მიდგომა

დიაგნოზის პირველი ნაბიჯია პლევრული გამონაჟონის დადასტურება (ეჭვი ჩნდება კლინიკურად ან რენტგენის მიხედვით) ულტრაბგერით. დიაგნოსტიკური ასპირაცია (შეიძლება გულისხმობდეს თერაპიულ ასპირაციასაც) განსაზღვრავს, სითხე ტრანსუდატია თუ ექსუდატი, შემდეგ კი განისაზღვრება სავარაუდო ეტიოლოგია. ეს დაყოფა, შესაბამისი ანამნეზის თანხლებით, გვიკარნახებს რომელი სპეციფიკური ტესტები დაგვჭირდება მომავალში.[12][16]

პლევრის ასპირაციის ანიმაციური დემონსტრაცია.
პლევრის ასპირაციის ანიმაციური დემონსტრაცია.

ვიდეო, სადაც ნაჩვენებია, თუ როგორ უნდა შესრულდეს პლევრის ასპირაცია

ანამნეზი და ფიზიკური გასინჯვა

სითხის დაგროვებაზე მიუთითებს შემდეგი სიმპტომები: დისპნოე, ხველა, პლევრული ტკივილი გულმკერდში და აგრეთვე- გასინჯვისას ტიპიური შედეგები, როგორიცაა სუნთქვის ხმიანობის შესუსტება, პერკუსიისას მოყრუებული ხმიანობა, ტაქტილური ვიბრაციების შემცირება ან გაქრობა და სუნთქვითი ხმიანობის დაქვეითება ფილტვის ფუძესთან დიდი ალბათობით მიუთითებს სითხის დაგროვებაზე.

შემდგომმა ანამნეზის შეკრებამ და გასინჯვამ შესაძლოა გამოავლინოს ფონური (პირველადი) მიზეზი. სამედიცინო ანამნეზში გულის შეგუბებითი უკმარისობის (CHF), თირკმლის უკმარისობის, ღვიძლის ციროზის, ავთვისებიანი წარმონაქმნების, მგლურას პლევრიტის ან რევმატოიდული ართრიტის არსებობა შესაძლოა ასოცირდებოდეს პლევრულ გამონაჟონთან. აუცილებელია გამოვიკითხოთ სრული პროფესიული ანამნეზი, განსაკუთრებით აზბესტზე ექსპოზიციის ფაქტი. ასევე მნიშვნელოვანია სრული მედიკამენტური ანამნეზი. ამ პრობლემის გამომწვევი ყველაზე გავრცელებული პრეპარატებია: ტიროზინკინაზას ინჰიბიტორები, ნიტროფურანტოინი, დანტროლენი, ერგოტის ალკალოიდები (მაგ., შაკიკის საწინააღმდეგო რამდენიმე პრეპარატი), ვალპროატი, პროპილთიურაცილი და იზოტრეტინოინი. ეგზოგენური გონადოტროპინების გამოყენება საკვერცხეების სტიმულაციისთვის, როგორიცაა ინ ვიტრო განაყოფიერება, შეიძლება გამოიწვიოს პლევრალური გამონაჟონი. თრომბოემბოლიის რისკფაქტორები, როგორიცაა ოჯახური ანამნეზი, ახლახანს დიდ მანძილზე მგზავრობა, ქვედა კიდურის ტრავმა, მგლურა ან უმოძრაობა, შეიძლება შეგვხვდეს ფილტვის ემბოლიის შემთხვევებში. ცხელება და ხველა, რომელსაც ჩირქიანი ნახველი ახლავს თან, მიუთითებს პნევმონიაზე. ასაკი >50 წ., სიგარეტის მოწევის ანამნეზი და წონის აუხსნელი კლება შესაძლოა მიუთითებდეს ავთვისებიან მდგომარეობაზე. ვიზუალიზაციის/გამოსახულებითი კვლევის დასკვნები უნდა იქნას ინტერპრეტირებული კლინიკური ანამნეზისა და გასინჯვის კონტექსტში.[7]

საწყისი კვლევები

გულმკერდის წინა-უკანა რენტგენი და ლატერალური რენტგენი (ამჟამად უფრო და უფრო იშვიათად კეთდება) აღნიშნული მდგომარეობის დროს პირველი კვლევაა. რენტგენზე შეიძლება დადასტურდეს პლევრული გამონაჟონის კლინიკური ეჭვი ან შემთხვევით გამოვლინდეს ეს მდგომარეობა. შემდგომში უმეტესად საჭიროა პლევრის ულტრაბგერითი გამოკვლევა.[12][17]

სისხლის რუტინული ტესტები, სისხლის კულტურა, ნახველის შეღებვა გრამის წესით და ნახველის კულტურა ნაჩვენებია თუ კლინიკურად და რენტგენის მიხედვით ეჭვია პნევმონიაზე.[18][19]

ულმკერდის ულტრაბგერითი გამოკვლევა (TUS) დიდი ხანია გამოიყენება პლევრის საეჭვო გამონაჟონის შესაფასებლად.[20][21][22][23]​​​ იგი ჩვეულებრივ გამოიყენება ტესტის სახით, სამედიცინო დახმარების გაწევის ადგილზე (POC ტესტი), ჩარევის/ინტერვენციის მიმართულების განსაზღვრისათვის და არის სარწმუნო მტკიცებულებები იმისა, რომ ეს აუმჯობესებს უსაფრთხოების ხარისხს და შეიძლება გამოყენებული იქნეს მენეჯმენტის გადაწყვეტილებების მისაღებად.[17][20][24][25][26]​

გულის უკმარისობის აშკარა ნიშნების მქონე პაციენტების გარდა (სავარაუდოა პაციენტებში, რომელთაც ანამნეზში აქვთ გულის იშემიური დაავადება ან გულის სხვა დაავადება, და კლინიკური გასიჯვით სავარაუდო, მათშორის საუღლე ვენებში წნევის მომატება და ფეხების შეშუპება ან ექოკარდიოგრაფიული მონაცემები, შრატში მომატებული ტვინის ნატრიურეზული პეპტიდი [BNP] ან N-ტერმინალის პრო-ტვინის ნატრიურეტული პეპტიდი) NT-pro BNP, ფონური/ძირითადი მიზეზის გამოსავლენათ ნაჩვენებია თორაკოცენტეზი/პლევრალური ასპირაცია.[12] პროცედურა შეიძლება გაკეთდეს სწრაფად და მარტივად ავადმყოფის საწოლთან, მაგრამ ეფექტურობის და უსაფრთხოების გასაუმჯობესებლად ის უნდა ჩატარდეს ულტრაბგერითი კონტროლის ქვეშ.[7]​ გულმკერდის რენტგენოგრაფია (რენტგენი) თორაცენტეზის შემდეგ რუტინულად არ არის ნაჩვენები, კეთდება მხოლოდ მაშინ, როდესაც პროცედურის დროს მოხდა ჰაერის ამოღება ან თუ პაციენტს განუვითარდა ისეთი სიმპტომები, როგორიცაა გაძლიერებული ქოშინი, ხველა ან გულმკერდის ტკივილი.[27]

დაადგინეთ, არის თუ არა ეფუზია ტრანსუდატი ან ექსუდატი

ორმხრივი პლევრაულური გამონაჟონი ან თანმხლები ასციტის არსებობა ძლიერ ასოცირდება ტრანსუდატთან.[20][28][29]​​​​ TUS-ის დროს სითხე არის ანექოიური, თუმცა ეს არ არის სპეციფიური ნიშანი.[30]​ ამის საპირისპიროდ, გამონაჟონი, რომელიც არის ექსუდატი, თითქმის ყოველთვის გამოჩნდება ექოგენური, რთული ან ორივე ერთად.[30]​ 25-დან 50 მლ პლევრის სითხე უნდა იყოს წარმოდგენილი ციტოლოგიური ანალიზისთვის. თუ ხელმისაწვდომია მხოლოდ მცირე მოცულობები, ისინი შეიძლება გაიგზავნოს, მაგრამ კლინიცისტებმა უნდა იცოდნენ მგრძნობელობის შემცირებულის შესახებ.[7]​ პლევრის ლაქტატდეჰიდროგენაზასა (LDH) და ცილის დონე, ასევე ლაქტატდეჰიდროგენაზასა (LDH) და ცილის დონეს სისხლის შრატში უნდა განისაზღვრაოს, რათა დავადგინოთ ეფუზია ტრანსუდატია თუ ექსუდატი, რისთვისაც ვიყენებთ ლაითის (Light's criteria) კრიტერიუმებს (როცა ერთი ან რამდენიმე ნიშანი მიუთითებს ექსუდატზე: პლევრული სითხის ცილის შეფარდება შრატის ცილასთან >0.5; პლევრული სითხის LDH შეფარდება შრატის LDH >0.6; და პლევრული სითხის LDH >2/3-ჯერ შრატის LDH ლაბორატორიული ნორმის ზედა ზღვარზე.[12] პლევრულ სითხეში ქოლესტეროლის ანალიზი გამოიყენება ექსუდატებისა და ტრანსუდატების გასარჩევად, თუმცა არა რუტინულად.[31][32]​​​ ჩატარდა მეტა-ანალიზი ტრანსუდატისა და ექსუდატის განსხვავების საუკეთესო გზების აღმოსაჩენად. ექსუდატის დიაგნოზი უფრო ზუსტია მაშინ, როცა პლევრის სითხის ქოლესტეროლი > 1.4 მმოლ/ლ (>55 მგ/დლ), ან ან პლევრის სითხეში ქოლესტეროლისა და შრატში ქოლესტეროლის თანაფარდობა >0.3.[3]

ტრანსუდატი სავარაუდოდ გამოწვეულია გულის შეგუბებითი უკმარისობით, ციროზით ან ნეფროზით. ექსუდაციური გამონაჟონის შემთხვევაში საჭირო იქნება დამატებითი კვლევები. გულის შეგუბებითი უკმარისობის დროს ძირითადი მკურნალობა შარდმდენებით მიმდინარეობს, თუმცა შარდმდენების გამო შესაძლოა დაეცეს პლევრული სითხის ცილისა და ლაქტატდეჰიდროგენაზას კონცენტრაცია, რაც პლევრული გამონაჟონის არასწორ, ექსუდატად კლასიფიკაციას გამოიწვევს 25%-მდე შემთხვევებში.[33] როდესაც ექსუდატის მიზეზი ვერ დგინდება ან ეჭვია გულის შეგუბებით უკმარისობაზე, არსებობს გარკვეული მტკიცებულება, რომ დიაგნოსტიკაში დაგვეხმარება პლევრულ სითხეში LDH -ის განსაზღვრა, შემდეგ შრატსა და პლევრულ სითხეს შორის ცილის შეფარდების განსაზღვრა და შრატის ცილისა და ალბუმინის გრადიენტის დადგენა.[34] პლევრული სითხის N-ტერმინალური პრო-ტვინის ნატრიურეზული პეპტიდი (NT-pro-BNP) გასათვალისწინებელია პლევრალური გამონაჟონის მქონე პაციენტებში CHF ეჭვის დროს, თუმცა ეს არ აღემატება შრატში NT-pro-BNP, ამიტომ არ უნდა იქნას გამოყენებული რუტინულად.[7][35]​​​ ჩვეულებრივ გამოიყენება ლაბორატორიული ზღვრული მაჩვენებელი- 1500 პიკოგრამი/მლ-ზე.[36]

ქილოთორაქსი

ლიმფის (სტერილური, უსუნო, ტუტე, რძისებრი სითხე) ემპიემისგან გარჩევა ზოგჯერ რთულია, თუმცა ქილოთორაქსზე ეჭვის შემთხვევაში უნდა ჩატარდეს პლევრული სითხის ლიპიდური ანალიზი. მიკროსკოპულად ქილომიკრონების აღმოჩენა ადასტურებს ქილოთორაქსს და ტრიგლიცერიდების მაღალი დონე, ძირითადად >1.24 მმოლ/ლ (110 მგ/დლ) დიაგნოსტიკურია.[37] ქილოთორაქსი შეგვიძლია გამოვრიცხოთ თუ ტრიგლიცერიდების დონე არის <0.56 მმოლ/ლ (50 მგ/დლ).[16]

სისხლის ანალიზები და კულტურა

რეკომენდებულია უჯრედების ჯამური და დიფერენციული რაოდენობრივი ანალიზი, გლუკოზისა და pH-ის ტესტები, ასევე ციტოლოგიური კვლევა; რუტინული კულტურა არ გამოგვადგება და ხარჯთეფექტური არ არის, თუმცა, თუ ეჭვია პარაპნევმონიურ გამონაჟონზე ან გამოხატულია ჩირქი, ეს გამოსადეგი კვლევაა.[38] კლინიცისტებმა უნდა იცოდნენ, რომ პლევრის ციტოლოგიის გამოყენება ავთვისებიანი პლევრული გამონაჟონის დიაგნოსტიკისათვის შეიძლება არასაიმედო იყოს, რადგან მას აქვს დაბალი მგრძნობელობა 58%.[39]​ პლევრული სითხე, აერობული და ანაერობული სისხლის კულტურის ბოთლებში უნდა იყოს ინოკულირებული სტანდარტულ კულტურასთან ერთად, რადგან ეს ზრდის მიკრობების გამოვლენის ალბათობას.[40] პლევრული სითხის pH <7.20 დიდი ალბათობით მიუთითებს პლევრულ ინფექციაზე ან ან კომპლექსურ პარაპნევმონიურ გამონაჟონზე (CPPE); პლევრის გამჭვირვალე სითხის მოპოვება pH-ის განსაზღვრისთვის შეგროვდეს ანაერობულად ჰეპარინთან ერთად და გაიზომოს სისხლის გაზის ანალიზატორის გამოყენებით.[41] (შეეცადეთ ანალიზატორში არ მოახვედროთ მღვრიე სითხე ან ჩირქი. საყურადღებოა, რომ სისხლის აირების ანალიზატორების მწარმოებლებმა შესაძლოა უარი თქვან საგარანტიო მომსახურებაზე თუ სისხლის გარდა სხვა სითხე დამუშავდება აპარატის მეშვეობით.) პლევრის სითხის pH-ის გასაზომად ადვილად ხელმისაწვდომი საშუალებების არარსებობის შემთხვევაში, პლევრის სითხეში გლუკოზის საწყისი დონე არის <3.3. მმოლ/ლ შეიძლება გამოყენებულ იქნას როგორც CPPE/პლევრის ინფექციის მაღალი ალბათობის ინდიკატორი და შეიძლება გამოყენებულ იქნას ნეკნთაშუა დრენაჟის მოთავსების შესახებ გადაწყვეტილების მისაღებად შესაბამის კლინიკურ კონტექსტში.[7]​

თუ უჯრედებში ჭარბობს ლიმფოციტების რაოდენობა, შეგვიძლია ჩავატაროთ ანალიზი ტუბერკულოზის მარკერებზე პლევრულ სითხეში, მაგ. ტესტი ადენოზინ დეამინაზაზე.[42][43] ეოზინოფილური გამონაჟონი (პლევრული სითხის ლეიკოციტების >10%) პასუხისმგებელია ექსუდატების 10%-ზე და არასპეციფიკურია. შესაძლო მიზეზებია: ავთვისებიანი მდგომარეობები (26%), იდიოპათიური (25%), პლევრის ღრუში ჰაერი ან სისხლი (13%), პარაპნევმონიური (13%) და ტუბერკულოზი (7%). დანარჩენი მიზეზები უფრო იშვიათია. ავთვისებიანი მდგომარეობის ალბათობა ეოზინოფილების რაოდენობის უკუპროპორციულია.[44] პლევრის სითხეში გამა ინტერფერონის გაზომვა მგრძნობიარე და სპეციფიკური მეთოდია ტუბერკულოზური პლევრიტის დიაგნოსტიკისთვის.[45][46]​​​[47] T-უჯრედოვანი გამა ინტერფერონის კვლევები (IGRA) სისხლზე ან პლევრულ სითხეზე საკმარისად მგრძნობიარე ან სპეციფიკური არ არის ტუბერკულოზური პლევრიტის სადიაგნოსტიკოდ.[48]

შემდგომი რადიოლოგიური კვლევები

გულმკერდის კომპიუტერული ტომოგრაფია გამოსადეგია გამონაჟონის ზომისა და ადგილმდებარეობის განსასაზღვრად, ასევე გროვების დასანახად და დამატებითი პათოლოგიური პროცესების გამოსავლენად, როგორიცაა წარმონაქმნები ან პლევრის გასქელება. მარტივი ქულათა სისტემა, რომელიც კეთილთვისებიანი და ავთვისებიანი გამონაჟონების გარჩევაში გვეხმარება, ვალიდირებულია ორ პატარა პოპულაციაში.[49] ტუბერკულოზზე ეჭვის შემთხვევაში, ნაჩვენებია გულმკერდის CTმცირე პარენქიმული ცვლილებების და შუასაყარის ლიმფადენოპათიის იდენტიფიცირებისთვის, რაც შეიძლება იყოს ტრანსბრონქული ასპირაციის სამიზნე ბრონქოსკოპიის გამოყენებით. CT შემდგომი დაკვირვება ასევე გასათვალისწინებელია პაციენტებისთვის, რომლებსაც აღენიშნებათ პლევრის ინფექცია, რათა გამოირიცხოს ფარული ავთვისებიანი სიმსივნე, თუ სიმპტომები ან სხვა კლინიკურად მნიშვნელოვანი ნიშნები შენარჩუნებულია.[7]​ მაგნიტურ-რეზონანსული (MRI) გამოკვლევა გვაძლევს რბილი ქსოვილების უკეთეს ვიზუალიზაციას, ვიდრე კომპიუტერული ტომოგრაფია, ამიტომ შეიძლება დავინახოთ სიმსივნური ინვაზია გულმკერდის კედელში ან დიაფრაგმაში. შესაძლებელია კეთილთვისებიანი და ავთვისებიანი გამონაჟონების დიფერენცირება (სხვადასხვა ინტენსივობის სიგნალის გამოყენებით). თუმცა, მაგნიტურ-რეზონანსული კვლევა არ არის რუტინულად რეკომენდებული პლევრული გამონაჟონის გამოსაკვლევად. პირველი რიგის შრეობრივი რადიოლოგიური კვლევა კომპიუტერული ტომოგრაფია უნდა იყოს.[17][50]

თუ მიზეზი ვერ დადგინდა, უნდა გამოირიცხოს ფილტვის ემბოლია დამატებითი რადიოლოგიური კვლევებით, როგორიცაა სპირალური CT. ფილტვის ემბოლიით გამოწვეული გამონაჟონი უმეტესად მცირე ზომის, ცალმხრივი ექსუდატია.[51]

ბრონქოსკოპია, თორაკოსკოპია და ქსოვილოვანი ბიოფსია

ბრონქოსკოპია რუტინულად არ არის ნაჩვენები პლევრული გამონაჟონის გამოსაკვლევად. თუმცა, თუ ექსუდატის მიზეზი ვერ დგინდება, ბრონქოსკოპია შეიძლება გამოვიყენოთ მცირე ზომის, ავთვისებიანი ენდობრონქული დაზიანებების გამოსარიცხად. ბრონქოსკოპია უნდა ჩატარდეს პლევრული სითხის დრენაჟის შემდეგ, რათა უზრუნველყოფილი იყოს ოპტიმალური დიაგნოსტიკური პირობები.

დიაგნოსტიკური მიზნებისთვის თორაკოსკოპიის ჩატარება უნდა განვიხილოთ, თუ პაციენტის მდგომარეობა არ უმჯობესდება, გამონაჟონის მიზეზი უცნობია, არსებობს ეჭვი ტუბერკულოზზე, ან ციტოლოგია უარყოფითია პლევრულ ავთვისებიან მდგომარეობაზე ეჭვის დროს. თუ ავთვისებიანი სიმსივნე დადასტურდა, მაშინ თორაკოსკოპია ასევე შეიძლება იყოს თერაპიული და გართულებების სიხშირე დაბალია.[12][52]​ თორაკოსკოპიას ტრადიციულად ქირურგები ატარებენ, თუმცა სამედიცინო რიგიდული ან ნახევრადრიგიდული თორაკოსკოპია უსაფრთხო, მარტივი და ზუსტი ალტერნატივაა.[53] არადიაგნოსტირებული ექსუდაციური გამონაჟონების დროს ნახევრადრიგიდული თორაკოსკოპიის გამოყენებასთან (თორაკოცენტეზის შემდეგ, პლევრის "ბრმა" ბიოფსიით ან მის გარეშე) დაკავშირებით ჩატარებული ერთი მეტა-ანალიზის მიხედვით, მგრძნობელობა არის 91%, ხოლო სპეციფიკურობა-100%.[54]

პლევრის დახურული ბიოფსია გამოიყენება ულტრაბგერითი გამოკვლევის შემდეგ არადიაგნოსტირებული ექსუდაციური გამონაჟონის შემთხვევაში, როცა ეჭვია ტუბერკულოზზე ან ავთვისებიან პროცესზე, ხოლო თორაკოსკოპია ხელმისაწვდომი არ არის. ევროპის რესპირატორული საზოგადოება (ERS) და კარდიო-თორაკალური ქირურგიის ევროპული ასოციაცია (EACTS) ვარაუდობენ, რომ ბიოფსია არის საბოლოო ტესტი ავთვისებიანი პლევრის გამონაჟონის დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის დაგეგმვისთვის.[55] პლევრის ბიოფსიები არ უნდა ვიზუალიზაციური კონტროლის გარეშე.[7]

პროკალციტონინი

პროკალციტონინი ამჟამად გამოიყენება როგორც ბიომარკერი ბაქტერიული ინფექციების დიაგნოსტიკისთვის.[56][57][58]​​ პროკალციტონინის უფრო მაღალი დონე გვხვდება მძიმე ბაქტერიული ინფექციების შემთხვევაში.[56][58]

მას შეიძლება ქონდეს ფუნქციაა განსაზღვროს, როდის უნდა იქნას გამოყენებული ანტიბიოტიკები ქვედა სასუნთქი გზების ინფექციის სამკურნალოდ; თუმცა ეს გაურკვეველია. სასუნთქი გზების მწვავე ინფექციების მქონე ადამიანებში ანტიბიოტიკების მკურნალობის დაწყების და გაგრძელების განსაზღვრისთვის პროკალციტონინის გამოყენების შესახებ კოხრეინის მიმოხილვამ დაადგინა, რომ ის ამცირებს სიკვდილიანობის რისკს და მივყავართ ანტიბიოტიკების გამოყენების შემცირებასთან და ანტიბიოტიკების გამოყენებასთან დაკავშირებული გვერდითი ეფექტების რისკს შემცირებასთან ყველა პაციენტში.[56] კლინიკურ პრაქტიკაში დანერგვამდე საჭიროა შემდგომი კვლევების ჩატარება. 1656 პაციენტის ერთერთ კვლევაში, 826 რანდომიზებულად გადანაწილდა ჯგუფში, სადაც ანტიბიოტიკების დანიშვნის შესახებ გადაწყვეტილება ეფუძნებოდა პროკალციტონინის ანალიზის შედეგებს (830 პაციენტს უტარდებოდა ჩვეულებრივი მკურნალობა).[57] ანალიზის შედეგებმა არ გამოიწვია ანტიბიოტიკების გამოყენების შემცირება. არ იყო მნიშვნელოვანი განსხვავება პროკალციტონინის ჯგუფსა და ჩვეულებრივ მკურნალობის ჯგუფს შორის ანტიბიოტიკების მიღების დღეების რაოდენობის მიხედვით (საშუალოდ 4.2 და 4.3 დღე შესაბამისად; განსხვავება -0.05 დღე; 95% CI -0.6-დან +0.5; P = 0.87) ან არასასურველი შედეგების მქონე პაციენტების წილი (11.7% [96 პაციენტი] და 13.1% [109 პაციენტი]; განსხვავება -1.5 პროცენტული პუნქტი; 95% CI, -4.6-დან +1.7-მდე; P <0.001 for non-inferiority) 30 დღის განმავლობაში.

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას