მკურნალობის ალგორითმი

მიაქციეთ ყურადღება, რომ ფორმულა/შეყვანის გზა და დოზა შეიძლება განსხვავებული იყოს მედიკამენტების დასახელების და ბრენდის, ფორმულარის ან გეოგრაფიული ადგილმდებარეობის მიხედვით. მკურნალობის შესახებ რეკომენდაციები სპეციფიკურია პაციენტის ჯგუფების მიხედვით: იხილეთ გაფრთხილება

მწვავე

გულის შეგუბებითი უკმარისობა

1-ლი რიგის – დიურეტიკი

Back
მწვავე
|
გულის შეგუბებითი უკმარისობა
1-ლი რიგის – 

დიურეტიკი

გულის უკმარისობით გამოწვეულ გამონაჟონს მართავენ შარდმდენებით.

თავდაპირველი მკურნალობა ტარდება მარყუჟოვანი შარდმდენებით. პერორალური ან ინტრავენური ფუროსემიდის ან ბუმეტადინის ტიტრაცია ეფუძნება კლინიკურ ნიშნებს, ყოველდღიურად გაზომილ წონას და თირკმლის ფუნქცას, რათა თავი ავარიდოთ სითხის მოცულობის შემცირებას.

თუ პაციენტს მოცულობის რეფრაქტორული სიჭარბე აქვს, არამარყუჟოვანი შარდმდენები, მაგ. ჰიდროქლოროთიაზიდი ან მეთოლაზონი, დიურეზის გასაძლიერებლად შეიძლება გამოიყენოთ მარყუჟოვან შარდმდენებთან კომბინაციაში.

პირველადი პარამეტრები

ფუროსემიდი: 40-160 მგ/დოზირებით ორალურად/ინტრავენურად დასაწყისში, გავზარდოთ დოზირება 20-40 მგ-ით, შედეგის შესაბამისად, მაქსიმუმ 600 მგ-მდე დღეში

ან

ბუმეთანიდი: დასაწყისში 0.5-2 მგ ორალურად/ინტრავენურად ერთჯერ, ან ორჯერ დღეში, გავზარდოთ დოზა შედეგიანობის მიხედვით, მაქსიმუმ 10 მგ-მდე დღეში

მეორეული ვარიანტები

ფუროსემიდი: 40-160 მგ/დოზირებით ორალურად/ინტრავენურად დასაწყისში, გავზარდოთ დოზირება 20-40 მგ-ით, შედეგის შესაბამისად, მაქსიმუმ 600 მგ-მდე დღეში

--და--

ჰიდროქლოროთიაზიდი: 25 მგ პერორალურად, დღეში ერთხელ

იყოს

მეთოლაზონი: 2.5-5 მგ პერორულად ერთჯერ დღეში

განიხილე – ფიზიოთერაპია

Back
მწვავე
|
გულის შეგუბებითი უკმარისობა
განიხილე – 

ფიზიოთერაპია

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

მცირე მასშტაბის რანდომიზებულ კონტროლირებად კვლევაში, ფიზიოთერაპიამ (მაგ. მობილიზაციის მეთოდები, კიდურების ვარჯიშები, ღრმა სუნთქვის ვარჯიშები და სავარჯიშო სპირომეტრია) გამოავლინა სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი გაუმჯობესება ფორსირებული სასიცოცხლო მოცულობისა და რენტგენოლოგიური სურათის კუთხით.[97]

განიხილე – თერაპიული თორაკოცენტეზი

Back
მწვავე
|
გულის შეგუბებითი უკმარისობა
|
ასევე შემცირდა საავადმყოფოში დაყოვნების ხანგრძლივობა, სტანდარტულ მკურნალობასთან შედარებით. სიმპტომური, დიდი ზომის გამონაჟონი
განიხილე – 

თერაპიული თორაკოცენტეზი

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

თუ გამონაჟონი არის დიდი და იწვევს სიმპტომებს, როგორიცაა დისპნოე ან ტკივილი, ფილტვის გაშლას ხელს შეუწყობს ულტრაბგერით მიმდინარე თერაპიული თორაკოცენტეზის საშუალებით სითხის ამოღება.

უნდა გამოიყენოთ ნემსისა და კათეტერის სისტემა, რადგანაც ფილტვის გაბერვისას ნემსმა შესაძლოა ფილტვი გახვრიტოს და პნევმოთორაქსი გამოიწვიოს.

თორაკოცენტეზის ნემსი უნდა შეიყვანოთ ნეკნის ზედა კიდესთან, რათა თავი აარიდოთ ნერვ-სისხლძარღვოვან წნულს, რომელიც ნეკნების ქვედა კიდეებთან გადის.[105] ჩადგმისათვის ყველაზე უსაფრთხო ადგილია გულმკერდის ლატერალური კედელი (იღლიის წინა და უკანა ხაზებს შორის).

პროცედურის რისკებია: სისხლდენა, ინფექცია და პნევმოთორაქსი.

პლევრის სითხის დიდი მოცულობის ზედმეტად სწრაფად გადინებამ, განსაკუთრებით ნემსის ჩასმიდან პირველ საათში, შეიძლება გამოიწვიოს სწრაფი გაუარესება არტერიული წნევის დაქვეითებისა და მწვავე ქოშინის გამო, რომელიც დაკავშირებულია სიცოცხლისთვის პოტენციურად საშიშ მორეციდივე ფილტვის შეშუპებასთან. რისკის შემცირების ღონისძიებები მოიცავს სითხის დრენაჟის სიჩქარის მონიტორინგს, დროულ დაკვირვებას (ყოველ 15 წუთში პირველი საათის განმავლობაში) და პროცედურის შემდეგ გულმკერდის დრენაჟის მოცულობის შემოწმებას.[71][72] მიზანშეწონილია პირველ საათში გადაესხას არაუმეტეს 1,5 ლ სითხისა .[72]

რენტგენოგრაფია აუცილებელი არ არის გამონაჟონის ასპირაციის შემდეგ, გარდა იმ შემთხვევისა, როცა კლინიკური ეჭვია პნევმოთორაქსის (მაგ. თავისუფალი ჰაერის ასპირაცია) შესახებ.

განიხილე – ოქსიგენაცია

Back
მწვავე
|
გულის შეგუბებითი უკმარისობა
|
ასევე შემცირდა საავადმყოფოში დაყოვნების ხანგრძლივობა, სტანდარტულ მკურნალობასთან შედარებით. სიმპტომური, დიდი ზომის გამონაჟონი
განიხილე – 

ოქსიგენაცია

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

დიდი ზომის სიმპტომური გამონაჟონის მქონე პაციენტებისთვის შესაძლოა სასარგებლო იყოს ჟანგბადით თერაპია.[69]

ინფექციური

1-ლი რიგის – ემპირიული ინტრავენური ანტიბიოტიკები

Back
მწვავე
|
ინფექციური
1-ლი რიგის – 

ემპირიული ინტრავენური ანტიბიოტიკები

ყველა პაციენტმა უნდა მიიღოს ემპირიული ინტრავენური ანტიბიოტიკები ადგილობრივი მიკრობიოლოგიური გაიდლაინების მიხედვით, რათა დავფაროთ სავარაუდო გამომწვევი მიკროორგანიზმები, როგორც აერობული, ასევე ანაერობული ტიპის. პლევრული სითხის კულტურის შედეგების მიხედვით განისაზღვრება შემდგომი ანტიბიოტიკოთერაპია.[7]

გრამდადებითი ბაქტერიები ყველაზე ხშირად იწვევენ საზოგადოებაში შეძენილ პარაპნევმონიურ გამონაჟონებს.[75] ანაერობული პათოგენების საკითხი ასევე მნიშვნელოვანია, რადგანაც ისინი უფრო ფარულად ვლინდებიან. მეთიცილინის მიმართ რეზისტენტული სტაფილოკოკი (MRSA) უნდა მოვიცვათ თუ ეჭვია ჰოსპიტალურ ინფექციაზე.[75]

პენიცილინზე დაფუძნებული ანტიბიოტიკები, მათ შორის ბეტა-ლაქტამაზასთან, მეტრონიდაზოლთან და ცეფალოსპორინებთან კომბინირებული ფორმები, კარგად გადადიან პლევრულ სივრცეში, თუმცა თავი უნდა ავარიდოთ ამინოგლიკოზიდების გამოყენებას. ჰოსპიტალური პნევმონიების დროს შესაძლებელია ვანკომიცინი + პიპერაცილინი/ტაზობაქტამის გამოყენება. საჭიროა შრატში ვანკომიცინის დონეების მონიტორინგი.

პირველადი პარამეტრები

ამოქსიცილინ/კლავულანატი: 1.2 მგ ინტრავენურად, 8 საათში ერთხელ

მეტი

და

მეტრონიდაზოლი: 500 მგ ინტრავენურად, ყოველ 8 საათში

ან

კლინდამიცინი: 1200-4800 მგ/დღეში ინტრავენურად, ცალკეულ დოზებად, 6-12 საათში ერთხელ

ან

ვანკომიცინი: 500 მგ ინტრავენურად, ყოველ 6 საათში ერთხელ ან 1000 მგ ინტრავენურად ყოველ 12 საათში ერთხელ

და

პიპერაცილინი/ტაზობაქტამი: 4,5 გ ინტრავენურად, ყოველ 8 საათში ერთხელ

მეტი

განიხილე – თერაპიული თორაკოცენტეზი

Back
მწვავე
|
ინფექციური
განიხილე – 

თერაპიული თორაკოცენტეზი

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

სითხის დროული ამოღება რეკომენდებულია ანტიბიოტიკოთერაპიის მიუხედავად მდგომარეობის კლინიკური დამძიმების ან რენტგენზე მეტი სითხის დაგროვების შემთხვევაში. თერაპიული თორაკოცენტეზი პარაპნევმონიური გამონაჟონის მქონე პაციენტების უმეტესობისთვის გადამწყვეტი მკურნალობა იქნება.

უნდა გამოიყენოთ ნემსისა და კათეტერის სისტემა, რადგანაც ფილტვის გაბერვისას ნემსმა შესაძლოა ფილტვი გახვრიტოს და პნევმოთორაქსი გამოიწვიოს.

თორაკოცენტეზის ნემსი უნდა შეიყვანოთ ნეკნის ზედა კიდესთან, რათა თავი აარიდოთ ნერვ-სისხლძარღვოვან წნულს, რომელიც ნეკნების ქვედა კიდეებთან გადის.[105] ჩადგმისათვის ყველაზე უსაფრთხო ადგილია გულმკერდის ლატერალური კედელი (იღლიის წინა და უკანა ხაზებს შორის).

პროცედურის რისკებია: სისხლდენა, ინფექცია და პნევმოთორაქსი.

პლევრის სითხის დიდი მოცულობის ზედმეტად სწრაფად გადინებამ, განსაკუთრებით ნემსის ჩასმიდან პირველ საათში, შეიძლება გამოიწვიოს სწრაფი გაუარესება არტერიული წნევის დაქვეითებისა და მწვავე ქოშინის გამო, რომელიც დაკავშირებულია სიცოცხლისთვის პოტენციურად საშიშ მორეციდივე ფილტვის შეშუპებასთან. რისკის შემცირების ღონისძიებები მოიცავს სითხის დრენაჟის სიჩქარის მონიტორინგს, დროულ დაკვირვებას (ყოველ 15 წუთში პირველი საათის განმავლობაში) და პროცედურის შემდეგ გულმკერდის დრენაჟის მოცულობის შემოწმებას.[71][72] მიზანშეწონილია პირველ საათში გადაესხას არაუმეტეს 1,5 ლ სითხისა.[72]

რენტგენოგრაფია აუცილებელი არ არის გამონაჟონის ასპირაციის შემდეგ, გარდა იმ შემთხვევისა, როცა კლინიკური ეჭვია პნევმოთორაქსის (მაგ. თავისუფალი ჰაერის ასპირაცია) შესახებ.

განიხილე – ფიზიოთერაპია

Back
მწვავე
|
ინფექციური
განიხილე – 

ფიზიოთერაპია

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

მცირე მასშტაბის რანდომიზებულ კონტროლირებად კვლევაში, ფიზიოთერაპიამ (მაგ. მობილიზაციის მეთოდები, კიდურების ვარჯიშები, ღრმა სუნთქვის ვარჯიშები და სავარჯიშო სპირომეტრია) გამოავლინა სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი გაუმჯობესება ფორსირებული სასიცოცხლო მოცულობისა და რენტგენოლოგიური სურათის კუთხით.[97]

განიხილე – ოქსიგენაცია

Back
მწვავე
|
ინფექციური
|
ასევე შემცირდა საავადმყოფოში დაყოვნების ხანგრძლივობა, სტანდარტულ მკურნალობასთან შედარებით. სიმპტომური, დიდი ზომის გამონაჟონი
განიხილე – 

ოქსიგენაცია

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

დიდი ზომის სიმპტომური გამონაჟონის მქონე პაციენტებისთვის შესაძლოა სასარგებლო იყოს ჟანგბადით თერაპია.[69]

პლიუს – თორაკოსტომია ზონდით

Back
მწვავე
|
ინფექციური
|
ემპიემა
პლიუს – 

თორაკოსტომია ზონდით

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

პლევრის ინფექციის საწყისი დრენაჟი უნდა განხორციელდეს კარგად განლაგებული მცირე ზომის გულმკერდის მილების გამოყენებით (14 French ან ნაკლები).[7]

თუმცა, თუ სითხე შეიცავს ჩირქს, დადებითია ბაქტერიული ნაცხი ან კულტურა, გლუკოზა < 3.3 მმოლ/ლ (60 მგ/დლ), pH არის <7.20, LDH >1000 ერთ/ლ, ან სითხე დატიხრულია, საჭიროა უფრო აგრესიული მიდგომა და თორაკოსტომია მილის გამოყენებით.

სტანდარტულად იყენებენ ფართო კალიბრის მილებს (28-36 French). მილის ჩადგმა შესაძლებელია პალატაშივე, შესაბამისად მომზადებული ექიმის მიერ. თუმცა, ბრიტანეთის გულმკერდის საზოგადოება გვირჩევს მცირე ზომის ნემსების გამოყენებას, სადაც ეს შესაძლებელია, გართულებების რისკის შესამცირებლად.[76]​​ ემპიემის ადეკვატური დრენაჟისთვის საკმარისია მცირე კალიბრიანი მილებით რეგულარული (4-ჯერ დღეში) გამორეცხვ.

შემოსაზღვრული გამონაჟონების დროს, ხშირია რამდენიმე მილის ჩადგმაც.

გულმკერდის მილი არ უნდა ჩაიდგას ქილოთორაქსის ან ციროზული ასციტით გამოწვეული გამონაჟონის მქონე პაციენტებში.

რეკომენდებულია რენტგენოგრაფია გულმკერდის მილით დრენაჟის შემდეგ.[70]​

ნეკნთაშუა დრენაჟის ჩადგმა, სელდინგერის ტექნიკა: ანიმაციური დემონსტრირება
ნეკნთაშუა დრენაჟის ჩადგმა, სელდინგერის ტექნიკა: ანიმაციური დემონსტრირება

როგორ ჩავდგათ ნეკნთაშუა (გულმკერდის) დრენაჟი სელდინგერის ტექნიკით. ვიდეო გვიჩვენებს: როგორ ამოვიცნოთ უსაფრთხო ადგილი ჩასადგამად; გამოიყენეთ გზამკვლევი ნემსი, მიმმართველი მავთული, გამაგანიერებელი და ნეკნთაშუა დრენაჟი; როგორ დავადასტუროთ სადრენაჟო პოზიცია; და პროცედურის შემდგომი მოვლა.

ავთვისებიანი: ცუდი ფუნქციური სტატუსი ან შეზღუდული სიცოცხლის ხანგრძლივობა (კარნოვსკის ქულა ≤30% ან ონკოლოგიის აღმოსავლური კოლაბორაციული ჯგუფის ქულა ≥2)

1-ლი რიგის – თერაპიული თორაკოცენტეზი

Back
მწვავე
|
ავთვისებიანი: ცუდი ფუნქციური სტატუსი ან შეზღუდული სიცოცხლის ხანგრძლივობა (კარნოვსკის ქულა ≤30% ან ონკოლოგიის აღმოსავლური კოლაბორაციული ჯგუფის ქულა ≥2)
1-ლი რიგის – 

თერაპიული თორაკოცენტეზი

ავთვისებიანი გამონაჟონი რთული სამართავია, რადგანაც დრენირების შემდეგ ხშირია სითხის ხელახალი დაგროვება. თერაპიული თორაკოცენტეზი ეფექტურია სიმპტომური გაუმჯობესებისთვის. განმეორებითი თერაპიული თორაკოცენტეზი განსახილველია სიმპტომური განმეორებითი ავთვისებიანი პლევრული გამონაჟონის სამკურნალოდ იმ შემთხვევაში, თუ პაციენტის სიცოცხლის სავარაუდო ხანგრძლივობა ძალიან მცირეა (დღეები, კვირები).[81] თუმცა, მარტივი თორაკოცენტეზი არ არის რეკომენდებული პაციენტებში, რომელთაც კარგი ფუნქციური სტატუსი აქვთ (კარნოვსკის ქულა >30% ან ონკოლოგიის აღმოსავლური კოლაბორაციული ჯგუფის ქულა 0 ან 1).[81] განმეორებითი თორაკოცენტეზი დაკავშირებულია პნევმოთორაქსის და ემპიემის რისკთან და ამცირებს შემდგომი დრენაჟის ან თორაკოსკოპიის (ადჰეზიების სამკურნალოდ) წარმატების ალბათობას.[81]

უნდა გამოიყენოთ ნემსისა და კათეტერის სისტემა, რადგანაც ფილტვის გაბერვისას ნემსმა შესაძლოა ფილტვი გახვრიტოს და პნევმოთორაქსი გამოიწვიოს.

თორაკოცენტეზის ნემსი უნდა შეიყვანოთ ნეკნის ზედა კიდესთან, რათა თავი აარიდოთ ნერვ-სისხლძარღვოვან წნულს, რომელიც ნეკნების ქვედა კიდეებთან გადის.[105] ჩადგმისათვის ყველაზე უსაფრთხო ადგილია გულმკერდის ლატერალური კედელი (იღლიის წინა და უკანა ხაზებს შორის).

პროცედურის რისკებია: სისხლდენა, ინფექცია და პნევმოთორაქსი.

პლევრის სითხის დიდი მოცულობის ზედმეტად სწრაფად გადინებამ, განსაკუთრებით ნემსის ჩასმიდან პირველ საათში, შეიძლება გამოიწვიოს სწრაფი გაუარესება არტერიული წნევის დაქვეითებისა და მწვავე ქოშინის გამო, რომელიც დაკავშირებულია სიცოცხლისთვის პოტენციურად საშიშ მორეციდივე ფილტვის შეშუპებასთან. რისკის შემცირების ღონისძიებები მოიცავს სითხის დრენაჟის სიჩქარის მონიტორინგს, დროულ დაკვირვებას (ყოველ 15 წუთში პირველი საათის განმავლობაში) და პროცედურის შემდეგ გულმკერდიდან გადინების მოცულობის შემოწმებას.[71][72] მიზანშეწონილია პირველ საათში გადაესხას არაუმეტეს 1,5 ლ სითხისა.[72]

რენტგენოგრაფია აუცილებელი არ არის გამონაჟონის ასპირაციის შემდეგ, გარდა იმ შემთხვევისა, როცა კლინიკური ეჭვია პნევმოთორაქსის (მაგ. თავისუფალი ჰაერის ასპირაცია) შესახებ.

განიხილე – ფიზიოთერაპია

Back
მწვავე
|
ავთვისებიანი: ცუდი ფუნქციური სტატუსი ან შეზღუდული სიცოცხლის ხანგრძლივობა (კარნოვსკის ქულა ≤30% ან ონკოლოგიის აღმოსავლური კოლაბორაციული ჯგუფის ქულა ≥2)
განიხილე – 

ფიზიოთერაპია

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

მცირე მასშტაბის რანდომიზებულ კონტროლირებად კვლევაში, ფიზიოთერაპიამ (მაგ. მობილიზაციის მეთოდები, კიდურების ვარჯიშები, ღრმა სუნთქვის ვარჯიშები და სავარჯიშო სპირომეტრია) გამოავლინა სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი გაუმჯობესება ფორსირებული სასიცოცხლო მოცულობისა და რენტგენოლოგიური სურათის კუთხით.[97]

განიხილე – ოქსიგენაცია

Back
მწვავე
|
ავთვისებიანი: ცუდი ფუნქციური სტატუსი ან შეზღუდული სიცოცხლის ხანგრძლივობა (კარნოვსკის ქულა ≤30% ან ონკოლოგიის აღმოსავლური კოლაბორაციული ჯგუფის ქულა ≥2)
|
ასევე შემცირდა საავადმყოფოში დაყოვნების ხანგრძლივობა, სტანდარტულ მკურნალობასთან შედარებით. სიმპტომური, დიდი ზომის გამონაჟონი
განიხილე – 

ოქსიგენაცია

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

დიდი ზომის სიმპტომური გამონაჟონის მქონე პაციენტებისთვის შესაძლოა სასარგებლო იყოს ჟანგბადით თერაპია.[69]

ავთვისებიანი: კარგი ფუნქციური სტატუსი (კარნოვსკის ქულა >30% ან ECOG ქულა 0 ან 1)

1-ლი რიგის – პლევროდეზი ან ნეკნთაშუა დრენაჟი (პლევრის კათეტერის დრენაჟი)

Back
მწვავე
|
ავთვისებიანი: კარგი ფუნქციური სტატუსი (კარნოვსკის ქულა >30% ან ECOG ქულა 0 ან 1)
1-ლი რიგის – 

პლევროდეზი ან ნეკნთაშუა დრენაჟი (პლევრის კათეტერის დრენაჟი)

პაციენტებში, სავარაუდოდ უფრო ხანგრძლივი სიცოცხლის ხანგრძლივობით და/ან კარგი ფიზიკური მდგომარეობით, განიხილება მართვის შემდეგი ვარიანტები: დროებითი გულმკერდის მილის განთავსება ტალკის სუსპენზიის შეყვანით, როდესაც პაციენტი დრენირებულია გაშრობამდე; გვირაბის მუდმივი პლევრალური კათეტერის ჩადგმა (tunnelled indwelling pleural catheter (IPC); ან ტალკის პუდრაჟი სამედიცინო ან ქირურგიული თორაკოსკოპიის დროს.

ACCP რეკომენდაციას უწევს თორაკოსკოპიას ტალკის პუდრით პლევროდეზიის მიზნით ფილტვის კიბოს მქონე პაციენტებში, რომელთაც ავთვისებიანი ეფუზია აქვთ და თორაკოსკოპია უკუნაჩვენები არ არის.[81]

პაციენტებს, რომლებსაც სურთ მკურნალობა ამბულატორიულად (და რომლებსაც აქვთ სახლში სიტუაცია, სადაც შესაძლებელია სითხის გადინება), შეიძლება მკურნალობა IPC-ით. არ არის განსხვავება დისპნოეს შემსუბუქებაში და არ არის მნიშვნელოვანი განსხვავება ცხოვრების ხარისხში IPC დრენაჟსა და ტალკის ნალექის პლევროდეზს შორის.[83] IPC დრენაჟი დაკავშირებულია საავადმყოფოში ყოფნის ნაკლებ დროსთან, მაგრამ უფრო მეტ გვერდით მოვლენებთან.[84][85][86]

პაციენტებს, რომლებსაც არ სურთ IPC-ის გაკეთება, უნდა ჩაუტარდეთ სკლეროზული საშუალებებით ანთებითი რეაქციის შესაქმნელად, რომელიც არსებითად შეაერთებს პარიეტალურ და ვისცერალურ პლევრას. ხშირად გამოიყენება ტალკი, ბლეომიცინი და ტეტრაციკლინი. სტერილური, მსხვილნაწილაკიანი ტალკის პუდრი (თორაკოსკოპიური კონტროლით) ყველაზე ეფექტურია პლევროდეზიისთვის.[81][87][88] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

პლევროდეზია შეიძლება იყოს მტკივნეული, ამიტომ აუცილებელია ეფექტური ანალგეზია, ინტრაპლევრული ლიდოკაინის ჩათვლით.[89] ერთი რანდომიზებული კვლევის თანახმად, ავთვისებიანი ჩვენებით პლევროდეზიის დროს ტკივილის ქულებს შორის მნიშვნელოვანი განსხვავება არ ვლინდება არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატების და ოპიატების ჯგუფებს შორის; არასტეროიდული პრეპარატები ეფექტურობის კუთხით არ ჩამოუვარდება ოპიატებს 3 თვის განმავლობაში.[90]

აუცილებელია ეფექტური ანალგეზია, მათ შორის პლევრისშიდა ლიდოკაინი. ასევე უნდა გავითვალისწინოთ სედაციური საშუალებების ფრთხილი გამოყენებაც, როგორიცაა ბენზოდიაზეპინები. ფიბრინოლიზური აგენტების პლევრისშიდა გამოყენება შესაძლოა განვიხილოთ დისპნოეს სიმპტომური მართვის მიზნით, როცა ვლინდება მრავლობითი, დატიხრული ავთვისებიანი გამონაჟონები და შეუძლებელია მარტივი დრენაჟი. თუმცა, აღნიშნული რეკომენდაციის მხარდასაჭერად არ ჩატარებულა რანდომიზებული კვლევები.[94][95][96]

განიხილე – ფიზიოთერაპია

Back
მწვავე
|
ავთვისებიანი: კარგი ფუნქციური სტატუსი (კარნოვსკის ქულა >30% ან ECOG ქულა 0 ან 1)
განიხილე – 

ფიზიოთერაპია

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

მცირე მასშტაბის რანდომიზებულ კონტროლირებად კვლევაში, ფიზიოთერაპიამ (მაგ. მობილიზაციის მეთოდები, კიდურების ვარჯიშები, ღრმა სუნთქვის ვარჯიშები და სავარჯიშო სპირომეტრია) გამოავლინა სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი გაუმჯობესება ფორსირებული სასიცოცხლო მოცულობისა და რენტგენოლოგიური სურათის კუთხით.[97]

განიხილე – ოქსიგენაცია

Back
მწვავე
|
ავთვისებიანი: კარგი ფუნქციური სტატუსი (კარნოვსკის ქულა >30% ან ECOG ქულა 0 ან 1)
|
ასევე შემცირდა საავადმყოფოში დაყოვნების ხანგრძლივობა, სტანდარტულ მკურნალობასთან შედარებით. სიმპტომური, დიდი ზომის გამონაჟონი
განიხილე – 

ოქსიგენაცია

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

დიდი ზომის სიმპტომური გამონაჟონის მქონე პაციენტებისთვის შესაძლოა სასარგებლო იყოს ჟანგბადით თერაპია.[69]

მიმდინარე

პერსისტენტული ემპიემა გულმკერდის მილის მიუხედავად

1-ლი რიგის – ადჰეზიების პირდაპირი ვიზუალიზაცია და ლიზისი

Back
მიმდინარე
|
პერსისტენტული ემპიემა გულმკერდის მილის მიუხედავად
1-ლი რიგის – 

ადჰეზიების პირდაპირი ვიზუალიზაცია და ლიზისი

როდესაც გულმკერდის მილი ვერ იდგმება, ქირურგიული ალტერნატიული ვარიანტებია თორაკოსკოპია ადჰეზიების ლიზისით, დეკორტიკაცია და ღია დრენაჟი.

ქირურგიული თორაკოსკოპია პლევრის ზედაპირის ახლო ინსპექციის საშუალებას გვაძლევს. ასევე შესაძლებელია ფიბრინული გარსების დაშლა, რომლებიც გამონაჟონების შემოსაზღვრას იწვევენ. ვიდეო-ასისტირებული თორაკოსკოპული ქირურგიის დროს, შესაძლებელია ვისცერული პლევრის ფიბროზული გარსის მოშორება (დეკორტიკაცია), რის შედეგადაც ფილტვი გაიშლება. შესაძლო რისკებია: ინფექცია, სისხლდენა და ანესთეზიასთან დაკავშირებული რისკები.

ქირურგიული ჩარევის სხვა ვარიანტებია დრენაჟი დეკორტიკაციით ან მის გარეშე.

ქსოვილის პლაზმინოგენის აქტივატორი (ალტეპლაზა) დეოქსირიბონუკლეაზასთან (ვისკოზურობის შემამცირებელი აგენტი, მაგ. დორნაზა ალფა) კომბინაციაში ამცირებს ჩირქს/სითხის ვისკოზურობას და აუმჯობესებს სითხის დრენაჟს პლევრის ინფექციის დროს.[79] კომბინირებული თერაპია ფიბრინოლიზური აგენტით და ვისკოზურობის შემამცირებელი აგენტით უნდა განიხილოთ ინდივიდუალურ შემთხვევებში, როცა პაციენტი არ პასუხობს ანტიბიოტიკოთერაპიასა და დრენაჟზე და ქირურგიული ჩარევა ვერ/არ იგეგმება.[79]​ BTS რეკომენდაციას იძლევა, რომ tPA-ს და დნმ-აზას კომბინაცია უნდა იქნას გათვალისწინებული პლევრის ინფექციის სამკურნალოდ, როდესაც გულმკერდის მილის საწყისი დრენაჟი შეწყვეტილია და რჩება პლევრალური სითხისის ნარჩენ რჩება.[7]​ რთჯერადი აგენტი tPA ან დნმ-აზა არ უნდა იყოს გათვალისწინებული პლევრის ინფექციის სამკურნალოდ.[7]

პირველადი პარამეტრები

თორაკოსკოპია ან ვიდეო-ასისტირებული თორაკოსკოპული ქირურგია

მეორეული ვარიანტები

ქირურგიული დეკორტიკაცია

ან

ღია დრენაჟი

მესამე ვარიანტები

ალტეპლაზა: პლევრისშიდა დოზების შესახებ კონსულტაციისთვის მიმართეთ სპეციალისტს

და

დორნაზა ალფა: პლევრისშიდა დოზების შესახებ კონსულტაციისთვის მიმართეთ სპეციალისტს

განმეორებითი სიმპტომური ავთვისებიანი გენეზის გამონაჟონები

1-ლი რიგის – განმეორებითი თერაპიული თორაცენტეზი ან განიხილეთ მუდმივი პლევრალური კათეტერის (IPC) ჩაყენების შესაძლებლობა.

Back
მიმდინარე
|
განმეორებითი სიმპტომური ავთვისებიანი გენეზის გამონაჟონები
1-ლი რიგის – 

განმეორებითი თერაპიული თორაცენტეზი ან განიხილეთ მუდმივი პლევრალური კათეტერის (IPC) ჩაყენების შესაძლებლობა.

განმეორებითი თერაპიული თორაკოცენტეზი განსახილველია სიმპტომური განმეორებითი ავთვისებიანი პლევრული გამონაჟონის სამკურნალოდ იმ შემთხვევაში, თუ პაციენტის სიცოცხლის სავარაუდო ხანგრძლივობა ძალიან მცირეა (დღეები, კვირები).[81]

პლევრის სითხის დიდი მოცულობის ზედმეტად სწრაფად გადინებამ, განსაკუთრებით ნემსის ჩასმიდან პირველ საათში, შეიძლება გამოიწვიოს სწრაფი გაუარესება არტერიული წნევის დაქვეითებისა და მწვავე ქოშინის გამო, რომელიც დაკავშირებულია სიცოცხლისთვის პოტენციურად საშიშ მორეციდივე ფილტვის შეშუპებასთან. რისკის შემცირების ღონისძიებები მოიცავს სითხის დრენაჟის სიჩქარის მონიტორინგს, დროულ დაკვირვებას (ყოველ 15 წუთში პირველი საათის განმავლობაში) და პროცედურის შემდეგ გულმკერდიდან გადინების მოცულობის შემოწმებას.[71][72] მიზანშეწონილია პირველ საათში გადაესხას არაუმეტეს 1,5 ლ სითხისა .[72]

რენტგენოგრაფია აუცილებელი არ არის გამონაჟონის ასპირაციის შემდეგ, გარდა იმ შემთხვევისა, როცა კლინიკური ეჭვია პნევმოთორაქსის (მაგ. თავისუფალი ჰაერის ასპირაცია) შესახებ. ამგვარ სიტუაციაში, შესაძლებელია ნაჩვენები იყოს კათეტერით დრენირება.

1-ლი რიგის – პლევროდეზია

Back
მიმდინარე
|
განმეორებითი სიმპტომური ავთვისებიანი გენეზის გამონაჟონები
1-ლი რიგის – 

პლევროდეზია

თუ პაციენტის სიცოცხლის სავარაუდო ხანგრძლივობა მეტია, განიხილება მართვის შემდეგი ვარიანტები: დროებითი მილის ჩადგმა გულმკერდის ღრუში; ტალკის ხსნარის გამოყენება დრენაჟის შემდეგ; პლევრის კათეტერის ჩადგმა; ან ტალკის პუდრი ქირურგიული ან არაქირურგიული თორაკოსკოპიის დროს.

პლევროდეზია ტალკით, ბლეომიცინით ან ტეტრაციკლინით, იწვევს ანთებით პასუხს კოაგულაციის აქტივირებითა და ფიბრინის დეპონირებით. ეს იწვევს ვისცერული და პარიესული პლევრის შეწებებას და პლევრის ღრუს (სადაც სითხე გროვდება) ობლიტერაციას.[106]

მსხვილნაწილაკიანი ტალკის პუდრი (თორაკოსკოპიური კონტროლით) ყველაზე ეფექტურია პლევროდეზიისთვის და რეკომენდებულია ACCP-ის მიერ.[81][87][88]

თუმცა ასევე განიხილება სუნთქვის უკმარისობის რისკი.[89] აუცილებელია ეფექტური ანალგეზია, მათ შორის პლევრისშიდა ლიდოკაინი. ასევე უნდა გავითვალისწინოთ სედაციური საშუალებების ფრთხილი გამოყენებაც, როგორიცაა ბენზოდიაზეპინები.

ქიმიური პლევროდეზია სავარაუდოდ წარუმატებელი იქნება, თუ გვაქვს "გამომწყვდეული" ფილტვი, რომლის დროსაც ფილტვის ნაწილი ვეღარ იშლება გულმკერდის კედლამდე, ხშირად გამოწვეულია აქტიური დაავადების დროს ვისცერული პლევრის რესტრიქციული ცვლილებებით. ავთვისებიანი მდგომარეობის შემთხვევაში, ეს შეიძლება გამოწვეული იყოს პლევრის ანთებით. ავთვისებიანი პროცესის შემთხვევაში, ეს შეიძლება პლევრის ანთებამ გამოიწვიოს. ამგვარ სიტუაციაში, შესაძლებელია ნაჩვენები იყოს კათეტერით დრენირება. ფონური მდგომარეობის მკურნალობა რაც შეიძლება ოპტიმალური უნდა გახდეს.

1-ლი რიგის – ნეკნთაშუა დრენაჟი (პლევრის კათეტერის დრენაჟი)

Back
მიმდინარე
|
განმეორებითი სიმპტომური ავთვისებიანი გენეზის გამონაჟონები
1-ლი რიგის – 

ნეკნთაშუა დრენაჟი (პლევრის კათეტერის დრენაჟი)

თუ პაციენტს აქვს განმეორებითი ავთვისებიანი პლევრული გამონაჟონი, რომელიც არ პასუხობს ონკოლოგიურ მკურნალობაზე, შესაძლოა სასარგებლო იყოს კათეტერის ჩადგმა სიმპტომების შემსუბუქების, ჰოსპიტალიზაციის სიხშირის შემცირებისა და პლევროდეზიის მიღწევის მიზნით.[91] ამგვარ სიტუაციაში, შესაძლებელია ნაჩვენები იყოს კათეტერით დრენირება.

კათეტერის ჩადგმა არჩევის მეთოდია როცა პარიესული და ვისცერული პლევრის ერთმანეთის საპირისპიროდ განლაგება შეუძლებელია. კათეტერი ასევე გამოსადეგია "გამომწყვდეული" ფილტვის დროს. შესაძლებელია ამბულატორიული მართვა, ჰოსპიტალიზაციის გარეშე.

მიუხედავად იმისა, რომ პლევროდეზია პირველადი თერაპიული მიზანი არ არის, სისტემური მიმოხილვის თანახმად, სპონტანური პლევროდეზიის სიხშირე არის 45%;[92] თუმცა, როდესაც ჩართვის კრიტერიუმების შეზღუდვით მხოლოდ პლევროდეზიის შესაძლო კანდიდატ პაციენტებს განვიხილავთ (ფილტვის გაშლა ≥80% და გადარჩენადობა ≥90 დღე), პლევროდეზიის სიხშირე 70%-ს აღწევს.[93]

განმეორებითი კეთილთვისებიანი ეფუზია

1-ლი რიგის – სამედიცინო ან ქირურგიული თორაკოსკოპია

Back
მიმდინარე
|
განმეორებითი კეთილთვისებიანი ეფუზია
1-ლი რიგის – 

სამედიცინო ან ქირურგიული თორაკოსკოპია

განმეორებითი კეთილთვისებიანი პლევრული გამონაჟონი უჩვეულოა, თუმცა შეიძლება შეგვხვდეს ანთებითი, ინფექციური ან სისტემური დაავადებების (გულის შეგუბებითი უკმარისობა, ღვიძლისმიერი ჰიდროთორაქსი, ფილტვის ტრანსპლანტაციის შემდგომი პერიოდი, კორონარული შუნტირების შემდგომი პერიოდი და ქრონიკული ექსუდაციური პლევრიტი) დროს.

დიაგნოსტიკური მიზნებისთვის თორაკოსკოპიის ჩატარება უნდა განვიხილოთ, თუ პაციენტის მდგომარეობა არ უმჯობესდება, გამონაჟონის მიზეზი უცნობია, ეჭვია ტუბერკულოზზე, ან ციტოლოგია უარყოფითია პლევრულ ავთვისებიან მდგომარეობაზე ეჭვის დროს.[12]

თორაკოსკოპიას ტრადიციულად ქირურგები ატარებენ, თუმცა სამედიცინო რიგიდული ან ნახევრადრიგიდული თორაკოსკოპია უსაფრთხო, მარტივი და ზუსტი ალტერნატივაა.[53]

არადიაგნოსტირებული ექსუდაციური გამონაჟონების დროს ნახევრადრიგიდული თორაკოსკოპიის გამოყენებასთან (თორაკოცენტეზის შემდეგ, პლევრის "ბრმა" ბიოფსიით ან მის გარეშე) დაკავშირებით ჩატარებული ერთი მეტა-ანალიზის მიხედვით, მგრძნობელობა არის 91%, ხოლო სპეციფიკურობა-100%.[54]

back arrow

აირჩიეთ პაციენტების ჯგუფი ჩვენი რეკომენდაციების სანახავად

მიაქციეთ ყურადღება, რომ ფორმულაცია/შეყვანის გზა და დოზირება შეიძლება განსხვავებული იყოს მედიკამენტების დასახელების და ბრენდების, წამლების ფორმულარის ან გეოგრაფიული ადგილმდებარეობის მიხედვით. მკურნალობის შესახებ რეკომენდაციები სპეციფიკურია პაციენტის ჯგუფების მიხედვით. იხილეთ გაფრთხილება

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას