მიდგომა

აუტოიმუნური ჰეპატიტის (AIH) კლინიკური სურათი შეიძლება ღვიძლის სხვა მრავალი დაავადების მსგავსი იყოს. აუტოიმუნურ ჰეპატიტს ახასიათებს სხვა აუტოიმუნური დაავადებების არსებობა, ამინოტრანსფერაზების დონის მატება, სპეციფიური აუტოანტისხეულების გამომუშავება და ღვიძლის ბიოფსიით შუალედური ჰეპატიტის დადგენა.[1][20]

ანამნეზი

კლინიკური გამოვლინება ვარირებს უსიმპტომო მდგომარეობიდან ღვიძლის ფულმინანტურ (ელვისებრ) უკმარისობამდე. ხშირი სიმპტომებია:[1]

  • დაღლილობა

  • საერთო სისუსტე

  • ლეთარგია

  • ანორექსია (მადის დაქვეითევა)

  • გულისრევა

  • აბდომინალური დისკომფორტი

  • მსუბუქი ქავილი

  • მცირე სახსრების ართრალგია.

იშვიათად, პაციენტი შეიძლება მივიდეს ექიმთან ცხელებით, ოლიგომენორეით, ენცეფალოპათიითა და პორტულ ჰიპერტენზიასთან დაკავშირებული გასტროინტესტინური სისხლდენით.[1][21][22]

შესაძლოა ანამნეზში აღინიშნოს სხვა აუტოიმუნური დაავადებები, როგორიცაა თიროიდიტი, 1-ელი ტიპის დიაბეტი, ცელიაკია და წყლულოვანი კოლიტი.[1][3]​​​

გასინჯვა

აუტოიმუნური ჰეპატიტის მქონე პაციენტებთან ფიზიკური ნიშნები ჩვეულებრივ არ ვლინდება.

შეიძლება გამოვლინდეს ღვიძლის შორსწასული დაავადების ნიშნები (მაგ. ობობისებრი ხალები, მედუზას თავი, სპლენომეგალია, ასციტი, ხელისგულის ერითემა) ან ღვიძლგარე გამოვლინებები (ვიტილიგო, ნაწლავის ანთებითი დაავადება).[1]

ლაბორატორიიული კვლევები

ღვიძლის ფუნქციური სინჯები (LFTs) ზემოთ აღწერილი სიმპტომებისა და ნიშნების მქონე ყველა პაციენტთან ტარდება. აუტოიმუნური ჰეპატიტის მქონე პაციენტებში ღვიძლის ფუნქციური სინჯები პათოლოგიური იქნება.

ბილირუბინსა და ტუტე ფოსფატაზასთან (ALP) შედარებით ამინოტრანსფერაზას (ალანინამინოტრანსფერაზა [ALT]) და ასპარტატამინოტრანსფერაზა (AST) დონე გაცილებით მეტადაა მომატებული, შედეგი ვარირებს 200-დან 300 საერთაშორისო ერთ/ლ-მდე. თუმცა, ზოგჯერ, მწვავე (ელვისებრი) მიმდინარეობის პაციენტებში ეს მაჩვენებელი რამდენიმე ათასია.[23]

ბილირუბინისა და ტუტე ფოსფატაზას დონე პაციენტთა უმეტესობაში მსუბუქად ან საშუალოდაა მომატებული. თუმცა, აუტოიმუნური ჰეპატიტი შესაძლოა გამოვლინდეს ქოლესტაზური სურათით, რაც ვლინდება კონუგირებული ბილირუბინისა და ტუტე ფოსფატაზას მაღალი დონით.[14]​

შრატში გამა გლობულინების, კონკრეტულად იმუნოგლობულინი G-ს (IgG) მატება კიდევ ერთი დამახასიათებელი ლაბორატორიული ნიშანია.[1] შრატის ალბუმინის დონე შესაძლოა შემცირდეს და გახანგრძლივდეს პროთრომბინის დრო.[24][25]​​

პაციენტებში, რომელთა ღვიძლის ფუნქციური სინჯის შედეგი პათოლოგიურია, მოწმდება შრატის აუტოანტისხეულები, რათა დადგინდეს აქვს თუ არა პაციენტს აუტოიმუნური ჰეპატიტი და თუ აქვს, რომელი ტიპისაა. როგორც წესი, ყველა ასაკობრივი ჯგუფის პაციენტი ყველა შესაძლო აუტოანტისხეულის არსებობაზე მოწმდება.[1]

აუტოიმუნური ჰეპატიტის სეროლოგიური კატეგორიზაცია

აუტოიმუნური ჰეპატიტი ტიპი 1

ახასიათებს ანტინუკლეური ანტისხეულების (ANAs) და/ან გლუვი კუნთის ანტისხეულების (SMAs)/ანტი-აქტინის ანტისხეულების გამოვლენა.[1]

ANA-ები გვხვდება 1 ტიპის AIH-ის მქონე პაციენტების 43%-ში და წარმოადგენს დაავადების ტრადიციულ მარკერებს, თუმცა ისინი არ არიან სპეციფიკური დაავადებისთვის.[26] ისინი მიმართულია სხვადასხვა ბირთვული (ნუკლეარული) ანტიგენების, მათ შორის ცენტრომერების, რიბონუკლეოპროტეინების და რიბონუკლეოპროტეინების კომპლექსების წინააღმდეგ.[2] აუტოიმუნური ჰეპატიტი ტიპი 1-ის მქონე პაციენტებს ანტინუკლეური ანტისხეულების დადებითი შედეგით ასევე აქვთ ერთჯაჭვიანი და ორჯაჭვიანი დნმ-ის წინააღმდეგ მიმართული ანტისხვეულები.[27]გლუვი კუნთის ანტისხეულები მიმართულია აქტინური და არააქტინური კომპონენტებისადმი, მათ შორისაა ტუბულინი, ვიმენტინი, დესმინი და სკელეტინი, რომლებიც ასევე აუტოიმუნური ჰეპატიტის სტანდარტული მარკერებია.[2] ანტი-აქტინის ანტისხეულები გვხვდება 1 ტიპის AIH-ის მქონე პაციენტების 41%-ში.[26]

აუტოიმუნური ჰეპატიტი ტიპი 2

ტიპი 2 აუტოიმუნურ ჰეპატიტს ღვიძლ-თირკმლის მიკროსომა 1-ის (anti-LKM-1) საწინააღმდეგო ანტისხეულები ახასიათებს. ანტინუკლეარული (ANA) ან გლუვი კუნთის საწინააღმდეგო ანტისხეულები (SMA), როგორც წესი, არ ვლინდება.[1]

ღვიძლის ციტოზოლი ტიპი 1-ის (anti-LC1) საწინააღმდეგო ანტისხეულები (anti-LKM-1) დადებითი პაციენტების 32%-ში გვხვდება, მეტწილად მძიმე დაავადების მქონე ბავშვებში.[1] არც ანტი-LKM-1 და არც ანტი-LC1 არ არის სპეციფიკური დაავადებისთვის, რადგან ისინი ასევე გამოვლენილია C ჰეპატიტის ქრონიკული ინფექციის მქონე ზრდასრული და პედიატრიული პაციენტების მცირე ნაწილში (5%-დან 10%-მდე).[3]​​

Anti-LKM-3 ანტისხეულები მეორე ტიპის აუტოიმუნური ჰეპატიტის მქონე პაციენტების 17%-თან გვხვდება, რაც შეიძლება გამოვიყენოთ სერონეგატიური პაციენტების შეფასებისას.[1]

ხსნადი ღვიძლის ანტიგენის/ღვიძლ-პანკრეასის საწინააღმდეგო ანტისხეულები (anti-SLA/LP) აუტოიმუნური ჰეპატიტის მქონე პაციენტთა დაახლოებით 10 - 30%-თან გვხვდება.[28][29]​ Anti-SLA/LP არის ერთადერთი დაავადების სპეციფიკური ავტო ანტისხეულია და, შესაბამისად, აქვს მაღალი დიაგნოსტიკური მნიშვნელობა. ამან გამოიწვია სანდო კომერციული ლაბორატორიული ტესტების შემუშავება ანტი-SLA/LP-ის გამოვლენისთვის (ფერმენტთან დაკავშირებული იმუნოსორბენტული ანალიზი [ELISA] და წერტილოვანი ბლოტი).[26]​

ANA/SMA ან anti-SLA/LP-ზე სერონეგატიური პაციენტები

პაციენტებთან, ვინც ANA/SMA-ის ან ანტი-SLA/LP-ის მიმართ სეროუარყოფითია, სარგებლიანი იქნება შემოწმდეს ატიპური პერინუკლეარული ანტი-ნეიტროფილური ციტოპლაზმური ანტისხეულები (p-ANCA) და ასიალოგლიკოპროტეინის რეცეპტორების (anti-ASGP-R) ანტისხეულები, რათა დადგინდეს ფიქსირდება თუ არა აუტოიმუნური ჰეპატიტი.[1]

pANCA-ის პრევალენტობა, რომელიც ტრადიციულად ასოცირდება პირველად მასკლეროზირებელ ქოლანგიტთან და ნაწლავის ანთებით დაავადებასთან, არის 40%-დან 95%-მდე 1 ტიპის AIH-ის მქონე პაციენტებში.[2][3]ანტი-ASGP-R მიმართულია ჰეპატოციტების ზედაპირზე ტრანსმემბრამული გლიკოპროტეინების (ASGP-R) წინააღმდეგ და, როგორც ჩანს, თანაფარდობაშია ჰისტოლოგიურ აქტივობასთან.[2]

პირველადი ბილიარული ციროზის მქონე პაციენტები

ანტიმიტოქონდრიულ ანტისხეულებზე (AMA) ტესტი პირველადი ბილიური ციროზის მქონე პაციენტებს დადებითი აქვთ, თუმცა უნდა გახსოვდეთ, რომ ის ასევე დადებითია აუტოიმუნური ჰეპატიტის დროსაც (გადაფარვის სინდრომი).[1]

სხვა ტესტები დიფერენციალური დიაგნოსტიკისთვის

დიფერენციალური დიაგნოსტიკა მოიცავს ალკოჰოლურ ჰეპატიტს, ვირუსულ ჰეპატიტებს, წამლისმიერი ღვიძლის დაზიანებას, ვილსონის დაავადებას, ალფა-1 ანტიტრიფსინის დეფიციტს და მეტაბოლურ დისფუნქციასთან ასოცირებულ სტეატოჰეპატიტს (ადრე ცნობილი როგორც არაალკოჰოლური სტეატოჰეპატიტი). შემდეგი ტესტები ინიშნება ამ დიფერენციალური დიაგნოზის გამორიცხვის მიზნით:[1]

  • IgM ანტისხეულები A ჰეპატიტის ვირუსის საწინააღმდეგოდ (IgM anti-HAV)

  • B ჰეპატიტის ზედაპირული ანტიგენი (HBsAg)

  • B ჰეპატიტის ბირთვის ანტიგენის საწინააღდეგო ანტისხეულები (anti-HBc)

  • C ჰეპატიტის ანტისხეული და C ჰეპატიტის ვირუსული რნმ (ვირუსული ჰეპატიტი)

  • პლაზმური ცერულოპლაზმინი (ვილსონის დაავადება)

  • ალფა-1 ანტიტრიფსინის დონე (ალფა-1 ანტიტრიფსინის დეფიციტი)

  • შრატის რკინა და მთლიანი რკინის შებოჭვის უნარი (გენეტიკური ჰემოქრომატოზი).

სადიაგნოსტიკო ქულობრივი სისტემები

აუტოიმუნური ჰეპატიტის საერთაშორისო ჯგუფის (IAIHG) სადიაგნოსტიკო ქულობრივი სისტემა შეიქმნა 1993 წელს, გადახედეს 1999 წელს და გამარტივდა 2008 წელს (იხ. კრიტერიუმები).[1] განახლებული სისტემა შეიძლება დაგეხმაროთ იმ პაციენტებთან, რომლებსაც აუტოიმუნური ჰეპატიტის დამახასიათებელი ნიშნები არ აქვთ.[1] საჭიროა განახლებული ორიგინალი და გამარტივებული ქულობრივი სისტემის ვალიდაცია პროსპექტული კვლევების ფარგლებში.

დიაგნოზის დადგენის შემდეგ, მკურნალობის დაწყებამდე რეკომენდებულია პაციენტებში შემოწმდეს თიოპურინ მეთილტრანსფერაზს (TPMT) აქტივობა. TPMT დეფიციტის მქონე პაციენტებში აზათიოპრინი უკუნაჩვენებია.[1]

ვიზუალიზაციური კვლევები

პაციენტთა უმრავლესობას, რომელთაც აქვთ ღვიძლის მომატებული ფერმენტები უტარდებათ მუცლის ღრუს ულტრაბგერითი გამოკვლევა. არ არსებობს AIH-სთვის დამახასიათებელი ვიზუალიზაციის მახასიათებელი; თუმცა, ულტრაბგერითი გამოკვლევით შესაძლებელია ღვიძლის გარეთ ბილიარული ობსტრუქციის, ღვიძლის მორფოლოგიაში დარღვევებისა და პორტულ ჰიპერტენზიასთან დაკავშირებული ცვლილებების, როგორიცაა სპლენომეგალია, შეფასება.[30][31]​​

ღვიძლის ჰისტოლოგია

თუ უკუნაჩვენები არ არის, დიაგნოზის დასადგენად და ღვიძლის სტატუსის შესაფასებლად ღვიძლის ბიოფსია მკურნალობამდე უნდა შესრულდეს, ვინაიდან მკურნალობამ შესაძლოა შეცვალოს ჰისტოლოგიური სურათი.[1][26]​ პერკუტანული გზა ზოგადად არ ითვლება უსაფრთხოდ, თუ საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობა (INR) არის 1.5-ზე მეტი ან თრომბოციტების რაოდენობა 50,000/მმ³-ზე ნაკლებია. ტრანსიუგულარული გზა უპირატესია მძიმე ფორმის თრომბოციტოპენიის, კოაგულოპათიის და ასციტის დროს.[32] შესაძლო გართულებებია სისხლდენა, ნაწლავის პერფორაცია და პნევმოთორაქსი. სიკვდილობის რისკი ძალიან დაბალია (0.01%).[33]​

აუტოიმუნური ჰეპატიტი ხასიათდება პერიპორტული დაზიანებით ან შუალედური ჰეპატიტით (პორტული მონონუკლეური და პლაზმა უჯრედების ინფილტრატებით). დიაგნოზი დამოკიდებულია პლაზმური უჯრედების არსებობაზე. რაღაც დოზით ფიბროზი თითქმის მუდმივადაა წარმოდგენილი. სხვა ჰისტოლოგიური მახასიათებლებია პანაცინური (წილოვანი) ჰეპატიტი და ცენტრალურწილოვანი (Rappaport ზონა 3) ნეკროზი, რომელიც ფიქრობენ რომ არის აუტოიმუნური ჰეპატიტის ადრეული ჰისტოლოგიური გამოვლინება.

დაავადების ყველაზე მსუბუქი ფორმისას ფიბროზი შესაძლოა არ არსებობდეს და ექსტენსიური იყოს შორსწასული დაავადებისას, აკავშირებდეს პორტალური და ცენტრალური მონაკვეთებს და იწვევდეს წილების არქიტექტურის განადგურებასა და კვანძების ვიზუალიზაციურ რეგენერაციასა და ციროზს.

სანაღვლე გზების ცვლილებები შესაძლოა წარმოდგენილი იყოს პაციენტთა დაახლოებით 25%-ში, მაგრამ როგორც წესი მსუბუქადაა გამოხატული. მნიშვნელოვანი ბილიური ცვლილებები მიუთითებს ალტერნატიულ დაავადების პროცესზე და უნდა გაზარდოს ეჭვი პირველადი მასკლეროზებელი ქოლანგიტის ან გადაფარვის სინდრომის შესახებ.

შესაძლოა ინახოს პლაზმური უჯრედების ინფილტრატები, ჰეპატოციტების როზეტები და მრავალ ბირთვიანი გიგანტური უჯრედები.[1][34]​

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას