მკურნალობის ალგორითმი

მიაქციეთ ყურადღება, რომ ფორმულა/შეყვანის გზა და დოზა შეიძლება განსხვავებული იყოს მედიკამენტების დასახელების და ბრენდის, ფორმულარის ან გეოგრაფიული ადგილმდებარეობის მიხედვით. მკურნალობის შესახებ რეკომენდაციები სპეციფიკურია პაციენტის ჯგუფების მიხედვით: იხილეთ გაფრთხილება

მწვავე

გამსკდარი მუცლის აორტის ანევრიზმა (AAA)

1-ლი რიგის – სტანდარტული რეანიმაციული ღონისძიებები

Back
მწვავე
|
გამსკდარი მუცლის აორტის ანევრიზმა (AAA)
1-ლი რიგის – 

სტანდარტული რეანიმაციული ღონისძიებები

სტანდარტული რეანიმაციული ღონისძიებები იწყება დაუყოვნებლივ. ესენია: სასუნთქი გზების მართვა (დამატებითი ჟანგბადის ან ენდოტრაქეული ინტუბაცია და დამხმარე ვენტილაცია, თუ პაციენტი უგონო მდგომარეობაშია); ინტრავენური წვდომის უზრუნველყოფა (ცენტრალური ვენური კათეტერი); არტერიული კათეტერი და შარდის კათეტერი; სისხლის პროდუქტების ხელმისაწვდომობის უზრუნველყოფა (შეფუთული წითელი უჯრედები, თრომბოციტები და ახლად გაყინული პლაზმა) და ტრანსფუზია რეანიმაციისთვის, მძიმე ანემიისა და კოაგულოპათიის მიზნით; და საანესთეზიო, ინტენსიური თერაპიის განყოფილების (ICU) და საოპერაციო ჯგუფების შეტყობინება.

სითხის აგრესიულმა ჩანაცვლებითმა თერაპიამ შეიძლება გამოიწვიოს განზავება და ჰიპოთერმული კოაგულოპათია, და მეორადად - თრომბის მოწყვეტა სისხლის ნაკადის ზრდის, პერფუზიის წნევის მომატებისა და სისხლის ვისკოზურობის დაქვეითების გამო, რაც თავის მხრივ იწვევს ხელახალ სისხლდენას.[116]​​[117] ოპერაციამდე რეკომენდებულია სამიზნე სისტოლური წნევა იყოს 50-79 მმ.ვწყ.სვ.-ს ფარგლებში და სითხეების შეზღუდვა.[116]​​[117]ამერიკის კარდიოლოგთა კოლეჯი/ამერიკის გულის ასოციაციის პრაქტიკული გაიდლაინი იყენებს შემდეგ დაყოფას:[4]თუმცა რეკომენდებული მიზნები განსხვავდება და არ არსებობს კონსენსუსი გლობალურ გაიდლაინ ჯგუფებს შორის.

ტრაქეის ინტუბაციის ანიმაციური დემონსტრირება
ტრაქეის ინტუბაციის ანიმაციური დემონსტრირება

როგორ ჩავდგათ ტრაქეის მილი მოზრდილებში ლარინგოსკოპის გამოყენებით.

ნიღბიანი სასუნთქი ტომარა (ამბუ)- ანიმაციური დემონსტრაცია
ნიღბიანი სასუნთქი ტომარა (ამბუ)- ანიმაციური დემონსტრაცია

როგორ გამოვიყენოთ ნიღბიანი სასუნთქი ტომარა მოზრდილებთან ვენტილაციის უზრუნვესაყოფად. ვიდეო გვიჩვენებს ორი-პერსონის ტექნიკას.

პლიუს – გადაუდებელი ქირურგიული ჩარევა

Back
მწვავე
|
გამსკდარი მუცლის აორტის ანევრიზმა (AAA)
პლიუს – 

გადაუდებელი ქირურგიული ჩარევა

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

კარდიოლოგიის ამერიკული კოლეჯი/ამერიკული გულის ასოციაცია (ACC/AHA) რეკომენდაციას უწევს კომპიუტერულ ტომოგრაფიას (CT) იმ პაციენტებში, რომლებსაც აღენიშნებათ გაგლეჯილი AAA, რომლებიც არიან ჰემოდინამიკურად სტაბილური, რათა შეაფასონ, ექვემდებარება თუ არა AAA ენდოვასკულარულ შეკეთებას.[4]ეს რეკომენდაცია მხარდაჭერილია IMPROVE მრავალცენტრიანი რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევის შედეგებით, რომლებიც ვარაუდობენ, რომ პაციენტების უმეტესობისთვის დამადასტურებელი CT არ აფერხებდა მკურნალობის მიმდინარეობას და ხელს უწყობდა შესაბამის პრეოპერაციულ დაგეგმვას.[110]

თუ ანატომია შესაბამისია, ACC/AHA რეკომენდაციას უწევს ენდოვასკულარულ ჩარევას, ღია პლასტიკის ნაცვლად, რათა შემცირდეს ავადობისა და სიკვდილიანობის რისკი.[4]თუ პაციენტს დადასტურებული აქვს გახეთქილი მუცლის აორტის ანევრიზმა, ოპერაციის შემდეგ 3 წელიწადში სიკვდილობა უფრო დაბალია ენდოვასკულარული მიდგომის (EVAR) ჯგუფში, ვიდრე ღია მიდგომის ჯგუფში (48% vs. 56%; საფრთხის თანაფარდობა [HR] 0.57, 95% სარწმუნოობის ინტერვალი 0.36 - 0.90).[111] განსხვავება სამკურნალო ჯგუფებს შორის აღარ იყო გამოხატული 7-წლიანი მეთვალყურეობის შემდეგ (HR 0.92, 95% CI 0.75 - 1.13). ხელახალი ჩარევის საჭიროების სიხშირე მნიშვნელოვნად არ განსხვავდებოდა რანდომიზებულ ჯგუფებს შორის 3 წლის შემდეგ (HR 1.02, 95% CI 0.79 - 1.32).[111] არსებობს გარკვეული მტკიცებულება, რომ გაგლეჯილი მუცლის აორტის ანევრიზმის ენდოვასკულური სტრატეგიით ოპერირება ამცირებს სიკვდილობას უფრო ეფექტურად ქალებში, ვიდრე მამაკაცებში.[111][112]

არსებობს გარკვეული მტკიცებულებები, რომლებიც ვარაუდობენ, რომ ანესთეზიის რეჟიმი AAA-ს ოპერაციული ჩარევის დროს გავლენას ახდენს შედეგებზე.[4][113]მულტიცენტრული რანდომიზებული კონტროლირებული კვლევამ IMPROVE გამოავლინა 30 დღიანი სიკვდილიანობის მნიშვნელოვანი შემცირება პაციენტებში, რომლებსაც ჩაუტარდათ EVAR тმხოლოდ ადგილობრივი ანესთეზიით, ზოგადი ანესთეზიის ქვეშ მყოფ პაციენტებთან შედარებით.(კორექტირებული OR 0,27 0,1-დან 0,7-მდე).[110]ცალკეულმა მეტა-ანალიზმა, რომელიც ადარებს ანესთეზიის რეჟიმს გახეთქილი AAA-ს ენდოვასკულარული აღდგენისთვის, გაიმეორა ეს დასკვნები ან გააუმჯობესა შედეგები EVAR-ით ადგილობრივი ანესთეზიის ქვეშ.[114]​ თუმცა, სხვა სისტემურმა მიმოხილვამ არ აჩვენა რაიმე სარგებელი სიკვდილიანობის შესახებ ადგილობრივი ანესთეზიით, მაგრამ აჩვენა სტაციონარული მკურნალობის უფრო ხანმოკლე პერიოდი.[115]

პლიუს – პერიოპერაციული ანტიბიოტიკოთერაპია

Back
მწვავე
|
გამსკდარი მუცლის აორტის ანევრიზმა (AAA)
პლიუს – 

პერიოპერაციული ანტიბიოტიკოთერაპია

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

ანტიბიოტიკოთერაპია ნაჩვენებია იმ პაციენტებთან, რომელთაც უტარდებათ გადაუდებელი ქირურგიული ჩარევა მუცლის აორტის ანევრიზმის გასკდომის გამო, რათა გადაიფაროს გრამ-დადებითი და გრამ-უარყოფითი ფლორა და თავიდან იქნას აცილებული გრაფტის ინფექცია.

ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკებით დაფარვა მორგებულია კლინიკური გამოვლინებაზე და ბაქტერიოლოგიური კვლევის შედეგებზე, და შეესაბამება ადგილობრივ პროტოკოლებს.

განიხილე – ინფექციურ-ანთებითი პროცესების მკურნალობა.

Back
მწვავე
|
გამსკდარი მუცლის აორტის ანევრიზმა (AAA)
განიხილე – 

ინფექციურ-ანთებითი პროცესების მკურნალობა.

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

მას შემდეგ, რაც პაციენტი სტაბილურია და გასკდომის სასწრაფო ქირურგიული ჩარევა იქნება პრიორიტეტული, უნდა განიხილებოდეს ინფექციური ან ანთებითი ეტიოლოგია.

თუ პაციენტს აქვს საეჭვო ინფექციური ანევრიზმა, ადრეული დიაგნოსტიკა და დროული მკურნალობა აუცილებელია შედეგების გასაუმჯობესებლად.[9]ამ პაციენტებში გადაუდებელი ქირურგიული ჩარევის დროს ხშირად საჭირო ხდება ფართო სანაცია. არსებობს მეორადი ინფექციური გართულებების მაღალი რისკი და შეიძლება საჭირო გახდეს შემდგომი ოპერაცია ახალი ინფექციური დაზიანებისთვის. ინტრაოპერაციული კულტურები უნდა იქნას მიღებული შემდგომი ანტიბიოტიკოთერაპიის სწორად წარმართვისთვის; თუმცა, ემპირიული ანტიბიოტიკები ხშირად ინიშნება, რადგან პერიფერიული სისხლის კულტურები და ქირურგიული ნიმუშების კულტურები ნეგატიურია პაციენტთა დიდ ნაწილში.[4]შესაძლოა ნაჩვენები იყოს ხანგრძლივი ანტიბიოტიკოთერაპია (4-6 კვირიდან სიცოცხლის ხანგრძლივ პერიოდში) სპეციფიკური პათოგენის, ოპერაციული პლასტიკის ტიპისა და პაციენტის იმუნოლოგიური მდგომარეობის მიხედვით.[4][9]​

ანთებითი აორტიტის დროს (გამოწვეული, მაგალითად, ტაკაიასუს არტერიტით ან გიგანტურუჯრედოვანი არტერიტით) მკურნალობა ხდება კორტიკოსტეროიდების მაღალი დოზით და ქირურგიული ჩარევით.[4][200]​

სიმპტომური, მაგრამ არა გამსკდარი მუცლის აორტის ანევრიზმი

1-ლი რიგის – გადაუდებელი ქირურგიული ჩარევა

Back
მწვავე
|
სიმპტომური, მაგრამ არა გამსკდარი მუცლის აორტის ანევრიზმი
1-ლი რიგის – 

გადაუდებელი ქირურგიული ჩარევა

პაციენტებისათვის, რომელთაც აღენიშნებათ სიმპტომური აორტის ანევრიზმა, მკურნალობა ნაჩვენებია მიუხედავად აორტის დიამეტრისა.[4][67]​​[122]ახლად აღმოცენებული ტკივილი ან ტკივილის გაუარესება შეიძლება მიანიშნებდეს ანევრიზმის გაფართოებაზე ან მოსალოდნელ გაგლეჯაზე. სიმპტომური, მთლიანი ანევრიზმის მკურნალობა ურგენტულადაა რეკომენდებული.[78] ზოგიერთ შემთხვევაში ოპერაციისათვის ოპტიმალური პირობების შესაქმნელად, ჩარევა შეიძლება რამდენიმე საათით გადაიდოს; ამ პაციენტების მონიტორინგი რეკომენდებულია ინტენსიურ განყოფილებაში.[78]

EVAR უფრო და უფრო ხშირად გამოიყენება სიმპტომური მუცლის აორტის ანევრიზმის სამართავად.[123][124] ობსერვაციული კვლევების თანახმად, მოკლევადიანი, ნებისმიერი მიზეზით განპირობებული სიკვდილობის სიხშირე არ განსხვავდებოდა ენდოვასკულურ და ღია მეთოდებს შორის სიმპტომური ანევრიზმის დროს.[123][124][125]

პლიუს – პერიოპერაციული კარდიოვასკულარული რისკის შემცირება

Back
მწვავე
|
სიმპტომური, მაგრამ არა გამსკდარი მუცლის აორტის ანევრიზმი
პლიუს – 

პერიოპერაციული კარდიოვასკულარული რისკის შემცირება

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

ცვლადი გულსისხლძარღვთა რისკფაქტორების კონტროლი პრეოპერაციულად აუმჯობესებს ჩარევის შემდგომ გადარჩენის სიხშირეს.[190]

წინასაოპერაციო ვარჯიშმა ფიზიკური დატვირთვით დააქვეითა პოსტოპერაციული კარდიალური გართულებები მცირე რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების მიხედვით.პაციენტებში,რომლებმაც გადაიტანეს ღია ან ენდოვასკულარული AAA პლასტიკა, თუმცა კოხრეინის მიმოხილვამ და ოპერაციამდე პრეჰაბილიტაციის (სავარჯიშო ტრენინგის) ცალკეული სისტემატური მიმოხილვამ არ აჩვენა რაიმე შედეგის სარგებელი.[191][192][193]მიუხედავად იმისა, რომ წინასაოპერაციო ვარჯიში შეიძლება სასარგებლო იყოს პაციენტებისთვის, რომლებიც გადიან AAA-ს პლასტიკას, საჭიროა შემდგომი გამოკვლევა RCT-ებით, სანამ ის უფრო ფართოდ იქნება რეკომენდებული.[194]

პერიოპერაციული სტატინების გამოყენება ანელებს ანევრიზმის ზრდას, ამცირებს რღვევის რისკს და ამცირებს სიკვდილიანობას AAA-ს პლასტიკის ან გახეთქილი AAA-სგან.[4]სტატინები უნდა დაინიშნოს ქირურგიულ ჩარევამდე სულ მცირე 1 თვით ადრე, რათა შემცირდეს გულსისხლძარღვთა მიზეზით სიკვდილობა. სტატინები გრძელდება განუსაზღვრელი ვადით.[9][136]

პაციენტებს AAA-ით აქვთ მაღალი რისკი გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების სერიოზული გართულებების მხრივ. არსებობს შეზღუდული მტკიცებულება, მაგრამ რაიმე უკუჩვენების არარსებობის შემთხვევაში, AAA-ს მქონე პაციენტებმა უნდა მიიღონ ერთჯერადი ანტითრომბოციტული თერაპია (ასპირინი ან კლოპიდოგრელი).[4][137]დააკვირდეთ პაციენტებს პერიოპერაციულ პერიოდში[9]

ჰიპერტენზია უნდა გაკონტროლდეს გულსისხლძარღვთა ავადობის შესამცირებლად.[4][9]​​​

პრეოპერაციული კურსი ბეტა-ბლოკერებით შეიძლება გამართლებული იყოს პაციენტებში, რომელთაც მიოკარდიუმის იშემიის მაღალი რისკი აქვთ (გულის იშემიური დაავადება ან მიუკარდიუმის იშემია სტრეს-ტესტზე). თერაპია ქირურგიულ ჩარევამდე 1 თვით ადრე უნდა ჩატარდეს.[9][195]ფართომასშტაბიან კვლევებში, რომლებშიც ბეტა ბლოკერი ქირურგიულ ჩარევამდე რამდენიმე დღით ადრე დაიწყოს, პერიოპერაციულად ბეტა ბლოკერის სარგებელი ან ზიანი არ გამოვლინდა.[196][197][198]

პლიუს – პერიოპერაციული ანტიბიოტიკოთერაპია

Back
მწვავე
|
სიმპტომური, მაგრამ არა გამსკდარი მუცლის აორტის ანევრიზმი
პლიუს – 

პერიოპერაციული ანტიბიოტიკოთერაპია

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

ჩაუტარდა პერიოპერაციული ანტიბიოტიკოთერაპია. ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკებით პროფილაქტიკა აუცილებელია, ადგილობრივი პროტოკოლის თანახმად.

განიხილე – ინფექციურ-ანთებითი პროცესების მკურნალობა.

Back
მწვავე
|
სიმპტომური, მაგრამ არა გამსკდარი მუცლის აორტის ანევრიზმი
განიხილე – 

ინფექციურ-ანთებითი პროცესების მკურნალობა.

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

მას შემდეგ, რაც პაციენტი სტაბილურია და გასკდომის სასწრაფო ქირურგიული ჩარევა იქნება პრიორიტეტული, უნდა განიხილებოდეს ინფექციური ან ანთებითი ეტიოლოგია.

თუ პაციენტს აქვს საეჭვო ინფექციური ანევრიზმა, ადრეული დიაგნოსტიკა და დროული მკურნალობა აუცილებელია შედეგების გასაუმჯობესებლად.[9]ამ პაციენტებში გადაუდებელი ქირურგიული ჩარევის დროს ხშირად საჭირო ხდება ფართო სანაცია. არსებობს მეორადი ინფექციური გართულებების მაღალი რისკი და შეიძლება საჭირო გახდეს შემდგომი ოპერაცია ახალი ინფექციური დაზიანებისთვის. ინტრაოპერაციული კულტურები უნდა იქნას მიღებული შემდგომი ანტიბიოტიკოთერაპიის სწორად წარმართვისთვის; თუმცა, ემპირიული ანტიბიოტიკები ხშირად ინიშნება, რადგან პერიფერიული სისხლის კულტურები და ქირურგიული ნიმუშების კულტურები ნეგატიურია პაციენტთა დიდ ნაწილში.[4]შესაძლოა ნაჩვენები იყოს ხანგრძლივი ანტიბიოტიკოთერაპია (4-6 კვირიდან სიცოცხლის ხანგრძლივ პერიოდში) სპეციფიკური პათოგენის, ოპერაციული პლასტიკის ტიპისა და პაციენტის იმუნოლოგიური მდგომარეობის მიხედვით.[4][9]​

ანთებითი აორტიტის დროს (გამოწვეული, მაგალითად, ტაკაიასუს არტერიტით ან გიგანტურუჯრედოვანი არტერიტით) მკურნალობა ხდება კორტიკოსტეროიდების მაღალი დოზით და ქირურგიული ჩარევით.[4][200]​​​

მიმდინარე

შემთხვევითი აღმოჩენა: მცირე ზომის მუცლის აორტის ანევრიზმა

1-ლი რიგის – ზედამხედველობა

Back
მიმდინარე
|
შემთხვევითი აღმოჩენა: მცირე ზომის მუცლის აორტის ანევრიზმა
1-ლი რიგის – 

ზედამხედველობა

პაციენტებში, რომელთაც მუცლის აორტის ანევრიზმა დაუდგინდათ შემთხვევით, უპირატესია დაკვირვება ქირურგიულ ჩარევასთან შედარებით მანამ, სანამ გასკდომის რისკი არ გადააჭარბებს ოპერაციის შემდგომი სიკვდილობის რისკს.[3][122]

მუცლის აორტის უფრო მცირე ზომის ანევრიზმების ადრეული ღია ქირურგიული მკურნალობა არ ამცირებს ნებისმიერი მიზეზით ან ანევრიზმით გამოწვეულ სიკვდილობას.[3][127]​​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] ერთ-ერთი სისტემური მიმოხილვის თანახმად (4 კვლევა, 3314 მონაწილე), არსებობს მაღალი ხარისხის მტკიცებულება, რომ მცირე ზომის AAA(4 სმ- 5.5 სმ) მუცლის აორტის ანევრიზმის ოპერაცია გრძელვადიანი გადარჩენის თვალსაზრისით, დაკვირვებით ტაქტიკასთან შედარებით(კორეგირებული საფრთხის თანაფარდობა 0.88, 95% სარწმუნოობის ინტერვალი 0.75 - 1.02, საშუალოდ 10 წელი შემდგომი დაკვირვებით) არაეფექტურია.[127] დაუყოვნებლივი ქირურგიულ ჩარევის დაბალი სარგებლიანობა ვლინდებოდა ყველა ასაკში, მცირე ზომის ანევრიზმის ნებისმიერ დიამეტრზე და ენდოვასკულური/ღია მეთოდების ჯგუფებშიც.[127]

მცირე ზომის ანევრიზმების დროს ქირურგიული ჩარევა რეკომენდებულია თუ ანევრიზმა სწრაფად იზრდება ან ანევრიზმის ქირურგიული ზღვრული მაჩვენებელი მიღწეულია განმეორებითი ულტრაბგერის კვლევაზე.[3]

პლიუს – კარდიოვასკულური რისკების აგრესიული მართვა

Back
მიმდინარე
|
შემთხვევითი აღმოჩენა: მცირე ზომის მუცლის აორტის ანევრიზმა
პლიუს – 

კარდიოვასკულური რისკების აგრესიული მართვა

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

ცვლადი გულსისხლძარღვთა რისკფაქტორების კონტროლი პრეოპერაციულად აუმჯობესებს ჩარევის შემდგომ გადარჩენის სიხშირეს.[190]

პაციენტებს უნდა მიეცეთ რეკომენდაცია მოწევის შეწყვეტასთან დაკავშირებით და უნდა შესთავაზონ, საჭიროების შემთხვევაში, მედიკამენტური მკურნალობა.[1][4][13][15][23][24][131][132][133]​​​​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ]

წინასაოპერაციო ვარჯიშმა ფიზიკური დატვირთვით დააქვეითა პოსტოპერაციული კარდიალური გართულებები მცირე რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების მიხედვით.პაციენტებში,რომლებმაც გადაიტანეს ღია ან ენდოვასკულარული AAA პლასტიკა, თუმცა კოხრეინის მიმოხილვამ და ოპერაციამდე პრეჰაბილიტაციის (სავარჯიშო ტრენინგის) ცალკეული სისტემატური მიმოხილვამ არ აჩვენა რაიმე შედეგის სარგებელი.[191][192][193]მიუხედავად იმისა, რომ წინასაოპერაციო ვარჯიში შეიძლება სასარგებლო იყოს პაციენტებისთვის, რომლებიც გადიან AAA-ს პლასტიკას, საჭიროა შემდგომი გამოკვლევა RCT-ებით, სანამ ის უფრო ფართოდ იქნება რეკომენდებული.[194]

პერიოპერაციული სტატინების გამოყენება ანელებს ანევრიზმის ზრდას, ამცირებს რღვევის რისკს და ამცირებს სიკვდილიანობას AAA-ს პლასტიკის ან გახეთქილი AAA-სგან.[4]სტატინები უნდა დაინიშნოს ქირურგიულ ჩარევამდე სულ მცირე 1 თვით ადრე, რათა შემცირდეს გულსისხლძარღვთა მიზეზით სიკვდილობა. სტატინები გრძელდება განუსაზღვრელი ვადით.[9][136]​​

პაციენტებს AAA-ით აქვთ მაღალი რისკი გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების სერიოზული გართულებების მხრივ. არსებობს შეზღუდული მტკიცებულება, მაგრამ რაიმე უკუჩვენების არარსებობის შემთხვევაში, AAA-ს მქონე პაციენტებმა უნდა მიიღონ ერთჯერადი ანტითრომბოციტული თერაპია (ასპირინი ან კლოპიდოგრელი).[4][137]დააკვირდეთ პაციენტებს პერიოპერაციულ პერიოდში[9]​ 

ჰიპერტენზია უნდა გაკონტროლდეს გულსისხლძარღვთა ავადობის შესამცირებლად.[4][9] ​​​​ 

განიხილე – ინფექციურ-ანთებითი პროცესების მკურნალობა.

Back
მიმდინარე
|
შემთხვევითი აღმოჩენა: მცირე ზომის მუცლის აორტის ანევრიზმა
განიხილე – 

ინფექციურ-ანთებითი პროცესების მკურნალობა.

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

უნდა განიხილებოდეს ინფექციური ან ანთებითი ეტიოლოგია.

თუ პაციენტს აქვს საეჭვო ინფექციური ანევრიზმა, ადრეული დიაგნოსტიკა, დროული მკურნალობა ანტიბიოტიკებით და სასწრაფო ქირურგიული ჩარევა აუცილებელია შედეგების გასაუმჯობესებლად.[9]ამ პაციენტებში გადაუდებელი ქირურგიული ჩარევის დროს ხშირად საჭირო ხდება ფართო სანაცია. არსებობს მეორადი ინფექციური გართულებების მაღალი რისკი და შეიძლება საჭირო გახდეს შემდგომი ოპერაცია ახალი ინფექციური დაზიანებისთვის. ინტრაოპერაციული კულტურები უნდა იქნას მიღებული შემდგომი ანტიბიოტიკოთერაპიის სწორად წარმართვისთვის; თუმცა, ემპირიული ანტიბიოტიკები ხშირად ინიშნება, რადგან პერიფერიული სისხლის კულტურები და ქირურგიული ნიმუშების კულტურები ნეგატიურია პაციენტთა დიდ ნაწილში.[4]შესაძლოა ნაჩვენები იყოს ხანგრძლივი ანტიბიოტიკოთერაპია (4-6 კვირიდან სიცოცხლის ხანგრძლივ პერიოდში) სპეციფიკური პათოგენის, ოპერაციული პლასტიკის ტიპისა და პაციენტის იმუნოლოგიური მდგომარეობის მიხედვით.[4][9]​

ანთებითი აორტიტის დროს (გამოწვეული, მაგალითად, ტაკაიასუს არტერიტით ან გიგანტურუჯრედოვანი არტერიტით) მკურნალობა ხდება კორტიკოსტეროიდების მაღალი დოზით და ქირურგიული ჩარევით.[4][200]​

შემთხვევითი აღმოჩენა: მუცლის აორტის დიდი ზომის ანევრიზმა

1-ლი რიგის – ელექტიური ქირურგიული ჩარევა

Back
მიმდინარე
|
შემთხვევითი აღმოჩენა: მუცლის აორტის დიდი ზომის ანევრიზმა
1-ლი რიგის – 

ელექტიური ქირურგიული ჩარევა

ძირითადად, ქირურგიული მკურნალობა ნაჩვენებია მუცლის აორტის ანევრიზმის მქონე პაციენტებში, როდესაც ანევრიზმა დიდი ზომისაა (მაგ.: აშშ-ში მამაკაცებში დიამეტრი > 5.5 სმ, ხოლო ქალებში - >5.0 სმ), თუმცა, სხვა ქვეყნებში, მკურნალობის შესახებ გადაწყვეტილება მიიღება ანევრიზმის უფრო დიდი ზომის შემთხვევაში.[67] ≥5.5 სმ ანევრიზმის ოპერირებით გადარჩენადობა უმჯობესდება.[1][78][106][107][108]

ქირურგიულ ჩარევასთან დაკავშირებული გადაწყვეტილებები ინდივიდუალურად უნდა იქნას მიღებული. გასათვალისწინებელია პაციენტის არჩევანი, ასაკი, სქესი, პერიოპერაციული რისკფაქტორები და ანტომიური რისკფაქტორები. გასათვალისწინებელია პაციენტის სიცოცხლის ხარისხი. პაციენტს უნდა აუხსნათ ჩარევის რისკები და გაესაუბროთ სიცოცხლის ოპერაციის შემდგომი ხარისხის შესახებ. რეკომენდებულია გადაწყვეტილების მიღების საერთო მიდგომა პროცედურების რისკებისა და სარგებლის გათვალისწინებით.[4]​​[127]​

მონაცემების თანახმად, დიდი ზომის (≥5.5 სმ) მუცლის აორტის ანევრიზმის მქონე პაციენტებს, რომელთაც უტარდებათ რეკომენდებული მკურნალობა, EVAR-ისა და ღია წესით ჩატარებული მკურნალობის გამოსავალი ერთნაირია გადარჩენის მიხედვით, თუმცა განმეორებითი ჩარევის სიხშირის მაჩვენებელი EVAR-ის შემთხვევაში უფრო მაღალია.[138][139]EVAR ასევე მცირდება მუცლის აორტის ანევრიზმით გამოწვეულ სიკვდილობაც(მაგრამ არა გადარჩენადობა ხანგრძლივ პერსპექტივაში) იმ პაციენტებში, რომელთაც დიდი ანევრიზმა აქვთ (≥5.5 სმ) და ვერ უტარდებათ ღია წესით ოპერაცია.[140]

ოპერაციის შემდგომ, დიდი ზომის ანევრიზმები დაკავშირებულია უფრო ცუდ გრძელვადიან გადარჩენადობასთან, ვიდრე მცირე ზომის ანევრიზმები (ჯამური საფრთხის თანაფარდობა 1.14 ყოველ 1-სმ დიამეტრზე, 95% სარწმუნოობის ინტერვალი 1.09 - 1.18; 12.0- 91.2-თვიანი შემდგომი მეთვალყურეობა).[141] ეს კავშირი უფრო გამოხატულია EVAR-ის შემთხვევაში ვიდრე ღია წესით შესრულების დროს.

FEVAR წარმოადგენს ღია მიდგომის ალტერნატივას თირკმლის გვერდითა ან ზედა მუცლის აორტის ანევრიზმის შეკეთებისათვის, როცა მოკლე ან დარღვეული კისერი გამორიცხავს ჩვეულებრივ მიდგომას.

პლიუს – პერიოპერაციული კარდიოვასკულარული რისკის შემცირება

Back
მიმდინარე
|
შემთხვევითი აღმოჩენა: მუცლის აორტის დიდი ზომის ანევრიზმა
პლიუს – 

პერიოპერაციული კარდიოვასკულარული რისკის შემცირება

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

ცვლადი გულსისხლძარღვთა რისკფაქტორების კონტროლი პრეოპერაციულად აუმჯობესებს ჩარევის შემდგომ გადარჩენის სიხშირეს.[190]

პაციენტებს უნდა მიეცეთ რეკომენდაცია მოწევის შეწყვეტასთან დაკავშირებით და უნდა შესთავაზონ, საჭიროების შემთხვევაში, მედიკამენტური მკურნალობა.[1][4][13][15][23][24][131][132][133]​​​​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ]

წინასაოპერაციო ვარჯიშმა ფიზიკური დატვირთვით დააქვეითა პოსტოპერაციული კარდიალური გართულებები მცირე რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების მიხედვით.პაციენტებში,რომლებმაც გადაიტანეს ღია ან ენდოვასკულარული AAA პლასტიკა, თუმცა კოხრეინის მიმოხილვამ და ოპერაციამდე პრეჰაბილიტაციის (სავარჯიშო ტრენინგის) ცალკეული სისტემატური მიმოხილვამ არ აჩვენა რაიმე შედეგის სარგებელი.[191][192][193]მიუხედავად იმისა, რომ წინასაოპერაციო ვარჯიში შეიძლება სასარგებლო იყოს პაციენტებისთვის, რომლებიც გადიან AAA-ს პლასტიკას, საჭიროა შემდგომი გამოკვლევა RCT-ებით, სანამ ის უფრო ფართოდ იქნება რეკომენდებული.[194]

პერიოპერაციული სტატინების გამოყენება ანელებს ანევრიზმის ზრდას, ამცირებს რღვევის რისკს და ამცირებს სიკვდილიანობას AAA-ს პლასტიკის ან გახეთქილი AAA-სგან.[4]სტატინები უნდა დაინიშნოს ქირურგიულ ჩარევამდე სულ მცირე 1 თვით ადრე, რათა შემცირდეს გულსისხლძარღვთა მიზეზით სიკვდილობა. სტატინები გრძელდება განუსაზღვრელი ვადით.[9][136]​​

პაციენტებს AAA-ით აქვთ მაღალი რისკი გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების სერიოზული გართულებების მხრივ. არსებობს შეზღუდული მტკიცებულება, მაგრამ რაიმე უკუჩვენების არარსებობის შემთხვევაში, AAA-ს მქონე პაციენტებმა უნდა მიიღონ ერთჯერადი ანტითრომბოციტული თერაპია (ასპირინი ან კლოპიდოგრელი).[4][137]დააკვირდეთ პაციენტებს პერიოპერაციულ პერიოდში[9]​ 

ჰიპერტენზია უნდა გაკონტროლდეს გულსისხლძარღვთა ავადობის შესამცირებლად.[4][9]​​​​

პლიუს – პერიოპერაციული ანტიბიოტიკოთერაპია

Back
მიმდინარე
|
შემთხვევითი აღმოჩენა: მუცლის აორტის დიდი ზომის ანევრიზმა
პლიუს – 

პერიოპერაციული ანტიბიოტიკოთერაპია

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

ჩაუტარდა პერიოპერაციული ანტიბიოტიკოთერაპია. ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკებით პროფილაქტიკა აუცილებელია, ადგილობრივი პროტოკოლის თანახმად.

განიხილე – ინფექციურ-ანთებითი პროცესების მკურნალობა.

Back
მიმდინარე
|
შემთხვევითი აღმოჩენა: მუცლის აორტის დიდი ზომის ანევრიზმა
განიხილე – 

ინფექციურ-ანთებითი პროცესების მკურნალობა.

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

უნდა განიხილებოდეს ინფექციური ან ანთებითი ეტიოლოგია.

თუ პაციენტს აქვს საეჭვო ინფექციური ანევრიზმა, ადრეული დიაგნოსტიკა, დროული მკურნალობა ანტიბიოტიკებით და სასწრაფო ქირურგიული ჩარევა აუცილებელია შედეგების გასაუმჯობესებლად.[9]ამ პაციენტებში გადაუდებელი ქირურგიული ჩარევის დროს ხშირად საჭირო ხდება ფართო სანაცია. არსებობს მეორადი ინფექციური გართულებების მაღალი რისკი და შეიძლება საჭირო გახდეს შემდგომი ოპერაცია ახალი ინფექციური დაზიანებისთვის. ინტრაოპერაციული კულტურები უნდა იქნას მიღებული შემდგომი ანტიბიოტიკოთერაპიის სწორად წარმართვისთვის; თუმცა, ემპირიული ანტიბიოტიკები ხშირად ინიშნება, რადგან პერიფერიული სისხლის კულტურები და ქირურგიული ნიმუშების კულტურები ნეგატიურია პაციენტთა დიდ ნაწილში.[4]შესაძლოა ნაჩვენები იყოს ხანგრძლივი ანტიბიოტიკოთერაპია (4-6 კვირიდან სიცოცხლის ხანგრძლივ პერიოდში) სპეციფიკური პათოგენის, ოპერაციული პლასტიკის ტიპისა და პაციენტის იმუნოლოგიური მდგომარეობის მიხედვით.[4][9]​

ანთებითი აორტიტის დროს (გამოწვეული, მაგალითად, ტაკაიასუს არტერიტით ან გიგანტურუჯრედოვანი არტერიტით) მკურნალობა ხდება კორტიკოსტეროიდების მაღალი დოზით და ქირურგიული ჩარევით.[4][200]​

ენდოვასკულური ჩარევის შემდგომი გაჟონვა, რომელსაც ესაჭიროება მკურნალობა

1-ლი რიგის – მაკორექტირებელი პროცედურები

Back
მიმდინარე
|
ენდოვასკულური ჩარევის შემდგომი გაჟონვა, რომელსაც ესაჭიროება მკურნალობა
1-ლი რიგის – 

მაკორექტირებელი პროცედურები

შინაგანი გაჟონვა (endoleak) არის, როდესაც სისხლის ნაკადი მუდმივად გადის გრაფტის გარეთ, ანევრიზმის პარკში.[201][202]არ წარმოადგენს ღია წესით მკურნალობის გართულებას.

პოსტოპერაციული მეთვალყურეობით შესაძლებელია გამოხატული გაჟონვების და ანევრიზმის პარკის გადიდების დაფიქსირება. ენდოვასკულური მკურნალობის (EVAR) შემდგომ ენდოგაჟონვის რისკი არის 24%.[201] არსებობს 5 ტიპის შინაგანი გაჟონვა[4]

მიმაგრების ადგილებიდან (ტიპი Iა ენდო-პროთეზის ან თეძოს ოკლუდერის პროქსიმულ ბოლოში; ტიპი Iბ დისტალურ ბოლოში) გაჟონვა, ჩვეულებრივ, დაუყოვნებლივ ხდება, მაგრამ შესაძლებელია იყოს მოგვიანებითაც.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: I ტიპის შინაგანი გაჟონვა მარცხენა ბარძაყის ანასტომოზის დისტალურად (შინაგანი გაჟონვა შემოფარგლულია)მიჩიგანის უნივერსიტეტი, კერძოდ სისხლძარღვთა ქირურგიისა და რადიოლოგიის განყოფილების ექ. აპჩერჩის შემთხვევები [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@43ea10e4 პროცედურის დამთავრების წინ უნდა ვეცადოთ ავიცილოთ თავიდან I ტიპის ენდოგაჟონვა, (მაგალითად,პროქსიმალური ზონის ბალონირება, პროქსიმალური მანჟეტის დადება, ენდოსტეპლერი).[203]თუ IA ტიპის გაჟონვა პერსისტირებს, შეიძლება საჭირო გახდეს ღია მეთოდზე გადასვლა.[78][204][Figure caption and citation for the preceding image starts]: გასაფართოვებელი სტენტის იმპლანტის ჩაყენება ხდება იგივე I ტიპის შინაგანი გაჟონვის (შემოფარგლული) გამო.მიჩიგანის უნივერსიტეტი, კერძოდ სისხლძარღვთა ქირურგიისა და რადიოლოგიის განყოფილების ექ. აპჩერჩის შემთხვევები [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@d82d04e[Figure caption and citation for the preceding image starts]: I ტიპის შინაგანი გაჟონვის პრობლემის გადაჭრა ხდება დამატებითი იმპლანტის (გაგრძელების) დამატებით.მიჩიგანის უნივერსიტეტი, კერძოდ სისხლძარღვთა ქირურგიისა და რადიოლოგიის განყოფილების ექ. აპჩერჩის შემთხვევები [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@8d4f9d5

ტიპი II: პატენტის გაჟონვა.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: II ტიპის შინაგანი გაჟონვის (შემოფარგლული) აღმოჩენა ხდება ოპერაციის შემდგმი საკონტროლო  კომპიუტერული ტომოგრაფიითმიჩიგანის უნივერსიტეტი, კერძოდ სისხლძარღვთა ქირურგიისა და რადიოლოგიის განყოფილების ექ. აპჩერჩის შემთხვევები [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@7dbca2f2 შესაძლებელი შეჩერდეს სპონტანურად, თუმცა ხანგრძლივა ჟონვამ შეიძლება გამოიწვიოს ანევრიზმის პარკის ზრდა.[205] თუ EVAR-ის შემდეგ 1 თვეში, კონტრასტული კტ კვლევით,II ტიპის შინაგანი გაჟონვა ან სხვა პრობლემა აღინიშნება, რეკომენდებულია ოპერაციიდან 6 თვეში კვლევის განმეორებით ჩატარება.[78]IIტიპის ენდოგაჟონვის დაახლოებით 50% დიაგნოზირებულია 30-დღიან დაკვირვებამდე; 40% 30 დღის შემდეგ და 8% დიაგნოზირებულია მეთვალყურეობის 12 თვის შემდეგ.[206] მკურნალობა რჩება საკამათო და მოწოდებულია 6-12 თვის განმავლობაში უცვლელი ზომის შემთხვევაში, ან თუ ანევრიზმის პარკის ზომა იმატებს ისე, რომ პროქსიმალური და/ან დისტალური ზონები შეიძლება დაირღვეს.[207][208][209][210][211]​​[212] მკურნალობის უპირატესი მეთოდია ტრანსარტერიულად სპირალით ემბოლიზაცია, თუმცა ასევე აღრიცხულია კოლატერალური სისხლძარღვების ლაპარასკოპიული ლიგირების, ანევრიზმის პარკის პირდაპირი პერკუტანეული ტრანსლუმბალური პუნქციის, ტრანსლუმბალური ემბოლიზაციის და ტრანსკათეტერული ტრანსკავალური ემბოლიზაციის მეთოდებიც.[202][207][208][209][213][214][215][216][217]​[218][219][220][221]

III ტიპი: გრაფტის დეფექტი ქსოვილის რღვევითი გაჟონვით, ნამყენის გათიშვით ან ქსოვილის დაშლით.[201][202][222] ჩარევა ნაჩვენებია აღმოჩენისთანავე  ენდოვასკულური გაფართოება სტენტის იმპლანტით).[78][208][212]​​[223]​​​

ტიპი IV: გაჟონვა გრაფტის კედლის ფორიანობიდან.[201][202]ეს გაჟონვა იშვიათია ახალი სტენტების იმპლანტირებისას და თვითგანკურნებადია.[78][208]

ტიპი V (ენდოტენზია): ენდოტენზია არის გაზრდილი ინტრასაკური წნევა EVAR-ის შემდეგ ვიზუალური ენდოგაჟონვის გარეშე დაგვიანებული კონტრასტული CT სკანირებისას. ნაკლებად გავრცელებულია ახალი თაობის გრაფტებთან.[78] არ არსებობს შინაგანი წნევის გაზომვის სტანდარტიზებული მეთოდი და რეკომენდებული მკურნალობის შესახებ კონსენსუსი თუ არ აღინიშნება ანევრიზმის გაფართოება; თუმცა, შინაგანი წნევის შესამცირებლად მკურნალობა ანევრიზმის გასკდომის თავიდან აცილების მიზნით რეკომენდებულია პაციენტების გარკვეული ჯგუფისათვის, რომელთაც აღენიშნებათ ანევრიზმის დროში გახანგრძლივებული გაფართოება.[78][202][212]

პლიუს – პერიოპერაციული კარდიოვასკულარული რისკის შემცირება

Back
მიმდინარე
|
ენდოვასკულური ჩარევის შემდგომი გაჟონვა, რომელსაც ესაჭიროება მკურნალობა
პლიუს – 

პერიოპერაციული კარდიოვასკულარული რისკის შემცირება

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

ცვლადი გულსისხლძარღვთა რისკფაქტორების კონტროლი პრეოპერაციულად აუმჯობესებს ჩარევის შემდგომ გადარჩენის სიხშირეს.[190]

პაციენტებს უნდა მიეცეთ რეკომენდაცია მოწევის შეწყვეტასთან დაკავშირებით და უნდა შესთავაზონ, საჭიროების შემთხვევაში, მედიკამენტური მკურნალობა.[1][4][13][15][23][24][131][132][133]​​​​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ]

წინასაოპერაციო ვარჯიშმა ფიზიკური დატვირთვით დააქვეითა პოსტოპერაციული კარდიალური გართულებები მცირე რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების მიხედვით.პაციენტებში,რომლებმაც გადაიტანეს ღია ან ენდოვასკულარული AAA პლასტიკა, თუმცა კოხრეინის მიმოხილვამ და ოპერაციამდე პრეჰაბილიტაციის (სავარჯიშო ტრენინგის) ცალკეული სისტემატური მიმოხილვამ არ აჩვენა რაიმე შედეგის სარგებელი.[191][192][193]მიუხედავად იმისა, რომ წინასაოპერაციო ვარჯიში შეიძლება სასარგებლო იყოს პაციენტებისთვის, რომლებიც გადიან AAA-ს პლასტიკას, საჭიროა შემდგომი გამოკვლევა RCT-ებით, სანამ ის უფრო ფართოდ იქნება რეკომენდებული.[194]

პერიოპერაციული სტატინების გამოყენება ანელებს ანევრიზმის ზრდას, ამცირებს რღვევის რისკს და ამცირებს სიკვდილიანობას AAA-ს პლასტიკის ან გახეთქილი AAA-სგან.[4]სტატინები უნდა დაინიშნოს ქირურგიულ ჩარევამდე სულ მცირე 1 თვით ადრე, რათა შემცირდეს გულსისხლძარღვთა მიზეზით სიკვდილობა. სტატინები გრძელდება განუსაზღვრელი ვადით.[9][136]​​

პაციენტებს AAA-ით აქვთ მაღალი რისკი გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების სერიოზული გართულებების მხრივ. არსებობს შეზღუდული მტკიცებულება, მაგრამ რაიმე უკუჩვენების არარსებობის შემთხვევაში, AAA-ს მქონე პაციენტებმა უნდა მიიღონ ერთჯერადი ანტითრომბოციტული თერაპია (ასპირინი ან კლოპიდოგრელი).[4][137]დააკვირდეთ პაციენტებს პერიოპერაციულ პერიოდში[9]​ 

ჰიპერტენზია უნდა გაკონტროლდეს გულსისხლძარღვთა ავადობის შესამცირებლად.[4][9]​​​​

პლიუს – პერიოპერაციული ანტიბიოტიკოთერაპია

Back
მიმდინარე
|
ენდოვასკულური ჩარევის შემდგომი გაჟონვა, რომელსაც ესაჭიროება მკურნალობა
პლიუს – 

პერიოპერაციული ანტიბიოტიკოთერაპია

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

ჩაუტარდა პერიოპერაციული ანტიბიოტიკოთერაპია. ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკებით პროფილაქტიკა აუცილებელია, ადგილობრივი პროტოკოლის თანახმად.

back arrow

აირჩიეთ პაციენტების ჯგუფი ჩვენი რეკომენდაციების სანახავად

მიაქციეთ ყურადღება, რომ ფორმულაცია/შეყვანის გზა და დოზირება შეიძლება განსხვავებული იყოს მედიკამენტების დასახელების და ბრენდების, წამლების ფორმულარის ან გეოგრაფიული ადგილმდებარეობის მიხედვით. მკურნალობის შესახებ რეკომენდაციები სპეციფიკურია პაციენტის ჯგუფების მიხედვით. იხილეთ გაფრთხილება

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას