მიდგომა
არაჰოჯკინის ლიმფომები წარმოადგენს ავთვისებიანი მდგომარეობების ჰეტეროგენულ ჯგუფს, 30-ზე მეტი ერთეულით. შესაბამისად, მრავალფეროვანია კლინიკური გამოვლინებაც, აგრესიული ლიმფომების მწვავე გამოვლინებიდან დაწყებული უსიმპტომო უმტკივნეულო ლიმფომების ჩათვლით.
NHL-ის დიაგნოზი ემყარება ანამნეზს, ფიზიკურ გამოკვლევას, ლაბორატორიულ გამოკვლევებს, ვიზუალიზაციას (კომპიუტერული ტომოგრაფია [CT]/პოზიტრონის ემისიური ტომოგრაფია [PET]), ქსოვილის ბიოფსიას და იმუნოფენოტიპირებას (იმუნოჰისტოქიმია და/ან ნაკადის ციტომეტრია).[46][47]
ციტოგენეტიკური და მოლეკულური ტესტირება უნდა განვიხილოთ გენეტიკური დარღვევების იდენტიფიცირებისთვის (მაგ., ტრანსლოკაციები და გენის გადაკეთება), რაც შეიძლება დაგვეხმაროს დიაგნოსტრიკასა და პროგნოზირებაში, ასევე მკურნალობის წარმართვაში.
დიაგნოზის დასადასტურებლად საჭიროა პათოლოგიური შეფასება, მაგრამ შეიძლება გაძნელდეს ზოგიერთ რთულ შემთხვევებში.
არაჰოჯკინის ლიმფომა თავისი გამოვლინებით შეიძლება ჰგავდეს სხვადასხვა დაავადებას და გართულდეს დიფერენციული დიაგნოზის გატარება ანთებასთან, კეთილთვისებიან ჰიპერპლაზიასთან, კარცინომასთან, ჩანასახოვანი უჯრედების სიმსივნეებთან ან მელანომასთან.
შეიძლება საჭირო გახდეს ექსპერტ-ჰემატოლოგის კონსულტაცია, განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც კლინიკური ანამნეზი არ შეესაბამება პათოლოგიურ დიაგნოზს, ან რთული ჰისტოლოგიური დიაგნოზების შემთხვევაში, როგორებიცაა:
შემთხვევები, ორივე, დიფუზური B-მსხვილუჯრედოვანი ლიმფომის (DLBCL) და ჰოჯკინის დაავადების მახასიათებლებით
შემთხვევები DLBCL-ის და ბერკიტის ლიმფომის მახასიათებლებით
ქრონიკული ლიმფოციტური ლეიკემიის (CLL) მანტიის ზონის ლიმფომისგან დიფერენცირება
მაღალავთვისებიანი ფოლიკულური ლიმფომის DLBCL-ისგან დიფერენცირება
შემთხვევები, რომლებიც დაკავშირებულია T-უჯრედოვან ლიმფომებთან
კომპოზიტური ლიმფომების შემთხვევები (ორი ცალკეული ტიპის ლიმფომების ერთდროული ჩართვა).
კლინიკური შეფასება
ანამნეზი და ფიზიკური გამოკვლევის შედეგები განსხვავდება ლიმფომის ტიპისა და გამოვლენის ეტაპზე.
ანამნეზში შეიძლება გამოვლინდეს წინასწარი ვირუსული ან ბაქტერიული ინფექცია (მაგ., ეპშტეინ-ბარის ვირუსი [EBV], Helicobacter pylori), იმუნური სისტემის თანმხლები დარღვევები, გარკვეული ქიმიკატების ზემოქმედება (მაგ. პესტიციდები) ან სხვა რისკ-ფაქტორები, რომლებიც დაკავშირებულია NHL-თან (მაგ., სარძევე ჯირკვლები). იმპლანტები, განსაკუთრებით თუ ტექსტურირებულია).
ინდოლენტური (დაბალი ხარისხის) NHL-ის მქონე პაციენტები ხშირად მინიმალურად სიმპტომატური ან ასიმპტომურია.
აგრესიული (მაღალი ხარისხის) NHL ან მოწინავე სტადიის დაავადების მქონე პაციენტებს შეიძლება აღენიშნებოდეთ B სიმპტომები (მათ შორის აუხსნელი: ცხელება [>38ºC (>100ºF)]; ღამის ოფლიანობა, რომელიც მოითხოვს ტანსაცმლის ან თეთრეულის გამოცვლას; და წონის დაკლება >10 სხეულის წონის % დიაგნოზიდან 6 თვის განმავლობაში [ჰიპერმეტაბოლური მდგომარეობა]), სისუსტე, ქოშინი (პლევრის ან ფილტვების დაზიანება), ხველა (მედიასტინალური მასა და/ან ლიმფადენოპათია), მუცლის დისკომფორტი (ჰეპატომეგალია, სპლენომეგალია, ლიმფადენოპათია, ნაწლავის დაზიანება, ნაწლავები ობსტრუქცია), თავის ტკივილი, ფსიქიკური მდგომარეობის ცვლილება (მენინგეალური ჩართვა), ცენტრალური ნერვული სისტემის (ცნს) ჩართულობით გამოწვეული ფოკალური ნევროლოგიური დეფიციტი (მაგ., ატაქსია, კოგნიტური ცვლილებები, ფოკალური სისუსტე), დაღლილობა (ანემია), გულმკერდის ტკივილი (ანემია), ძვლები ტკივილი, ზურგის ტკივილი (ძვლის ჩართვა) და მკერდის ტკივილი (მკერდის იმპლანტის ჩართულობა).
ნიშნები შეიძლება იყოს: ლიმფადენოპათია, სიფერმკრთალე (ანემია), პურპურა (თრომბოციტოპენია), სიყვითლე (ღვიძლის უკმარისობა), ჰეპატომეგალია, სპლენომეგალია, კანის დაზიანებები, პათოლოგიური ნევროლოგიური გამოკვლევა ან შეშუპება (სერომა) ან მკერდის მასა (პაციენტებში მკერდის იმპლანტებით >1 წელი).
ლაბორატორიიული კვლევები
რუტინული ლაბორატორიული ტესტები მოიცავს სისხლის სრულ ანალიზს დიფერენციალური ანალიზით, სისხლის ნაცხი, ყოვლისმომცველი მეტაბოლური პანელი, ღვიძლის ფუნქციის ტესტები და ლაქტატდეჰიდროგენაზა.[46][47] ლაქტატდეჰიდროგენაზა იძლევა არაპირდაპირ მინიშნებას ლიმფომის პროლიფერაციული სიჩქარის შესახებ.[48][49]
ეს ლაბორატორიული ტესტები სავალდებულოა ყველა პაციენტისთვის, რათა:
მრავალი ორგანოს ფუნქციის შეფასება (მაგალითად, ღვიძლი, თირკმელი, სისხლი, ენდოკრინული)
დაავადების კურსის მონიტორინგი, რისკის შეფასება/პროგნოზირება და მკურნალობის ხელმძღვანელობა.
ბიოფსია
ოპტიმალური დიაგნოზი მოითხოვს უმსხვილესი და ყველაზე ხელმისაწვდომი ლიმფური კვანძის ამოკვეთის ან ჭრილობის ლიმფური კვანძის ბიოფსიას, რადგან ეს საშუალებას მისცემს ლიმფური კვანძების არქიტექტურის პათოლოგიურ შეფასებას.
ძირითადი ნემსის ბიოფსია ნაკლებად ოპტიმალურია დიაგნოზისთვის.[47] მაგრამ ეს შეიძლება განიხილებოდეს გარკვეულ სიტუაციებში (მაგ., თუ ოპერაცია შეუძლებელია).
მხოლოდ წვრილნემსიანი ასპირაციის (FNA) ბიოფსია არ არის ოპტიმალური დიაგნოსტიკისთვის. ნემსის კომბინირებული ბიოფსია და FNA ბიოფსია, დამხმარე ტექნიკით, შეიძლება ჩაითვალოს დიაგნოსტიკისთვის (მაგ., როდესაც ლიმფური კვანძი არ არის ადვილად ხელმისაწვდომი).[47]
კანის ბიოფსია შეიძლება სასარგებლო იყოს გარკვეული T-უჯრედოვანი ლიმფომების (მაგ. კანის T-უჯრედოვანი ლიმფომა) დიაგნოსტიკისთვის ან სხვა ლიმფომების მიერ კანის ინფილტრაციის შემთხვევაში.
დიაგნოსტირებისთვის შეიძლება ინფორმატიული იყოს ძვლის ტვინის ბიოფსია შემდგომი პათოლოგიურ-მორფოლოგიური ანალიზით, შემთხვევის მიხედვით. მაგალითად, როდესაც ლიმფური კვანძის ბიოფსია არ არის დიაგნოსტიკური და ლიმფომას ჩართული აქვს ძვლის ტვინი. ზოგიერთი ტიპის მკურნალობის დაწყებამდე, როგორიცაა რადიოიმუნოთერაპია ან ძვლის ტვინის ტრანსპლანტაცია, მნიშვნელოვანია ლიმფომის მიერ ძვლის ტვინის ჩართულობის ხარისხის ცოდნა. ლიმფომის დროს ძვლის ჩართულობა მიანიშნებს მე-4 სტადიის დაავადებაზე.
იმუნოფენოტიპირება
უნდა ჩატარდეს ბიოფსიის ნიმუშის იმუნოჰისტოქიმია და/ან ნაკადის ციტომეტრია სიმსივნის ზედაპირის მარკერების იდენტიფიცირებისთვის NHL ტიპის დასადასტურებლად.
ნაკადის ციტომეტრია განსაკუთრებით სასარგებლოა სიმსივნური უჯრედების შეჩერებისას (მაგ., პერიფერიულ სისხლში, ძვლის ტვინის ასპირატი, ლიმფური კვანძების შეჩერება, ეფუზიები, ცერებროსპინალური სითხე).
გენეტიკური კვლევები
ციტოგენეტიკური კვლევები ფლუორესცენციის in situ ჰიბრიდიზაციით (FISH) ან მის გარეშე შეიძლება იყოს გამოსადეგი დიაგნოსტიკისა და პროგნოზისთვის, რადგან ბევრ ლიმფომას აქვს ქრომოსომული დარღვევები (მაგ., ფოლიკულური ლიმფომა [14;18 ტრანსლოკაცია], მანტიის უჯრედის ლიმფომა [11;14 გადაადგილება], ლიმფომა [8;14 ტრანსლოკაცია]).
შეიძლება ჩატარდეს მოლეკულური კვლევები (მაგ., პოლიმერაზული ჯაჭვური რეაქცია) სიმსივნური მარკერების იდენტიფიცირებისთვის (მაგ., BCL1, BCL2), T-უჯრედების რეცეპტორების გადაკეთება და იმუნოგლობულინის გენის გადაწყობა.[46][47] ეს შეიძლება დაეხმაროს ავთვისებიანი (კლონური) ლიმფომის დიფერენცირებას კეთილთვისებიანი (პოლიკლონალური) მდგომარეობისგან, როგორიცაა ჰიპერპლაზია და ანთება.
გამოსახულებითი კვლევები
ფტოროდეოქსიგლუკოზის (FDG)-PET/CT სკანირება უფრო ზუსტია, ვიდრე მარტო CT სკანირება დაავადების გამოვლენისას პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ინდოლენტური ლიმფომი. თუმცა, CT სკანირება (გულმკერდის, მუცლის, მენჯის) რჩება სტანდარტული გამოკვლევის (დიაგნოსტიკის, სტადიის) და შემდგომი დაკვირვების ნაწილი ინდოლენტური ლიმფომების უმეტეს შემთხვევაში.
FDG-PET/CT სკანირება შეიძლება იყოს გამოსადეგი ბიოფსიის სამიზნეების იდენტიფიცირებისთვის უმაღლესი სადიაგნოსტიკო პროდუქტიულობით, დაავადების ტრანსფორმაციის იდენტიფიცირებისთვის (ანუ, ინტოლენტური ლიმფომიდან აგრესიულ ლიმფომამდე) და რებიოფსიის წარმართვაში ჰისტოლოგიური ტრანსფორმაციის დასადასტურებლად, თუ არსებობს კლინიკური ეჭვი (მაგ., LDH დონის მომატება). B სიმპტომები).[46][50][51][52]
FDG-PET/CT სკანირება არის ოქროს სტანდარტი სტადიის დადგენის და მკურნალობის დასრულების შეფასების მიზნით პაციენტებში FDG-avid ლიმფომებით (მაგ., DLBCL, ფოლიკულური ლიმფომა).[50] FDG-ის ათვისება უფრო მაღალია აგრესიულ ლიმფომებში, ვიდრე დაბალი ხარისხის (ინდოლენტური) ლიმფომებში.[50][53]
შუალედური FDG-PET სკანირების როლი აღდგენისა და მკურნალობის ადაპტაციისთვის კვლავ გამოკვლეულია NHL-ში.[54][55][56][57]
სხვა რადიოლოგიური კვლევები
ტვინისა და ხერხემლის MRI უნდა ჩატარდეს, თუ არსებობს ნევროლოგიური ნიშნები ან სიმპტომები, რომლებიც მიუთითებენ ცნს-ის ჩართვაზე (მაგ., პირველადი ცნს-ის ლიმფომა).[58]
სარძევე ჯირკვლისა და იღლიის ულტრაბგერა უნდა ჩატარდეს, თუ არსებობს ნიშნები ან სიმპტომები, რომლებიც მიუთითებენ მკერდის იმპლანტაციის ჩართულობაზე (მკერდის იმპლანტთან ასოცირებული ანაპლასტიკური მსხვილუჯრედოვანი ლიმფომა).[47] თუ სარძევე ჯირკვლის ვიზუალიზაცია აჩვენებს პერიპროტეზურ გამონაჟონს ან უჩვეულო მასას, მაშინ ბიოფსია (მაგ. FNA ბიოფსია ეფუზიისთვის; და ამოკვეთა, ჭრილი ან ბირთვის ნემსის ბიოფსია პათოლოგიური მასისთვის) უნდა ჩატარდეს ციტოლოგიური და იმუნოფენოტიპური შეფასებისთვის. მკერდის გარშემო არსებული დიდი მოცულობის სითხის (>50 მლ) FNA ბიოფსიამ შეიძლება გააუმჯობესოს დიაგნოსტიკური გამოსავალი.[47]
გასათვალისწინებელი კვლევები
ცილის შრატის ელექტროფორეზი იმუნოფიქსაციით. გამოსადეგია ელენთის მარგინალური ზონის ლიმფომის ან ლიმფოპლაზმაციური ლიმფომის (ვალდენსტრომის მაკროგლობულინემიის) საეჭვო შემთხვევებში დიაგნოსტიკისთვის, სადაც შეიძლება გამოვლინდეს მონოკლონური იმუნოგლობულინი.[46]
წელის პუნქცია ტარდება ცენტრალური ნერვული სისტემის ჩართულობის შესაფასებლად და ინტრათეკალური ცნს-ის პროფილაქტიკის შესაფასებლად, რაც შეიძლება იყოს შესაბამისი შერჩეული პაციენტებისთვის. წელის პუნქცია ცერებროსპინალური სითხის ანალიზით ნაჩვენებია ბურკიტის ლიმფომა, პირველადი ცენტრალური ნერვული სისტემის ლიმფომა და აივ-თან დაკავშირებული სხვა B-უჯრედოვანი ლიმფომები, ან ლიმფომები ნევროლოგიური ნიშნებით და/ან სიმპტომებით.[46][59] წელის პუნქციის სხვა ჩვენებები მოიცავს ლიმფომებს მეორადი ცენტრალური ნერვული სისტემის ჩართვის მაღალი რისკით, როგორიცაა პარანაზალური სინუსების, სათესლე ჯირკვლების, პარამენინგის, პარავერტებრული უბნების ან ძვლის ტვინის აგრესიული ლიმფომა.
ენდოსკოპია და კოლონოსკოპია (გარკვეული ლიმფომისთვის: მაგ., ექსტრანოდალური მარგინალური ზონის ლიმფომა, მანტიის უჯრედოვანი ლიმფომა).
ექოკარდიოგრამა ან მრავალმხრივი სკანირება კარდიოტოქსიკურობის გამოვლენისა და მონიტორინგისთვის, თუ დაგეგმილია ანტრაციკლინზე დაფუძნებული მკურნალობა.
როგორ ავიღოთ ვენური სისხლის ნიმუში ანტეკუბიტალური ფოსოდან ვაკუუმის ნემსის გამოყენებით.
როგორ ჩატარდეს დიაგნოსტიკური ლუმბალური პუნქცია მოზრდილებში. მოიცავს პაციენტის პოზიციის განხილვას, ნემსის არჩევას და გახსნისა და დახურვის წნევის გაზომვას.
ვირუსული სკრინინგი
B ჰეპატიტის ვირუსის (HBV) და C ჰეპატიტის ვირუსის (HCV) სტატუსი უნდა განისაზღვროს მკურნალობის დაწყებამდე, ქიმიოთერაპიის და/ან იმუნოსუპრესიული თერაპიის დროს ვირუსის რეაქტივაციის რისკის გამო.[46][67] აშშ-ის გაიდლაინები გვირჩევენ, რომ ყველა პაციენტს, რომლებიც იღებენ ანტი-CD20 მონოკლონური ანტისხეულების თერაპიას (მაგ., რიტუქსიმაბი, ობინუტუზუმაბი) გაიარონ სკრინინგი HBV-ზე.[46]
აივ ტესტირება საჭიროა გარკვეული ლიმფომისთვის (მაგ. პირველადი ცნს-ის ლიმფომა, ბურკიტის ლიმფომა), რადგან მას შეუძლია მენეჯმენტის ინფორმირება (მაგ. ანტირეტროვირუსული თერაპიის გამოყენება).[46][59] აივ ინფიცირებულ ადამიანში NHL (განსაკუთრებით ბურკიტის ლიმფომა) არის შიდსის განმსაზღვრელი მდგომარეობა.[68][69] ბურკიტის ლიმფომა შეიძლება იყოს აივ/შიდსის დამახასიათებელი ნიშანი.
ეპშტეინ-ბარის კოდირების რეგიონი (EBER) in situ ჰიბრიდიზაცია ებშტეინ-ბარის ვირუსის (EBV) ინფექციის გამოსავლენად. სასარგებლოა დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის სახელმძღვანელოსთვის, განსაკუთრებით აივ-თან ასოცირებული ლიმფომებისა და გარკვეული T-უჯრედოვანი ლიმფომებისთვის (მაგ., პერიფერიული T-უჯრედოვანი ლიმფომა, ექსტრანოდალური NK/T-უჯრედოვანი ლიმფომა).[46][47]
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას