გარდამავალი იშემიური შეტევა

უპირატეს მკურნალობას ანტიაგრეგანტული მედიკამენტები წარმოადგენენ.[94]De Schryver EL, Algra A, Kappelle LJ, et al. Vitamin K antagonists versus antiplatelet therapy after transient ischaemic attack or minor ischaemic stroke of presumed arterial origin. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;(9):CD001342. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001342.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22972051?tool=bestpractice.com ის უნდა დაიწყოს პირველი 24 საათის განმავლობაში, ინტრაკრანიული სისხლდენის გამორიცხვის შემდეგ. ამერიკის გულის ასოციაციის/ამერიკული ინსულტის ასოციაციის (AHA/ASA) მითითებები რეკომენდაციას უწევს ასპირინს, კლოპიდოგრელს ან ასპირინს/დიპირიდამოლს იშემიური ინსულტის მეორადი პროფილაქტიკისთვის.[21]Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 Guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-467. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STR.0000000000000375 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34024117?tool=bestpractice.com მაღალი რისკის მქონე TIA-ს მქონე პაციენტებში (ABCD2 ქულა ≥4), AHA/ASA-ის გაიდლაინები გვირჩევენ, რომ ორმაგი ანტითრომბოციტული თერაპია უნდა დაიწყოს ადრეულ პერიოდში (იდეალურად სიმპტომის დაწყებიდან 12-24 საათში და მინიმუმ 7 დღის განმავლობაში) და გაგრძელდეს 21-დან 90 დღემდე, რასაც მოჰყვება ერთჯერადი ანტითრომბოციტული თერაპია, განმეორებითი იშემიური ინსულტის რისკის შესამცირებლად.​[21]Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 Guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-467. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STR.0000000000000375 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34024117?tool=bestpractice.com [44]Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019 Dec;50(12):e344-418. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STR.0000000000000211 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31662037?tool=bestpractice.com ​​ დატვირთვის დოზები რეკომენდებულია ორმაგი ანტაგრეგანტული თერაპიისთვის, მაგრამ არა მონოთერაპიისთვის.[82]Wang Y, Wang Y, Zhao X, et al. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1215340#t=article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23803136?tool=bestpractice.com ​​​[83]Johnston SC, Amarenco P, Denison H, et al. Ticagrelor and aspirin or aspirin alone in acute ischemic stroke or TIA. N Engl J Med. 2020 Jul 16;383(3):207-17. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1916870 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32668111?tool=bestpractice.com ​​[84]Johnston SC, Easton JD, Farrant M, et al. Clopidogrel and aspirin in acute ischemic stroke and high-risk TIA. N Engl J Med. 2018 Jul 19;379(3):215-25. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1800410 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29766750?tool=bestpractice.com ​​

ასპირინი პლუს კლოპიდოგრელი: ერთმა ანალიზმა დაადგინა, რომ ორმაგმა ანტითრომბოციტულმა თერაპიამ კლოპიდოგრელით და ასპირინით (მაღალი რისკის TIA [ABCD2 ≥4] ან მცირე იშემიური ინსულტის შემდეგ) შეამცირა შემდგომი ინსულტის აბსოლუტური რისკი 2%-ით შედარებით მხოლოდ ასპირინთან.[92]Hao Q, Tampi M, O'Donnell M, et al. Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for acute minor ischaemic stroke or high risk transient ischaemic attack: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2018 Dec 18;363:k5108. https://www.bmj.com/content/363/bmj.k5108.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30563866?tool=bestpractice.com ყველა მიზეზით სიკვდილიანობა არ განსხვავდებოდა სამკურნალო ჯგუფებს შორის; კლოპიდოგრელი პლუს ასპირინი ასოცირებული იყო ზომიერიდან მძიმემდე ექსტრაკრანიული სისხლდენის მცირე აბსოლუტურ მომატებულ რისკთან (0.2%).[92]Hao Q, Tampi M, O'Donnell M, et al. Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for acute minor ischaemic stroke or high risk transient ischaemic attack: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2018 Dec 18;363:k5108. https://www.bmj.com/content/363/bmj.k5108.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30563866?tool=bestpractice.com მეორე მეტა-ანალიზში განმეორებითი იშემიური ინსულტის რისკი TIA ან მწვავე იშემიური ინსულტის მქონე პაციენტებში მნიშვნელოვნად შემცირებული იყო მოკლევადიანი (≤1 თვე; RR 0.53, 95% CI 0.37 - 0.78) და საშუალოვადიანი (≤3 თვე; RR 0.72, 95% CI 0.58 - 0.90) ასპირინი პლუს კლოპიდოგრელის ფონზე შედარებით მხოლოდ ასპირინთან.[93]Rahman H, Khan SU, Nasir F, et al. Optimal duration of aspirin plus clopidogrel after ischemic stroke or transient ischemic attack. Stroke. 2019 Apr;50(4):947-53. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30852971?tool=bestpractice.com ხანგრძლივმა კომბინაციურმა მკურნალობამ (>3 თვე) არ შეამცირა განმეორებითი იშემიური ინსულტის განვითარების რისკი (RR 0.81, 95% CI 0.63 - 1.04).[93]Rahman H, Khan SU, Nasir F, et al. Optimal duration of aspirin plus clopidogrel after ischemic stroke or transient ischemic attack. Stroke. 2019 Apr;50(4):947-53. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30852971?tool=bestpractice.com საშუალოვადიანმა (RR 2.58, 95% CI 1.19 - 5.60) და გრძელვადიანმა (RR 1.87, 95% CI 1.36 - 2.56) კომბინირებულმა მკურნალობამ მნიშვნელოვნად გაზარდა დიდი სისხლდენების რისკი, ხოლო მოკლევადიანმა მკურნალობამ - არა (RR 1.82, 95% CI 0.91 - 3.62).[93]Rahman H, Khan SU, Nasir F, et al. Optimal duration of aspirin plus clopidogrel after ischemic stroke or transient ischemic attack. Stroke. 2019 Apr;50(4):947-53. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30852971?tool=bestpractice.com

იგი ალერგიის მქონე პაციენტებში უპირატესი მედიკამენტია.

ასპირინი/დიპირიდამოლი: ერთმა მეტა-ანალიზმა დაადგინა, რომ ასპირინი/დიპირიდამოლი უფრო ეფექტურია, ვიდრე მხოლოდ ასპირინი ინსულტის პროფილაქტიკისთვის მცირე ინსულტის ან TIA მქონე პაციენტებში (ფარდობითი რისკი [RR] 0.77, 95% CI 0.67 - 0.89; მიახლოებითი აბსოლუტური რისკის შემცირება 2.3%).[88]Verro P, Gorelick PB, Nguyen D. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin for prevention of vascular events after stroke or TIA: a meta-analysis. Stroke. 2008 Apr;39(4):1358-63. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STROKEAHA.107.496281 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18323511?tool=bestpractice.com თუმცა, შემდგომმა მეტა-ანალიზებმა ვერ აჩვენა, რომ ასპირინი/დიპირიდამოლი მნიშვნელოვნად ამცირებს ინსულტის განმეორებას შედარებით მხოლოდ ასპირინთან მწვავე იშემიური ინსულტის ან TIA მქონე პაციენტებში (RR 0.64, 95% CI 0.37 - 1.10, P=0.11).[89]Wong KS, Wang Y, Leng X, et al. Early dual versus mono antiplatelet therapy for acute non-cardioembolic ischemic stroke or transient ischemic attack: an updated systematic review and meta-analysis. Circulation. 2013 Oct 8;128(15):1656-66. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCULATIONAHA.113.003187 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24030500?tool=bestpractice.com [90]Yang Y, Zhou M, Zhong X, et al. Dual versus mono antiplatelet therapy for acute non-cardioembolic ischaemic stroke or transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis. Stroke Vasc Neurol. 2018 Jun 26;3(2):107-16. https://svn.bmj.com/content/3/2/107 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30022798?tool=bestpractice.com ორმაგი თერაპია ასპირინით/დიპირიდამოლით, როგორც ჩანს, არ ზრდიდა სერიოზული სისხლდენის რისკს.[90]Yang Y, Zhou M, Zhong X, et al. Dual versus mono antiplatelet therapy for acute non-cardioembolic ischaemic stroke or transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis. Stroke Vasc Neurol. 2018 Jun 26;3(2):107-16. https://svn.bmj.com/content/3/2/107 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30022798?tool=bestpractice.com დიპირიდამოლი მონოთერაპიად გამოყენება არ არის რეკომენდებული.

ტიკაგრელორი: ტიკაგრელორის და ასპირინის კომბინაციის ორმაგი ანტიაგრეგაციული თერაპიის რეჟიმი დამტკიცებულია აშშ-ში სურსათისა და წამლის სააგენტოს (FDA) მიერ, რათა შეამციროს ინსულტის რისკი მწვავე იშემიური ინსულტის მქონე პაციენტებში NIHSS ≤5 ქულით ან TIA-ს მაღალი რისკით. ასპირინში ტიკაგრელორის ან კლოპიდოგრელის დამატების არჩევანი უნდა ეფუძნებოდეს პაციენტის ფაქტორებს (მაგ., მკურნალობისადმი დამყოლობა, პრეპარატის მიღების სიხშირე)..[21]Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 Guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-467. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STR.0000000000000375 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34024117?tool=bestpractice.com 2021 წლის დეკემბერში ევროპაში გაუქმდა ევროპის მედიკამენტების სააგენტოს (EMA) მიმართვა, ტიკაგრელორის მარკეტინგის ავტორიზაციის შეეცვალის შესახებ, რათა ჩაერთოს ის ინსულტის პრევენციაში მოზრდილებში, რომლებსაც ჰქონდათ მსუბუქი და საშუალო სიმძიმის იშემიური ინსულტი ან მაღალი რისკის TIA. მათ კითხვებზე საცდელი კვლევებისა და კომპანიის პასუხების საფუძველზე , EMA-მ გამოთქვა შეშფოთება, რომ ტიკაგრელორის ასპირინთან კომბინაციის მოკლევადიანი მკურნალობის სარგებელი ამ პაციენტებში ინსულტის თავიდან ასაცილებლად აშკარად არ აჭარბებდა ფატალური და არალეტალური სისხლდენის რისკს. THALES-ის კვლევამ 11,016 პაციენტზე (რომელთაგან არც ერთს არ მიუღია თრომბოლიზი ან თრომბექტომია ან საჭიროებდა ანტიკოაგულაციას) აჩვენა, რომ მხოლოდ ასპირინთან შედარებით, ტიკაგრელორით და ასპირინის ორმაგი მკურნალობა ამცირებს შესაძლებლობების შემზღუდავი ინსულტის ან სიკვდილის რისკს 30 დღის განმავლობაში (4.0% და 4.7%).[83]Johnston SC, Amarenco P, Denison H, et al. Ticagrelor and aspirin or aspirin alone in acute ischemic stroke or TIA. N Engl J Med. 2020 Jul 16;383(3):207-17. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1916870 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32668111?tool=bestpractice.com მძიმე სისხლდენა უფრო ხშირი იყო ტიკაგრელორი პლუს ასპირინის შემთხვევაში, ვიდრე მხოლოდ ასპირინით (0.5% 0.1%-ის წინააღმდეგ), ინტრაკრანიალური ჰემორაგიის ჩათვლით (0.4% 0.1%-ის წინააღმდეგ). ბოლოდროინდელი ინსულტის მქონე პაციენტებისთვის NIHSS <5 ქულით, ტიკაგრელორი პლუს ასპირინი 30 დღის განმავლობაში უფრო ეფექტური იყო განმეორებითი იშემიური ინსულტის პრევენციის კუთხით, ვიდრე მარტო ასპირინი.[83]Johnston SC, Amarenco P, Denison H, et al. Ticagrelor and aspirin or aspirin alone in acute ischemic stroke or TIA. N Engl J Med. 2020 Jul 16;383(3):207-17. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1916870 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32668111?tool=bestpractice.com

სისხლდენა და კუჭ-ნაწლავის მხრივ დარღვევები ყველა ანტითრომბოციტური მედიკამენტის ხშირი გვერდითი მოვლენებია.

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

დამტკიცებულია, რომ მას მოაქვს სარგებელი მაშინვე მწვავე ცერებროვასკულური იშემიის შემდეგ. სტატინებით მკურნალობა დაუყოვნებლივ არ უნდა დაიწყოს. არსებობს კონსენსუსი, რომ უსაფრთხოა სტატინების დაწყება 48 საათის შემდეგ.[43]National Institute for Health and Care Excellence. Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management. Apr 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng128 სტატინებით მკურნალობა უნდა გაგრძელდეს იმ ადამიანებში, რომლებიც უკვე იღებენ სტატინებს.[43]National Institute for Health and Care Excellence. Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management. Apr 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng128

სტატინებით თერაპია ყველა TIA-ის მქონე პაციენტისთვის არის რეკომენდებული, უკუჩვენებების გათვალისწინებით.[71]Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019 Jun 18;139(25):e1082-143. www.doi.org/10.1161/CIR.0000000000000625 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30586774?tool=bestpractice.com

გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევენ მაღალი ინტენსივობის სტატინების თერაპიას ≤75 წელზე უფროსი ასაკის ყველა პაციენტისთვის TIA-ით, ხოლო საშუალო ინტენსივობის ან მაღალი ინტენსივობის სტატინების თერაპიას, როგორც გონივრული 75 წელზე მეტი ასაკის პაციენტებისთვის TIA-ით სარგებლობის, რისკის და პაციენტის სურვილის გათვალისწინების შემდეგ.[71]Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019 Jun 18;139(25):e1082-143. www.doi.org/10.1161/CIR.0000000000000625 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30586774?tool=bestpractice.com

მაღალი ინტენსივობის სტატინი განისაზღვრება, როგორც სადღეღამისო დოზა, რომელიც ამცირებს დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინების ქოლესტერინს (LDL-C) დაახლოებით > 50% -ით, ხოლო საშუალო ინტენსივობის სტატინით სადღეღამისო დოზა ამცირებს LDL-C- ს დაახლოებით 30% -ით 50% -მდე.[71]Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019 Jun 18;139(25):e1082-143. www.doi.org/10.1161/CIR.0000000000000625 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30586774?tool=bestpractice.com

არსებობს მტკიცებულება, რომ მორეციდივე გულ-სისხლძარღვთა მოვლენების ან ინსულტის სიხშირე უფრო დაბალია პაციენტებში, რომელთა LDL ქოლესტერინი კონტროლდება <70 მგ/დლ-მდე (<1.81 მმოლ/ლ) LDL-ქოლესტერინის მქონე პირებთან შედარებით 90 მგ/დლ (2.33 მმოლ/ლ) და 110 მგ/დლ (2.85 მმოლ/ლ).[111]Amarenco P, Kim JS, Labreuche J, et al. A comparison of two LDL cholesterol targets after ischemic stroke. N Engl J Med. 2020 Jan 2;382(1):9. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1910355 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31738483?tool=bestpractice.com

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

შეიძლება მიზანშეწონილი იყოს ეზეტიმიბის დამატება კლინიკური ათეროსკლეროზული გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების მქონე პაციენტებისთვის, რომლებსაც ჯერ კიდევ აქვთ LDL ქოლესტერინის დონე ≥70 მგ/დლ (≥1.8 მმოლი/ლ) მაქსიმალურად ასატან სტატინურ თერაპიაზე.[21]Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 Guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-467. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STR.0000000000000375 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34024117?tool=bestpractice.com [23]Turan TN, Zaidat OO, Gronseth GS, et al. Stroke prevention in symptomatic large artery intracranial atherosclerosis practice advisory: report of the AAN Guideline Subcommittee. Neurology. 2022 Mar 22;98(12):486-98. https://n.neurology.org/content/98/12/486.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35314513?tool=bestpractice.com [112]Ahmed N, Audebert H, Turc G, et al. Consensus statements and recommendations from the ESO-Karolinska Stroke Update Conference, Stockholm 11-13 November 2018. Eur Stroke J. 2019 Dec;4(4):307-17. https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/2396987319863606 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31903429?tool=bestpractice.com The BMJ: PCSK9 inhibitors and ezetimibe for the reduction of cardiovascular events: a clinical practice guideline with risk-stratified recommendations Opens in new windowარსებობს მტკიცებულება, რომ მორეციდივე გულ-სისხლძარღვთა მოვლენების ან ინსულტის სიხშირე უფრო დაბალია პაციენტებში, რომელთა LDL ქოლესტერინი კონტროლდება <70 მგ/დლ-მდე (<1.81 მმოლ/ლ) LDL-ქოლესტერინის მქონე პირებთან შედარებით 90 მგ/დლ (2.33 მმოლ/ლ) და 110 მგ/დლ (2.85 მმოლ/ლ).[111]Amarenco P, Kim JS, Labreuche J, et al. A comparison of two LDL cholesterol targets after ischemic stroke. N Engl J Med. 2020 Jan 2;382(1):9. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1910355 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31738483?tool=bestpractice.com

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

ალიროკუმაბი და ევოლოკუმაბი დამტკიცებულია FDA-ს მიერ LDL-ქოლესტერინის შემცირებისთვის ცალკე ან სხვა ლიპიდების შემამცირებელ თერაპიასთან ერთად.

AHA რეკომენდაციას უწევს ალიროკუმაბს ან ევოლოკუმაბს ძალიან მაღალი რისკის მქონე პაციენტებისთვის, მათ შორის, რომლებსაც აქვთ მრავალი ძირითადი ათეროსკლეროზული გულ-სისხლძარღვთა დაავადების (ASCVD) მოვლენები ან ერთი ძირითადი ASCVD მოვლენა და მრავალი მაღალი რისკის მდგომარეობა (მაგ. ასაკი ≥65 წელზე მეტი; ჰეტეროზიგოტური ოჯახური ჰიპერქოლესტერინემია; კორონარული არტერიის შუნტირ ება ან პერკუტანული კორონარული ჩარევა ASCVD ძირითადი მოვლენების გამოკლებით; შაქრიანი დიაბეტი, ჰიპერტენზია, თირკმელების ქრონიკული უკმარისობა, თამმბაქოს მოხმარება ამჟამდ).[21]Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 Guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-467. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STR.0000000000000375 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34024117?tool=bestpractice.com

ალიროკუმაბი მნიშვნელოვნად ამცირებს დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინების დონეს ჰეტეროზიგოტური ოჯახური ჰიპერქოლესტერინემიის მქონე პაციენტებში, რომლებიც იღებდნენ სტატინების თერაპიას მაქსიმალური ატანადი დოზით.[115]Robinson JG, Farnier M, Krempf M, et al. Efficacy and safety of alirocumab in reducing lipids and cardiovascular events. N Engl J Med. 2015 Apr 16;372(16):1489-99. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1501031 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25773378?tool=bestpractice.com ერთ მულტიცენტრულ, რანდომიზებულ, ორმაგად ბრმა, პლაცებო-კონტროლირებად კვლევაში პაციენტებზე, რომლებსაც ჰქონდათ უწინ მწვავე კორონარული სინდრომი და იღებდნენ მაღალი ინტენსივობის სტატინების თერაპიას, განმეორებითი იშემიური გულ-სისხლძარღვთა მოვლენების რისკი უფრო დაბალი იყო მათ შორის, ვინც იღებდა ალიროკუმაბს, ვიდრე პაციენტებში, რომლებიც იღებდნენ პლაცებოს.[116]Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, et al. Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2018 Nov 29;379(22):2097-107. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1801174 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30403574?tool=bestpractice.com

არჩევის (უპირატეს) თერაპიაა ანტიკოაგულაციური (შედედების დაქვეითება) თერაპია. მკურნალობა არის გადაუდებელი და მუდმივი, თუ გამოხატულია შეუქცევადი კარდიოემბოლური რისკფაქტორები. ანტიკოაგულაცია უნდა დაიწყოს პირველი 2 კვირის განმავლობაში.[95]Saxena R, Koudstaal PJ. Anticoagulants for preventing stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation and a history of stroke or transient ischaemic attack. Cochrane Database Syst Rev. 2004 Apr 19;(4):CD000185. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD000185.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15106146?tool=bestpractice.com [96]EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) Study Group. Secondary prevention in non-rheumatic atrial fibrillation after transient ischemic attack or minor stroke. Lancet. 1993 Nov 20;342(8882):1255-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7901582?tool=bestpractice.com

პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ წინაგულების არასარქვლოვანი ფიბრილაცია და ინსულტი ან გარდამავალი იშემიური შეტევა, პერორალური ანტიკოაგულაცია (მაგ., აპიქსაბანი, ედოქსაბანი, რივაროქსაბანი, დაბიგატრანი ან ვარფარინი) რეკომენდებულია მორეციდივე ინსულტის რისკის შესამცირებლად, მიუხედავად იმისა, არის თუ არა წინაგულების ფიბრილაციის ტიპი პაროქსიზმული, პერსისტენტული თუ მუდმივი.[21]Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 Guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-467. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STR.0000000000000375 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34024117?tool=bestpractice.com

პირდაპირი პერორალური ანტიკოაგულანტები (DOACs), როგორიცაა აპიქსაბანი, დაბიგატრანი, ედოქსაბანი ან რივაროქსაბანი, რეკომენდებულია K ვიტამინის ანტაგონისტების ნაცვლად, როგორიცაა ვარფარინი ინსულტის ან TIA და წინაგულების ფიბრილაციის მქონე პაციენტებში, რომლებსაც არ აქვთ ზომიერი ან მძიმე მიტრალური სტენოზი. ან გულის მექანიკური სარქველი.[21]Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 Guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-467. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STR.0000000000000375 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34024117?tool=bestpractice.com დიდმა რანდომიზებულმა კვლევებმა აჩვენა, რომ DOACs კლინიკურად ამცირებს თრომბოზული ინსულტის რისკს, სისხლდენის ნაკლები რისკით, ვიდრე K ვიტამინის ანტაგონისტები.[21]Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 Guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-467. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STR.0000000000000375 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34024117?tool=bestpractice.com [97]Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2014 Mar 15;383(9921):955-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24315724?tool=bestpractice.com [98]Liu GJ, Wang YF, Chen PY, et al. The efficacy and safety of novel oral anticoagulants for the preventive treatment in atrial fibrillation patients: a systematic review and meta-analysis. Drug Deliv. 2014 Sep;21(6):436-52. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24400656?tool=bestpractice.com პირდაპირი მოქმედების პერორალურ ანტიკოაგულანტებს (DOAC) აქვთ მნიშვნელოვანი უპირატესობა სწრაფი დაწყების, პროგნოზირებადი მოთხოვნები დოზირებისადმი და მუდმივი მონიტორინგის აუცილებლობის არარსებობით.[99]Sterne JA, Bodalia PN, Bryden PA, et al. Oral anticoagulants for primary prevention, treatment and secondary prevention of venous thromboembolic disease, and for prevention of stroke in atrial fibrillation: systematic review, network meta-analysis and cost-effectiveness analysis. Health Technol Assess. 2017 Mar;21(9):1-386. https://www.journalslibrary.nihr.ac.uk/hta/hta21090#/abstract http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28279251?tool=bestpractice.com ნაკლოვანებები მოიცავს პრეპარატის უფრო მაღალ ღირებულებას და ანტიკოაგულანტული ეფექტის საიმედოდ მონიტორინგის შეუძლებლობას პროთრომბინის დროის (PT), საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობის (INR) ან ნაწილობრივი თრომბოპლასტინის დროის (PTT) გამოყენებით.

სარქვლოვანი წინაგულების ფიბრილაციის მქონე პაციენტებს (ანუ ზომიერი და მძიმე მიტრალური სტენოზი ან გულის მექანიკური სარქველები) უნდა მკურნალობდნენ ვარფარინით. ვარფარინზე მყოფი პაციენტებისთვის INR დიაპაზონი უნდა იყოს 2.0-დან 3.0-მდე.[21]Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 Guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-467. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STR.0000000000000375 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34024117?tool=bestpractice.com მიტრალური მექანიკური პროთეზირების სარქველები მოითხოვს უფრო მაღალ INR-ს 3.0-ს.[21]Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 Guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-467. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STR.0000000000000375 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34024117?tool=bestpractice.com ანტითრომბოციტული თერაპია კვლავ რეკომენდებულია ვარფარინთან მაგიერ პაციენტებში იშემიური ინსულტით ან TIA-ით და აორტის ან არარევმატული მიტრალური სარქვლის დაავადებით (მაგ., მიტრალური რგოლის კალციფიკაცია ან მიტრალური სარქვლის პროლაფსი), რომლებსაც არ აქვთ წინაგულების ფიბრილაცია ან ანტიკოაგულანტული თერაპიის სხვა ჩვენებები.[21]Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 Guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-467. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STR.0000000000000375 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34024117?tool=bestpractice.com

დაბიგატრანი უკუნაჩვენებია მექანიკური სარქვლის მქონე პირებში. აპიქსაბანი, ედოქსაბანი და რივაროქსაბანი არ არის შესწავლილი პაციენტებში გულის პროთეზური სარქველებით და არ არის რეკომენდებული ამ პაციენტებში.

ოვალური ხვრელის (PFO) დაუხურავობა იზოლირებულად, ალბათ მოითხოვს მხოლოდ ანტიაგრეგანტულ თერაპიას. ამერიკის ნევროლოგიის აკადემიის გაიდლაინებში ნათქვამია, რომ მტკიცებულებები არასაკმარისია იმის დასადგენად, არის თუ არა ანტიკოაგულაციის ექვივალენტური ან უკეთესი ანტიაგრეგანტული თერაპია PFO-ს მქონე პაციენტებისთვის.[102]Messé SR, Gronseth GS, Kent DM, et al. Practice advisory update summary: Patent foramen ovale and secondary stroke prevention: report of the Guideline Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2020 May 19;94(20):876-85. https://n.neurology.org/content/94/20/876.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32350058?tool=bestpractice.com კრიპტოგენური (უცნობი ეტიოლოგიის) მქონე პაციენტებმა შეიძლება გააგრძელონ ანტითრომბოციტული თერაპიის მიღება, სანამ არ მიიღება გადაწყვეტილება PFO-ს დახურვის შესახებ.[35]Ntaios G, Papavasileiou V, Sagris D, et al. Closure of patent foramen ovale versus medical therapy in patients with cryptogenic stroke or transient ischemic attack: updated systematic review and meta-analysis. Stroke. 2018 Feb;49(2):412-8. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/strokeaha.117.020030 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29335335?tool=bestpractice.com ამერიკის გულის ასოციაცია (AHA) რეკომენდაციას უწევს, რომ PFO-ს დახურვა უნდა განიხილებოდეს არალაკუნარული ინსულტის მქონე პაციენტებისთვის, განსაკუთრებით 18-60 წლის ასაკის პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ მაღალი ხარისხის რისკის ნიშნები, როგორიცაა წინაგულების ძგიდის ანევრიზმა და უფრო დიდი შუნტის ზომა.[21]Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 Guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-467. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STR.0000000000000375 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34024117?tool=bestpractice.com TIA-ს სპეციფიკური მტკიცებულებები მწირია, რადგან TIA-ით დაავადებული პაციენტები გამოირიცხნენ PFO-ს დახურვის კვლევებიდან.[103]Kasner SE, Lattanzi S, Fonseca AC, et al. Uncertainties and controversies in the management of ischemic stroke and transient ischemic attack patients with patent foramen ovale. Stroke. 2021 Dec;52(12):e806-19. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STROKEAHA.121.034778 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34702068?tool=bestpractice.com გულ-სისხლძარღვთა ანგიოგრაფიისა და ინტერვენციების საზოგადოება რეკომენდაციას არ უწევს PFO-ს დახურვას TIA-ს მქონე პაციენტებში PFO-თან დაკავშირებული წინასწარი ინსულტის გარეშე, მაგრამ აცხადებს, რომ დახურვა შეიძლება განიხილოს მაღალი ალბათობით მორეციდივე TIA-ების მქონე პაციენტებში, რომლებიც დიდ მნიშვნელობას ანიჭებენ დახურვის გაურკვეველ სარგებელს და დაბალ შეფადებას პოტენციურ პროცესუალურ რისკებს.[104]Kavinsky CJ, Szerlip M, Goldsweig AM, et al. SCAI guidelines for the management of patent foramen ovale. J Soc Cardiovasc Angiogr Interv. 2022 Jul;1(4):100039. https://www.jscai.org/article/S2772-9303(22)00023-0/fulltext

დაბიგატრანის, რივაროქსაბანის, აპიქსაბანის და ედოქსაბანის დოზა თირკმლის ფუნქციის მიხედვით უნდა შეიცვალოს.

პაციენტის სისხლდენის რისკის შესაფასებლად გამოყენებული უნდა იყოს ვალიდური ქულების სისტემა; თუ მაღალია, პაციენტი უფრო მჭიდრო დაკვირვების ქვეშ უნდა იყოს. See ახლად დაწყებული წინაგულების ფიბრილაცია.

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

დამტკიცებულია, რომ მას მოაქვს სარგებელი მაშინვე მწვავე ცერებროვასკულური იშემიის შემდეგ. სტატინებით მკურნალობა დაუყოვნებლივ არ უნდა დაიწყოს. არსებობს კონსენსუსი, რომ უსაფრთხოა სტატინების დაწყება 48 საათის შემდეგ.[43]National Institute for Health and Care Excellence. Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management. Apr 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng128 სტატინებით მკურნალობა უნდა გაგრძელდეს იმ ადამიანებში, რომლებიც უკვე იღებენ სტატინებს.[43]National Institute for Health and Care Excellence. Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management. Apr 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng128

გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევენ მაღალი ინტენსივობის სტატინების თერაპიას ≤75 წელზე უფროსი ასაკის ყველა პაციენტისთვის TIA-ით, ხოლო საშუალო ინტენსივობის ან მაღალი ინტენსივობის სტატინების თერაპიას, როგორც გონივრული 75 წელზე მეტი ასაკის პაციენტებისთვის TIA-ით სარგებლობის, რისკის და პაციენტის სურვილის გათვალისწინების შემდეგ.[71]Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019 Jun 18;139(25):e1082-143. www.doi.org/10.1161/CIR.0000000000000625 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30586774?tool=bestpractice.com

მაღალი ინტენსივობის სტატინი განისაზღვრება, როგორც სადღეღამისო დოზა, რომელიც ამცირებს დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინების ქოლესტერინს (LDL-C) დაახლოებით > 50% -ით, ხოლო საშუალო ინტენსივობის სტატინით სადღეღამისო დოზა ამცირებს LDL-C- ს დაახლოებით 30% -ით 50% -მდე.[71]Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019 Jun 18;139(25):e1082-143. www.doi.org/10.1161/CIR.0000000000000625 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30586774?tool=bestpractice.com

არსებობს მტკიცებულება, რომ მორეციდივე გულ-სისხლძარღვთა მოვლენების ან ინსულტის სიხშირე უფრო დაბალია პაციენტებში, რომელთა LDL ქოლესტერინი კონტროლდება <70 მგ/დლ-მდე (<1.81 მმოლ/ლ) LDL-ქოლესტერინის მქონე პირებთან შედარებით 90 მგ/დლ (2.33 მმოლ/ლ) და 110 მგ/დლ (2.85 მმოლ/ლ).[111]Amarenco P, Kim JS, Labreuche J, et al. A comparison of two LDL cholesterol targets after ischemic stroke. N Engl J Med. 2020 Jan 2;382(1):9. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1910355 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31738483?tool=bestpractice.com

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

შეიძლება მიზანშეწონილი იყოს ეზეტიმიბის დამატება კლინიკური ათეროსკლეროზული გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების მქონე პაციენტებისთვის, რომლებსაც ჯერ კიდევ აქვთ LDL ქოლესტერინის დონე ≥70 მგ/დლ (≥1.8 მმოლი/ლ) მაქსიმალურად ასატან სტატინურ თერაპიაზე.[21]Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 Guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-467. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STR.0000000000000375 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34024117?tool=bestpractice.com [23]Turan TN, Zaidat OO, Gronseth GS, et al. Stroke prevention in symptomatic large artery intracranial atherosclerosis practice advisory: report of the AAN Guideline Subcommittee. Neurology. 2022 Mar 22;98(12):486-98. https://n.neurology.org/content/98/12/486.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35314513?tool=bestpractice.com [112]Ahmed N, Audebert H, Turc G, et al. Consensus statements and recommendations from the ESO-Karolinska Stroke Update Conference, Stockholm 11-13 November 2018. Eur Stroke J. 2019 Dec;4(4):307-17. https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/2396987319863606 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31903429?tool=bestpractice.com The BMJ: PCSK9 inhibitors and ezetimibe for the reduction of cardiovascular events: a clinical practice guideline with risk-stratified recommendations Opens in new window​ არსებობს მტკიცებულება, რომ მორეციდივე გულ-სისხლძარღვთა მოვლენების ან ინსულტის სიხშირე უფრო დაბალია პაციენტებში, რომელთა LDL ქოლესტერინი კონტროლდება <70 მგ/დლ-მდე (<1.81 მმოლ/ლ მმოლ/ლ) LDL-ქოლესტერინის მქონე პირებთან შედარებით 90 მგ/დლ (2.33 მმოლ/ლ) და 110 მგ/დლ (2.85 მმოლ/ლ).[111]Amarenco P, Kim JS, Labreuche J, et al. A comparison of two LDL cholesterol targets after ischemic stroke. N Engl J Med. 2020 Jan 2;382(1):9. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1910355 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31738483?tool=bestpractice.com

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

ალიროკუმაბი და ევოლოკუმაბი დამტკიცებულია აშშ-ს სურსათისა და წამლების ადმინისტრაციის (FDA) მიერ LDL-ქოლესტერინის შემცირებისთვის ცალკე ან სხვა ლიპიდების შემამცირებელ თერაპიასთან ერთად

შესაძლოა გონივრული იყოს ალიროკუმაბის ან ევოლოკუმაბის დამატება პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ თანმხლები კლინიკური ათეროსკლეროზული გულ-სისხლძარღვთა დაავადება (ASCVD).

AHA რეკომენდაციას უწევს ალიროკუმაბს ან ევოლოკუმაბს ძალიან მაღალი რისკის მქონე პაციენტებისთვის, მათ შორის, რომლებსაც აქვთ მრავალი ძირითადი გულ-სისხლძარღვთა ათეროსკლეროზული დაავადების (ASCVD) მოვლენები ან ერთი ძირითადი ASCVD მოვლენა და მრავალი მაღალი რისკის მდგომარეობა (მაგ. ასაკი ≥65 წელი; ჰეტეროზიგოტური ოჯახური ჰიპერქოლესტერინემია; კორონარული არტერიის შუნტირება ან პერკუტანული კორონარული ჩარევა ASCVD ძირითადი მოვლენების გამოკლებით; შაქრიანი დიაბეტი, ჰიპერტენზია, თირკმელების ქრონიკული უკმარისობა, თამმბაქოს მოხმარება ამჟამდ).[21]Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 Guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-467. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STR.0000000000000375 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34024117?tool=bestpractice.com

ალიროკუმაბი მნიშვნელოვნად ამცირებს დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინების დონეს ჰეტეროზიგოტური ოჯახური ჰიპერქოლესტერინემიის მქონე პაციენტებში, რომლებიც იღებდნენ სტატინების თერაპიას მაქსიმალური ატანადი დოზით.[115]Robinson JG, Farnier M, Krempf M, et al. Efficacy and safety of alirocumab in reducing lipids and cardiovascular events. N Engl J Med. 2015 Apr 16;372(16):1489-99. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1501031 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25773378?tool=bestpractice.com ერთ მულტიცენტრულ, რანდომიზებულ, ორმაგად ბრმა, პლაცებო-კონტროლირებად კვლევაში პაციენტებზე, რომლებსაც ჰქონდათ უწინ მწვავე კორონარული სინდრომი და იღებდნენ მაღალი ინტენსივობის სტატინების თერაპიას, განმეორებითი იშემიური გულ-სისხლძარღვთა მოვლენების რისკი უფრო დაბალი იყო მათ შორის, ვინც იღებდა ალიროკუმაბს, ვიდრე პაციენტებში, რომლებიც იღებდნენ პლაცებოს.[116]Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, et al. Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2018 Nov 29;379(22):2097-107. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1801174 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30403574?tool=bestpractice.com

ასპირინი ან ასპირინ/კლოპიდოგრელის კომბინაცია მხოლოდ ანტიკოაგულანტების უკეჩვენების შემთხვევაში გამოიყენება.[100]Turagam MK, Velagapudi P, Leal MA, et al. Aspirin in stroke prevention in nonvalvular atrial fibrillation and stable vascular disease: an era of new anticoagulants. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2012 Apr;10(4):433-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22458577?tool=bestpractice.com ანტითრომბოციტული თერაპია ანტიკოაგულანტებზე ნაკლები ეფექტურობით ხასიათდება ინსულტის პრევენციის თვალსაზრისით, მოციმციმე არითმიის მქონე პაციენტებში. თუმცა შეიძლება ერთადერთი საშუალება იყოს ანტიკოაგულანტების უკუჩვენების პირობებში.[101]Deshpande S, Wann LS. Aspirin in atrial fibrillation: the clot thickens. J Am Coll Cardiol. 2016 Jun 28;67(25):2924-6. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S073510971632770X http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27339488?tool=bestpractice.com

ანტიაგრეგანტული თერაპია აგრეთვე გამართლებულია ღია ოვალურ ხვრელთან ასოცირებული TIA-ის შემთხვევაში.[21]Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 Guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-467. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STR.0000000000000375 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34024117?tool=bestpractice.com ​

იზოლირებული PFO, სავარაუდოდ, საჭიროებს მხოლოდ ანტიაგრეგანტულ თერაპიას. ამერიკის ნევროლოგიის აკადემიის გაიდლაინებში ნათქვამია, რომ მტკიცებულებები არასაკმარისია იმის დასადგენად, არის თუ არა ანტიკოაგულაციის ექვივალენტური ან უკეთესი ანტიაგრეგანტული თერაპია PFO-ს მქონე პაციენტებისთვის.[102]Messé SR, Gronseth GS, Kent DM, et al. Practice advisory update summary: Patent foramen ovale and secondary stroke prevention: report of the Guideline Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2020 May 19;94(20):876-85. https://n.neurology.org/content/94/20/876.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32350058?tool=bestpractice.com კრიპტოგენური (უცნობი ეტიოლოგიის) მქონე პაციენტებმა შეიძლება გააგრძელონ ანტითრომბოციტული თერაპიის მიღება, სანამ არ მიიღება გადაწყვეტილება PFO-ს დახურვის შესახებ.[35]Ntaios G, Papavasileiou V, Sagris D, et al. Closure of patent foramen ovale versus medical therapy in patients with cryptogenic stroke or transient ischemic attack: updated systematic review and meta-analysis. Stroke. 2018 Feb;49(2):412-8. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/strokeaha.117.020030 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29335335?tool=bestpractice.com

AHA რეკომენდაციას იძლევა განხილული იქნეს PFO-ს დახურვის საკითხი არალაკუნარული ინსულტის მქონე პაციენტებში, განსაკუთრებით 18-60 წლის პაციენტებში, რომლებსაც აღმოაჩნდათ მაღალი რისკის ნიშნები, ისეთი როგორიცაა წინაგულების ძგიდის ანევრიზმა და უფრო დიდი ზომის შუნტი.[21]Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 Guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-467. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STR.0000000000000375 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34024117?tool=bestpractice.com TIA-ს სპეციფიკური მტკიცებულებები მწირია, რადგან TIA-ით დაავადებული პაციენტები გამოირიცხნენ PFO-ს დახურვის კვლევებიდან.[103]Kasner SE, Lattanzi S, Fonseca AC, et al. Uncertainties and controversies in the management of ischemic stroke and transient ischemic attack patients with patent foramen ovale. Stroke. 2021 Dec;52(12):e806-19. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STROKEAHA.121.034778 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34702068?tool=bestpractice.com გულ-სისხლძარღვთა ანგიოგრაფიისა და ინტერვენციების საზოგადოება რეკომენდაციას არ უწევს PFO-ს დახურვას TIA-ს მქონე პაციენტებში PFO-თან დაკავშირებული წინასწარი ინსულტის გარეშე, მაგრამ აცხადებს, რომ დახურვა შეიძლება განიხილოს მაღალი ალბათობით მორეციდივე TIA-ების მქონე პაციენტებში, რომლებიც დიდ მნიშვნელობას ანიჭებენ დახურვის გაურკვეველ სარგებელს და დაბალ შეფადებას პოტენციურ პროცესუალურ რისკებს.[104]Kavinsky CJ, Szerlip M, Goldsweig AM, et al. SCAI guidelines for the management of patent foramen ovale. J Soc Cardiovasc Angiogr Interv. 2022 Jul;1(4):100039. https://www.jscai.org/article/S2772-9303(22)00023-0/fulltext

პაციენტის სისხლდენის რისკის შესაფასებლად გამოყენებული უნდა იყოს ვალიდური ქულების სისტემა; თუ მაღალია, პაციენტი უფრო მჭიდრო დაკვირვების ქვეშ უნდა იყოს. See ახლად დაწყებული წინაგულების ფიბრილაცია.

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

უნდა გავითვალისწინოთ კარდიოემბოლური TIA-ის და სხვა რისკფაქტორების მქონე ყველა პაციენტში.[71]Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019 Jun 18;139(25):e1082-143. www.doi.org/10.1161/CIR.0000000000000625 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30586774?tool=bestpractice.com სტატინებით მკურნალობა დაუყოვნებლივ არ უნდა დაიწყოს. არსებობს კონსენსუსი, რომ უსაფრთხოა სტატინების დაწყება 48 საათის შემდეგ.[43]National Institute for Health and Care Excellence. Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management. Apr 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng128 სტატინებით მკურნალობა უნდა გაგრძელდეს იმ ადამიანებში, რომლებიც უკვე იღებენ სტატინებს.[43]National Institute for Health and Care Excellence. Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management. Apr 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng128

გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევენ მაღალი ინტენსივობის სტატინების თერაპიას ≤75 წელზე უფროსი ასაკის ყველა პაციენტისთვის TIA-ით, ხოლო საშუალო ინტენსივობის ან მაღალი ინტენსივობის სტატინების თერაპიას, როგორც გონივრული 75 წელზე მეტი ასაკის პაციენტებისთვის TIA-ით სარგებლობის, რისკის და პაციენტის სურვილის გათვალისწინების შემდეგ.[71]Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019 Jun 18;139(25):e1082-143. www.doi.org/10.1161/CIR.0000000000000625 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30586774?tool=bestpractice.com

მაღალი ინტენსივობის სტატინი განისაზღვრება, როგორც სადღეღამისო დოზა, რომელიც ამცირებს დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინების ქოლესტერინს (LDL-C) დაახლოებით > 50% -ით, ხოლო საშუალო ინტენსივობის სტატინით სადღეღამისო დოზა ამცირებს LDL-C- ს დაახლოებით 30% -ით 50% -მდე.[71]Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019 Jun 18;139(25):e1082-143. www.doi.org/10.1161/CIR.0000000000000625 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30586774?tool=bestpractice.com

არსებობს მტკიცებულება, რომ მორეციდივე გულ-სისხლძარღვთა მოვლენების ან ინსულტის სიხშირე უფრო დაბალია პაციენტებში, რომელთა LDL ქოლესტერინი კონტროლდება <70 მგ/დლ-მდე (<1.81 მმოლ/ლ) LDL-ქოლესტერინის მქონე პირებთან შედარებით 90 მგ/დლ (2.33 მმოლ/ლ) და 110 მგ/დლ (2.85 მმოლ/ლ).[111]Amarenco P, Kim JS, Labreuche J, et al. A comparison of two LDL cholesterol targets after ischemic stroke. N Engl J Med. 2020 Jan 2;382(1):9. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1910355 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31738483?tool=bestpractice.com

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

შეიძლება მიზანშეწონილი იყოს ეზეტიმიბის დამატება კლინიკური ათეროსკლეროზული გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების მქონე პაციენტებისთვის, რომლებსაც ჯერ კიდევ აქვთ LDL ქოლესტერინის დონე ≥70 მგ/დლ (≥1.8 მმოლი/ლ) მაქსიმალურად ასატან სტატინურ თერაპიაზე.[21]Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 Guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-467. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STR.0000000000000375 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34024117?tool=bestpractice.com [23]Turan TN, Zaidat OO, Gronseth GS, et al. Stroke prevention in symptomatic large artery intracranial atherosclerosis practice advisory: report of the AAN Guideline Subcommittee. Neurology. 2022 Mar 22;98(12):486-98. https://n.neurology.org/content/98/12/486.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35314513?tool=bestpractice.com [112]Ahmed N, Audebert H, Turc G, et al. Consensus statements and recommendations from the ESO-Karolinska Stroke Update Conference, Stockholm 11-13 November 2018. Eur Stroke J. 2019 Dec;4(4):307-17. https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/2396987319863606 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31903429?tool=bestpractice.com The BMJ: PCSK9 inhibitors and ezetimibe for the reduction of cardiovascular events: a clinical practice guideline with risk-stratified recommendations Opens in new window​ არსებობს მტკიცებულება, რომ მორეციდივე გულ-სისხლძარღვთა მოვლენების ან ინსულტის სიხშირე უფრო დაბალია პაციენტებში, რომელთა LDL ქოლესტერინი კონტროლდება <70 მგ/დლ-მდე (<1.81 მმოლ/ლ მმოლ/ლ) LDL-ქოლესტერინის მქონე პირებთან შედარებით 90 მგ/დლ (2.33 მმოლ/ლ) და 110 მგ/დლ (2.85 მმოლ/ლ).[111]Amarenco P, Kim JS, Labreuche J, et al. A comparison of two LDL cholesterol targets after ischemic stroke. N Engl J Med. 2020 Jan 2;382(1):9. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1910355 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31738483?tool=bestpractice.com

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

ალიროკუმაბი და ევოლოკუმაბი დამტკიცებულია FDA-ს მიერ LDL-ქოლესტერინის შემცირებისთვის ცალკე ან სხვა ლიპიდების შემამცირებელ თერაპიასთან ერთად.

AHA რეკომენდაციას უწევს ალიროკუმაბს ან ევოლოკუმაბს ძალიან მაღალი რისკის მქონე პაციენტებისთვის, მათ შორის, რომლებსაც აქვთ მრავალი ძირითადი გულ-სისხლძარღვთა ათეროსკლეროზული დაავადების (ASCVD) მოვლენები ან ერთი ძირითადი ASCVD მოვლენა და მრავალი მაღალი რისკის მდგომარეობა (მაგ. ასაკი ≥65 წელი; ჰეტეროზიგოტური ოჯახური ჰიპერქოლესტერინემია; კორონარული არტერიის შუნტირება ან პერკუტანული კორონარული ჩარევა ASCVD ძირითადი მოვლენების გამოკლებით; შაქრიანი დიაბეტი, ჰიპერტენზია, თირკმელების ქრონიკული უკმარისობა, თამმბაქოს მოხმარება ამჟამდ).[21]Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 Guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-467. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STR.0000000000000375 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34024117?tool=bestpractice.com

ალიროკუმაბი მნიშვნელოვნად ამცირებს დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინების დონეს ჰეტეროზიგოტური ოჯახური ჰიპერქოლესტერინემიის მქონე პაციენტებში, რომლებიც იღებდნენ სტატინების თერაპიას მაქსიმალური ატანადი დოზით.[115]Robinson JG, Farnier M, Krempf M, et al. Efficacy and safety of alirocumab in reducing lipids and cardiovascular events. N Engl J Med. 2015 Apr 16;372(16):1489-99. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1501031 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25773378?tool=bestpractice.com ერთ მულტიცენტრულ, რანდომიზებულ, ორმაგად ბრმა, პლაცებო-კონტროლირებად კვლევაში პაციენტებზე, რომლებსაც ჰქონდათ უწინ მწვავე კორონარული სინდრომი და იღებდნენ მაღალი ინტენსივობის სტატინების თერაპიას, განმეორებითი იშემიური გულ-სისხლძარღვთა მოვლენების რისკი უფრო დაბალი იყო მათ შორის, ვინც იღებდა ალიროკუმაბს, ვიდრე პაციენტებში, რომლებიც იღებდნენ პლაცებოს.[116]Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, et al. Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2018 Nov 29;379(22):2097-107. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1801174 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30403574?tool=bestpractice.com

პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ინსულტი ან TIA (30 დღის განმავლობაში), განპირობებული ძირითადი ინტრაკრანიალური არტერიის (ე.ი. ინტრაკრანიალური საძილე არტერიის, ინტრადურული ვერტებრალური, ბაზილარული და წინა/შუა/უკანა ცერებრალური არტერიები) სტენოზის მძიმე ფორმით (70% - 99%), რეკომენდებულია კლოპიდოგრელის დამატება ასპირინთან 90 დღემდე პერიოდში განმეორებითი ინსულტის რისკის შემცირების მიზნით იმ პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ჰემორაგიული ტრანსფორმაციის დაბალი რისკი.[21]Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 Guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-467. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STR.0000000000000375 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34024117?tool=bestpractice.com [23]Turan TN, Zaidat OO, Gronseth GS, et al. Stroke prevention in symptomatic large artery intracranial atherosclerosis practice advisory: report of the AAN Guideline Subcommittee. Neurology. 2022 Mar 22;98(12):486-98. https://n.neurology.org/content/98/12/486.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35314513?tool=bestpractice.com

ტიკაგრელორი: ტიკაგრელორის და ასპირინის კომბინაციის ორმაგი ანტიაგრეგაციული თერაპიის რეჟიმი დამტკიცებულია აშშ-ში სურსათისა და წამლის სააგენტოს (FDA) მიერ, რათა შეამციროს ინსულტის რისკი მწვავე იშემიური ინსულტის მქონე პაციენტებში NIHSS ≤5 ქულით ან TIA-ს მაღალი რისკით. ასპირინში ტიკაგრელორის ან კლოპიდოგრელის დამატების არჩევანი უნდა ეფუძნებოდეს პაციენტის ფაქტორებს (მაგ., მკურნალობისადმი დამყოლობა, პრეპარატის მიღების სიხშირე)..[21]Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 Guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-467. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STR.0000000000000375 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34024117?tool=bestpractice.com მცირე ინსულტის ან მაღალი რისკის გარდამავალი იშემიური შეტევის მქონე პაციენტებში, მოვლენიდან 24 საათის ფარგლებში და მნიშვნელოვანი ინტრაკრანიული არტერიის თანმხლები იფსილატერული >30%-იანი სტენოზის დროს, გასათვალისწინებელია ტიკაგრელორის დამატება ასპირინთან 30 დღემდე პერიოდის განმავლობაში, რათ დამატებით შემცირდეს განმეორებითი ინსულტის რისკი.[21]Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 Guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-467. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STR.0000000000000375 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34024117?tool=bestpractice.com 2021 წლის დეკემბერში ევროპაში გაუქმდა ევროპის მედიკამენტების სააგენტოს (EMA) მიმართვა, ტიკაგრელორის მარკეტინგის ავტორიზაციის შეცვლის შესახებ, რათა ჩაერთოს ის ინსულტის პრევენციაში მოზრდილებში, რომლებსაც ჰქონდათ მსუბუქი და საშუალო სიმძიმის იშემიური ინსულტი ან მაღალი რისკის TIA. მათ კითხვებზე საცდელი კვლევებისა და კომპანიის პასუხების საფუძველზე , EMA-მ გამოთქვა შეშფოთება, რომ ტიკაგრელორის ასპირინთან კომბინაციის მოკლევადიანი მკურნალობის სარგებელი ამ პაციენტებში ინსულტის თავიდან ასაცილებლად აშკარად არ აჭარბებდა ფატალური და არალეტალური სისხლდენის რისკს.

გარდამავალი იშემიური შეტევის ან ინსულტის მქონე პაციენტებში, რომლებიც გამოწვეულია მნიშვნელოვანი ინტრაკრანიული არტერიის 50%-დან 99%-მდე სტენოზით, ასპირინი რეკომენდებულია ვარფარინის ნაცვლად, განმეორებითი იშემიური ინსულტის და სისხლძარღვოვანი სიკვდილის რისკის შესამცირებლად.[21]Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 Guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-467. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STR.0000000000000375 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34024117?tool=bestpractice.com

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

დამტკიცებულია, რომ მას მოაქვს სარგებელი მაშინვე მწვავე ცერებროვასკულური იშემიის შემდეგ. ერთმა მეტა-ანალიზმა აჩვენა, რომ ინსულტის დაწყებისას სტატინის დანიშვნა დაკავშირებულია სიკვდილიანობის შემცირებასთან და გაუმჯობესებულ ფუნქციურ შედეგთან.[122]Ní Chróinín D, Asplund K, Åsberg S, et al. Statin therapy and outcome after ischemic stroke: systematic review and meta-analysis of observational studies and randomized trials. Stroke. 2013 Feb;44(2):448-56. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STROKEAHA.112.668277 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23287777?tool=bestpractice.com თუმცა, გაერთიანებული სამეფოს საელმძღვანელო/გზამკვლევი რეკომენდაციას იძლევა, რომ სტატინები უნდა დაიწყოს მხოლოდ 48 საათის შემდეგ. სტატინებით მკურნალობა უნდა გაგრძელდეს მწვავე ინსულტის მქონე ადამიანებში, რომლებიც უკვე იღებდნენ სტატინებს.[43]National Institute for Health and Care Excellence. Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management. Apr 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng128

სტატინებით თერაპია ყველა TIA-ის მქონე პაციენტისთვის არის რეკომენდებული, უკუჩვენებების გათვალისწინებით.[71]Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019 Jun 18;139(25):e1082-143. www.doi.org/10.1161/CIR.0000000000000625 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30586774?tool=bestpractice.com

გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევენ მაღალი ინტენსივობის სტატინების თერაპიას ≤75 წელზე უფროსი ასაკის ყველა პაციენტისთვის TIA-ით, ხოლო საშუალო ინტენსივობის ან მაღალი ინტენსივობის სტატინების თერაპიას, როგორც გონივრული 75 წელზე მეტი ასაკის პაციენტებისთვის TIA-ით სარგებლობის, რისკის და პაციენტის სურვილის გათვალისწინების შემდეგ.[71]Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019 Jun 18;139(25):e1082-143. www.doi.org/10.1161/CIR.0000000000000625 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30586774?tool=bestpractice.com

მაღალი ინტენსივობის სტატინი განისაზღვრება, როგორც სადღეღამისო დოზა, რომელიც ამცირებს დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინების ქოლესტერინს (LDL-C) დაახლოებით > 50% -ით, ხოლო საშუალო ინტენსივობის სტატინით სადღეღამისო დოზა ამცირებს LDL-C- ს დაახლოებით 30% -ით 50% -მდე.[71]Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019 Jun 18;139(25):e1082-143. www.doi.org/10.1161/CIR.0000000000000625 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30586774?tool=bestpractice.com

არსებობს მტკიცებულება, რომ მორეციდივე გულ-სისხლძარღვთა მოვლენების ან ინსულტის სიხშირე უფრო დაბალია პაციენტებში, რომელთა LDL ქოლესტერინი კონტროლდება <70 მგ/დლ-მდე (<1.81 მმოლ/ლ) LDL-ქოლესტერინის მქონე პირებთან შედარებით 90 მგ/დლ (2.33 მმოლ/ლ) და 110 მგ/დლ (2.85 მმოლ/ლ).[111]Amarenco P, Kim JS, Labreuche J, et al. A comparison of two LDL cholesterol targets after ischemic stroke. N Engl J Med. 2020 Jan 2;382(1):9. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1910355 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31738483?tool=bestpractice.com

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

შეიძლება მიზანშეწონილი იყოს ეზეტიმიბის დამატება კლინიკური ათეროსკლეროზული გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების მქონე პაციენტებისთვის, რომლებსაც ჯერ კიდევ აქვთ LDL ქოლესტერინის დონე ≥70 მგ/დლ (≥1.8 მმოლი/ლ) მაქსიმალურად ასატან სტატინურ თერაპიაზე.[21]Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 Guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-467. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STR.0000000000000375 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34024117?tool=bestpractice.com [23]Turan TN, Zaidat OO, Gronseth GS, et al. Stroke prevention in symptomatic large artery intracranial atherosclerosis practice advisory: report of the AAN Guideline Subcommittee. Neurology. 2022 Mar 22;98(12):486-98. https://n.neurology.org/content/98/12/486.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35314513?tool=bestpractice.com [112]Ahmed N, Audebert H, Turc G, et al. Consensus statements and recommendations from the ESO-Karolinska Stroke Update Conference, Stockholm 11-13 November 2018. Eur Stroke J. 2019 Dec;4(4):307-17. https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/2396987319863606 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31903429?tool=bestpractice.com The BMJ: PCSK9 inhibitors and ezetimibe for the reduction of cardiovascular events: a clinical practice guideline with risk-stratified recommendations Opens in new window​ არსებობს მტკიცებულება, რომ მორეციდივე გულ-სისხლძარღვთა მოვლენების ან ინსულტის სიხშირე უფრო დაბალია პაციენტებში, რომელთა LDL ქოლესტერინი კონტროლდება <70 მგ/დლ-მდე (<1.81 მმოლ/ლ მმოლ/ლ) LDL-ქოლესტერინის მქონე პირებთან შედარებით 90 მგ/დლ (2.33 მმოლ/ლ) და 110 მგ/დლ (2.85 მმოლ/ლ).[111]Amarenco P, Kim JS, Labreuche J, et al. A comparison of two LDL cholesterol targets after ischemic stroke. N Engl J Med. 2020 Jan 2;382(1):9. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1910355 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31738483?tool=bestpractice.com

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

ალიროკუმაბი და ევოლოკუმაბი დამტკიცებულია FDA-ს მიერ LDL-ქოლესტერინის შემცირებისთვის ცალკე ან სხვა ლიპიდების შემამცირებელ თერაპიასთან ერთად.

AHA რეკომენდაციას უწევს ალიროკუმაბს ან ევოლოკუმაბს ძალიან მაღალი რისკის მქონე პაციენტებისთვის, მათ შორის, რომლებსაც აქვთ მრავალი ძირითადი ათეროსკლეროზული გულ-სისხლძარღვთა დაავადების (ASCVD) მოვლენები ან ერთი ძირითადი ASCVD მოვლენა და მრავალი მაღალი რისკის მდგომარეობა (მაგ. ასაკი ≥65 წელი; ჰეტეროზიგოტური ოჯახური ჰიპერქოლესტერინემია; კორონარული არტერიის შუნტირება ან პერკუტანული კორონარული ჩარევა ASCVD ძირითადი მოვლენების გამოკლებით; შაქრიანი დიაბეტი, ჰიპერტენზია, თირკმელების ქრონიკული უკმარისობა, თამმბაქოს მოხმარება ამჟამდ).[21]Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 Guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-467. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STR.0000000000000375 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34024117?tool=bestpractice.com

ალიროკუმაბი მნიშვნელოვნად ამცირებს დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინების დონეს ჰეტეროზიგოტური ოჯახური ჰიპერქოლესტერინემიის მქონე პაციენტებში, რომლებიც იღებდნენ სტატინების თერაპიას მაქსიმალური ატანადი დოზით.[115]Robinson JG, Farnier M, Krempf M, et al. Efficacy and safety of alirocumab in reducing lipids and cardiovascular events. N Engl J Med. 2015 Apr 16;372(16):1489-99. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1501031 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25773378?tool=bestpractice.com ერთ მულტიცენტრულ, რანდომიზებულ, ორმაგად ბრმა, პლაცებო-კონტროლირებად კვლევაში პაციენტებზე, რომლებსაც ჰქონდათ უწინ მწვავე კორონარული სინდრომი და იღებდნენ მაღალი ინტენსივობის სტატინების თერაპიას, განმეორებითი იშემიური გულ-სისხლძარღვთა მოვლენების რისკი უფრო დაბალი იყო მათ შორის, ვინც იღებდა ალიროკუმაბს, ვიდრე პაციენტებში, რომლებიც იღებდნენ პლაცებოს.[116]Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, et al. Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2018 Nov 29;379(22):2097-107. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1801174 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30403574?tool=bestpractice.com