პლევრული გამონაჟონი

მიმოხილვა 
თეორია 
დიაგნოზი 
მართვა 
მეთვალყურეობა 
წყაროები 

პლევრული გამონაჟონის მკურნალობა დამოკიდებულია გამომწვევ მიზეზზე. დიდი ზომის სიმპტომური გამონაჟონის მქონე პაციენტებისთვის შესაძლოა სასარგებლო იყოს ჟანგბადით თერაპია.[69] რენტგენოგრაფია აუცილებელი არ არის გამონაჟონის ასპირაციის შემდეგ, გარდა იმ შემთხვევისა, როცა კლინიკური ეჭვია პნევმოთორაქსის (მაგ. თავისუფალი ჰაერის ასპირაცია) შესახებ. რეკომენდებულია რენტგენოგრაფია გულმკერდის მილით დრენაჟის შემდეგ.[70]

თუ საჭიროა თერაპიული თორაცენტეზი, რეკომენდებულია პლევრის სითხის დიდი მოცულობის დრენირება კონტროლირებადი სიჩქარით, რასაც მოჰყვება დროული დაკვირვება და პლევრის სითხის მოცულობის შემოწმება პროცედურის შემდეგ.[71][72] ეს აუცილებელია მდგომარეობის სწრაფი გაუარესების რისკის თავიდან ასაცილებლად არტერიული წნევის დაქვეითების და მწვავე ქოშინის გამო, დაკავშირებულია პოტენციურად სიცოცხლისათვის საშიშ ფილტვის შეშუპების ხელახლა განვითარებასთან, რომელიც დაკავშირებულია პლევრის სითხის დიდი მოცულობის ზედმეტად სწრაფად დრენირებასთან, განსაკუთრებით ნემსის ჩასმიდან პირველი საათში.[71]

გულის შეგუბებითი უკმარისობა

გულის უკმარისობით გამოწვეულ გამონაჟონს მართავენ შარდმდენებით. თავდაპირველი მკურნალობა ტარდება მარყუჟოვანი შარდმდენებით. პერორალური ან ინტრავენური ფუროსემიდის ან ბუმეტადინის ტიტრაცია ეფუძნება კლინიკურ ნიშნებს, ყოველდღიურად გაზომილ წონას და თირკმლის ფუნქცას, რათა თავი ავარიდოთ სითხის მოცულობის შემცირებას. თუ პაციენტს მოცულობის რეფრაქტორული სიჭარბე აქვს, არამარყუჟოვანი შარდმდენები, მაგ. ჰიდროქლოროთიაზიდი ან მეთოლაზონი, დიურეზის გასაძლიერებლად შეიძლება გამოიყენოთ მარყუჟოვან შარდმდენებთან კომბინაციაში.

თერაპიული თორაცენტეზი (თორაკოცენტეზი) უნდა განიხილებოდეს, თუ პლევრის გამონაჟონი დიდია და იწვევს მნიშვნელოვან სიმპტომებს. ზოგადად, ჰემითორაქსიდან უსაფრთხოა 1.5 ლ.-მდე სითხის ამოღება ფილტვის შეშუპების რისკის გარეშე.

ინფექციური

პნევმონიის მქონე პაციენტების მნიშვნელოვანი ნაწილი უჩივის პარაპნევმონიურ გამონაჟონებს,[73] მაგრამ სითხე, როგორც წესი, თავად ლაგდება ანტიბიოტიკოთერაპიის დროული დაწყების შემთხვევაში.[74]

ლა პაციენტმა საეჭვო ან დადასტურებული პლევრის ინფექციით უნდა მიიღოს ემპირიული ინტრავენური ანტიბიოტიკები ადგილობრივი მიკრობიოლოგიური გაიდლაინების საფუძველზე, რათა დაფაროს სავარაუდო გამომწვევი ორგანიზმები, როგორც აერობული, ასევე ანაერობული. პლევრული სითხის კულტურის შედეგების მიხედვით განისაზღვრება შემდგომი ანტიბიოტიკოთერაპია.[7]

გრამდადებითი ბაქტერიები ყველაზე ხშირად იწვევენ საზოგადოებაში შეძენილ პარაპნევმონიურ გამონაჟონებს; Streptococcus pneumoniae, Streptococcus milleriდა Streptococcus intermedius შეადგენს ყველა შემთხვევის დაახლოებით 50%-ს, ხოლო Staphylococcus aureus შეადგენს ყველა შემთხვევის დაახლოებით 11%-ს. გრამუარყოფითი ბაქტერიები იწვევენ შემთხვევათა 9%-ს, ხოლო ანაერობები- 20%-ს.[75] ანაერობული პათოგენების საკითხი ასევე მნიშვნელოვანია, ვინაიდან ისინი უფრო ფარულად ვლინდებიან. ჰოსპიტალური პლევრული ინფექციების არცთუ ისე უმნიშვნელო გამომწვევია S aureus (ჯამში 35%, უხშირესად მეთიცილინის მიმართ რეზისტენტული S aureus [25%]) და ასევე გრამუარყოფითი მიკროორგანიზმები (17%), მათ შორის E coli, Enterobacter და Pseudomonas სახეობები, ასევე ანაერობული ბაქტერიები (8%).[75] აღნიშნული მიკროორგანიზმები უნდა მოვიცვათ ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკოთერაპიით, ინტრავენურად ან კლინიკური მდგომარეობის მიხედვით. პენიცილინზე დაფუძნებული ანტიბიოტიკები, მათ შორის ბეტა-ლაქტამაზასთან, მეტრონიდაზოლთან და ცეფალოსპორინებთან კომბინირებული ფორმები, კარგად გადადიან პლევრულ სივრცეში, თუმცა თავი უნდა ავარიდოთ ამინოგლიკოზიდების გამოყენებას. მეთიცილინის მიმართ რეზისტენტული სტაფილოკოკი (MRSA) უნდა მოვიცვათ თუ ეჭვია ჰოსპიტალურ ინფექციაზე.[75]

პლევრის ინფექციის საწყისი დრენაჟი უნდა განხორციელდეს მცირე ზომის გულმკერდის სადრენაჟო მილის გამოყენებით (14 French ან უფრო მცირე).[7] თუ პაციენტის კლინიკური მდგომარეობა დამძიმდება და გამონაჟონი პროგრესირებს ან ემპიემა ჩამოყალიბდება, ნაჩვენებია სითხის დროული ამოღება. ტიხრები შეიძლება განვითარდეს 12-24 საათში. თერაპიული თორაკოცენტეზი პაციენტების უმეტესობისთვის გადამწყვეტი მკურნალობა იქნება. თუმცა, თუ აღებულ სითხეში ვლინდება ჩირქი, ბაქტერიული ნაცხი ან კულტურა დადებითია, გლუკოზა <3.3 მმოლ/ლ (60 მგ/დლ)-ზე, pH <7.20, ლაქტატ დეჰიდროგენაზა >1000 ერთ./ლ, ან სითხე დაყოფილია, უფრო აგრესიული მიდგომა არის საჭირო, მილით თორაკოსტომით.

სტანდარტულად იყენებენ ფართო კალიბრის მილებს (28-36 French). მილის ჩადგმა შესაძლებელია პალატაშივე, შესაბამისად მომზადებული ექიმის მიერ. თუმცა, ბრიტანეთის გულმკერდის საზოგადოება გვირჩევს მცირე ზომის ნემსების გამოყენებას, სადაც ეს შესაძლებელია, გართულებების რისკის შესამცირებლად.[76]

როდესაც გულმკერდის მილი ვერ იდგმება, ქირურგიული ალტერნატიული ვარიანტებია თორაკოსკოპია ადჰეზიების ლიზისით, დეკორტიკაცია და ღია დრენაჟი.

რაც შეეხება ინტრაპლევრალურ ფიბრინოლიზურ საშუალებებს, არ არსებობს დამატებითი სარგებელი მხოლოდ ინტრაპლევრალური ფიბრინოლიზური საშუალებებით პარაპნევმონიური გამონაჟონის ან ემპიემის სამკურნალოდ.[77][78] [ ] [მტკიცებულების დონე B]ერთი ორმაგი-ბრმა, რანდომიზებული, პლაცებო-კონტროლირებადი კვლევის თანახმად, ქსოვილოვანი პლაზმინოგენის აქტივატორი (tPA, ფიბრინოლიზური აგენტი) კომბინაციაში დეოქსირიბონუკლეაზასთან (ვისკოზურობის შემამცირებელი აგენტი) აუმჯობესებს სითხის დრენაჟს პლევრის ინფექციის მქონე პაციენტებში, ასევე ამცირებს ქირურგიული ჩარევის სიხშირეს და ჰოსპიტალიზაციის ხანგრძლივობას.[79] კომბინირებულ თერაპიას არ ჰქონია ეფექტი სიკვდილობაზე ან გვერდით მოვლენებზე (პლაცებოსთან შედარებით).[79] კომბინირებული თერაპია ფიბრინოლიზური აგენტით და ვისკოზურობის შემამცირებელი აგენტით უნდა განიხილოთ ინდივიდუალურ შემთხვევებში, როცა პაციენტი არ პასუხობს ანტიბიოტიკოთერაპიასა და დრენაჟზე და ქირურგიული ჩარევა ვერ/არ იგეგმება.[79] BTS რეკომენდაციას იძლევა, რომ tPA-ს და დნმ-აზას კომბინაცია უნდა იქნას გათვალისწინებული პლევრის ინფექციის სამკურნალოდ, როდესაც გულმკერდის მილის საწყისი დრენაჟი შეწყვეტილია და რჩება პლევრალური სითხისის ნარჩენ რჩება.[7] რთჯერადი აგენტი tPA ან დნმ-აზა არ უნდა იყოს გათვალისწინებული პლევრის ინფექციის სამკურნალოდ.[7]

დამადასტურებელი მტკიცებულებების არარსებობის გამო, ადრეული ქირურგიული დრენაჟი ვიდეო-დახმარებით თორაკოსკოპიით (VATS), თორაკოტომია და სამედიცინო თორაკოსკოპია არ უნდა ჩაითვალოს პლევრის ინფექციის საწყის მკურნალობად.[7]

ავთვისებიანი

ავთვისებიანი გამონაჟონი რთული სამართავია, რადგანაც დრენირების შემდეგ ხშირია სითხის ხელახალი დაგროვება. აუცილებელია პაციენტის პრეფერენციების გათვალისწინება.[80] თერაპიული თორაკოცენტეზი ეფექტურია სიმპტომური გაუმჯობესებისთვის. თუმცა, მარტივი თორაკოცენტეზი არ არის რეკომენდებული პაციენტებში, რომელთაც კარგი ფუნქციური სტატუსი აქვთ (კარნოვსკის ქულა >30% ან აღმოსავლეთ კოოპერაციული ონკოლოგიური ჯგუფის ქულა 0 ან 1).[81] განმეორებითი თორაკოცენტეზი დაკავშირებულია პნევმოთორაქსის და ემპიემის რისკთან და ამცირებს შემდგომი დრენაჟის ან თორაკოსკოპიის (ადჰეზიების სამკურნალოდ) წარმატების ალბათობას.[81]

განმეორებითი თერაპიული თორაკოცენტეზი განსახილველია სიმპტომური განმეორებითი ავთვისებიანი პლევრული გამონაჟონის სამკურნალოდ იმ შემთხვევაში, თუ პაციენტის სიცოცხლის სავარაუდო ხანგრძლივობა ძალიან მცირეა (დღეები, კვირები).[81] პაციენტებში, სავარაუდოდ უფრო ხანგრძლივი სიცოცხლის ხანგრძლივობით და/ან კარგი ფიზიკური მდგომარეობით, განიხილება მართვის შემდეგი ვარიანტები: დროებითი გულმკერდის მილის განთავსება ტალკის სუსპენზიის შეყვანით, როდესაც პაციენტი დრენირებულია გაშრობამდე; გვირაბის მუდმივი პლევრალური კათეტერის ჩადგმა (tunnelled indwelling pleural catheter (IPC); ან ტალკის პუდრაჟი სამედიცინო ან ქირურგიული თორაკოსკოპიის დროს. ACCP რეკომენდაციას უწევს თორაკოსკოპიას ტალკის პუდრით პლევროდეზიის მიზნით ფილტვის კიბოს მქონე პაციენტებში, რომელთაც ავთვისებიანი ეფუზია აქვთ და თორაკოსკოპია უკუნაჩვენები არ არის.[81] თუმცა, უფრო ბოლოდროინდელმა RCT-მ, რომელიც ადარებს თორაკოსკოპიას და ტალკის პუდრაჟს ნეკნთაშუა დრენაჟთან (პლევრის კათეტერის დრენაჟით) და ტალკის შლამის ინფუზიასთან ავთვისებიანი გამონაჟონის მქონე პაციენტებში, არ აღმოჩნდა განსხვავება პლევროდეზის უკმარისობის მაჩვენებლებში 3 თვის განმავლობაში ტალკის პუდრასა და ტალკს შორის.[82]

პაციენტებს, რომლებსაც სურთ მკურნალობა ამბულატორიულად (და რომლებსაც აქვთ სახლში სიტუაცია, სადაც შესაძლებელია სითხის გადინება), შეიძლება მკურნალობა IPC-ით. არ არის განსხვავება დისპნოეს შემსუბუქებაში და არ არის მნიშვნელოვანი განსხვავება ცხოვრების ხარისხში IPC დრენაჟსა და ტალკის ნალექის პლევროდეზს შორის.[83] IPC დრენაჟი დაკავშირებულია საავადმყოფოში ყოფნის ნაკლებ დროსთან, მაგრამ უფრო მეტ გვერდით მოვლენებთან.[84][85][86] 2022 წლის მეტა-ანალიზმა აჩვენა, რომ გართულებების საერთო სიხშირე იყო 20.3% 4983 პაციენტში IPC-ით, ყველაზე გავრცელებული გართულებები იყო ინფექცია და კათეტერთან დაკავშირებული ანომალიები.[86]

პაციენტებს, რომლებსაც არ სურთ IPC-ის გაკეთება, უნდა ჩაუტარდეთ სკლეროზული საშუალებებით ანთებითი რეაქციის შესაქმნელად, რომელიც არსებითად შეაერთებს პარიეტალურ და ვისცერალურ პლევრას. ხშირად გამოიყენება ტალკი, ბლეომიცინი და ტეტრაციკლინი. სტერილური, მსხვილნაწილაკიანი ტალკის პუდრი (თორაკოსკოპიური კონტროლით) ყველაზე ეფექტურია პლევროდეზიისთვის.[81][87][88] [ ] პლევროდეზია შეიძლება იყოს მტკივნეული, ამიტომ აუცილებელია ეფექტური ანალგეზია (ინტრაპლევრული ლიდოკაინის ჩათვლით).[89] ერთი რანდომიზებული კვლევის თანახმად, ავთვისებიანი ჩვენებით პლევროდეზიის დროს ტკივილის ქულებს შორის მნიშვნელოვანი განსხვავება არ ვლინდება არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატების და ოპიატების ჯგუფებს შორის; არასტეროიდული პრეპარატები ეფექტურობის კუთხით არ ჩამოუვარდება ოპიატებს 3 თვის განმავლობაში.[90] აუცილებელია ეფექტური ანალგეზია, მათ შორის პლევრისშიდა ლიდოკაინი. ასევე უნდა გავითვალისწინოთ სედაციური საშუალებების ფრთხილი გამოყენებაც, როგორიცაა ბენზოდიაზეპინები.

ქიმიური პლევროდეზია სავარაუდოდ წარუმატებელი იქნება, თუ გვაქვს "გამომწყვდეული" ფილტვი, რომლის დროსაც ფილტვის ნაწილი ვეღარ იშლება გულმკერდის კედლამდე, ხშირად გამოწვეულია აქტიური დაავადების დროს ვისცერული პლევრის რესტრიქციული ცვლილებებით. ავთვისებიანი მდგომარეობის შემთხვევაში, ეს შეიძლება გამოწვეული იყოს პლევრის ანთებით. ასეთ შემთხვევაში შეიძლება იყოს ნაჩვენები IPC დრენაჟი.

პაციენტებში მორეციდივე ავთვისებიანი პლევრული ეფუზიით, რომელიც რეფრაქტერულია ონკოლოგიური მენეჯმენტის მიმართ, IPC-ის გამოყენება შეიძლება სასარგებლო იყოს რესპირატორული სიმპტომების შესამსუბუქებლად, ჰოსპიტალიზაციის სიხშირის და პლევრის განმეორებითი ჩარევის საჭიროების შესამცირებლად და პლევროდეზის მისაღწევად.[91] არის არჩევანის ჩარევა, როდესაც არსებობს პარიეტალური და ვისცერული პლევრის უკმარისობა ერთმანეთთან დაპირისპირებაში. მიუხედავად იმისა, რომ პლევროდეზია პირველადი თერაპიული მიზანი არ არის, სისტემური მიმოხილვის თანახმად, სპონტანური პლევროდეზიის სიხშირე არის 45%;[92] თუმცა, როდესაც ჩართვის კრიტერიუმების შეზღუდვით მხოლოდ პლევროდეზიის შესაძლო კანდიდატ პაციენტებს განვიხილავთ (ფილტვის გაშლა ≥80% და გადარჩენადობა ≥90 დღე), პლევროდეზიის სიხშირე 70%-ს აღწევს.[93]

ძირითადი დაავადების მკურნალობა ასევე უნდა იყოს მაქსიმალურად ოპტიმიზირებული, თუმცა, არ არსებობს არავითარი მტკიცებულება ონკოლოგიურ თერაპიის სასარგებლოდ, როგორც ავთვისებიანი ეფუზიის დრენირების ალტერნატივის.[55]

ფონური მდგომარეობის მკურნალობა რაც შეიძლება ოპტიმალური უნდა გახდეს.

ფიბრინოლიზური აგენტების პლევრისშიდა გამოყენება შესაძლოა განვიხილოთ დისპნოეს სიმპტომური მართვის მიზნით, როცა ვლინდება მრავლობითი, დატიხრული ავთვისებიანი გამონაჟონები და შეუძლებელია მარტივი დრენაჟი. თუმცა, აღნიშნული რეკომენდაციის მხარდასაჭერად არ ჩატარებულა რანდომიზებული კვლევები.[94][95][96]

განმეორებითი, კეთილთვისებიანი

განმეორებითი კეთილთვისებიანი პლევრული გამონაჟონი უჩვეულოა, თუმცა შეიძლება შეგვხვდეს ანთებითი, ინფექციური ან სისტემური დაავადებების (გულის შეგუბებითი უკმარისობა, ღვიძლისმიერი ჰიდროთორაქსი, ფილტვის ტრანსპლანტაციის შემდგომი პერიოდი, კორონარული შუნტირების შემდგომი პერიოდი და ქრონიკული ექსუდაციური პლევრიტი) დროს.

დიაგნოსტიკური მიზნებისთვის თორაკოსკოპიის ჩატარება უნდა განვიხილოთ, თუ პაციენტის მდგომარეობა არ უმჯობესდება, გამონაჟონის მიზეზი უცნობია, ეჭვია ტუბერკულოზზე, ან ციტოლოგია უარყოფითია პლევრულ ავთვისებიან მდგომარეობაზე ეჭვის დროს.[12]

ფიზიოთერაპია

მცირე მასშტაბის რანდომიზებულ კონტროლირებად კვლევაში, ფიზიოთერაპიამ (მაგ. მობილიზაციის მეთოდები, კიდურების ვარჯიშები, ღრმა სუნთქვის ვარჯიშები და სავარჯიშო სპირომეტრია) გამოავლინა სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი გაუმჯობესება ფორსირებული სასიცოცხლო მოცულობისა და რენტგენოლოგიური სურათის კუთხით.[97]

ნეკნთაშუა დრენაჟის ჩადგმა, სელდინგერის ტექნიკა: ანიმაციური დემონსტრირება

როგორ ჩავდგათ ნეკნთაშუა (გულმკერდის) დრენაჟი სელდინგერის ტექნიკით. ვიდეო გვიჩვენებს: როგორ ამოვიცნოთ უსაფრთხო ადგილი ჩასადგამად; გამოიყენეთ გზამკვლევი ნემსი, მიმმართველი მავთული, გამაგანიერებელი და ნეკნთაშუა დრენაჟი; როგორ დავადასტუროთ სადრენაჟო პოზიცია; და პროცედურის შემდგომი მოვლა.

ნეკნთაშუა დრენაჟის ჩადგმა, ღია ტექნიკა: ანიმაციური დემონსტრირება

როგორ ჩასვათ ნეკნთაშუა (გულმკერდის) დრენაჟი ღია ტექნიკით. ვიდეო გვიჩვენებს: მილის შერჩევა, როგორ ამოვიცნოთ დრენაჟის ჩადგმის ადგილი, როგორ გავაკეთოთ სწორი ჭრილობა, როგორ ჩავდგათ ნეკნთაშუა დრენაჟი, როგორ დავიცვათ დრენაჟის უსაფრთხოება, და პროცედურის შემდგომი მოვლა.

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას