Abordagem

Recomenda-se uma abordagem holística ao tratamento, com ênfase na educação do paciente e orientação sobre o manejo doméstico e das necessidades clínicas imediatas.[36]

O transplante de medula óssea é o único tratamento curativo, mas é pouco usado em virtude da falta de doadores de medula óssea compatíveis, do custo e dos riscos (mortalidade de 10% em crianças).

Objetivos do tratamento

Em crianças pequenas, o principal objetivo do tratamento é a melhoria da sobrevida por meio da redução da ameaça de infecções. Isso pode ser obtido por meio de:[35][37] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

  • Diagnóstico precoce

  • Imunização pneumocócica

  • Profilaxia antibiótica com penicilina em crianças com menos de 5 anos de idade

  • Aconselhamento nutricional

  • Tratamento imediato mediante a ocorrência de infecções.

Em pacientes que sobrevivem a primeira infância e têm doença crônica, os principais objetivos do tratamento são o controle dos sintomas e o controle de complicações da doença. Isso pode ser obtido por meio de:[35][38][39][40][41][42]

  • Controle da dor (crônica e aguda)

  • Melhora farmacológica da intensidade da doença

  • Consideração para transplante de medula óssea

  • Transfusão sanguínea

  • Profilaxia e tratamento imediato de infecções

  • Prevenção e controle de complicações agudas (por exemplo, síndrome torácica aguda, episódios vaso-oclusivos)

  • Prevenção do acidente vascular cerebral (AVC)

  • Prevenção e tratamento de danos crônicos a órgãos (rins, pulmões)

  • Aconselhamento genético

  • Orientação sobre saúde e nutrição ao paciente e/ou pais

  • Aconselhamento do paciente e/ou dos pais para evitar gatilhos (por exemplo, desidratação, frio e grandes altitudes e exercício extenuante).

Tratamento profilático

hidroxiureia

  • Pode-se considerar a administração de hidroxiureia em pacientes com ≥2 de anos de idade portadores de anemia falciforme. No curto prazo, a hidroxiureia mostrou diminuir a frequência dos episódios de dor, a necessidade de transfusão e o risco de síndrome torácica aguda.[43][44][45][46][47][48][49][50][51] Mostrou também prevenir eventos neurológicos com risco de vida em pacientes com risco de AVC e reduzir a frequência de dactilite em lactentes.[49][51]

  • A complicação mais comum da hidroxiureia é a neutropenia.[48][52][53] Em um estudo, o tratamento com hidroxiureia por 12 meses não apresentou nenhum efeito adverso na altura, ganho de peso ou desenvolvimento puberal em lactentes e crianças mais velhas.[48]

  • A segurança e a eficácia de longo prazo da hidroxiureia não são claras, devido à falta de evidências de alta qualidade.[51]​ Estudos de acompanhamento observacional de longo prazo, realizados em pacientes adultos, indicaram redução da mortalidade após uma exposição prolongada à hidroxiureia, sem aumento de incidência de neoplasias malignas.[54][55][56]

  • Faltam evidências de alta qualidade para dar suporte ao uso de hidroxiureia em doença falciforme variante da hemoglobina SC (HbSC).

L-glutamina

  • Pode-se considerar a administração de L-glutamina em pacientes com ≥ 5 anos de idade que não tolerem a hidroxiureia ou que continuem a ter eventos dolorosos durante o uso de hidroxiureia.[57] Seu mecanismo de ação na anemia falciforme é incerto, mas acredita-se que ela diminua a susceptibilidade dos eritrócitos falciformes aos danos oxidativos, por elevar o potencial de redox dentro dessas células.

  • Em um estudo randomizado e controlado por placebo, com a participação de 230 pacientes com idade entre 5-58 anos com genótipos de talassemia HbSS ou HbSB0 e história de duas ou mais crises durante o ano anterior, o tratamento com L-glutamina reduziu o número de crises falciformes e as hospitalizações.[58]

  • Deve-se evitar a L-glutamina em pacientes com comprometimento renal ou hepático, devido a dúvidas quanto ao aumento da mortalidade quando utilizada em pacientes gravemente enfermos com insuficiência de múltiplos órgãos.[59]

  • Não há dados disponíveis relativos ao uso de L-glutamina:

    • em pacientes com doença falciforme variante

    • com crizanlizumabe.

  • A L-glutamina está licenciada para a redução de complicações agudas da doença falciforme nos EUA, mas sua disponibilidade pode variar em outros lugares. A European Medicines Agency (EMA) recusou uma autorização de comercialização porque o pedido não demonstrou que o medicamento foi efetivo na redução do número de crises de falcização ou de idas ao hospital.

Crizanlizumabe

  • O crizanlizumabe é um anticorpo monoclonal que tem como alvo a molécula de adesão P-selectina nas células endoteliais e nas plaquetas. Ele está aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para a redução da frequência de crises vaso-oclusivas em pacientes com idade ≥16 anos, mas a disponibilidade pode variar em outros lugares. A EMA revogou sua autorização de comercialização com base nos resultados preliminares de um ensaio clínico de fase 3 (o estudo STAND) que demonstrou ausência de benefício em comparação com o placebo nas taxas anualizadas de crises vaso-oclusivas que levaram a uma consulta médica no primeiro ano de tratamento. Uma avaliação adicional dos dados do ensaio clínico de fase 3 está em andamento.[60]

  • Em um ensaio clínico randomizado de fase 2 de pacientes com doença falciforme (qualquer genótipo, com uma história de, pelo menos, duas crises de dor relacionadas à doença falciforme nos 12 meses anteriores, alguns dos quais estavam recebendo hidroxiureia concomitante), o crizanlizumabe reduziu consideravelmente a taxa de crises de dor relacionadas à doença falciforme e aumentou o tempo mediano até a primeira e a segunda crises, comparado ao placebo.[61]​ A análise de subgrupos encontrou uma redução significativa no número de crises vaso-oclusivas na doença HbSS e na doença não-HbSS (aproximadamente 30% dos pacientes eram do genótipo não-HbSS).[61]​ Uma análise post-hoc relatou resultados semelhantes em diferentes grupos, incluindo aqueles com um alto número de crises vaso-oclusivas anteriores, recebendo hidroxiureia concomitante e/ou com o genótipo HbSS.[62]

  • Entre os efeitos adversos comuns de crizanlizumabe estão artralgia, diarreia, prurido, vômitos e dor torácica.[61]​

  • Crizanlizumabe normalmente é usado em associação com hidroxiureia em pacientes com doença falciforme com talassemia HbSS ou HbSB0). Pode ser usado como monoterapia em pacientes intolerantes à hidroxiureia ou que tenham doença falciforme variante (talassemia HbSC ou HbSB+).

  • Não há dados relativos ao uso do crizanlizumabe concomitantemente à L-glutamina.

  • Vários ensaios clínicos em curso estão tentando estabelecer o papel do crizanlizumabe em pacientes pediátricos com doença falciforme.[63]

Transfusão sanguínea

  • Um tratamento profilático comum, as transfusões simples repetidas são usadas para manter a HbS abaixo de 30%.[31]

  • Geralmente, a transfusão perioperatória é necessária para evitar complicações pós-operatórias relacionadas à doença falciforme em pacientes com anemia falciforme (HbSS) submetidos a qualquer forma de cirurgia. Um ensaio clínico randomizado e controlado constatou que os esquemas de transfusões destinados a manter a hemoglobina em 100 g/L (10 g/dL) foram tão eficazes quanto as exsanguineotransfusões e, possivelmente, mais seguros que estas, nessas situações.[64] Uma revisão sistemática Cochrane concluiu não haver evidências suficientes de ensaios clínicos randomizados e controlados para determinar se a transfusão de sangue pré-operatória conservadora é tão eficaz quanto a transfusão de sangue agressiva, por causa do risco de viés nos ensaios disponíveis.[65]

  • Pacientes com doença da hemoglobina SC (HbSC) que serão submetidos a cirurgia de grande porte frequentemente exigirão exsanguineotransfusões antes da cirurgia devido aos níveis iniciais de hemoglobina já estarem >100 g/L (10 g/dL) e à necessidade de evitar hiperviscosidade no sangue.

  • Um estudo multicêntrico randomizado, com a participação de adultos e crianças com anemia falciforme (talassemia SS ou Sb0), foi dividido em grupos que receberiam ou não transfusão antes de se submeter a uma cirurgia de risco médio, mas foi encerrado precocemente devido à ocorrência significativamente maior de complicações no grupo que não receberia transfusão, apesar da mortalidade por todas as causas não ser diferente entre os dois grupos.[66]

  • Em um ensaio clínico randomizado em crianças com anemia falciforme, os pesquisadores encontraram uma redução de 90% no risco de AVC inicial com transfusão crônica, em comparação com os cuidados de suporte padrão.[67] Pesquisas adicionais mostraram que ocorreram taxas mais elevadas de AVC após a descontinuação das transfusões.[68]

  • A seleção de eritrócitos para transfusão é uma consideração importante. Atualmente, as diretrizes recomendam eritrócitos compatíveis com ABO D CcEe K, mesmo na ausência de aloanticorpos, para reduzir o risco de aloimunização.[69][70][71] Em pacientes com doença falciforme que desenvolveram aloanticorpos clinicamente significativos, recomenda-se a seleção de antígeno de eritrócitos negativo para aloanticorpo.[69][71] Se possível, a seleção de eritrócitos compatíveis com o fenótipo de maneira mais ampla provavelmente reduzirá o risco de futuras aloimunizações nesses pacientes.[69] Estudos observacionais fornecem algumas evidências de que o pareamento sorológico prolongado dos antígenos dos eritrócitos diminui a prevalência de aloimunização; são necessários novos ensaios clínicos randomizados e prospectivos para determinar as formas mais eficazes de reduzir a aloimunização através do pareamento sorológico e genotípico.[72]

Transfusão sanguínea na gestação

  • A transfusão profilática de rotina geralmente não é recomendada durante a gestação, mas pode ser considerada para mulheres:[70][73]

    • com problemas médicos, obstétricos ou fetais anteriores ou atuais relacionados à doença falciforme

    • que fizeram uso anterior de hidroxiureia por doença grave

    • com características adicionais de gestação de alto risco ou gestação múltipla.

  • Os desfechos na gestação são piores em gestantes com doença falciforme que naquelas sem a doença.[74] Uma metanálise que avaliou a transfusão em gestantes com doença falciforme constatou que a transfusão estava associada à redução da mortalidade materna, episódios de dor vaso-oclusiva, complicações pulmonares, embolia pulmonar, pielonefrite, mortalidade perinatal, morte neonatal e nascimento pré-termo.[75] A metanálise foi limitada pelo pequeno número de estudos adequados, mas sugere que a transfusão profilática deve ser considerada em gestantes de alto risco com doença falciforme.

  • Mulheres que apresentam complicações relacionadas à doença falciforme na gestação atual se beneficiariam de uma transfusão.[70][73] A transfusão pode ser necessária mediante agravamento da anemia.[73]

O voxelotor, um inibidor oral da polimerização da hemoglobina S, o primeiro do tipo, foi voluntariamente retirado do mercado em setembro de 2024 devido a preocupações de segurança.[76][77]

Tratamento de episódios vaso-oclusivos

O objetivo do tratamento em crises vaso-oclusivas é aliviar a dor e minimizar os efeitos adversos.

  • A escolha do analgésico se baseia na avaliação abrangente da dor por meio das escalas de dor adequadas à idade e nas informações fornecidas pelo paciente.

  • A dor deve ser reavaliada com frequência (a cada 30 a 60 minutos no Pronto-Socorro) para otimizar o controle da dor.[78]

  • Paracetamol ou anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) são usados para dor leve, frequentemente em conjunto com medidas de suporte, como compressas quentes. Opioides mais fortes, administrados por via oral, são usados para dor moderada a intensa. Se a dor for intensa, com frequência é necessária a terapia opioide parenteral. Um ensaio randomizado e controlado por placebo não constatou nenhuma diferença significativa entre o uso de morfina oral de liberação controlada e da morfina intravenosa em pacientes com idades entre 5 e 17 anos com relação à frequência de analgesia de resgate, à duração da dor e à frequência de adversos eventos.[79] Faltam evidências de alta qualidade sobre intervenções farmacológicas para adultos com crise vaso-oclusiva dolorosa.[80][81]

  • Crianças mais velhas, adolescentes e adultos podem ter permissão para a autoadministração de analgesia por meio de um dispositivo de analgesia controlada pelo paciente (ACP).[82] Vale ressaltar que a administração intermitente de analgésicos opioides de curta ação pode não conseguir controlar a dor, se o paciente adormecer. Nesses pacientes, sobretudo nos que não estão usando opioides pela primeira vez, o uso de opioides orais de ação prolongada, juntamente com dosagem em bolus/ACP, pode ajudar no controle da dor.

  • Pacientes que recebem analgesia opioide no longo prazo e que desenvolvem tolerância provavelmente necessitarão de doses mais altas de opioides. A terapia inicial com opioides e a terapia efetiva prévia devem ser levadas em consideração.[78]

  • Muitos opioides causam prurido, que deve ser tratado com um anti-histamínico por via oral.

  • Se a dor permanecer descontrolada com opioides, deve-se consultar um especialista em anestésicos ou controle da dor.

Pacientes com crise vaso-oclusiva requerem cuidados de suporte (por exemplo, oxigênio para pacientes hipóxicos) e controle de fatores desencadeantes (por exemplo, desidratação ou infecção).

  • Administra-se oxigênio por via nasal a uma taxa de 2 L/minuto em pacientes com hipoxemia moderada (PaO₂ 70-80 mmHg ou saturação de O₂ 92% a 95%). Pacientes com hipoxemia mais grave necessitam de uma fluxo de oxigênio mais elevado. Pacientes com hipoxemia crônica cuja PaO₂ de admissão não seja inferior ao nível usual também podem se beneficiar da administração de oxigênio.

  • A reposição de fluidos corrige a depleção de volume intravascular, compensa qualquer perda de volume contínua causada por febre, hipostenúria, vômitos ou diarreia e compensa o aumento das perdas de sódio urinário durante as crises. Pacientes com anemia crônica grave e os que apresentarem hipertensão pulmonar necessitam de monitoramento cuidadoso durante a terapia de reposição de fluidos devido ao risco de insuficiência cardíaca congestiva. Se a desidratação for leve, a reidratação oral é possível. Os pacientes podem necessitar fluidoterapia intravenosa complementar em caso de incapacidade ou recusa de ingestão de líquidos por via oral. Se a desidratação for intensa, recomendam-se o tratamento com fluidos em bolus e a rigorosa mensuração da ingestão e da excreção, seguidos de fluidoterapia intravenosa a uma taxa pelo menos 1.5 vez a taxa de manutenção. Essa taxa precisará ser ajustada se os pacientes tiverem uma história de doença cardíaca ou hipertensão pulmonar, sendo necessária cautela com pacientes mais idosos que podem ter doença pulmonar/cardíaca não diagnosticada.

  • Os antibióticos devem ser considerados se houver evidência de infecção. Os antibióticos adequados dependerão do tipo de pneumonia de que se suspeita, se adquirida na comunidade, hospitalar ou atípica.

A transfusões de sangue (simples ou para exsanguineotransfusão) é indicada para eventos vaso-oclusivos que tragam risco de vida, anemia sintomática, disfunção aguda de órgão e procedimentos de alto risco (inclusive anestesia geral) e gestações específicas.

A transfusão não é indicada em pacientes que apresentem anemia assintomática com crise vaso-oclusiva, pois não há evidências de que este procedimento diminua a duração da crise neste contexto.

Tratamento da síndrome torácica aguda

O objetivo do tratamento da síndrome torácica aguda é evitar a progressão para insuficiência respiratória aguda. O tratamento consiste em oxigenoterapia (para pacientes hipóxicos), transfusões de sangue e antibióticos. O controle ideal da dor, juntamente com hidratação e espirometria de incentivo, também é aconselhado. Se a dor for reduzida, o paciente não terá dificuldade de respirar e o desenvolvimento de atelectasia será menos provável. A espirometria de incentivo constitui um método adicional para evitar atelectasia. O suporte na unidade de terapia intensiva pode salvar vidas em casos graves.

  • As transfusões são recomendadas, pois elas diminuem a proporção de eritrócitos falciformes. Embora as diretrizes sugiram que seja indicada transfusão se os pacientes tiverem PaO₂ <70 mmHg em ar ambiente ou, no caso de hipoxemia, se ocorrer uma queda superior a 10% na PaO₂ a partir do valor inicial usual, o critério clínico servirá de base para a decisão.[35]

  • Transfusões são especialmente recomendadas em pacientes que apresentam história de doença cardiovascular ou plaquetopenia ou que têm pneumonia multilobar, pois esses riscos demonstraram estar associados a um aumento do risco de ventilação mecânica.[83]

  • Embora a oferta de transfusões de sangue seja amplamente aceita na prática, faltam evidências de ensaios clínicos randomizados e controlados.[84]

  • São administrados antibióticos de amplo espectro intravenosos, pois a pneumonia bacteriana nem sempre pode ser descartada. Em um estudo prospectivo grande de coorte, os organismos mais comumente identificados eram atípicos; portanto, é necessária a cobertura antibiótica típica e atípica.[83] Dados observacionais sugerem que as crianças tratadas com antibioticoterapia de acordo com a diretriz apresentam taxas mais baixas de nova internação no hospital nos 30 dias seguintes, tanto para síndrome torácica aguda como para todas as outras causas.[85]

Transplante de células-tronco

O transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) é o único tratamento curativo para doença falciforme, mas é usado com pouca frequência em virtude da falta de doadores de células-tronco compatíveis, ao custo e aos riscos.

As diretrizes da American Society of Hematology (ASH) fazem as seguintes recomendações condicionais sobre o uso do TCTH na anemia falciforme:[86]

  • O transplante alogênico com doador compatível aparentado é sugerido para pacientes que apresentam lesão neurológica (por exemplo, AVC ou ultrassonografia com Doppler anormal), pacientes que sofrem dores frequentes ou pacientes que continuam a apresentar episódios recorrentes de síndrome torácica aguda (STA) apesar do padrão de cuidados.

  • O transplante com doadores alternativos no contexto de um ensaio clínico é sugerido para pacientes que não têm um irmão doador compatível; deve-se levar em consideração os riscos relacionados a complicações do transplante e os potenciais benefícios derivados do transplante.

  • Tanto a irradiação corporal total ≤400 cGy como o esquema de condicionamento baseado em quimioterapia são sugeridos para o transplante alogênico.

  • O condicionamento mieloablativo é sugerido em vez do condicionamento de intensidade reduzida (que contém melfalana/fludarabina) para crianças com indicação para transplante alogênico e um irmão doador compatível.

  • O condicionamento não mieloablativo é sugerido em vez do condicionamento de intensidade reduzida (que contém melfalana/fludarabina) para adultos com indicação para transplante alogênico e um irmão doador compatível.

  • O transplante alogênico é sugerido para pacientes com tenra idade, em vez de pacientes com idade avançada; o impacto da idade sobre o desfecho do transplante também pode ser afetado pelo esquema de condicionamento utilizado.

  • O uso de sangue do cordão umbilical do irmão com antígeno leucocitário humano (HLA) idêntico, quando disponível (e associado a uma dose adequada de células sanguíneas do cordão umbilical e boa viabilidade) é sugerido em vez da medula óssea.

As recomendações da American Society of Hematology baseiam-se em evidências limitadas. Ensaios clínicos randomizados que avaliam o uso do transplante de medula óssea em casos de anemia falciforme são escassos.[87] A decisão de realizar o transplante deve se basear em discussões embasadas entre o paciente e o médico.

São necessárias mais pesquisas sobre os efeitos em longo prazo após o transplante.[88]

Dor crônica diária

Muitos pacientes desenvolverão dor crônica diária. Em um estudo que envolveu 232 pacientes com 16 anos de idade ou mais, foi relatada dor em 55% de 31,017 dias analisados.[89] Crises de dor em que o paciente não utilizou atendimento hospitalar ou ambulatorial foram relatadas em 12.7% dos dias; atendimento médico para dor (crise ou não) foi relatado em 3.5% dos dias. O restante dos dias incluiu dor crônica, com tratamento domiciliar.

As causas da dor crônica devem ser investigadas e tratadas quando necessário. O reconhecimento da prevalência de dor crônica diária nessa população de pacientes é importante, devendo-se considerar encaminhamento a um especialista em dor.[89] Vários estudos têm examinado as intervenções psicológicas para melhorar os desfechos de dor, mas até então não se identificou nenhuma intervenção definitiva.[90] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Canulação venosa periférica – Vídeo de demonstração
Canulação venosa periférica – Vídeo de demonstração

Como inserir uma cânula venosa periférica no dorso da mão.

Outras causas de dor potencialmente tratáveis incluem necrose avascular e úlceras crônicas na perna.[92]

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal