მუცლის აორტის ანევრიზმა

მიმოხილვა 
თეორია 
დიაგნოზი 
მართვა 
მეთვალყურეობა 
წყაროები 

გაგლეჯილი ანევრიზმის მქონე პაციენტი საჭიროებს ურგენტულ ოპერაციას.

პაციენტებისათვის, რომელთაც აღენიშნებათ სიმპტომური აორტის ანევრიზმა, მკურნალობა ნაჩვენებია მიუხედავად დიამეტრისა.[4][67]

პაციენტებში, რომელთაც მუცლის აორტის ანევრიზმა დაუდგინდათ შემთხვევით, უსიმპტომოდ, ქირურგიულ ჩარევასთან შედარებით უპირატესია დაკვირვება მანამდე, სანამ გაგლეჯის რისკი არ გადააჭარბებს ოპერაციის შემდგომი სიკვდილობის რისკს. მუცლის აორტის ანევრიზმის დროს, ძირითადად, ქირურგიული მკურნალობა ნაჩვენებია მაშინ, როდესაც ანევრიზმა დიდი ზომისაა (მაგ.: აშშ-ში მამაკაცებში დიამეტრი > 5.5 სმ, ხოლო ქალებში - >5.0 სმ), ასევე, სხვა ქვეყნებში, მკურნალობის შესახებ გადაწყვეტილება მიიღება ანევრიზმის უფრო დიდი ზომის შემთხვევაში.[1][4][67][78][105][106][107][108]

უსიმპტომო, სიმპტომური და გაგლეჯილი ანევრიზმების მკურნალობა შსაძლებელია ენდოვასკულური ან ღია ქირურგიული მიდგომით; ქირურგიული მიდგომის შერჩევისას გასათვალისწინებელია პაციენტის არჩევანი, ასაკი, სქესი, პერიოპერაციული რისკფაქტორები და ანატომიური თავისებურებები. რეკომენდებულია გადაწყვეტილების მიღების საერთო მიდგომა პროცედურების რისკებისა და სარგებლის გათვალისწინებით.[4]

მუცლის აორტის გამსკდარი ანევრიზმა (AAA)

პაციენტს, რომელსაც აღენიშნება ტრიადა: მუცლის და/ან ზურგის ტკივილი, მოპულსირე წარმონაქმნი მუცელში და ჰიპოტენზია, დაუყოვნებლივ ესაჭიროება რეანიმაცია და ქირურგიული შეფასება, რადგან ქირურგიული ჩარევა წარმოადგენს ერთადერთ პოტენციურ მკურნალობას.[78][109]თუმცა, პაციენტთა უმეტესობაგასკდომის შემთხვევაში საოპერაციომდე ცოცხალი ვერ აღწევს.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: გაგლეჯილი მუცლის აორტის ანევრიზმის კომპიუტერული სკანირებამიჩიგანის უნივერსიტეტი, კერძოდ სისხლძარღვთა ქირურგიისა და რადიოლოგიის განყოფილების ექ. აპჩერჩის შემთხვევები [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@68e92c3

კარდიოლოგიის ამერიკული კოლეჯი/ამერიკული გულის ასოციაცია (ACC/AHA) რეკომენდაციას უწევს კომპიუტერულ ტომოგრაფიას (CT) იმ პაციენტებში, რომლებსაც აღენიშნებათ გაგლეჯილი AAA, რომლებიც არიან ჰემოდინამიკურად სტაბილური, რათა შეაფასონ, ექვემდებარება თუ არა AAA ენდოვასკულარულ შეკეთებას.[4]ეს რეკომენდაცია მხარდაჭერილია IMPROVE მრავალცენტრიანი რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევის შედეგებით, რომლებიც ვარაუდობენ, რომ პაციენტების უმეტესობისთვის დამადასტურებელი CT არ აფერხებდა მკურნალობის მიმდინარეობას და ხელს უწყობდა შესაბამის პრეოპერაციულ დაგეგმვას.[110]

თუ ანატომია შესაბამისია, ACC/AHA რეკომენდაციას უწევს ენდოვასკულარულ ჩარევას, ღია პლასტიკის ნაცვლად, რათა შემცირდეს ავადობისა და სიკვდილიანობის რისკი.[4]

თუ პაციენტს დადასტურებული აქვს გაგლეჯილი მუცლის აორტის ანევრიზმა, ოპერაიის შემდეგ 3 წელიწადში სიკვდილობა უფრო დაბალია ენდოვასკულარული მიდგომის (EVAR) ჯგუფში, ვიდრე ღია მიდგომის ჯგუფში (48% vs. 56%; საფრთხის თანაფარდობა [HR] 0.57, 95% სარწმუნოობის ინტერვალი 0.36 - 0.90).[111]
განსხვავება სამკურნალო ჯგუფებს შორის აღარ იყო გამოხატული 7-წლიანი მეთვალყურეობის შემდეგ (HR 0.92, 95% CI 0.75 - 1.13). ხელახალი ჩარევის საჭიროების სიხშირე მნიშვნელოვნად არ განსხვავდებოდა რანდომიზებულ ჯგუფებს შორის 3 წლის შემდეგ (HR 1.02, 95% CI 0.79 - 1.32).[111]
არსებობს გარკვეული მტკიცებულება, რომ გაგლეჯილი მუცლის აორტის ანევრიზმის ენდოვასკულური სტრატეგიით ოპერირება ამცირებს სიკვდილობას უფრო ეფექტურად ქალებში, ვიდრე მამაკაცებში.[111][112]

არსებობს გარკვეული მტკიცებულებები, რომლებიც ვარაუდობენ, რომ ანესთეზიის რეჟიმი AAA-ს ოპერაციული ჩარევის დროს გავლენას ახდენს შედეგებზე.[4][113]

IMPROVE(პაციენტებს აორტის გახეთქვის შემთხვევაში დაუყოვნებლივ უნდა ჩაუტარდეთ კორექცია ღია ან ენდოვასკულარული აღდგენის მეთოდით.) 30 დღიანი პერიოდის სიკვდილიანობის მნიშვნელოვნად მცირეა პაციენტებში,რომლებსაც ჩაუტარდათ EVAR ადგილობრივი ანესთეზიით,იმ პაციენტებთან შედარებით,რომლებსაც ჩაუტარდათ ზოგადი ანესთეზიის ქვეშ.(კორექტირებული OR 0,27-დან 0,7 მდე).[110]
ცალკეულმა მეტა-ანალიზმა, რომელიც ადარებს ანესთეზიის რეჟიმს გახეთქილი AAA-ს ენდოვასკულარული აღდგენისთვის, გაიმეორა ეს დასკვნები ან გააუმჯობესა შედეგები EVAR-ით ადგილობრივი ანესთეზიის ქვეშ.[114] თუმცა, სხვა სისტემურმა მიმოხილვამ არ აჩვენა რაიმე სარგებელი სიკვდილიანობის შესახებ ადგილობრივი ანესთეზიით, მაგრამ აჩვენა სტაციონარული მკურნალობის უფრო ხანმოკლე პერიოდი.[115]

დამხმარე მკურნალობა გამსკდარი მუცლის აორტის ანევრიზმის დროს

სტანდარტული რეანიმაციული ღონისძიებები იწყება დაუყოვნებლივ. ესენია:

სასუნთქი გზების მართვა (დამატებითი ჟანგბადი ან ენდოტრაქეული ინტუბაცია და ხელოვნური ვენტილაცია თუ პაციენტი უგონოდაა).
ინტრავენური წვდომა (ცენტრალური ვენური კათეტერი)
არტერიული კათეტერი; შარდის ბუშტის კათეტერი.
ჰიპოტენზიის მართვა: სითხის აგრესიულმა ჩანაცვლებითმა თერაპიამ შეიძლება გამოიწვიოს განზავება და ჰიპოთერმული კოაგულოპათია, და მეორადად - თრომბის მოწყვეტა სისხლის ნაკადის ზრდის, პერფუზიის წნევის მომატებისა და სისხლის ვისკოზურობის დაქვეითების გამო, რაც თავის მხრივ იწვევს ხელახალ სისხლდენას.[116][117] ოპერაციამდე რეკომენდებულია სამიზნე სისტოლური წნევა იყოს 50-79 მმ.ვწყ.სვ.-ს ფარგლებში და სითხეების შეზღუდვა.[116][117] ACC/AHA გაიდლაინები გვირჩევენ დასაშვებ ჰიპოტენზიას სისხლდენის შესამცირებლად.[4]თუმცა რეკომენდებული მიზნები განსხვავდება და არ არსებობს კონსენსუსი გლობალურ გაიდლაინ ჯგუფებს შორის.
- IMPROVE მრავალცენტრიანმა რანდომიზებულმა კონტროლირებადმა კვლევამ აჩვენა, რომ ყველაზე დაბალი SBP მნიშვნელოვნად და დამოუკიდებლად იყო დაკავშირებული 30-დღიან სიკვდილთან პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ AAA გახეთქვა და რომ სამიზნე SBP 70 mmHg-ზე დაბლა ხანდაზმულ პაციენტებში შესაძლოა ხელი შეუწყო უარეს შედეგებს.[110] ადამიანებში, რომლებსაც აქვთ გაგლეჯილი AAA, დაფიქსირებული წინასაოპერაციო SBP 70 mmHg-ზე ნაკლები, სიკვდილიანობა 30 დღის განმავლობაში უფრო მაღალი იყო (51.0%), ვიდრე SBP 70 mmHg-ზე მეტის მქონე ადამიანებში. (34.1%).[110]
- კონტროლირებადი (ნებადართული) ჰიპოტენზიის კოქრეინის ერთმა მიმოხილვამ გახეთქილი AAA-ს მქონე ადამიანებისთვის ნორმატიული რეანიმაციული სტრატეგიის წინააღმდეგ რომელიც მოიცავდა IMPROVE კვლევას, აღნიშნა, რომ გახეთქილი AAA-ს მქონე ადამიანები ჩვეულებრივ ხანდაზმულები არიან და უფრო მეტად აქვთ კორონარული და თირკმლის ათეროსკლეროზული დაავადება. ეს პაციენტები ასევე იმყოფებიან მიოკარდიუმის ინფარქტის და თირკმლის უკმარისობის უფრო დიდი რისკის ქვეშ დაბალი SBP-ის მაჩვენებლის დროს,იმ ახალგაზრდებთან შედარებით,რომლებმაც მიიღეს ტრავმა [118]
სისხლის პროდუქტებზე (ერითროციტარული მასა, თრომბოციტები და ახალი გაყინული პლაზმა) ხელმისაწვდომობა და ტრანსფუზია რეანიმაციული ღნისძიებების მიზნით, მძიმე ფორმის ანემია და კოაგულოპათია.
შეტყობინება ეგზავნება ანესთეზიოლოგის, რეანიმატოლოგისა და ქირურგების ჯგუფებს.

ტრაქეის ინტუბაციის ანიმაციური დემონსტრირება

როგორ ჩავდგათ ტრაქეის მილი მოზრდილებში ლარინგოსკოპის გამოყენებით.

ნიღბიანი სასუნთქი ტომარა (ამბუ)- ანიმაციური დემონსტრაცია

როგორ გამოვიყენოთ ნიღბიანი სასუნთქი ტომარა მოზრდილებთან ვენტილაციის უზრუნვესაყოფად. ვიდეო გვიჩვენებს ორი-პერსონის ტექნიკას.

სიმპტომური, მაგრამ არაგაგლეჯილი მუცლის აორტის ანევრიზმა

პაციენტებისათვის, რომელთაც აღენიშნებათ სიმპტომური აორტის ანევრიზმა, მკურნალობა ნაჩვენებია მიუხედავად აორტის დიამეტრისა.[4][67][122]ახლად აღმოცენებული ტკივილი ან ტკივილის გაუარესება შეიძლება მიანიშნებდეს ანევრიზმის გაფართოებაზე ან მოსალოდნელ გაგლეჯაზე. სიმპტომური, მთლიანი ანევრიზმის მკურნალობა ურგენტულადაა რეკომენდებული.[78] ზოგიერთ შემთხვევაში ოპერაციისათვის ოპტიმალური პირობების შესაქმნელად, ჩარევა შეიძლება რამდენიმე საათით გადაიდოს; ასეთ დროს პაციენტების მონიტორინგი რეკომენდებულია ინტენსიურ განყოფილებაში.[78]

EVAR უფრო და უფრო ხშირად გამოიყენება სიმპტომური მუცლის აორტის ანევრიზმის სამართავად.[123][124] ობსერვაციული კვლევების თანახმად, მოკლევადიანი, ნებისმიერი მიზეზით განპირობებული სიკვდილობის სიხშირე არ განსხვავდებოდა ენდოვასკულურ და ღია მეთოდებს შორის სიმპტომური ანევრიზმის დროს.[123][124][125]

ამერიკის ქირურგთა კოლეჯის ხარისხის განვითარების 2011-2013 წლის პროგრამის მონაცემებით, სიმპტომური მუცლის აორტის ანევრიზმის ოპერაციის შემდეგ 30-დღიანი სიკვდილობის რისკი, შედარებით უსიმპტომო ანევრიზმის ოპერაციის შემდეგ რისკთან, დაახლოებით ორმაგია, განურჩევლად ოპერაციული მიდგომისა (EVAR: სიმპტომური 3.8% vs. უსიმპტომო 1.4%, P=0.001; ღია ჩარევა: სიმპტომური 7.7% vs. უსიმპტომო 4.3%, P=0.08).[126] ღია მეთოდის სტატისტიკურად უმნიშვნელო განსხვავება სავარაუდოდ დაკავშირებულია პაციენტების ნაკლებ რაოდენობასთან.

მცირე ზომის მუცლის აორტის ანევრიზმის შემთხვევით აღმოჩენა

პაციენტებში, რომელთაც მუცლის აორტის ანევრიზმა დაუდგინდათ შემთხვევით, უპირატესია დაკვირვება ქირურგიულ ჩარევასთან შედარებით მანამ, სანამ გასკდომის რისკი არ გადააჭარბებს ოპერაციის შემდგომი სიკვდილობის რისკს.[3][122] უფრო მცირე ზომის მუცლის აორტის ანევრიზმების ადრეული ქირურგიული მკურნალობა არ ამცირებს ნებისმიერი მიზეზით ან ანევრიზმით გამოწვეულ სიკვდილობას.[3][127] [ ] ერთ-ერთი სისტემური მიმოხილვის თანახმად (4 კვლევა, 3314 მონაწილე), არსებობს მაღალი ხარისხის მტკიცებულება, რომ მცირე ზომის (4 სმ- 5.5 სმ) მუცლის აორტის ანევრიზმის ოპერაცია გრძელვადიანი გადარჩენის თვალსაზრისით, დაკვირვებით ტაქტიკასთან შედარებით(კორეგირებული საფრთხის თანაფარდობა 0.88, 95% სარწმუნოობის ინტერვალი 0.75 - 1.02, საშუალოდ 10 წელი შემდგომი დაკვირვებით) არაეფსექტურია.[127]დაუყოვნებლივი ქირურგიულ ჩარევის დაბალი სარგებლიანობა ვლინდებოდა ყველა ასაკში, მცირე ზომის ანევრიზმის ნებისმიერ დიამეტრზე და ენდოვასკულური/ღია მეთოდების ჯგუფებშიც.[127]

მცირე ზომის ანევრიზმების დროს ქირურგიული ჩარევა რეკომენდებულია თუ ანევრიზმა სწრაფად იზრდება ან ანევრიზმის ქირურგიული ზღვრული მაჩვენებელი მიღწეულია განმეორებითი ულტრაბგერის კვლევაზე.[3]

უსიმპტომო მცირე ზომის ანევრიზმების შემთხვევაში სამედიცინო მიზნები მოიცავს:

1. დაკვირვება:

კარდიოლოგიის ამერიკული კოლეჯის ფონდი/ამერიკის გულის ასოციაცია რეკომენდაციას უწევს თირკმლის ქვედა ან გვერდითა ანევრიზმების (4.0-4,9 სმ დიამეტრი) გადამოწმებას ულტრაბგერა/CT-ით ყოველ 6-12 თვეში ერთხელ.[4] 4,5 სმ-ზე მეტი დიამეტრი ქალებში და 5 სმ-ზე დიამეტრი მამაკაცებში, ამ შემთხვევაში გაიდლაინის რეკომენდაციით მეთვალყურეობა უნდა მოხდეს ყოველ 6 თვეში.[4]მუცლის აორტის ანევრიზმა AAA < 3,9 სმ საჭიროებს ულტრასონოგრაფიას ყოველ 2-3 წელიწადში.[4]
დიდი ბრიტანეთის ჯანდაცვის ეროვნული სააგენტო რეკომენდაციას უწევს ყოველწლიურ სკრინინგს 3.0-4.4 სმ ანევრიზმების დროს, ხოლო 3-თვიან სკრინინგს 4.5-5.4 სმ შემთხვევაში.[128]
ერთი სისტემური მიმოხილვისა და პაციენტების მონაცემების მეტა-ანალიზის დასკვნის მიხედვით, 2-წლიანი სკრინინგ-ინტერვალი 3.0-4.4 სმ დიამეტრის, ხოლო 6-თვიანი ინტერვალი 4.5-5.4 სმ დიამეტრის მუცლის აორტის ანევრიზმისთვის უსაფრთხო და ხარჯთეფექტურია.[104]
მუცლის აორტის ანევრიზმის ზრდისა და რუპტურის სიხშირის ანალიზით დადგინდა, რომ რუპტურის რისკის <1% შესანარჩუნებლად, საჭიროა 8.5-წლიანი სკრინინგ-ინტერვალი მამაკაცებში, რომელთაც ბაზისურად ანევრიზმა 3.0 სმ ჰქონდათ.[104] თუ მამაკაცებში ანევრიზმის თავდაპირველი დიამეტრი არის 5.0 სმ, შემდგომი მეთვალყურეობის ინტერვალი შეადგენს 17 თვეს. ანევრიზმის ზრდის სიჩქარის იდენტურობის მიუხედავად, გაგლეჯვის სიხშირე ქალებში მამაკაცებთან შედარებით 4-ჯერ მეტი იყო.[104] მეთვალყურეობის პროგრამები და ოპერაციული ჩარევის კრიტერიუმები საჭიროა მოერგოს ქალებსაც, რომლებშიც შემთხვევით გამოვლინდა მუცლის აორტის ანევრიზმა.
AAA-ების უმეტესობა აჩვენებს ხაზოვან ზრდას; ამაზე დაფუძნებული მოდელირება ვარაუდობს, რომ მცირე ზომის AAA (<4.25 სმ) შეიძლება განხორციელდეს ყოველ 2 წელიწადში ერთხელ, მინიმალური შანსით რომ გადალახოს ინტერვენციული საზღვრები ამ დროის განმავლობაში.[129][130]
ანევრიზმული ზრდა ≥0.5 სმ-ით 6 თვეში შეიძლება იყოს აღდგენის ჩვენება, რათა შემცირდეს გახეთქვის რისკი.[4]

2. გაფართოებისა და გაგლეჯის ცვლადი რისკფაქტორების კონტროლი:

მოწევის შეწყვეტა - ნიკოტინჩანაცვლებითი თერაპია, ნორტრიფტილინი და ბუპროპიონი, ან კონსულტაციებით დახმარება.[1][4][13][15][23][24][131][132][133] [ ]
ხანმოკლე მკურნალობის კურსი ბეტა-ბლოკერებით სავარაუდოდ არ ამცირებს ანევრიზმის გაფართოების სიჩქარეს.[3][134]იმ კვლევების მიხედვით, რომლებშიც მცირე ზომის ანევრიზმის მქონე პაციენტები ანევრიზმის ზრდის საპრევენციოდ პროპრანოლოლით სამკურნალოდ გადაანაწილეს რანდომიზებულად, აღნიშნული მედიკამენტი ვერ ავლენს მნიშვნელოვან დამცავ ეფექტს.[134][135]ამ კვლევების თანახმად, პროპრანოლოლი ხასიათდება ცუდი ამტანობით.[135]

3. სხვა გულსისხლძარღვთა დაავადების აგრესიული მართვა:

ცვლადი რისკფაქტორები, როგორიცაა ჰიპერტენზია და ჰიპერლიპიდემია, საჭიროებს მკურნალობას.[4][67]სტატინები უნდა დაინიშნოს ქირურგიულ ჩარევამდე სულ მცირე 1 თვით ადრე, რათა შემცირდეს გულსისხლძარღვთა მიზეზით სიკვდილობა. სტატინები გრძელდება განუსაზღვრელი ვადით.[9][136]
არსებობს შეზღუდული მტკიცებულება, მაგრამ რაიმე უკუჩვენების არარსებობის შემთხვევაში, AAA-ს მქონე პაციენტებმა უნდა მიიღონ ერთჯერადი ანტითრომბოციტული თერაპია (ასპირინი ან კლოპიდოგრელი).[4][137]

მუცლის აორტის დიდი ზომის ანევრიზმის შემთხვევით აღმოჩენა

მუცლის აორტის ანევრიზმის დროს, ძირითადად, ქირურგიული მკურნალობა ნაჩვენებია მაშინ, როდესაც ანევრიზმა დიდი ზომისაა (მაგ.: აშშ-ში მამაკაცებში დიამეტრი > 5.5 სმ, ხოლო ქალებში - >5.0 სმ), ასევე, სხვა ქვეყნებში, მკურნალობის შესახებ გადაწყვეტილება მიიღება ანევრიზმის უფრო დიდი ზომის შემთხვევაში.[4]≥5.5 სმ ანევრიზმის ოპერირებით გადარჩენადობა უმჯობესდება.[1][67][78][106][107][108]

ქირურგიულ ჩარევასთან დაკავშირებული გადაწყვეტილებები ინდივიდუალურად უნდა იქნას მიღებული. გასათვალისწინებელია პაციენტის არჩევანი, ასაკი, სქესი, პერიოპერაციული რისკფაქტორები და ანტომიური რისკფაქტორები. საჭიროა პაციენტის სიცოცხლის ხარისხის შეფასება. გასათვალისწინებელია ქირურგიული ჩარევის რისკები (პაციენტს უნდა აუხსნათ Vascular Quality Initiative-ის პერიოპერაციული სიკვდილობის რისკის ქულის არსი) და სიცოცხლის შემდგომი ხარისხი. რეკომენდებულია გადაწყვეტილების მიღების საერთო მიდგომა პროცედურების რისკებისა და სარგებლის გათვალისწინებით.[4]EVAR განიხილეთ პაციენტებში, რომლებიც არ ექვემდებარებიან ღია ჩარევას.[4][67][78][127]

მონაცემების თანახმად, მუცლის აორტის დიდი ზომის ანევრიზმის(5.0-5.5 სმ) დროს გადარჩენის თვალსაზრისით EVAR-ისა და ღია წესით ჩატარებული მკურნალობის გამოსავლები ერთნაირია, თუმცა განმეორებითი ჩარევის მაჩვენებელი EVAR-ის შემთხვევაში უფრო მაღალია.[138][139]EVAR ასევე მცირდება მუცლის აორტის ანევრიზმით გამოწვეულ სიკვდილობაც(მაგრამ არა გადარჩენადობა ხანგრძლივ პერსპექტივაში) იმ პაციენტებში, რომელთაც დიდი ანევრიზმა აქვთ (≥5.5 სმ) და ვერ უტარდებათ ღია წესით ოპერაცია.[140]ოპერაციის შემდგომ, დიდი ზომის ანევრიზმები დაკავშირებულია უფრო დაბალ გრძელვადიან გადარჩენასთან, ვიდრე მცირე ზომის ანევრიზმები (ჯამური საფრთხის თანაფარდობა 1.14 ყოველ 1-სმ დიამეტრზე, 95% სარწმუნოობის ინტერვალი 1.09 - 1.18; 12.0- 91.2-თვიანი შემდგომი მეთვალყურეობა).[141] ეს კავშირი უფრო გამოხატულია EVAR-ის შემთხვევაში ვიდრე ღია წესით შესრულების დროს.

უსიმპტომო პაციენტებში ელექტიური მკურნალობა პრეოპერაციული შეფასების, კარდიოლოგიური რისკების სტრატიფიცირების და სხვა თანმხლები დაავადებების სამედიცინო ოპტიმიზაციის საშუალებას იძლევა. კორონარული არტერიების დაავადება (CAD) წარმოადგენს მუცლის აორტის ანევრიზმის მკურნალობის შემდეგ ადრეული და მოგვიანებითი სიკვდილობის მთავარ მიზეზს.

ენდოვასკულური ჩარევა (EVAR)

EVAR-ის დროს დაფარული სტენტის აორტაში მიტანა ხდება ენდოლუმინურად ბარძაყის სისხლძარღვებიდან. სტენტი იცავს ანევრიზმის კედელს სისტემური წნევის ზეგავლენისაგან, ახდენს გაგლეჯის პრევენციას და ამით შესაძლებლობას იძლევა, რომ ზომაში შემცირდეს ანევრიზმის პარკი. ენდოგრაფტი (სტენტი) შეიძლება შეიტანოთ კანქვეშ, ან ქირურგიულად ბარძაყის არტერიების გამოყოფის შემდეგ. კოჰრეინის მიმოხილვის თანახმად, არ არსებობს განსხვავება ამ ორ მიდგომას შორის (6 თვის განმავლობაში), თუმცა კანქვეშა მიდგომა შეიძლება უფრო სწრაფი იყოს.[142] არასაკმარისია მონაცემები ინსტრუმენტების ვარგისიანობის (ხანგრძლივობის) შესახებ.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: სხვადასხვა ენდოვასკულური სტენტის იმპლანტები გამოიყენება ანევრიზმის ენდოვასკულური გზით მკურნალობისათვის (EVAR)მიჩიგანის უნივერსიტეტი, კერძოდ სისხლძარღვთა ქირურგიისა და რადიოლოგიის განყოფილების ექ. აპჩერჩის შემთხვევები [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@34875ac2 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: ენდოვასკულური ჩარევა (EVAR)მიჩიგანის უნივერსიტეტი, კერძოდ სისხლძარღვთა ქირურგიისა და რადიოლოგიის განყოფილების ექ. აპჩერჩის შემთხვევები [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@24f17389

EVAR-ის შესაბამისობა უნდა დადგინდეს 0.5 მმ-ჭრილიანი CT ანგიოგრაფიით.[80]ოპერატორმა კარგად უნდა იცოდეს ენდოგრაფტის გამოყენების ინსტრუქციები.

ენდოვასკულური მეთოდის შემდეგ რეკომენდებულია ულტრაბგერით ან კომპიუტერული ტომოგრაფიით ყოველწლიური კვლევა მთელი სიცოცხლის განმავლობაში.[9][78]

ღია ქირურგიული მეთოდი

ღია ქირურგიული მეთოდი შეიძლება იყოს ტრანსპერიტონეული ან რეტროპერიტონეული. აორტის პროქსიმალურ და დისტალურ ნაწილზე კონტროლის დამყარების შემდეგ, იხსნება ანევრიზმა, ხდება სისხლმდენი არტერიების ლიგირება და პროქსიმალური აორტიდან ნორმალურ დისტალურ (მაგ.: თეძოს სეგმენტამდე) აორტამდე იდგმება პროთეზული გრაფტი. მას შემდეგ, რაც თეძოს არტერიებში ბილატერალურად აღდგება ნაკადი, ანევრიზმის პარკი იხურება გრაფტის ზემოთ.[143] პაციენტებში, რომელთანაც აღენიშნებათ ანევრიზმული დაავადების გავრცელება იუქსტარენულად და/ან ვისცერული აორტის სეგმენტზე, ან ანთებითი აორტა, ნალისებრი თირკმელი ან პრობლემური მუცელი, საჭიროა რეტროპერიტონეური მიდგომის მიზანშეწონილობის განხილვა.[78][144]

სწორი მილისებრი გრაფტი რეკომენდირებულია იმ შემთხვევაში, თუ არ არის თეძოს არტერიის მნიშვნელოვანი დაავადება.[78] პროქსიმალური აორტის ანასტომოზი უნდა დაედოს თირკმლის არტერიასთან შეძლებისდაგვარად ახლოს.[78] რეკომენდებულია აორტის გრაფტის ყველა ნაწილის მუცლის ღრუს ნაწლავების შიგთავსთან პირდაპირი კონტაქტის თავიდან აცილება.[78] ჯორჯლის ქვედა არტერიის (IMA) რეიმპლანტაცია განიხილება იმ შემთხვევებში, როდესაც გაზრდილია კოლინჯის იშემიის რისკი (ანუ თან ახლავს წვრილი ნაწლავის ან ჯორჯლის ზედა არტერიის ოკლუზია, გაფართოებული დაკლაკნილი არტერია, ანამნეზში - კოლინჯის რეზექცია, ჰიპოგასტრალური პერფუზიის შენარჩუნების შეუძლებლობა, სისხლის მნიშვნელოვანი დანაკარგი ან ინტრაოპერაციული ჰიპოტენზია, ჯორჯლის ქვედა არტერიის (IMA) ტრანსპლანტის (გრაფტი) გახსნის შემდეგ ცუდი უკუდინება, კოლინჯის სისხლძარღვებში ნაკადის დინების შემცირება დოპლეროგრაფიით, ან თუ კოლინჯი ვიზუალურად იშემიურია).[78][145]

ფენესტრირებული EVAR (FEVAR)

FEVAR წარმოადგენს ღია მიდგომის ალტერნატივას იუქსტარენული და სუპრარენული აორტის ანევრიზმაზე ჩარევისათვის, იმ შემთხვევაში, როდესაც მოკლე ან დარღვეული კისერი გამორიცხავს ჩვეულებრივ მიდგომას.[146]FEVAR-ის ენდოტრანსპლანტანტებს გააჩნიათ ხვრელები, რომლებიც შეესაბამება აორტის განშტოების არტერიებს და იძლევა კომპლექსური ანევრიზმების აღდგენის საშუალებას. 7 რეტროსპექტული კვლევის შეჯამებული ანალიზის (მათ შორის, 772 პაციენტი) თანახმად, სიკვდილობის და სამიზნე ვისცერული სისხლძარღვების გამტარობის მაჩვენებლები დამაკმაყოფილებელია (8.0% და 95.4% 1 წლის თავზე, შესაბამისად).[147] თუმცა, სხვა მეტა-ანალიზები, რომლებიც განიხილავენ FEVAR-ს კომპლექსური ანევრიზმებისა და იუქსტარენალური მუცლის აორტის ანევრიზმებისთვის (მათ შორის, 7061 პაციენტი და 2974 პაციენტი, შესაბამისად)არ მიუთითებს FEVAR-ის შემთხვევაში სიკვდილიანობის სხვაობაში,, მაგრამ მაღალია ხელახალი ინტერვენციის რისკი..[148][149]ეს პროცედურა სრულდება როგორც რუტინულად, ასევე გადაუდებელი სამედიცინო მდგომარეობების დროს.

გეგმიური ჩარევის არჩევანი

აშშ-ში მუცლის აორტის ანევრიზმის მკურნალობის ქირურგიული მეთოდებიდან EVAR გამოიყენება შემთხვევათა 70%-ში.[150] დიდ ბრიტანეთში გეგმიური ინფრარენული ანევრიზმების ოპერაციის 69%, ხოლო კომპლექსური ანევრიზმების 89% ჩატარდა EVAR-ით 2014-2015 წლებში.[151]თუმცა, ყველა პაციენტი არ არის EVAR-ის შესაბამისი კანდიდატი. შესაბამისად, გაიდლაინებით რეკომენდებულია, ოპერატორმა ინდივიდუალურად აირჩიოს ქირურგიული მიდგომა.[4][67][78][152]ამ გადაწყვეტილებაზე გავლენა შემდეგ ფაქტორებს აქვს: ანატომიური მახასიათებლები (მაგ. ანევრიზმის დიამეტრი, კისრის სიგრძე, კისრის დიამეტრი); სიცოცხლის სავარაუდო ხანგრძლივობა, სქესი, თანმხლები დაავადებები და პერიოპერაციული რისკი.[153][154]რეკომენდებულია გადაწყვეტილების მიღების საერთო მიდგომა პროცედურების რისკებისა და სარგებლის გათვალისწინებით.[4]

EVAR უპირატესი შეიძლება იყოს პაციენტებში, რომელთაც:

აქვთ მაღალი პერიოპერაციული რისკი,
აქვთ ანატომიური ფორმა, რომელიც შეესაბამება სტენტ-გრაფტის მწარმოებლის კრიტერიუმებს (ინსტრუქციის შესაბამისად),
შეუძლიათ ქირურგიული ჩარევის შემდეგ საჭირო მეთვალყურეობის გაგრძელება.

პაციენტები,რომლებსაც აქვთ დაბალი პერიოპერაციული რისკი და შესაბამისი ანატომია,შესაძლოა ასევე იყვნენ EVAR-ის კანდიდატები,მაგრამ გასათალისწინებელია პლასტიკის უსაფრთხოება და გამძლეობა(ხელახალი ჩარევის საჭიროება)და ღია წესით პლასტიკა შესაძლოა სასურველი იყოს შედარებით ახალგაზრდა პაციენტებში.[155][156]

გეგმიური ჩარევის შედეგები

EVAR-ისა და ღია მიდგომის შედაებითი ეფექტურობისა და უსაფრთხოების მონაცემები განსხვავებულია, ინტერესის სფეროსა და შედეგის მიხედვით. დღესდღეობით არსებული მტკიცებულებებია:

პოსტოპერაციულად მოკლედ დროში ნებისმიერი მიზეზით სიკვდილობა (≤30 დღე) ენდოვასკულური გზით ოპერირების დროს ნაკლებია ღია წესთან შედარებით.
გრძელვადიანი (5-10წელი)გადარჩენა მსგავსია პაციენტებში,რომლებმაც გაიარეს EVAR ღია წესით პლასტიკის დროს.[139][157][158]
ოპერაციული, პერიოპერაციული და პოსტოპერაციული სიკვდილობა (≤30 დღე) უფრო მეტია ქალებში, ვიდრე მამაკაცებში (როგორც ღია, ასევე EVAR მეთოდით)[159][160]
ხელახალი ჩარევის საჭიროების სიხშირე უფრო მაღალია EVAR-ის შემდეგ, ვიდრე ღია მეთოდის შემდეგ.[161][162][163]

6-თვიანი პოსტოპერაციული სიკვდილობა უფრო დაბალია EVAR-ის შემდეგ, ვიდრე ღია მეთოდის შემდეგ, თუმცა ეს მეტწილად განისაზღვრება დაბალი 30-დღიანი სიკვდილობით.[164] 4 მაღალი ხარისხის რანდომიზებული კვლევის (ჩართული პაციენტების ანევრიზმის დიამეტრი >5 სმ) შედეგების დაჯამება-ანალიზის შედეგად აღმოჩნდა, რომ მოკლევადიანი სიკვდილობა (30 დღე ან ჰოსპიტალიზაციის განმავლობაში) მნიშვნელოვნად დაბალი იყო პაციენტებში, რომლებიც რანდომიზებით EVAR ჯგუფში მოხვდნენ, ღია წესთან შედარებით (1.4% vs. 4.2%, შანსების თანაფარდობა [OR] 0.33, 95% სარწმუნოობის ინტერვალი 0.20 - 0.55; P <0.0001).[165] თუმცა, EVAR-ის ადრეული სარგებელი იკლებს შემდგომი მეთვალყურეობის დროს.[164][165][166]დიდი ბრიტანეთის 1 ენდოვასკულარული კვლევის მიხედვით, 8-წლიანი შემდგომი მეთვალყურეობის ფონზე ღია წესით ოპერაცია დაკავშირებული იყო ნაკლებ სიკვდილობასთან (ნებისმიერი მიზეზით), ვიდრე EVAR მეთოდი (46% vs. 53%, P = 0.048).[167][168]ერთ-ერთი მეტა-ანალიზით გამოვლინდა გადარჩენადობის მრუდის გადაკვეთის წერტილი 1.8 წლის შემდეგ ოპერაციიდან, ხოლო EVAR-ის ჯგუფის პაციენტებში გადარჩენადობა უფრო დაბალი იყო, ვიდრე ღია წესის ჯგუფებში.[169]

იგივე ტენდენცია შეინიშნება ანევრიზმასთან დაკავშირებული სიკვდილობის კუთხით. მეტა-ანალიზის მიხედვით, 3 წლის შემდეგ ანევრიზმასთან დაკავშირებული სიკვდილობა ბევრად უფრო მაღალია EVAR ჯგუფში, ვიდრე ღია ჩარევის ჯგუფში (დაჯამებული საფრთხის თანაფარდობა [HR] 5.16, 95% CI 1.49 - 17.89; P = 0.010).[164] დიდი ბრიტანეთის ენდოვასკულარული კვლევის მიხედვით, 8-წლიანი შემდგომი მეთვალყურეობის ფონზე EVAR მეთოდი დაკავშირებული იყო ანევრიზმული სიკვდილობის უფრო მაღალ მაჩვენებლებთან, ვიდრე ღია წესი (5% vs. 1%, P = 0.0064).[167] ანევრიზმის გაგლეჯვა უფრო ხშირი იყო EVAR-ის შემდეგ, ვიდრე ღია წესის დროს (5.4% vs. 1.4%, P <0.001) ფართომასშტაბიან კოჰორტულ კვლევაში, 8-წლიანი შემდგომი მეთვალყურეობით.[170]კიდევ ერთი სისტემატური მიმოხილვა, რომელიც მოიცავდა 30000-ზე მეტ პაციენტს 22 დაკვირვებით კვლევაში, არ აღმოაჩინა მნიშვნელოვანი განსხვავება ანევრიზმთან დაკავშირებულ სიკვდილიანობაში EVAR-თან შედარებით ღია რემონტთან შედარებით.[171]

EVAR-ის ჯგუფის პაციენტებში, ღია წესის ჯგუფთან შედარებით, გვიანი ფაზის მაღალი სიკვდილობის მაჩვენებლის მიზეზად დასახელდა შემამსუბუქებელი გარემოებები. ერთ-ერთი სისტემური მიმოხილვის დასკვნის თანახმად, EVAR-ის პროცედურის შემდეგ ხანგრძლივი გადარჩენადობა უკეთესია 2005 წლის შემდეგ დაბეჭდილ კვლევებში, რის მიზეზადაც სახელდება EVAR-ის ტექნიკების და პერიოპერაციული მოვლის გაუმჯობესება.[172]

პერიოპერაციული და მოკლევადიანი სიკვდილობა უფრო მაღალია ქალებში, ვიდრე მამაკაცებში.[159][160]ანევრიზმის გეგმიური ოპერაციის დროს სიკვდილიანობა ქალებში აჭარბებს მამაკაცების მონაცემს როგორც ღია (7.0% vs. 5.2%), ისე ენდოვასკულური მიდგომის შემთხვევაში (2.1% vs. 1.3%).[173] დიდ ბრიტანეთში, გეგმიური ოპერაციის დროს ქალებში უფრო მაღალი იყო მოკლევადიანი სიკვდილობა, ვიდრე მამაკაცებში ღია მეთოდის გამოყენებისას (30-დღიანი სიკვდილობა: OR 1.39; 95% CI 1.25 - 1.56) და EVAR-ის შემთხვევაში (30-დღიანი სიკვდილობა: OR 1.57; 95% CI 1.23 - 2.00), მიუხედავად იმისა, რომ ქალებს ნაკლები პრეოპერაციული გულსისხლძარღვთა რისკფაქტორები ჰქონდათ.[174] მდედრობითი სქესი სიკვდილობის დამოუკიდებელი რისკფაქტორია ქალებში, რომელთაც ღია წესით ჩაუტარდათ ოპერაცია; რისკი გამოხატულია პირველ წელსაც (ჯამური, ნებისმიერი მიზეზით გამოწვეული სიკვდილობა 15.9% vs. 12.1%, P <0.001) და მე-5 წელსაც (22.2% vs. 19.6%, P <0.001).[174] EVAR ჯგუფში გრძელვადიანი გადარჩენადობა მნიშვნელოვნად არ განსხვავდებოდა მამაკაცებსა და ქალებში (P = 0.356). ერთ-ერთი მიმოხილვის დასკვნის თანახმად, ანევრიზმების დიაგნოსტირების და EVAR-ის პროცედურის შეთავაზების დროს მორფოლოგიური კრიტერიუმების ფარგლებში არ იყო გათვალისწინებული აორტის ზომის განსხვავებები სქესის მიხედვით: ქალებს პროცედურა უფრო იშვიათად ესაჭიროებათ, აორტის მცირე ზომის გამო.[175]

EVAR-ის შემთხვევაში ხელახალი ჩარევის საჭიროება უფრო ხშირად დგებოდა, ვიდრე ღია მეთოდის შემდეგ. თუმცა, კლინიკურ კვლევებში აღნიშნული სიხშირე სხვადასხვაგვარია.[161][162][164][165]პაციენტების ინდივიდუალური მონაცემების დაჯამებული ანალიზის თანახმად, ხელახალი ჩარევა საჭირო გახდა EVAR პაციენტების 65.8%-ში I ტიპის ენდოგაჟონვის გამო (79 / 120) ხოლო 22.8%-ში II ტიპის ენდოგაჟონვის გამო (99 / 435) 5 წლის განმავლობაში.[164] ობსერვაციული კვლევების თანახმად, ანევრიზმის ან მისი გართულებების სამართავი ჩარევები უფრო ხშირად ხდება საჭირო EVAR -ის შემდეგ, ვიდრე ღია წესის შემდეგ (18.8% vs. 3.7%, P <0.001). კვლევა ჩატარდა შემდგომი 8-წლიანი მეთვალყურეობით.[170]

მეტა-ანალიზის თანახმად, მნიშვნელოვანი განსხვავებები არ გამოვლინდა EVAR და ღია წესს შორის შემდეგი მიმართულებებით: მიოკარდიული სიკვდილი (შანსების თანაფარდობა 1.14, 95% სარწმუნოების ინტერვალი 0.86 - 1.52; P = 0.36), ფატალური ინსულტი (შანსების თანაფარდობა 0.81, 95% სარწმუნოების ინტერვალი 0.42 - 1.55; P = 0.52), არაფატალური ინსულტი (შანსების თანაფარდობა 0.81, 95% სარწმუნოების ინტერვალი 0.50 - 1.31; P = 0.39).[165] თირკმელების საშუალო სიმძიმის დისფუნქციის ან გულსისხლძარღვთა სისტემისმხრივი დაავადების მქონე პაციენტებში არ გამოვლინდა ადრეული გადარჩენადობის უპირატესობა EVAR-ის შემთხვევაში, ხოლო პერიფერიული არტერიული დაავადებების მქონე პაციენტებში ღია წესი იყო უპირატესი.[164] სხვა მეტა-ანალიზის თანახმად, გრძელვადიანი გადარჩენადობა გეგმიური ოპერაციის შემდეგ (EVAR ან ღია) ყველაზე ცუდი იყო თირკმელების ბოლო სტადიის დაავადების მქონე პაციენტებში (HR 3.15, 95% სარწმუნოების ინტერვალი 2.45 - 4.04) და ფილტვის ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადების დროს ოქსიგენაციის საჭიროებისას (HR 3.05, 95% სარწმუნოების ინტერვალი 1.93 - 4.80).[176]

არსებობს დაბალი ხარისხის მტკიცებულება 4 მცირემასშტაბიანი რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევიდან, რომ გეგმიური ღია ჩარევა რეტროპერიტონეულად ამცირებს სისხლის დანაკარგს და საწოლ-დღეეებს, შედარებით ტრანსპერიტონეულ მიდგომასთან.[177]თუმცა, რეტროპერიტონეულ და ტრანსპერიტონეულ მიდგომებს შორის გეგმიური ოპერაციის დროს განსხვავება არ გამოვლინდა (ძალიან დაბალი ხარისხის მტკიცებულება). მეტიც, რეტროპერიტონეული მიდგომა შეიძლება ზრდიდეს ჰემატომის, ქრონიკული ტკივილის, მუცლის კედლის თიაქრის რისკს (ტრანსპერიტონეულთან შედარებით).[177]

გვერდითი მოვლენები

დამატებითი გართულებები შეიძლება იყოს შიდაგაჟონვა, გრაფტის ოკლუზია და გრაფტის მიგრაცია აორტის ყელის გაფართოებით. სისტემური მიმოხილვის თანახმად, აორტის ყელის დილატაცია გამოვლინდა EVAR პროცედურების 24.6%-ში (ჩართული იყო 9439 მამაკაცი), რის გამოც I ტიპის ენდოგაჟონვის, გრაფტის მიგრაციისა და ხელახალი ჩარევის საჭიროების სიხშირე უფრო მაღალი იყო.[178]ასეთი გართულებები, როგორც წესი, გამოვლენილია ანგიოგრაფიის დასრულების ან პოსტოპერაციული ვიზუალიზაციის დროს, თუმცა კვლევები ვარაუდობენ, რომ ინტრაოპერაციული CT ანგიოგრაფია შეიძლება იყოს უფრო მგრძნობიარე მეთოდი EVAR-ის გართულებების გამოსავლენად.[179]

EVAR-თან ერთად თეძოს შიდა არტერიის ორმხრივი ოკლუზია შესაძლოა მისაღები იყოს გარკვეული ანატომიური სიტუაციების შემთხვევაში იმ პაციენტებთან, რომელთაც აქვთ მაღალი რისკი ღია ქირურგიული ჩარევის შემთხვევაში. პროცედურის შემდეგ დუნდოლოების კოჭლობა უვითარდება პაციენტთა 27.9%-ს, თუმცა მათ 48%-ში მდგომარეობა გაივლის საშუალოდ 21.8 თვეში. ცალმხრივი ოკლუზიის შემდეგ ეს მოვლენა უფრო იშვიათია (შანსების თანაფარდობა 0.57, 95% სარწმუნოების ინტერვალი 0.36 - 0.91). თეძოს შიდა არტერიის IIA ოკლუზიის შემდეგ ერექციის დისფუნქცია განუვითარდა მამაკაცების 10%-დან 14%-მდე[78][180]

თეძოს შიდა არტერიის IIA რევასკულარიზაციის ტექნიკა რაც თეძოს არტერიის სპეციალურ განმტოტველ ინსტრუმენტებს მოიცავს,საკმაოდ წარმატებულია და დაკავშირებულია დაბალი სიხშირის ავადობასთან(მაგ.კოჭლობის სიხშირე 2,15%-დან 4,1%-მდე)[181]IIA ოკლუზიის ეფექტი IIA რევასკულარიზაციასთან შედარებით კარგად არ არის შესწავლილი.[182]

თუ პაციენტს პარალელურად აქვს მუცლის შიდა ავთვისებიანი წარმონაქმნი, EVAR ამცირებს სიკვდილობას და დაყოვნების დროს მეორე ჩარევამდე, მიუხედავად თრომბოზული მოვლენების მნიშვნელოვანი რისკისა.[183][184]

ღია ჩარევით მკურნალობის გართულებები მოიცავს კარდიოლოგიურ და პულმონურ მოვლენებს, მეზენტერული სისხლძარღვების თრომბოზს, თირკმელების უკმარისობას, სისხლდენას, ჭრილობისა და იმპლანტის (გრაფტი) ინფექციას, ზურგის ტვინის იშემიას / პარაპლეგიას, ემბოლიზაციას / კიდურის იშემიას და იმპლანტის (გრაფტის) მხრივ მოგვიანებით გართულებას (ანუ აორტო-ენტერალური ფისტულა და აორტის ფსევდოანევრიზმა).[1][185]

პერიოპერაციული მართვა

თანმხლები კარდიოლოგიური დაავადებების მკურნალობა:

მუცლის აორტის ანევრიზმის სკრინინგ-პროგრამებში პრიორიტეტი უნდა მიენიჭოს გულსისხლძარღვთა რისკების პრევენციას.[67][186]
არაინვაზიური სტრეს-ტესტირება უნდა განვიხილოთ პაციენტებში, რომელთაც ≥3 კლინიკური რისკფაქტორი აქვთ (მაგ. კორონარული დაავადება, გულის შეგუბებითი უკმარისობა, ინსულტი, დიაბეტი, თირკმლის ქრონიკული უკმარისობა) და ფუნქციური შესაძლებლობები დაბალია ან უცნობია (დავალების მეტაბოლური ექვივალენტი <4).
კორონარული რევასკულარიზაცია ნაჩვენებია იმ პაციენტებისათვის, რომელთაც აღენიშნებათ მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტი ST-სეგმენტის ელევაციით, არასტაბილური სტენოკარდია, ან სტაბილური სტენოკარდია მარცხენა მთავარიკორონარული არტერიის, ან 3-სისხლძარღვის დაავადების შემთხვევაში, ისევე როგორც 2 სისხლძარღვის დაზიანებით მიმდინარე დაავადების დროს, როდესაც ერთ-ერთი მარცხენა უკანა დასწვრივი არტერიაა და ასევე ან არაინვაზიური სტრესტ-ტესტით იშემია ვლინდება ან განდევნის ფრაქცია <0,5-ზე.[78]

სისხლის გადასხმა:[78]

აუტოჰემოტრანსფუზია შეიძლება ეფექტური იყოს იმ პაციენტებში, რომელთაც უტარდებათ ანევრიზმის მკურნალობა ღია წესით.
უჯრედების გამოცალკევება ან სისხლის ულტრაფილტრაცია რეკომენდირებულია იმ შემთხვევაში, თუ დიდი რაოდენობით სისხლის დანაკარგია მოსალოდნელი ან სისხლის ბანკიდან მიღებული სისხლის ტრანსფუზიით ინფიცირების რისკი მაღალია.
სისხლის გადასხმა რეკომენდებულია თუ ინტრაოპერაციულად ჰემოგლობინის დონე <10 გ/დლ-ზე სისხლის მიმდინარე დანაკარგის ფონზე. განიხილეთ ახლადგაყინული პლაზმისა და თრომბოციტების გამოყენება, თანაფარდობა ერითროციტებთან უნდა იყოს 1:1:1.[78][187]

ფილტვის არტერიის კათეტერის გამოყენება რუტინულად აორტაზე ქირურგიული ჩარევის დროს არ არის რეკომენდებული, თუ არ არის ჰემოდინამიკური არასტაბილობის მაღალი რისკი.[78] ანევრიზმის ღია წესით მკურნალობისას ცენტრალური ვენის კათეტერიზაცია რეკომენდებულია ყველა პაციენტისათვის.[78] ღრმა ვენების თრომბოზის (DVT) პროფილაქტიკა , რომელიც შედგება წყვეტილი წნევით დაწოლისა და ადრეული გააქტიურებით პროცედურის შემდეგ, რეკომენდებულია ყველა პაციენტისათვის, რომელსაც უტარდება ღია წესით ან EVAR ჩარევა.[78][188]

ღია ჩარევისა და EVAR-ის დროს ჰიპოთერმიის თავიდან აცილებამ შეიძლება შეამციროს საწოლ-დღეების რაოდენობა, ინტენსიურ განყოფილებაში ჰოსპიტალიზაციის ხანგრძლივობა და ორგანული დისფუნქციის რისკი.[189]

პრეოპერაციული კარდიოვასკულური რისკის შემცირება:

ცვლადი გულსისხლძარღვთა რისკფაქტორების კონტროლი პრეოპერაციულად აუმჯობესებს ჩარევის შემდგომ გადარჩენის სიხშირეს.[190]
წინასაოპერაციო ვარჯიშმა ფიზიკური დატვირთვით დააქვეითა პოსტოპერაციული კარდიალური გართულებები მცირე რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების მიხედვით.პაციენტებში,რომლებმაც გადაიტანეს ღია ან ენდოვასკულარული AAA პლასტიკა, თუმცა კოხრეინის მიმოხილვამ და ოპერაციამდე პრეჰაბილიტაციის (სავარჯიშო ტრენინგის) ცალკეული სისტემატური მიმოხილვამ არ აჩვენა რაიმე შედეგის სარგებელი.[191][192][193]მიუხედავად იმისა, რომ წინასაოპერაციო ვარჯიში შეიძლება სასარგებლო იყოს პაციენტებისთვის, რომლებიც გადიან AAA-ს აღდგენას, საჭიროა შემდგომი გამოკვლევა RCT-ებით, სანამ ის უფრო ფართოდ იქნება რეკომენდებული.[194]
პერიოპერაციული სტატინების გამოყენება ანელებს ანევრიზმის ზრდას, ამცირებს რღვევის რისკს და ამცირებს სიკვდილიანობას AAA-ს პლასტიკის ან გახეთქილი AAA-სგან.[4]სტატინები უნდა დაინიშნოს ქირურგიულ ჩარევამდე სულ მცირე 1 თვით ადრე, რათა შემცირდეს გულსისხლძარღვთა მიზეზით სიკვდილობა. სტატინები გრძელდება განუსაზღვრელი ვადით.[9][136]
პაციენტებს AAA-ით აქვთ მაღალი რისკი გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების სერიოზული გართულებების მხრივ. არსებობს შეზღუდული მტკიცებულება, მაგრამ რაიმე უკუჩვენების არარსებობის შემთხვევაში, AAA-ს მქონე პაციენტებმა უნდა მიიღონ ერთჯერადი ანტითრომბოციტული თერაპია (ასპირინი ან კლოპიდოგრელი).[4][137]დააკვირდეთ პაციენტებს პერიოპერაციულ პერიოდში[9]
ჰიპერტენზია უნდა გაკონტროლდეს გულსისხლძარღვთა ავადობის შესამცირებლად.[4][9]
პრეოპერაციული კურსი ბეტა-ბლოკერებით შეიძლება გამართლებული იყოს პაციენტებში, რომელთაც მიოკარდიუმის იშემიის მაღალი რისკი აქვთ (გულის იშემიური დაავადება ან მიუკარდიუმის იშემია სტრეს-ტესტზე). თერაპია ქირურგიულ ჩარევამდე 1 თვით ადრე უნდა ჩატარდეს.[9][195]ფართომასშტაბიან კვლევებში, რომლებშიც ბეტა ბლოკერი ქირურგიულ ჩარევამდე რამდენიმე დღით ადრე დაიწყოს, პერიოპერაციულად ბეტა ბლოკერის სარგებელი ან ზიანი არ გამოვლინდა.[196][197][198]

ანტიბიოტიკების გამოყენება:

გრამ-დადებითი და გრამ-უარყოფითი ფლორის გადასაფარად (მაგ. Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, ნაწლავის გრამუარყოფითი ბაცილები) და ტრანსპლანტანტის დაინფიცირების პრევენციის მიზნით, ნაჩვენებია ანტიბიოტიკოთერაპია იმ პაციენტებისათვის, რომელთაც უტარდებათ გეგმიური და გადაუდებელი ქირურგიული ჩარევა გაგლეჯილი მუცლის აორტის ანევრიზმის გამო.

ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკებით დაფარვა მორგებულია კლინიკური გამოვლინებაზე და ბაქტერიოლოგიური კვლევის შედეგებზე, და შეესაბამება ადგილობრივ პროტოკოლებს.

ინფექციურ-ანთებითი პროცესების მკურნალობა.

როგორც კი პაციენტის მდგომარეობა სტაბილიზდება და იქნება პრიორიტეტული დაუყოვნებელი ოპერაციული ჩარევა აუცილებელია ინფექციური ან ანთებითი პათოლოგიის გამორიცხვა.

ინფექციური AAA

თუ პაციენტს აქვს საეჭვო ინფექციური ანევრიზმა, ადრეული დიაგნოსტიკა, დროული მკურნალობა ანტიბიოტიკებით და სასწრაფო ქირურგიული ჩარევა აუცილებელია შედეგების გასაუმჯობესებლად.[9]ღია ქირურგიული პლასტიკა ტრადიციულად განიხილება ოქროს სტანდარტად ინფექციური ანევრიზმებისთვის, თუმცა უახლესი მონაცემები ვარაუდობენ, რომ EVAR შეიძლება დაკავშირებული იყოს თანაბარ ან მაღალ შედეგებთან.[4][9][199]ხშირად საჭიროა გაფართოებული სანაცია არსებობს მეორადი ინფექციური გართულებების მაღალი რისკი და შეიძლება საჭირო გახდეს შემდგომი ოპერაცია ახალი ინფექციური დაზიანებისთვის.

ინტრაოპერაციული კულტურები უნდა იქნას მიღებული შემდგომი ანტიბიოტიკოთერაპიის სწორად წარმართვისთვის; თუმცა, ემპირიული ანტიბიოტიკები ხშირად ინიშნება, რადგან პერიფერიული სისხლის კულტურები და ქირურგიული ნიმუშების კულტურები ნეგატიურია პაციენტთა დიდ ნაწილში.[4]

შესაძლოა ნაჩვენები იყოს ხანგრძლივი ანტიბიოტიკოთერაპია (4-6 კვირიდან სიცოცხლის ხანგრძლივ პერიოდში) სპეციფიკური პათოგენის, ოპერაციული პლასტიკის ტიპისა და პაციენტის იმუნოლოგიური მდგომარეობის მიხედვით.[4][9]

ანთებითი AAA

ანთებითი აორტიტის დროს (გამოწვეული, მაგალითად, ტაკაიასუს არტერიტით ან გიგანტურუჯრედოვანი არტერიტით) მკურნალობა ხდება კორტიკოსტეროიდების მაღალი დოზით და ქირურგიული ჩარევით.[4][200]

ენდოვასკულური ჩარევა (EVAR) - გაჟონვა

შინაგანი გაჟონვა (endoleak) არის, როდესაც სისხლის ნაკადი მუდმივად გადის გრაფტის გარეთ, ანევრიზმის პარკში.[201][202]ეს არ არის გართულება ღია პლასტიკის შემდეგ; ის სპეციფიკურია ენდოვასკულარული ანევრიზმის პლასიკისთვის (EVAR).

პოსტოპერაციული მეთვალყურეობით შესაძლებელია გამოხატული გაჟონვების და ანევრიზმის პარკის გადიდების დაფიქსირება.

EVAR -ის შემდგომი ენდოგაჟონვის სიხშირე არის 24%.[201] არსებობს 5 ტიპის შინაგანი გაჟონვა[4]

I ტიპი:

მიმაგრების ადგილებიდან (ტიპი Iა ენდო-გრაფტის ან თეძოს ოკლუდერის პროქსიმულ ბოლოში; ტიპი Iბ დისტალურ ბოლოში) გაჟონვა, ჩვეულებრივ, დაუყოვნებლივ ხდება, მაგრამ შესაძლებელია იყოს მოგვიანებითაც.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: I ტიპის შინაგანი გაჟონვა მარცხენა ბარძაყის ანასტომოზის დისტალურად (შინაგანი გაჟონვა შემოფარგლულია)მიჩიგანის უნივერსიტეტი, კერძოდ სისხლძარღვთა ქირურგიისა და რადიოლოგიის განყოფილების ექ. აპჩერჩის შემთხვევები [Citation ends].
პროცედურის დამთავრების წინ უნდა ვეცადოთ ავიცილოთ თავიდან I ტიპის ენდოგაჟონვა, (მაგალითად,პროქსიმალური ზონის ბალონირება, პროქსიმალური მანჟეტის დადება, ენდოსტეპლერი).[203]თუ IA ტიპის გაჟონვა პერსისტირებს, შეიძლება საჭირო გახდეს ღია მეთოდზე გადასვლა.[78][204][Figure caption and citation for the preceding image starts]: გასაფართოვებელი სტენტის იმპლანტის ჩაყენება ხდება იგივე I ტიპის შინაგანი გაჟონვის (შემოფარგლული) გამო.მიჩიგანის უნივერსიტეტი, კერძოდ სისხლძარღვთა ქირურგიისა და რადიოლოგიის განყოფილების ექ. აპჩერჩის შემთხვევები [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: I ტიპის შინაგანი გაჟონვის პრობლემის გადაჭრა ხდება დამატებითი იმპლანტის (გაგრძელების) დამატებით.მიჩიგანის უნივერსიტეტი, კერძოდ სისხლძარღვთა ქირურგიისა და რადიოლოგიის განყოფილების ექ. აპჩერჩის შემთხვევები [Citation ends].

II ტიპი

დასაშვები გაჟონვა.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: II ტიპის შინაგანი გაჟონვის (შემოფარგლული) აღმოჩენა ხდება ოპერაციის შემდგმი საკონტროლო კომპიუტერული ტომოგრაფიითმიჩიგანის უნივერსიტეტი, კერძოდ სისხლძარღვთა ქირურგიისა და რადიოლოგიის განყოფილების ექ. აპჩერჩის შემთხვევები [Citation ends].

შესაძლებელი შეჩერდეს სპონტანურად, თუმცა ხანგრძლივა ჟონვამ შეიძლება გამოიწვიოს ანევრიზმის პარკის ზრდა.[205]

თუ EVAR-ის შემდეგ 1 თვეში, კონტრასტული კტ კვლევით, II ტიპის შინაგანი გაჟონვა ან სხვა პრობლემა აღინიშნება, რეკომენდებულია ოპერაციიდან 6 თვეში კვლევის განმეორებით ჩატარება.[78]IIტიპის ენდოგაჟონვის დაახლოებით 50% დიაგნოზირებულია 30-დღიან დაკვირვებამდე; 40% 30 დღის შემდეგ და 8% დიაგნოზირებულია მეთვალყურეობის 12 თვის შემდეგ.[206]

მკურნალობა რჩება საკამათო და მოწოდებულია 6-12 თვის განმავლობაში უცვლელი ზომის შემთხვევაში, ან თუ ანევრიზმის პარკის ზომა იმატებს ისე, რომ პროქსიმალური და/ან დისტალური ზონები შეიძლება დაირღვეს.[207][208][209][210][211][212]
მკურნალობის უპირატესი მეთოდია ტრანსარტერიულად სპირალით ემბოლიზაცია, თუმცა ასევე აღრიცხულია კოლატერალური სისხლძარღვების ლაპარასკოპიული ლიგირების, ანევრიზმის პარკის პირდაპირი პერკუტანეული ტრანსლუმბალური პუნქციის, ტრანსლუმბალური ემბოლიზაციის და ტრანსკათეტერული ტრანსკავალური ემბოლიზაციის მეთოდებიც.[202][207][208][209][213][214][215][216][217][218][219][220][221]

III ტიპი:

გრაფტის დეფექტი ქსოვილებში გაჟონვით, გრაფტის მოცილება, ან ქსოვილების დაშლა.[201][202][222]
ჩარევა ნაჩვენებია აღმოჩენისთანავე ენდოვასკულური გაფართოება სტენტის იმპლანტით).[78][208][212][223]

IV ტიპი:

გრაფტის ფოროვანი კედლებიდან გაჟონვა.[201][202]
ეს გაჟონვა იშვიათია ახალი სტენტების იმპლანტირებისას და თვითგანკურნებადია.[78][208]

V ტიპი (ენდოდაჭიმვა):

მოგვიანებით კონტრასტულ კტ-ზე EVAR-ის შემდეგ შინაგანი წნევა მომატებულია პარკის წნევის ხარჯზე, შინაგანი გაჟონვის ვიზუალიზაციის გარეშე.
ენდოდაჭიმვის ფენომენი შედარებით იშვიათია ახალი თაობის გრაფტების გამოყენებისას.[78]
არ არსებობს შინაგანი წნევის გაზომვის სტანდარტიზებული მეთოდი და რეკომენდებული მკურნალობის შესახებ კონსენსუსი თუ არ აღინიშნება ანევრიზმის გაფართოება; თუმცა, შინაგანი წნევის შესამცირებლად მკურნალობა ანევრიზმის გასკდომის თავიდან აცილების მიზნით რეკომენდებულია პაციენტების გარკვეული ჯგუფისათვის, რომელთაც აღენიშნებათ ანევრიზმის დროში გახანგრძლივებული გაფართოება.[78][202][212]

ნიღბიანი სასუნთქი ტომარა (ამბუ)- ანიმაციური დემონსტრაცია

ცენტრალური ვენური კათეტერის ჩადგმა - ანიმაციური დემონსტრაცია

ცენტრალური ვენური კათეტერის ჩადგმა ულტრაბგერითი კონტროლით მარჯვენა შიდა საუღლე ვენაში, სელდინგერის ჩადგმის მეთოდის გამოყენებით.

შარდსადინრის კათეტერიზაცია ქალებში: ანიმაციური დემონსტრაცია

როგორ ჩავდგათ ურეთრალური კათეტერი მდედრობითი სქესის პაციენტში სტერილური ტექნიკით.

შარდსადინრის კათეტერიზაცია მამაკაცებში: ანიმაციური დემონსტრაცია

როგორ ჩავდოთ ურეთრალური კათეტერი მამრობითი სქესის პაციენტში სტერილური ტექნიკით.

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას