar – transfusões de sangue repetidas

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doenças crônicas
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anemia falciforme (genótipo de talassemia HbSS ou HbSB0)
Considerar – 

transfusões de sangue repetidas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Um tratamento profilático comum, as transfusões simples repetidas são usadas para manter a HbS abaixo de 30%.[31]

Geralmente, a transfusão perioperatória é necessária para evitar complicações pós-operatórias relacionadas à doença falciforme em pacientes com anemia falciforme (HbSS) submetidos a qualquer forma de cirurgia. Um ensaio clínico randomizado e controlado constatou que os esquemas de transfusões destinados a manter a hemoglobina em 100 g/L (10 g/dL) foram tão eficazes quanto as exsanguineotransfusões e, possivelmente, mais seguros que estas, nessas situações.[64] Uma revisão sistemática Cochrane concluiu não haver evidências suficientes de ensaios clínicos randomizados e controlados para determinar se a transfusão de sangue pré-operatória conservadora é tão eficaz quanto a transfusão de sangue agressiva, por causa do risco de viés nos ensaios disponíveis.[65]

Pacientes com doença da hemoglobina SC (HbSC) que serão submetidos a cirurgia de grande porte frequentemente exigirão exsanguineotransfusões antes da cirurgia devido aos níveis iniciais de hemoglobina já estarem superiores a 100 g/L (10 g/dL) e à necessidade de evitar hiperviscosidade no sangue.

A transfusão profilática de rotina geralmente não é recomendada durante a gestação, mas pode ser considerada para mulheres:[70][73]

com problemas médicos, obstétricos ou fetais anteriores ou atuais relacionados à doença falciforme; que fizeram uso anterior de hidroxiureia por doença grave; com características adicionais de gestação de alto risco ou gestação múltipla.

Os desfechos na gestação são piores em gestantes com doença falciforme que naquelas sem a doença.[74] Uma metanálise fornece evidências que sugerem que a transfusão profilática deve ser considerada em gestantes de alto risco com doença falciforme.[75]

Mulheres que apresentam complicações relacionadas à doença falciforme na gestação atual se beneficiariam de uma transfusão.[70][73] A transfusão pode ser necessária mediante agravamento da anemia.[73]

A seleção de eritrócitos para transfusão é uma consideração importante. Atualmente, os especialistas recomendam eritrócitos compatíveis com ABO D CcEe K, mesmo na ausência de aloanticorpos, para reduzir o risco de aloimunização.[69][70][71] Em pacientes com doença falciforme que desenvolveram aloanticorpos clinicamente significativos, recomenda-se a seleção de antígeno de eritrócitos negativo para aloanticorpo.[69][71] Se possível, a seleção de eritrócitos compatíveis com o fenótipo de maneira mais ampla provavelmente reduzirá o risco de futuras aloimunizações nesses pacientes.[69]

Estudos observacionais fornecem algumas evidências de que o pareamento sorológico prolongado dos antígenos dos eritrócitos diminui a prevalência de aloimunização; são necessários novos ensaios clínicos randomizados e prospectivos para determinar as formas mais eficazes de reduzir a aloimunização através do pareamento sorológico e genotípico.[72]

2ª linha – transplante de células-tronco hematopoéticas

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CONTÍNUA
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doenças crônicas
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anemia falciforme (genótipo de talassemia HbSS ou HbSB0)
2ª linha – 

transplante de células-tronco hematopoéticas

O transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) é o único tratamento curativo para doença falciforme, mas é usado com pouca frequência em virtude da falta de doadores de células-tronco compatíveis, ao custo e aos riscos.

As diretrizes da American Society of Hematology (ASH) fazem as seguintes recomendações condicionais sobre o uso do TCTH na anemia falciforme:[86]

o transplante alogênico com doador compatível aparentado é sugerido para pacientes que apresentam lesão neurológica (por exemplo, AVC ou ultrassonografia com Doppler anormal), pacientes que sofrem dores frequentes ou pacientes que continuam a apresentar episódios recorrentes de síndrome torácica aguda (STA) apesar do padrão de cuidados

o transplante com doadores alternativos no contexto de um ensaio clínico é sugerido para pacientes que não têm um irmão doador compatível; deve-se levar em consideração os riscos relacionados a complicações do transplante e os potenciais benefícios derivados do transplante

tanto a irradiação corporal total ≤400 cGy como o esquema de condicionamento baseado em quimioterapia são sugeridos para o transplante alogênico

o condicionamento mieloablativo é sugerido em vez do condicionamento de intensidade reduzida (que contém melfalana/fludarabina) para crianças com indicação para transplante alogênico e um irmão doador compatível

o condicionamento não mieloablativo é sugerido em vez do condicionamento de intensidade reduzida (que contém melfalana/fludarabina) para adultos com indicação para transplante alogênico e um irmão doador compatível

o transplante alogênico é sugerido para pacientes com tenra idade, em vez de pacientes com idade avançada; o impacto da idade sobre o desfecho do transplante também pode ser afetado pelo esquema de condicionamento utilizado

o uso de sangue do cordão umbilical do irmão com antígeno leucocitário humano (HLA) idêntico, quando disponível (e associado a uma dose adequada de células sanguíneas do cordão umbilical e boa viabilidade) é sugerido em vez da medula óssea.

1ª linha – cuidados de suporte + prevenção de complicações

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doenças crônicas
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anemia falciforme variante (inclusive genótipo de talassemia HbSC ou HbSB+)
1ª linha – 

cuidados de suporte + prevenção de complicações

Em crianças pequenas, o principal objetivo do tratamento é a melhoria da sobrevida por meio da redução da ameaça de infecções. Isso é obtido por meio de: diagnóstico precoce, imunização pneumocócica, profilaxia antibiótica com penicilina em crianças abaixo de 5 anos de idade, aconselhamento nutricional e tratamento imediato quando ocorrerem infecções.[35][37]

Em pacientes que sobrevivem a primeira infância e têm doença crônica, os principais objetivos do tratamento são o controle dos sintomas e o controle de complicações da doença. Isso pode ser conseguido por meio de: controle da dor (crônica e aguda); melhora farmacológica da intensidade da doença com o uso de hidroxiureia; profilaxia e tratamento imediato das infecções; prevenção e controle de complicações agudas (por exemplo, síndrome torácica aguda, episódios vaso-oclusivos); prevenção de AVC; prevenção e tratamento de danos crônicos a órgãos (rins, pulmões); aconselhamento genético; orientação sobre saúde e nutrição ao paciente e/ou pais; e orientação ao paciente e/ou aos pais no sentido de evitar os fatores desencadeantes (por exemplo, desidratação, frio e grandes altitudes e exercício extenuante).[35][38][39][40][41][42]

Pacientes que apresentam complicações recorrentes (crises vaso-oclusivas moderadas a intensas, síndrome torácica aguda ou anemia sintomática grave) necessitam de tratamento adicional (por exemplo, hidroxiureia e/ou transfusões de sangue repetidas).

Considerar – hidroxiureia

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anemia falciforme variante (inclusive genótipo de talassemia HbSC ou HbSB+)
Considerar – 

hidroxiureia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode-se considerar a administração de hidroxiureia em pacientes com ≥2 de anos de idade portadores de anemia falciforme.

Faltam evidências de alta qualidade para dar suporte ao uso de hidroxiureia em doença falciforme variante da hemoglobina SC (HbSC).

No curto prazo, a hidroxiureia mostrou diminuir a frequência dos episódios de dor, a necessidade de transfusão e o risco de síndrome torácica aguda.[43][44][45][46][47][48][49][50][51] Mostrou também prevenir eventos neurológicos com risco de vida em pacientes com risco de AVC e reduzir a frequência de dactilite em lactentes.[49]​[51]

A complicação mais comum da hidroxiureia é a neutropenia.[48][52][53] Em um estudo, o tratamento com hidroxiureia por 12 meses não apresentou nenhum efeito adverso na altura, ganho de peso ou desenvolvimento puberal em lactentes e crianças mais velhas.[48]

A segurança e a eficácia de longo prazo da hidroxiureia não são claras, devido à falta de evidências de alta qualidade.[51]​ Estudos de acompanhamento observacional de longo prazo, realizados em pacientes adultos, indicaram redução da mortalidade após uma exposição prolongada à hidroxiureia, sem aumento de incidência de neoplasias malignas.[54][55][56]

Deve-se usar a hidroxiureia com cuidado em casos de comprometimento hepático/renal; pode ser necessária uma redução na dose.

Hipersensibilidade à hidroxiureia ou supressão acentuada da medula óssea (ou seja, leucopenia, trombocitopenia) são contraindicações.

O hemograma completo e a contagem de reticulócitos devem ser monitorados a cada 2 a 4 semanas até a conclusão do ajuste da dose. Depois disso, os exames de sangue devem ser feitos mensalmente.

Opções primárias

hidroxiureia: crianças e adultos: 10-20 mg/kg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 5 mg/kg/dia a cada 12 semanas de acordo com os resultados do exame de sangue, mantendo a contagem de neutrófilos >2500/mm³ e a contagem de plaquetas >95,000/mm³, máximo de 35 mg/kg/dia

Considerar – Crizanlizumabe

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anemia falciforme variante (inclusive genótipo de talassemia HbSC ou HbSB+)
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Crizanlizumabe

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O crizanlizumabe é aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA para reduzir a frequência de crises vaso-oclusivas em pacientes com idade ≥16 anos, mas a disponibilidade pode variar em outros lugares. A European Medicines Agency revogou sua autorização de comercialização com base em resultados preliminares de um ensaio clínico de fase 3 (o estudo STAND) que demonstrou ausência de benefício em comparação com o placebo.

Em um ensaio clínico randomizado de fase 2 de pacientes com doença falciforme (qualquer genótipo, com uma história de, pelo menos, duas crises de dor relacionadas à doença falciforme nos 12 meses anteriores, alguns dos quais estavam recebendo hidroxiureia concomitante), o crizanlizumabe reduziu consideravelmente a taxa de crises de dor relacionadas à doença falciforme e aumentou o tempo mediano até a primeira e a segunda crises, comparado ao placebo.[61] A análise de subgrupos encontrou uma diminuição significativa no número de crises vaso-oclusivas nos pacientes com doença falciforme variante (aproximadamente 30% dos pacientes eram do genótipo não-HbSS).[61]​

Entre os efeitos adversos comuns de crizanlizumabe estão artralgia, diarreia, prurido, vômitos e dor torácica.[61]

Crizanlizumabe pode ser usado como monoterapia em pacientes com doença falciforme variante (talassemia HbSC ou HbSB+).

Vários ensaios clínicos em curso estão tentando estabelecer o papel do crizanlizumabe em pacientes pediátricos com doença falciforme.[63]

Opções primárias

Crizanlizumabe: adolescentes ≥16 anos de idade e adultos: 5 mg/kg por via intravenosa nas semanas 0, 2, e depois a cada 4 semanas daí em diante

Considerar – transfusões de sangue repetidas

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Considerar – 

transfusões de sangue repetidas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Um tratamento profilático comum, as transfusões simples repetidas são usadas para manter a HbS abaixo de 30%.[31]

Pacientes com doença da hemoglobina SC (HbSC) que serão submetidos a cirurgia de grande porte frequentemente exigirão exsanguineotransfusões antes da cirurgia devido aos níveis iniciais de hemoglobina já estarem superiores a 100 g/L (10 g/dL) e à necessidade de evitar hiperviscosidade no sangue.

A transfusão profilática de rotina geralmente não é recomendada durante a gestação, mas pode ser considerada para mulheres:[70][73]

com problemas médicos, obstétricos ou fetais anteriores ou atuais relacionados à doença falciforme; que fizeram uso anterior de hidroxiureia por doença grave; com características adicionais de gestação de alto risco ou gestação múltipla.

Os desfechos na gestação são piores em gestantes com doença falciforme que naquelas sem a doença.[74] Uma metanálise fornece evidências que sugerem que a transfusão profilática deve ser considerada em gestantes de alto risco com doença falciforme.[75]

Mulheres que apresentam complicações relacionadas à doença falciforme na gestação atual se beneficiariam de uma transfusão.[70][73] A transfusão pode ser necessária mediante agravamento da anemia.[73]

A seleção de eritrócitos para transfusão é uma consideração importante. Atualmente, os especialistas recomendam eritrócitos compatíveis com ABO D CcEe K, mesmo na ausência de aloanticorpos, para reduzir o risco de aloimunização.[69][71] Em pacientes com doença falciforme que desenvolveram aloanticorpos clinicamente significativos, recomenda-se a seleção de antígeno de eritrócitos negativo para aloanticorpo.[69][71] Se possível, a seleção de eritrócitos compatíveis com o fenótipo de maneira mais ampla provavelmente reduzirá o risco de futuras aloimunizações nesses pacientes.[69]

Estudos observacionais fornecem algumas evidências de que o pareamento sorológico prolongado dos antígenos dos eritrócitos diminui a prevalência de aloimunização; são necessários novos ensaios clínicos randomizados e prospectivos para determinar as formas mais eficazes de reduzir a aloimunização através do pareamento sorológico e genotípico.[72]

2ª linha – transplante de células-tronco hematopoéticas

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anemia falciforme variante (inclusive genótipo de talassemia HbSC ou HbSB+)
2ª linha – 

transplante de células-tronco hematopoéticas

O transplante de células-tronco hematopoiéticas para pacientes com doença falciforme variante pode ser considerado como parte do ensaio clínico.

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