მიდგომა

NHL-ის მკურნალობა განსხვავდება ჰისტოლოგიური ქვეტიპისა და დაავადების სტადიის მიხედვით. სიმპტომების სიმძიმე აყალიბებს გადაწყვეტილებებს მკურნალობის დაწყების შესახებ.

მკურნალობა შეიძლება მერყეობდეს აგრესიული მულტი-აგენტური ქიმიოთერაპიიდან და/ან ძვლის ტვინის ტრანსპლანტაციიდან აგრესიულ ლიმფომაში ერთჯერადი ქიმიოთერაპიამდე და/ან რადიოთერაპიამდე და სიფრთხილით მოლოდინს ინდოლენტური ლიმფომის დროს.

აგრესიული B-უჯრედოვანი ლიმფომა დიფუზური B-უჯრედოვანი ლიმფომა

მკურნალობა დამოკიდებულია სტადიაზე.

  • I-II სტადიები არ არის მოცულობითი (<7,5 სმ) II სტადიის გამოკლებით ფართო მეზენტერული დაავადების დროს: მკურნალობა არის R-CHOP-21-ის 3 ციკლი (რიტუქსიმაბი პლუს ციკლოფოსფამიდი, დოქსორუბიცინი, ვინკრისტინი და პრედნიზოლონი, მიცემულია 21 დღის 1 დღეს. ციკლი), რასაც მოჰყვება შუალედური გადატვირთვა პოზიტრონის ემისიური ტომოგრაფიით/კომპიუტერული ტომოგრაფიით (PET/CT) სკანირებით.[46]​ R-CHOP-21-ის შემდგომი ციკლები ჩართულ ადგილას რადიოთერაპიასთან (ISRT) ან მის გარეშე ან ISRT შემდგომი ქიმიოთერაპიის გარეშე შეიძლება იყოს ნაჩვენები პასუხის მიხედვით. ახალგაზრდა ქალებისთვის R-CHOP-21-ის 6 ციკლი შეიძლება უკეთესი არჩევანი იყოს, გამომდინარე იქიდან, რომ მათში დასხივება ძუძუს კიბოს პოტენციური რისკფაქტორია.[78] დაბალი რისკის მქონე პაციენტებში I-II სტადიის არმოცულობითი დაავადების მქონე და არახელსაყრელი რისკ-ფაქტორების გარეშე (ასაკი ≤60 წელი, ნორმალური ლაქტატდეჰიდროგენაზა [LDH], Eastern Cooperative Oncology Group [ECOG] შესრულების სტატუსი ≤1), დაფიქსირდა კეთილსაიმედო შედეგები R-CHOP-21-ის 4 ციკლით, რასაც მოჰყვება ერთჯერადი აგენტის რიტუქსიმაბის 2 ციკლი.[79]

  • I-II სტადიები, მოცულობითი (≥7,5 სმ) II სტადიის გამოკლებით ფართო მეზენტერული დაავადებით: მკურნალობა არის R-CHOP-21 6 ციკლისთვის, ISRT-ით ან მის გარეშე.[46] შეიძლება იყოს მითითებული შუალედური გადატვირთვა PET/CT სკანირებით R-CHOP-ის 3 ან 4 ციკლის შემდეგ.

  • II სტადია ვრცელი მეზენტერული დაავადების ან III-IV სტადიების დროს: სტანდარტული მკურნალობა არის R-CHOP-21 6 ციკლისთვის, შუალედური ხელახალი ჩატარებით (PET/CT ან CT სკანირება) 2-4 ციკლის შემდეგ.[46] მკურნალობის სხვა ვარიანტებია: Pola-R-CHP (polatuzumab vedotin პლუს რიტუქსიმაბი, ციკლოფოსფამიდი, დოქსორუბიცინი და პრედნიზოლონი) საშუალო ან მაღალი რისკის მქონე პაციენტებისთვის (საერთაშორისო პროგნოზული ინდექსი [IPI] ქულა ≥2); და რიტუქსიმაბი პლიუს დოზაზე მორგებული ეტოპოზიდი, პრედნიზოლონი, ვინკრისტინი, ციკლოფოსფამიდი და დოქსორუბიცინი (R-EPOCH) ცუდი პროგნოზის მქონე პაციენტებისთვის (მაგ., MYC ტრანსლოკაციებით და BCL2 და/ან BCL6 გადაკეთებებით [ანუ, „ორმაგი დარტყმა“ ან 'სამმაგი დარტყმა']) ან აივ ინფექციით.[46][80]​​

პაციენტები R-CHOP-ს შედარებით კარგად ეგუებიან, ძირითადად ვითარდება ჰემატოლოგიური ტოქსიურობა (ძვლის ტვინის სუპრესიის გამო), ინფექცია (ნეიტროპენიის გამო), გულის დაავადებები (დოქსორუბიცინის გამო), ალოპეცია, ინფუზიასთან დაკავშრებული რესპირატორული სიმპტომები (ბრონქოსპაზმით ან მის გარეშე), შეციება, ცხელება და ჰიპოტენზია რიტუქსიმაბის გამო.[81]

ხანდაზმული პაციენტები, რომლებიც იღებენ R-CHOP ქიმიოთერაპიას, უნდა ჩაითვალონ პროფილაქტიკური გრანულოციტების კოლონიის მასტიმულირებელი ფაქტორით (G-CSF).[82][83]

ალტერნატიული პირველი რიგის რეჟიმები რეკომენდირებულია გარკვეული პაციენტებისთვის (მაგ. მარცხენა პარკუჭის ცუდი ფუნქციის მქონე; ძალიან სუსტნი; 80 წელზე მეტი ასაკის მქონე პაციენტები თანმხლები დაავადებებით).[46][49]​​​​​

ცენტრალური ნერვული სისტემის (ცნს) პროფილაქტიკა

ცენტრალური ნერვული სისტემის რეციდივი ხდება DLBCL-ით დაავადებულთა დაახლოებით 5%-ში საწყისი მკურნალობის შემდეგ და ასოცირდება ცუდ პროგნოზთან.[84]

ცენტრალური ნერვული სისტემის პროფილაქტიკა შეიძლება ჩაითვალოს შერჩეულ პაციენტებში რისკისა და სარგებლის ფრთხილად დაბალანსებით. თუმცა, არ არსებობს მყარი მონაცემები რუტინული ცნს-ის პროფილაქტიკის მხარდასაჭერად, თუნდაც მაღალი რისკის მქონე პაციენტებში, და გაურკვეველია, ეფექტურია თუ არა რაიმე პროფილაქტიკური თერაპია ამცირებს ცენტრალური ნერვული სისტემის რეციდივის რისკს.[85]​ ცნს-ის პროფილაქტიკის ოპტიმალური მეთოდი საკამათოა.

CNS-საერთაშორისო პროგნოზული ინდექსი (CNS-IPI) არის დადასტურებული ინსტრუმენტი, რომელიც შეიძლება გამოყენებულ იქნას ცნს-ის რეციდივის/პროგრესიის რისკის შესაფასებლად პაციენტებში DLBCL-ით, რომლებიც მკურნალობენ R-CHOP ქიმიოთერაპიით. CNS-IPI განსაზღვრავს ცნს-ის რეციდივის რისკ-ფაქტორებს, როგორც:[86]

  • ჩართულია თირკმელები და/ან თირკმელზედა ჯირკვლები

  • ასაკი >60 წელზე

  • მომატებული LDH

  • ECOG შესრულების სტატუსი >1

  • დაავადების III/IV სტადია

  • ერთზე მეტი ექსტრანოდალური საიტი.

თითოეული ფაქტორი აგროვებს ერთ ქულას, თუ არსებობს ან ნულს, თუ არ არსებობს. პაციენტებს მაღალი რისკის ჯგუფში (CNS-IPI ქულა 4-6) აქვთ ცნს-ის რეციდივის >10% რისკი და შეიძლება ჩაითვალონ ცნს-ზე მიმართული გამოკვლევებისთვის და პროფილაქტიკური ინტერვენციებისთვის, საჭიროების შემთხვევაში.[86]

ცენტრალური ნერვული სისტემის პროფილაქტიკა, როგორც წესი, მოიცავს მაღალი დოზების სისტემურ მეთოტრექსატს და/ან ინტრათეკალურ მეთოტრექსატს და/ან ინტრათეკალურ ციტარაბინს, მიცემული მკურნალობის დროს ან მის შემდეგ. DLBCL პაციენტებში, რომლებიც იღებენ ცნს პროფილაქტიკას, ცნს-ის რეციდივის სიხშირე მსგავსია, განურჩევლად შეყვანის გზისა (ინტრათეკალური vs ინტრავენური) და დროისა (მკურნალობის დროს და შემდგომ).[87][88]​

რეფრაქტორული ან მორეციდივე DLBCL

DLBCL-ით დაავადებულთა დაახლოებით 40%-ს ექნება რეფრაქტერული დაავადება ან რეციდივი, რომელთა უმეტესობა საბოლოოდ იღუპება ლიმფომით.[89][90]​​ მკურნალობის დაწყებამდე რეციდივი უნდა დადასტურდეს ბიოფსიით.

რეფრაქტერული ან რეციდიული DLBCL-ის მკურნალობის ვარიანტები მოიცავს:[46][91][92]​​

  • ქიმერული ანტიგენური რეცეპტორებით (CAR) T-უჯრედული თერაპია (აქსიკაბტაგენი ცილოლეუცელი; ლიზოცაბტაგენი მარალეუსელი)

  • სამაშველო ქიმიოთერაპია (ავტოლოგიური ღეროვანი უჯრედების გადანერგვით ან მის გარეშე)

  • მონოკლონური ანტისხეულებზე დაფუძნებული ქიმიოთერაპია (თუ არ განიხილება აუტოლოგიური ღეროვანი უჯრედების გადანერგვა).

CAR T უჯრედების თერაპია სასურველია (პაციენტებში, რომლებსაც შეუძლიათ გადაიტანონ CAR T-უჯრედების ტოქსიკურობა):

  • პირველი რიგის თერაპიისადმი რეფრაქტერული დაავადება

  • ადრეული რეციდივი (<12 თვე პირველი რიგის თერაპიის დასრულებიდან).

გაურკვეველია არის თუ არა CAR T-უჯრედოვანი თერაპია აღმატებული სამაშველო ქიმიოთერაპიასა და აუტოლოგიურ ღეროვანი უჯრედების ტრანსპლანტაციაზე მაღალი ხარისხის ლიმფომის შემთხვევაში 12 თვეზე მეტი რეციდივით.

პაციენტები გულდასმით უნდა შეფასდნენ CAR T-უჯრედული თერაპიის ვარგისიანობისთვის. ტოქსიკურობა მოიცავს ციტოკინის გამოთავისუფლების სინდრომს, ნეიროტოქსიკურობას და გახანგრძლივებულ ციტოპენიას, რამაც შეიძლება შეზღუდოს გამოყენების შესაძლებლობა ახალგაზრდა ან ხანდაზმულ პაციენტებში. CAR T-უჯრედული თერაპია შეიძლება ხელმისაწვდომი იყოს მხოლოდ შეზღუდული განაწილების პროგრამებით.

რეფრაქტორული ან მორეციდივე DLBCL: განზრახვა გააგრძელოს აუტოლოგიური ღეროვანი უჯრედების ტრანსპლანტაცია

სამაშველო ქიმიოთერაპიის რეჟიმები პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ რეფრაქტერული დაავადება ან რეციდივი R-CHOP-ის შემდეგ, რომლებსაც შეუძლიათ უფრო ინტენსიური კონსოლიდაცია, მოიცავს:[46]​

  • იფოსფამიდი, კარბოპლატინი და ეტოპოზიდი (ICE) ± რიტუქსიმაბი

  • დექსამეტაზონი და ციტარაბინი (DHA) და პლატინის აგენტი (ცისპლატინი, კარბოპლატინი ან ოქსალიპლატინი) ± რიტუქსიმაბი

  • დექსამეტაზონი და ციტარაბინი (DHA) და პლატინის აგენტი (ცისპლატინი, კარბოპლატინი ან ოქსალიპლატინი) ± რიტუქსიმაბი

თუ პასუხის შეფასება მიუთითებს, რომ პაციენტს შეუძლია მოითმინოს უფრო ინტენსიური კონსოლიდაციური თერაპია (ასაკიდან, ზოგადი ფიტნესის და თანმხლები დაავადებებიდან გამომდინარე), მაშინ დამხმარე ქიმიოთერაპია შეიძლება მოჰყვეს აუტოლოგიური ღეროვანი უჯრედების გადანერგვას.[46]

CAR T-უჯრედოვანი თერაპია ასევე არის ვარიანტი სამაშველო ქიმიოთერაპიის შემდეგ (ანუ, როგორც ხიდის თერაპია). კლინიკურ კვლევაში ჩართვა უნდა განიხილებოდეს, სადაც ეს შესაძლებელია.

სამაშველო რეჟიმზე მყოფმა ყველა პაციენტმა უნდა მიიღოს გრანულოციტების კოლონიის მასტიმულირებელი ფაქტორი (G-CSF) ქიმიოთერაპიასთან ერთად.[1][83]

რეფრაქტორული ან მორეციდივე DLBCL: არ არის კანდიდატი აუტოლოგიური ღეროვანი უჯრედების გადანერგვისთვის

მონოკლონური ანტისხეულების თერაპია და სხვა ქიმიოთერაპიული სქემები შეიძლება განიხილებოდეს რეციდივის მქონე პაციენტებისთვის, რომლებიც არ არიან აუტოლოგიური ღეროვანი უჯრედების გადანერგვის კანდიდატები.

შესაძლო მიდგომებია:[46][93][94][95][96]

  • Lisocabtagene maraleucel

  • პოლატუზუმაბი ვედოტინი ± ბენდამუსტინი ± რიტუქსიმაბი

  • ტაფასიტამაბი პლუს ლენალიდომიდი

  • ქიმიოთერაპია (მაგ., CEOP [ციკლოფოსფამიდი, ეტოპოზიდი, ვინკრისტინი, პრედნიზოლონი] ± რიტუქსიმაბი; დოზით მორგებული EPOCH [ეტოპოზიდი, პრედნიზოლონი, ვინკრისტინი, ციკლოფოსფამიდი და დოქსორუბიცინი] ± რიტუქსიმაბი ± პლიუქსიმაბი; ჰასონე და ა პლატინის აგენტი [ცისპლატინი ან კარბოპლატინი] ± რიტუქსიმაბი, თუ არ გამოიყენება პირველი რიგის)

რეფრაქტორული ან მორეციდივე DLBCL: მკურნალობა სისტემური თერაპიის ≥2 ხაზის შემდეგ

შესაძლო მიდგომებია:[46][97][98][99][100]​

  • CAR T-უჯრედოვანი თერაპია (აქსიკაბტაგენი ცილოლეუცელი; ტიზაგენლეკლეუსელი; ლიზოცაბტაგენი მარალეუსელი) თუ ადრე არ იყო გამოყენებული

  • ლონკასტუქსიმაბი ტეზირინი

  • სელინექსორი (მათ შორის პაციენტები, რომლებსაც დაავადების პროგრესირება აქვთ ტრანსპლანტაციის ან CAR T-უჯრედების თერაპიის შემდეგ)

  • ბისპეციფიკური T-უჯრედების შემქმნელი თერაპია (ეპკორიტამაბი, გლოფიტამაბი)

აგრესიული B-უჯრედოვანი ლიმფომა: პირველადი შუასაყარის დიდი B-უჯრედოვანი ლიმფომა (PMBCL)

რიტუქსიმაბი პლუს დოზაზე მორგებული ეტოპოზიდი, პრედნიზოლონი, ვინკრისტინი, ციკლოფოსფამიდი და დოქსორუბიცინი (R-EPOCH) არის სასურველი მიდგომა პაციენტებში, რომლებიც საკმარისად შეესაბამება ასოცირებულ ტოქსიკურობას.[46][101]

R-CHOP-21 ISRT-ით ან მის გარეშე არის კიდევ ერთი ვარიანტი. ახალგაზრდა პაციენტებში, რომლებსაც შეუძლიათ უფრო ინტენსიური ქიმიოთერაპიის ატანა, R-EPOCH არის სასურველი მეთოდი რადიოთერაპიის გვიანი ტოქსიკურობის თავიდან ასაცილებლად.

R-EPOCH-ის შედეგები შედარებულია R-CHOP პლუს კონსოლიდაციური რადიოთერაპიის შედეგებით.[102]

აგრესიული B-უჯრედოვანი ლიმფომა ცნს-ის პირველადი ლიმფომა (PCNSL)

ცნს-ის პირველადი ლიმფომა არის არაჰოჯკინის ლიმფომის აგრესიული ფორმა, რომელიც ჩნდება და შემოიფარგლება ტვინში, ლეპტომენინგეურ გარსში, ზურგის ტვინში, თვალის ბადურაზე, მინისებრ სითხესა და ზოგ შემთხვევაში მხედველობით ნერვში. მიუხედავად იმისა, რომ PCNSL სიმსივნეების უმეტესობა არის კლინიკური სტადიის IE (1 ექსტრანოდალური ადგილი) და სისტემური გავრცელება იშვიათია, ქიმიოთერაპიაზე რეაგირების მაჩვენებელი გაცილებით დაბალია, ვიდრე სხვა მაღალი ხარისხის B-უჯრედოვანი ლიმფომებში, რომლებიც IE სტადიაა. თუ პაციენტი აივ დადებითია, ანტირეტროვირუსული თერაპია (ART) უნდა ჩატარდეს სისტემურ თერაპიასთან ერთად.

PCNSL-ის ოპტიმალური მკურნალობა მოიცავს ორ ფაზას: ინდუქციას და კონსოლიდაციას.

ინდუქციური თერაპია

ყველა პაციენტს, რომლებიც კლინიკურად მორგებულნი არიან, უნდა შესთავაზონ მეთოტრექსატზე დაფუძნებული მაღალი დოზებით ქიმიოთერაპია, როგორც ინდუქციური თერაპია (პირველი რიგის მკურნალობა).[58]

ინდუქციური თერაპიის რეჟიმები მოიცავს:[46]

  • მაღალი დოზით მეთოტრექსატი პლუს რიტუქსიმაბი (ტემოზოლომიდით ან მის გარეშე)

  • მაღალი დოზით მეთოტრექსატი პლუს ვინკრისტინი, პროკარბაზინი და რიტუქსიმაბი (R-MPV)

  • მაღალი დოზით მეთოტრექსატი პლუს ციტარაბინი, თიოტეპა და რიტუქსიმაბი

ტოქსიკურობის შესამცირებლად პაციენტებში, რომლებიც იღებენ მაღალი დოზის მეთოტრექსატს, საჭიროა დამხმარე თერაპიის ჩატარება ფოლინის მჟავით.

მთელი ტვინის სხივური თერაპია (WBRT) შეიძლება კომბინირებული იყოს ქიმიოთერაპიასთან, როგორც ინდუქციური თერაპიის ნაწილი (დამოკიდებულია რეჟიმზე და მეთოტრექსატის დოზაზე), ან გამოყენებული იყოს ხანდაზმული და კლინიკურად უვარგისი პაციენტების პალიატიური მკურნალობისთვის, რომლებიც არ არიან სისტემური თერაპიის კანდიდატები.[58]​​ მიუხედავად იმისა, რომ PCNSL მგრძნობიარეა WBRT-ის მიმართ, პასუხი ჩვეულებრივ ხანმოკლეა და შეიძლება მოხდეს ნეიროტოქსიკურობა (განსაკუთრებით ხანდაზმულ პაციენტებში).

კონსოლიდაციური თერაპია

სტანდარტული კონსოლიდაციური თერაპია მოიცავს თიოტეპას დაფუძნებულ ქიმიოთერაპიას მაღალი დოზებით (მაგ., თიოტეპა პლუს ციტარაბინი და კარმუსტინი) აუტოლოგიური ღეროვანი უჯრედების მხარდაჭერით. კონსოლიდაციის ალტერნატიული ვარიანტია ციტარაბინის მაღალი დოზა ეტოპოზიდით ან მის გარეშე.[103][104][105]​ დაბალი დოზით WBRT ასევე შეიძლება ჩაითვალოს კონსოლიდაციისთვის, თუ სტანდარტული კონსოლიდაციური თერაპია არ არის ვარიანტი.[106]

აგრესიული B-უჯრედოვანი ლიმფომა პირველადი ექსუდაციური ლიმფომა (PEL)/სხეულის ღრუს ლიმფომა

მკურნალობა მოიცავს CHOP-ს (ციკლოფოსფამიდი, დოქსორუბიცინი, ვინკრისტინი, პრედნიზოლონი).[46] გამომდინარე იქიდან, რომ პირველადი ექსუდაციური ლიმფომის უჯრედები CD 20-უარყოფითია, რიტუქსიმაბი არაეფექტურია.

PEL ყველაზე ხშირად გვხვდება იმუნოდეფიციტის მქონე პაციენტებში (მაგ., აივ ინფექციით). ART მნიშვნელოვანია (ქიმიოთერაპიასთან ერთად) აივ-დადებითი PEL პაციენტების მკურნალობაში. ART-ის არარსებობა დაკავშირებულია გადარჩენის გაუარესებასთან.[107] ART-ის შესახებ დეტალური ინფორმაციისთვის იხ აივ ინფექცია.

აგრესიული B-უჯრედოვანი ლიმფომა: ბურკიტის ლიმფომა

ახალგაზრდა (ასაკი <60 წელზე) ან შესაბამის პაციენტებში, ინტენსიური ქიმიოთერაპიის რეჟიმები, როგორიცაა R-CODOX-M (რიტუქსიმაბი, ციკლოფოსფამიდი, დოქსორუბიცინი, ვინკრისტინი და მეთოტრექსატი) მონაცვლეობით R-IVAC (რიტუქსიმაბი, იფოსფამიდი, ეტოპოზიდი და ციტარაბინი) რეკომენდებულია.[46][108][109][110][111]

ხანდაზმულ (ასაკი ≥60 წელზე მეტი) ან ნაკლებად შესბამის პაციენტებში, რეკომენდებულია უფრო დაბალი ინტენსივობის ქიმიოთერაპიის რეჟიმი, როგორიცაა რიტუქსიმაბი პლუს დოზაზე მორგებული EPOCH.[46]​

ბურკიტის ლიმფომას აქვს მიდრეკილება გავრცელდეს ცენტრალურ ნერვულ სისტემაში. ცენტრალური ნერვული სისტემის პროფილაქტიკა (სისტემური მეთოტრექსატის მაღალი დოზებით და ინტრათეკალური მეთოტრექსატით და/ან ციტარაბინი) ჩვეულებრივ შედის სისტემურ ქიმიოთერაპიის რეჟიმებში.

აგრესიული B-უჯრედოვანი ლიმფომა მანტიის ზონის ლიმფომა (MCL)

MCL-ის მქონე პაციენტთა მცირე ნაწილს (10%-დან 15%-მდე) აქვს დაავადების დუნე მიმდინარეობა ,მაგრამ უმეტესობას აქვს სწრაფად პროგრესირებადი დაავადება და საჭიროებს მკურნალობას დიაგნოზის დადგენისთანავე.[89]

თუ შესაძლებელია, სასურველია, პაციენტის ჩართვა კლინიკურ კვლევაში. თუ კლინიკური კვლევა მიუწვდომელია, მკურნალობა უნდა იყოს ინდივიდუალურად დაფუძნებული პაციენტის ზოგადი მდგომარეობის სტატუსის, თანმხლები დაავადებების, დაავადების სპეციფიკური რისკების (მაგ., TP53 მუტაციის სტატუსი, ბლასტოიდური ან პლეომორფული ჰისტოლოგია), ასაკისა და უფრო ინტენსიური მკურნალობის სურვილისა და მოთხოვნის მიხედვით.

მკურნალობის ვარიანტები განსხვავდება ციტარაბინზე დაფუძნებული ინტენსიური ინდუქციური ქიმიოთერაპიისგან, რასაც მოჰყვება აუტოლოგიური ღეროვანი უჯრედების ტრანსპლანტაციის კონსოლიდაცია, ნაკლებად ინტენსიური ქიმიოთერაპიის მიდგომებამდე ბენდამუსტინით პლუს რიტუქსიმაბით.[46][112][113]

MCL ინდუქციური და კონსოლიდაციის თერაპია

NORDIC (დოზებით გაძლიერებული ინდუქციური იმუნოქიმიოთერაპია რიტუქსიმაბით პლუს ციკლოფოსფამიდით, დოქსორუბიცინი, ვინკრისტინი, პრედნიზოლონი [ასევე ცნობილი როგორც maxi-CHOP]), მონაცვლეობით რიტუქსიმაბით და ციტარაბინის მაღალი დოზით, არის სასურველი ინდუქციური რეჟიმი.[46]​ Nordik ლიმფომის ჯგუფის MCL2 კვლევამ წინა ხაზის ინტენსიური ინდუქციური იმუნოქიმიოთერაპიის და აუტოლოგიური ღეროვანი უჯრედების ტრანსპლანტაციის შესახებ აჩვენე საშუალო 6-წლიანი პროგრესირების გარეშე გადარჩენის 66% და საერთო გადარჩენის 70%.[112] 6,5 წლის განმავლობაში, მონაცემები პროგნოზირებდა 10 წლიანი პროგრესირების გარეშე გადარჩენას 43% და საერთო გადარჩენას 58%.[114]

სხვა სასურველი რეჟიმები მოიცავს:[46]

  • ალტერნატიული R-CHOP/R-DHA (რიტუქსიმაბი, დექსამეტაზონი, ციტარაბინი) პლუს პლატინის აგენტი (კარბოპლატინი, ცისპლატინი ან ოქსალიპლატინი)

  • რიტუქსიმაბი პლუს ბენდამუსტინი, რასაც მოჰყვება რიტუქსიმაბი და ციტარაბინის მაღალი დოზა

  • R-DHA პლუს პლატინის აგენტი (კარბოპლატინი, ცისპლატინი ან ოქსალიპლატინი)

მკურნალობა საწყისი R-CHOP/ციტარაბინზე დაფუძნებული ქიმიოთერაპიის სქემით, რასაც მოჰყვება აუტოლოგიური ღეროვანი უჯრედების ტრანსპლანტაცია, ნაჩვენებია, რომ უკეთესია მხოლოდ R-CHOP-ზე MCL-ით ახალგაზრდა პაციენტებისთვის.[115]

პირველი რიგის თერაპიით, რომელიც შეიცავს რიტუქსიმაბს, გამოვლინდა გაუმჯობესებული გადარჩენის სიხშირე მანტიის ზონის ლიმფომით დაავადებულ ასაკოვან პაციენტებში.[116]

ინდუქციური სქემების შემუშავებით, რომლებიც შეიცავს ახალ აგენტებს (მაგ., ბრუტონის ტიროზინკინაზას ინჰიბიტორებს) და მიზნობრივი აგენტების ხელმისაწვდომობას მორეციდივე დაავადების სამკურნალოდ, აუტოლოგიური ღეროვანი უჯრედების კონსოლიდაციური ტრანსპლანტაციის საჭიროება შეიძლება იყოს უფრო შეზღუდული, ვიდრე ადრე იყო რეკომენდებული. მიმდინარეობს კლინიკური კვლევები იმის დასადგენად, თუ რომელ MCL-ის მქონე პაციენტები მიიღბენ ყველაზე მეტ სარგებელს აუტოლოგიური ღეროვანი უჯრედების გადანერგვით.

TP53 მუტაცია დაკავშირებულია ცუდ პროგნოზთან პაციენტებში, რომლებიც მკურნალობდნენ ჩვეულებრივი თერაპიით, ტრანსპლანტაციის ჩათვლით. პირველი რემისიის დროს აუტოლოგიური ღეროვანი უჯრედების კონსოლიდაციური ტრანსპლანტაცია არ არის რეკომენდებული TP53 მუტანტური დაავადების მქონე პაციენტებისთვის. ამ პაციენტებისთვის კატეგორიულად რეკომენდირებულია კლინიკურ კვლევებში ჩართვა.[46]

ტრანსპლანტაციის შეუსაბამო MCL

ხანდაზმული პაციენტებისთვის, რომლებსაც არ აქვთ ტრანსპლანტაცია, შეიძლება ჩაითვალოს ნაკლებად აგრესიული მკურნალობის ვარიანტები, როგორიცაა:[113][117][118][119][120][121][122]​

  • რიტუქსიმაბი პლუს ბენდამუსტინი

  • ბორტეზომიბი, რიტუქსიმაბი, ციკლოფოსფამიდი, დოქსორუბიცინი და პრედნიზოლონი (VR-CAP)

  • R-CHOP (პლუს შემანარჩუნებელი რიტუქსიმაბი)

  • ლენალიდომიდი პლუს რიტუქსიმაბი

  • რიტუქსიმაბი პლუს ბენდამუსტინი და ციტარაბინის დაბალი დოზა

მორეციდივე MCL

მიუხედავად იმისა, რომ MCL თავდაპირველად რეაგირებს ქიმიოთერაპიაზე, დაავადება რეციდივირება გარდაუვალია .[123][124][125][126]

სასურველი მეორე რიგის მკურნალობა მოიცავს:[46][127][128][129]​

  • კოვალენტური BTK ინჰიბიტორები (აკალაბრუტინიბი; ზანუბრუტინიბი)

  • ლენალიდომიდი პლუს რიტუქსიმაბი

გულის არითმიები შეიძლება მოხდეს BTK ინჰიბიტორებთან ერთად, განსაკუთრებით პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ გულის დაავადების რისკ- ფაქტორები (მაგ. ჰიპერტენზია და შაქრიანი დიაბეტი).[130][131][132]​​​[133][134]​​ გულის დაავადების ისტორიისა და ფუნქციის კლინიკური შეფასება უნდა ჩატარდეს BTK ინჰიბიტორების დაწყებამდე. გულის არითმიის და გულის ფუნქციის გაუარესების ნიშნების მკურნალობისას პაციენტები უნდა იყვნენ გულდასმით შეფასებული და კლინიკურად ნამართი საჭიროებისამებრ. საგულდაგულოდ უნდა შეფასდეს BTK ინჰიბიტორებით მკურნალობის დაწყების ან გაგრძელების რისკი და სარგებელი; შესაძლოა საჭირო გახდეს ალტერნატიული მკურნალობის განხილვა.

2023 წელს, იბრუტინიბის მწარმოებელმა (კოვალენტური BTK ინჰიბიტორი) ნებაყოფლობით გააუქმა აშშ-ს მითითება MCL-ზე მას შემდეგ, რაც მე-3 ფაზის დამადასტურებელი მცდელობა არანამკურნალევ MCL-ით პაციენტებში, ვერ დაადასტურა მნიშვნელოვანი გაუმჯობესება საერთო გადარჩენისა და სრული პასუხის შედეგში პლაცებოსთან შედარებით (მიუხედავად იმისა, რომ დააკმაყოფილა მისი პროგრესირების გარეშე გადარჩენის პირველადი საბოლოო წერტილი).[135]​ ევროპაში იბრუტინიბი აგრძელებს გამოყენებას პაციენტებში მორეციდივე ან რეფრაქტერული MCL-ით.

CAR T-უჯრედების თერაპია ბრექსუკაბტაგენის აუტოლეუცელით დამტკიცებულია მორეციდივე ან რეფრაქტერული MCL-ისთვის მხოლოდ ქიმიოიმუნოთერაპიისა და BTK ინჰიბიტორით მკურნალობის შემდეგ.[136]

პირტობრუტინიბი (არაკოვალენტური [შექცევადი] BTK ინჰიბიტორი) დამტკიცებულია მორეციდივე ან რეფრაქტერული MCL-ისთვის სისტემური თერაპიის მინიმუმ ორი ხაზის შემდეგ (კოვალენტური BTK ინჰიბიტორის ჩათვლით).[137]

მაღალი ხარისხის B-უჯრედოვანი ლიმფომა, სხვაგვარად არ არის მითითებული (NOS); ორმაგი დარტყმის ლიმფომა ან სამმაგი დარტყმის ლიმფომა

მაღალი ხარისხის B-უჯრედოვანი ლიმფომები MYC და BCL2 და/ან BCL6-ის ტრანსლოკაციებით, როგორც გამოვლენილია FISH ან სტანდარტული ციტოგენეტიკის მიერ, ცნობილია როგორც "ორმაგი დარტყმის" ლიმფომა; თუ სამივე გადანაწილებულია, მათ მოიხსენიებენ, როგორც "სამმაგი დარტყმის" ლიმფომებს.

მაღალი ხარისხის B-უჯრედოვანი ლიმფომა NOS ჩანს ბლასტოიდური ან შუალედურია DLBCL-სა და Burkitt-ის ლიმფომას შორის, მაგრამ არ გააჩნია MYC და BCL2 და/ან BCL6 გადაწყობა.

ოპტიმალური მკურნალობის მიდგომა პაციენტებისთვის მაღალი ხარისხის B-უჯრედოვანი ლიმფომით (NOS, ორმაგი დარტყმით ან სამმაგი დარტყმით) დადგენილი არ არის. რეკომენდირებულია ჩარიცხვა კლინიკურ კვლევაში.[46]

რეკომენდირებულია რიტუქსიმაბზე დაფუძნებული ქიმიოთერაპიის რეჟიმი (მაგ., R-დოზის მორგებული EPOCH).[46][138] ხანდაზმულ ან ნაკლებად მორგებულ პაციენტებში, R-CHOP-21 არის ვარიანტი.

ცნს-ის პროფილაქტიკა

პაციენტები არიან ცენტრალური ნერვული სისტემის ჩართვის მაღალი რისკის ქვეშ. ცენტრალური ნერვული სისტემის პროფილაქტიკა შეიძლება ჩაითვალოს შერჩეულ პაციენტებში რისკისა და სარგებლის ფრთხილად დაბალანსებით. თუმცა, არ არსებობს მყარი მონაცემები რუტინული ცენტრალური ნერვული სისტემის პროფილაქტიკის მხარდასაჭერად, თუნდაც მაღალი რისკის მქონე პაციენტებში, გაურკვეველია, ეფექტურია თუ არა რაიმე პროფილაქტიკური თერაპია და ამცირებს თუ არა ცენტრალური ნერვული სისტემის რეციდივის რისკს. ცნს-ის პროფილაქტიკის ოპტიმალური მეთოდი გაურკვეველია.

ცენტრალური ნერვული სისტემის პროფილაქტიკა შეიძლება მოიცავდეს მაღალი დოზების სისტემურ მეტოტრექსატს და/ან ინტრათეკალურ მეტოტრექსატს და/ან ციტარაბინს, რომელიც ინიშნება მკურნალობის დროს ან მის შემდეგ.

აგრესიული T-უჯრედოვანი ლიმფომა: ენტეროპათიასთან ასოცირებული T-უჯრედოვანი ლიმფომა/ნაწლავის T-უჯრედოვანი ლიმფომა

გასათვალისწინებელია კლინიკურ კვლევაში ჩართვა.[47]

სასურველი პირველი რიგის მკურნალობა მოიცავს:[47]

  • ბრენტუქსიმაბი ვედოტინი (ანტი-CD30 ანტისხეულის წამლის კონიუგატი; შედის, თუ დაავადება დადასტურებულია CD30+) პლუს CHP (ციკლოფოსფამიდი, დოქსორუბიცინი და პრედნიზოლონი)

  • CHOP

  • CHOEP (ციკლოფოსფამიდი, დოქსორუბიცინი, ვინკრისტინი, ეტოპოზიდი, პრედნიზოლონი)

  • დოზაზე მორგებული EPOCH

საწყისი თერაპიის არჩევანი შეიძლება დამოკიდებული იყოს ჰისტოლოგიაზე (CD30 გამოვლენილი ექსპრესიის არსებობა) და პაციენტის ასაკზე, ფიტნესზე და თანმხლებ დაავადებებზე.[139] თუმცა, ბევრი პაციენტი ქიმიოთერაპიისთვის შეუსაბამოა ზოგადი ცუდი მდგომარეობის გამო.[140] ინდუქციური თერაპიის შემდეგ პირველი სრული ან ნაწილობრივი რემისიის მქონე პაციენტებმა შეიძლება ისარგებლონ ღეროვანი უჯრედების აუტოლოგიური ტრანსპლანტაციის შესაძლებლობით.[141]

აგრესიული T-უჯრედოვანი ლიმფომა: პერიფერიული T-უჯრედოვანი ლიმფომა, სხვაგვარად არ არის მითითებული (NOS)

სტანდარტული ქიმიოთერაპიული მკურნალობა არის CHOP. თუმცა, ეთოპოზიდის შემცველი სქემები (CHOEP; დოზაზე მორგებული EPOCH) დაფიქსირდა, რომ უფრო მაღალი პასუხის მაჩვენებლები აქვთ <60 წელზე უფროსი ასაკის პაციენტებში.

ბრენტუკსიმაბი ვედოტინი დამტკიცებულია აშშ-ს სურსათისა და წამლების ადმინისტრაციის (FDA) მიერ ადრე არანამკურნალევი CD30+ პერიფერიული T-უჯრედების ლიმფომის სამკურნალოდ CHP-თან ერთად.[47][139]

შედეგების გაუმჯობესებულმა მაჩვენებლებმა შეიძლება გაზარდოს პაციენტების კვალიფიკაციის ამაღლების ალბათობა აუტოლოგიური ღეროვანი უჯრედების ტრანსპლანტაციისთვის (ASCT) პირველი სრული რემისიის დროს.[142] გასათვალისწინებელია კლინიკურ კვლევაში ჩართვა.

ASCT-ის სარგებელი პერიფერიულ T-უჯრედოვან ლიმფომაში განიხილება. ადრეულმა კვლევებმა აჩვენა, რომ წინასწარი მაღალი დოზებით თერაპიისა და ASCT-ის კონსოლიდაციამ გამოიწვია გრძელვადიანი პროგრესირების გარეშე გადარჩენა.[143] თუმცა, პერიფერიული T-უჯრედოვანი ლიმფომის (PTCL) პაციენტების სისტემატურმა მიმოხილვებმა და პერსპექტიულმა მულტიცენტრულმა კოჰორტებმა (რომელთა უმეტესობა იმყოფებოდა სრულ რემისიაში ინდუქციური თერაპიის შემდეგ) აჩვენა, რომ წინასწარი კონსოლიდაციური ASCT არ აუმჯობესებდა გადარჩენის შედეგებს, ან რომ მისი სარგებელი შემოიფარგლებოდა სპეციფიკური PTCL-ით. ქვეტიპები.[144][145][146]​ ASCT-ის როლი PTCL პაციენტების სხვადასხვა ჯგუფში პირველ სრულ რემისიაში უნდა შეფასდეს რანდომიზებულ კონტროლირებად კვლევებში.

ცნობილია პრალატრექსატის და რომიდეპსინის გამოყენება "სამაშველო" თერაპიის სახით.[147][148]​ ბელინოსტატი, პან-ჰისტონის დეაცეტილაზას ინჰიბიტორი, კიდევ ერთი ვარიანტია. შერჩეულმა რეციდივის/რეფრაქტერულმა პაციენტებმა შეიძლება გააგრძელონ ASCT-ზე.[47]

აგრესიული T-უჯრედოვანი ლიმფომა: კანქვეშა პანიკულიტის მსგავსი პერიფერული T-უჯრედოვანი ლიმფომა

სტანდარტული ქიმიოთერაპიული მკურნალობა არის CHOP.

აგრესიული T-უჯრედოვანი ლიმფომა: სისტემური ანაპლაზიური მსხვილუჯრედოვანი T ლიმფომა

უპირატესი პირველი რიგის მკურნალობაა ბრენტუქსიმაბი ვედოტინი პლუს CHP.[47][139] სხვა ვარიანტებში შედის CHOP, CHOEP და დოზაზე მორგებული EPOCH.[47]

ASCT-თან კონსოლიდაცია შეიძლება იყოს ვარიანტი შერჩეული პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ სრული პასუხი (ანუ, PET-უარყოფითი სკანირება) მკურნალობის დასრულების შემდეგ:[47][149]

  • მაღალი რისკის PET-უარყოფითი ანაპლასტიკური ლიმფომა კინაზა დადებითი (ALK+) დაავადება, ან

  • ALK უარყოფითი დაავადება DUSP22 გადაწყობით.

გასათვალისწინებელია კლინიკურ კვლევაში ჩართვა.

ბრენტუკსიმაბი ვედოტინი შეიძლება გამოყენებულ იქნას მინიმუმ ერთი წინა ქიმიოთერაპიის რეჟიმის წარუმატებლობის შემდეგ (თუ არ გამოიყენება როგორც პირველი რიგის თერაპია).

აგრესიული T-უჯრედოვანი ლიმფომა: ანგიოიმუნობლასტური T-უჯრედოვანი ლიმფომა

პირველი რიგის მკურნალობის ვარიანტები მოიცავს CHOP-ს, CHOEP-ს ან დოზაზე მორგებულ EPOCH-ს.[47]

ანგიოიმუნობლასტური T-უჯრედოვანი ლიმფომების დაახლოებით 20%-დან 30%-მდე არის CD30-დადებითი; brentuximab vedotin plus CHP არის სასურველი რეჟიმი ამ პაციენტებში.[47]​[139][150]

რეციდივის დროს შეიძლება გამოყენებულ იქნას კორტიკოსტეროიდები.[151] ციკლოსპორინი ასევე არის ვარიანტი.[152]

შეუმჩნეველი B-უჯრედოვანი ლიმფომა: ფოლიკულური ლიმფომა

მიდგომა დამოკიდებულია დაავადების სტადიაზე, სიმპტომებზე და თანმხლები დაავადებების არსებობაზე და მერყეობს მრავალაგენტურ ქიმიოთერაპიაზე დაკვირვებამდე.

ლოკალიზებული დაავადება (სტადია I ან II)

  • საწყისი თერაპია მოიცავს ISRT და/ან რიტუქსიმაბს (ქიმიოთერაპიით ან მის გარეშე).[46][153]​ ზოგიერთ პაციენტში შეიძლება ჩაითვალოს დაკვირვება.

უსიმპტომო მოწინავე სტადიის დაავადება (სტადია III ან IV)

  • შეიძლება ჩაითვალოს დაკვირვება.[46][154]

  • თუ ნაჩვენებია თერაპია, სასურველია რიტუქსიმაბი.[153]

სიმპტომური გვიანი სტადიის დაავადება (სტადია III ან IV)

  • სასურველი ქიმიოთერაპიული რეჟიმები მოიცავს: CHOP პლუს ობინუტუზუმაბი ან რიტუქსიმაბი; ბენდამუსტინი პლუს რიტუქსიმაბი ან ობინუტუზუმაბი; CVP (ციკლოფოსფამიდი, ვინკრისტინი და პრედნიზოლონი) პლუს ობინუტუზუმაბი ან რიტუქსიმაბი; ან ლენალიდომიდი პლუს რიტუქსიმაბი.[46][113][155][156][157]

  • რიტუქსიმაბით ან ობინუტუზუმაბით შემანარჩუნებელი თერაპია შეიძლება ჩაითვალოს იმ პაციენტებისთვის, რომლებიც პასუხობენ ქიმიოიმუნოთერაპიას.[46]

  • ობინუტუზუმაბი პლუს სტანდარტული ქიმიოთერაპია (მოჰყვება ობინუტუზუმაბის მონოთერაპია პაციენტებში, რომლებიც აღწევენ მინიმუმ ნაწილობრივ რემისიას) დამტკიცებულია აშშ-სა და ევროპაში პირველი რიგის გამოყენებისთვის მოზრდილებში, ადრე არანამკურნალევი სტადიის III ან IV ფოლიკულური ლიმფომით. რიტუქსიმაბთან და სტანდარტულ ქიმიოთერაპიასთან შედარებით, ობინუტუზუმაბი მნიშვნელოვნად აუმჯობესებდა პროგრესირების გარეშე გადარჩენას (3-წლიანი შემდგომი დაკვირვების დროს) პაციენტებში ადრე არანამკურნალები შორსწასული სტადიის ფოლიკულური ლიმფომით.[157] თუმცა, სერიოზული გვერდითი მოვლენები უფრო ხშირად აღინიშნებოდა ობინუტუზუმაბით რიტუქსიმაბთან შედარებით.[157]

  • ხანდაზმულ პაციენტებში და/ან მნიშვნელოვანი თანმხლები დაავადებების მქონე პაციენტებში, მარტო რიტუქსიმაბი შეიძლება იყოს კარგი პალიატიური არჩევანი. ქლორამბუცილი (რიტუქსიმაბით ან მის გარეშე) ან ციკლოფოსფამიდი (რიტუქსიმაბით ან მის გარეშე) შეიძლება ასევე განხილული იყოს ამ პაციენტებისთვის.[46]​ R-CHOP ნაკლებად ხელმისაწვდომი ვარიანტია ამ პაციენტებში მიელოსუპრესიისა და ინფექციის რისკის გამო.

მორეციდივე/რეფრაქტერული ფოლიკულური ლიმფომა

რამდენიმე ქიმიოთერაპიის რეჟიმი გამოკვლეულია ამ პაციენტების ჯგუფში, ASCT-ით ან მის გარეშე (დამოკიდებულია პაციენტის კლინიკურ ვარგისიანობაზე).[158][159][160][161][162]

  • ვარიანტები მოიცავს: CHOP პლუს ობინუტუზუმაბი ან რიტუქსიმაბი; CVP პლუს ობინუტუზუმაბი ან რიტუქსიმაბი; ბენდამუსტინი პლუს რიტუქსიმაბი ან ობინუტუზუმაბი; ან ლენალიდომიდი პლუს რიტუქსიმაბი, თუ არ გამოიყენება პირველი რიგის.[46][113][163][164][165][166]

  • პაციენტებში, რომლებიც ადრე ექვემდებარებოდნენ ქიმიოთერაპიასა და მონოკლონურ ანტისხეულების თერაპიას, ლენალიდომიდი მონოკლონურ ანტისხეულებთან ერთად იქნება სტანდარტული მეორე რიგის თერაპია.

  • ცალკე რიტუქსიმაბი შეიძლება კარგი არჩევანი იყოს პალიატიური მკურნალობისთვის.

  • რადიოიმუნოთერაპია (RIT) აღმოჩნდა ეფექტური, როგორც სამაშველო ქიმიოთერაპია მძიმე ადრე ნამკურნალებ პაციენტებში.[158] ასევე, როგორც პირველი რიგის თერაპია და კონსოლიდაცია პირველადი რემისიის შემდეგ.[167][168][169]

  • რეფრაქტორული/რეზისტენტული ფოლიკულური ლიმფომის მქონე პაციენტების დამხმარე მკურნალობა რიტუქსიმაბით ახანგრძლივებს გადარჩენას პროგრესირების გარეშე.[170] თუმცა, არ არის დადგენილი მკურნალობის ამ მეთოდის გავლენა საერთო გადარჩენის მაჩვენებელზე.[170]

  • ვარიანტები რეციდივის მქონე პაციენტებისთვის, რომლებმაც მანამდე მიიღეს სულ მცირე ორი სისტემური თერაპია, მოიცავს კოპანლისიბს (PI3K ინჰიბიტორი), ტაზემეტოსტატის (EZH2 ინჰიბიტორი) ან CAR T-უჯრედული თერაპიას (tisagenlecleucel; axicabtagene ciloleucel) ან მოსუნეტუზუმაბი (ორმხრივი CD20-სპეციფიკური CD20). T-უჯრედების ჩამრთველი).[171][172][173][174][175][176][177]

უმტკივნეულო B-უჯრედოვანი ლიმფომა: მარგინალური ზონის ლიმფომა; MALT ლიმფომა

MZL, როგორც წესი, მოწყენილია და ხშირად ქრონიკული ანტიგენური სტიმულაციის შედეგია ისეთი პათოგენისგან, როგორიცაა Helicobacter pylori ან C ჰეპატიტის ვირუსი.[178] კუჭის MALT ლიმფომა ასოცირდება H pylori ინფექციასთან.

მარგინალური ზონის ლიმფომა (MZL)

  • საწყისი თერაპიული ვარიანტები მოიცავს ISRT, ISRT პლუს რიტუქსიმაბს (ქიმიოთერაპიით ან მის გარეშე) ან რიტუქსიმაბს (ქიმიოთერაპიით ან მის გარეშე).[46]

  • სიმსივნეებმა შეიძლება უპასუხონ რიტუქსიმაბს. ელენთის პირველადი მარგინალური ზონის ლიმფომა:[179][180]

  • ბენდამუსტინი პლუს რიტუქსიმაბი ასევე შეიძლება ჩაითვალოს MZL-ის სამკურნალოდ, განსაკუთრებით გავრცელებული ან სისტემური დაავადების დროს.[113]

  • ლენალიდომიდი პლუს რიტუქსიმაბი შეიძლება ჩაითვალოს ადრე ნამკურნალევი MZL-სთვის.[166] მეორე/შემდეგი რიგის სხვა ვარიანტებია: ბენდამუსტინი პლუს ობინუტუზუმაბი (არ არის რეკომენდებული მანამდე ბენდამუსტინით მკურნალობის შემთხვევაში); ბენდამუსტინი პლუს რიტუქსიმაბი (არ არის რეკომენდებული, თუ მანამდე ბენდამუსტინით მკურნალობდით); ზანუბრუტინიბი (BTK ინჰიბიტორი) მორეციდივე/რეფრაქტერული დაავადებისთვის სულ მცირე ერთი წინა ანტი-CD20 მონოკლონური ანტისხეულებზე დაფუძნებული რეჟიმის შემდეგ; CHOP; CVP პლუს რიტუქსიმაბი.

  • 2023 წელს, ibrutinib-ის (BTK ინჰიბიტორი) მწარმოებელმა ნებაყოფლობით გააუქმა აშშ-ს მითითება MZL-ზე მას შემდეგ, რაც დამადასტურებელი ფაზის 3 ცდა ვერ შეასრულა მის პირველადი საბოლოო წერტილი (პროგრესიის გარეშე გადარჩენა).

კუჭის MALT ლიმფომა

  • H pyloriდაკავშირებული კუჭის MALT ლიმფომა: შეიძლება უკუიქცეს ანტიბიოტიკოთერაპიით. სამმაგი თერაპიის ყველა რეჟიმი, რომელიც მოიცავს პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორებს + ორ ანტიბიოტიკს (მაგალითად ამოქსიცილინი, კლარითრომიცინი, მეტრონიდაზოლი) მიჩნეულია პირველი რიგის თერაპიად. H pylori-ის ერადიკაციული თერაპიის შესახებ უფრო დეტალურად იხ MALT ლიმფომა.

  • ანტიბიოტიკების მიმართ რეზისტენტული ლორწოვანთან დაკავშირებული ლიმფოიდური ქსოვილის (MALT) ლიმფომა: ტრანსლოკაცია t(11;18) შეიძლება მიუთითებდეს ანტიბიოტიკების მიმართ რეზისტენტულ სიმსივნეზე.[181] რადიოთერაპია ამჟამად წარმოადგენს ლოკალიზებული ანტიბიოტიკებისადმი რეზისტენტული MALT ლიმფომების მოვლის სტანდარტს; სიმსივნეებს შეიძლება მკურნალობდნენ ISRT-ით. ანტიბიოტიკებისადმი რეზისტენტული MALT ლიმფომა შეიძლება ასევე პასუხობდეს რიტუქსიმაბს.[182]

პირველადი კანის B-უჯრედოვანი ლიმფომა, ფეხის ტიპის ჩათვლით

ეს B უჯრედოვანი ლიმფომები შედარებით იშვიათი (კანის ყველა პირველადი ლიმფომის 20%) და ჰეტეროგენული დაავადებებია. ლოკალიზებული სიმსივნეების მკურნალობის ვარიანტები (ფეხის ტიპის გამოკლებით) მოიცავს ქირურგიულ რეზექციას იზოლირებული დაზიანებებისთვის ან რადიოთერაპია დაზიანებებისთვის, რომლებიც შეიძლება მოთავსდეს მკურნალობის ერთ პორტალში. ფართოდ გავრცელებული ან კოსმეტიკურად არასასურველი დაზიანებების შემთხვევაში, ზოგიერთმა პაციენტმა შეიძლება მოითხოვოს რიტუქსიმაბით მკურნალობა ქიმიოთერაპიასთან ერთად ან მის გარეშე.

Leg- ტიპი არის პირველადი კანის B-უჯრედოვანი ლიმფომა, რომელიც დაკავშირებულია აგრესიულ კლინიკურ ქცევასთან და ცუდ პროგნოზთან. ახალგაზრდა და შესაბამის ხანდაზმულ პაციენტებში რეკომენდებულია პირველი რიგის თერაპია R-CHOP-21 (თუნდაც ლოკალიზებული დაავადებისთვის).[46] ხანდაზმულ პაციენტებში ან პაციენტებში მნიშვნელოვანი თანმხლები დაავადებებით, შეიძლება გამოყენებულ იქნას პალიატიური რადიოთერაპია ან ერთი აგენტი- რიტუქსიმაბი.[46][183]

უმტკივნეულო T-უჯრედოვანი ლიმფომა: კანის პირველადი ანაპლაზიური მსხვილუჯრედოვანი T ლიმფომა

ლოკალიზებული დაზიანებებისთვის მკურანლობას წარმოადგენს ექსციზია (მცირე ზომის ლოკალური სიმსივნეებისთვის) ან სხივური თერაპია (დიდი ზომის ლოკალური სიმსივნეებისთვის).

CHOP-ზე დაფუძნებული ქიმიოთერაპია (ISRT-ით ან მის გარეშე) შეიძლება გამოყენებულ იქნას დაავადებისთვის, რომელიც ვრცელდება ლიმფურ კვანძებზე და სისტემურად .

ბრენტუკსიმაბი ვედოტინი დამტკიცებულია შეერთებულ შტატებში და ევროპაში გამოსაყენებლად მოზრდილებში ადრე ნამკურნალები პირველადი კანის ანაპლასტიკური მსხვილუჯრედოვანი ლიმფომით.[184] მას ასევე შეიძლება ჰქონდეს შედეგი პაციენტების მკურნალობაში ლიმფური კვანძების ჩართულობისა და ან თუ არსებობს მულტიფოკალური კანის დაზიანებები.[185]

უნაყოფო T-უჯრედოვანი ლიმფომა: მკერდის იმპლანტთან ასოცირებული ანაპლასტიკური მსხვილუჯრედოვანი ლიმფომა (BIA-ALCL)

ლოკალიზებული დაავადების მკურნალობა (ანუ შემოიფარგლება ფიბროზული ნაწიბუროვანი კაფსულით) არის მკერდის იმპლანტის, კაფსულის და მასთან დაკავშირებული მასის სრული ქირურგიული რეზექცია.[47]​ ექსპლანტაციის დროს გამოვლენილი საეჭვო ლიმფური კვანძების შემთხვევაში სავალდებულოა ბიოფსია.

რეკომენდირებულია მკერდის კონტრალატერალური იმპლანტის მოცილება, რადგან ორმხრივი დაავადება დაფიქსირდა შემთხვევების დაახლოებით 4.6%-ში.[186]

​ადგილობრივი დაავადების რეციდივის შემთხვევაში შესაძლებელია მხოლოდ განმეორებითი ოპერაცია (სისტემური თერაპიის გარეშე).[47]

სისტემური თერაპია (მაგ., ბრენტუქსიმაბი ვედოტინი CHP-ით ან მის გარეშე; CHOP; CHOEP; დოზაზე მორგებული EPOCH) შეიძლება განხილული იყოს დაავადების მოწინავე სტადიაზე.[47]

FDA რეკომენდაციას უწევს, რომ BIA-ALCL-ის შემთხვევები უნდა ეცნობოს დაავადების ეროვნულ რეესტრს (მაგ., PROFILE Registry).[187]​

დამხმარე თერაპია

სამაშველო რეჟიმზე მყოფმა ყველა პაციენტმა უნდა მიიღოს გრანულოციტების კოლონიის მასტიმულირებელი ფაქტორი (G-CSF) ქიმიოთერაპიასთან ერთად.[1] ხანდაზმული პაციენტებში, რომლებიც იღებენ R-CHOP ქიმიოთერაპიას, ასევე უნდა განიხილონ პროფილაქტიკური G-CSF.[82][83]

ნებისმიერ პაციენტს, რომელსაც აქვს მძიმე ნეიტროპენია (ნეიტროფილების აბსოლუტური რაოდენობა <0,5 x 109 უჯრედი/ლ [<500 უჯრედი/მიკროლიტრი]) უნდა დაენიშნოს ანტიბიოტიკოპროფილაქტიკა ქიმიოთერაპიით.

იმ პაციენტებმა, რომლებიც მკურნალობენ მაღალი დოზით ციკლოფოსფამიდით ან იფოსფამიდით,ჰემორაგიული ცისტიტის პრევენციისთვის უნდა მიიღონ მესნა. მესნა არ არის საჭირო ნაკლებად ინტენსიური ციკლოფოსფამიდის შემცველი რეჟიმებისთვის (მაგ., CHOP, CHOEP).

განიხილეთ ფოლინის მჟავით პროფილაქტიკა პაციენტებში, რომლებიც მკურნალობენ მეტოტრექსატით, ტოქსიკურობის მინიმუმამდე შესამცირებლად.

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას