პირველადი პრევენცია

პირველადი პრევენცია ემყარება ცხოვრების წესისა და რისკ-ფაქტორების მოდიფიკაციას. ამერიკის გულის ასოციაცია რეკომენდაციას უწევს არტერიული წნევის (BP) სამიზნეს <130/80 მმ.ვწყ.სვ. ათეროსკლეროზული გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების სავარაუდო 10 წლიანი რისკის >10% მქონე მოზრდილებში; და <140/90 მმ.ვწყ.სვ. უფრო დაბალი რისკის მქონე პირთათვის.[39]სისხლის წნევის შემცირება ასოცირდება ინსულტის რისკის შემცირებასთან 30%-40%-ით.[40] კაროტიდული არტერიის ენდარტერექტომია რეკომენდებულია მაღალი ხარისხის სტენოზის სამკურნალოდ.[22] ხელოვნური სარქვლის ან მოციმციმე არითმიის მქონე პაციენტებში, რომელთაც რისკის განმსაზღვრელი CHAD2-Vasc სისტემით მაღალი ქულა აღენიშნებათ, რეკომენდებულია ანტიკოაგულანტური მედიკამენტების გამოყენება. ანტითრომბოციტების გამოყენების მითითებები განსხვავდება პაციენტის ასაკისა და სისხლდენის რისკის მიხედვით. ამერიკის კარდიოლოგიის კოლეჯის/ამერიკის გულის ასოციაციის (ACC/AHA) გაიდლაინებში ნათქვამია, რომ ასპირინის დაბალი დოზები შეიძლება განიხილებოდეს ათეროსკლეროზული კარდიოვასკულური დაავადების პირველადი პროფილაქტიკისთვის 40-70 წლის მოზრდილებში, რომლებიც იმყოფებიან ათეროსკლეროზული კარდიოვასკულარული დაავადების უფრო მაღალი რისკის ქვეშ, მაგრამ არა სისხლდენის გაზრდილი რისკის ქვეშ მყოფი პაციენტებისთვის.[41] აშშ-ს პრევენციული სერვისების სამუშაო ჯგუფი (USPSTF) რეკომენდაციას უწევს, რომ გადაწყვეტილება ასპირინის დაბალი დოზით გამოყენების შესახებ CVD-ის პირველადი პროფილაქტიკისთვის 40-59 წლის მოზრდილებში, რომლებსაც აქვთ 10% ან 10-წელზე მეტი კარდიოვასკულური დაავადების რისკი, უნდა იყოს ინდივიდუალური.[42] მტკიცებულება მიუთითებს, რომ ამ ჯგუფში ასპირინის გამოყენების წმინდა სარგებელი მცირეა. ისინი, ვინც არ არიან სისხლდენის გაზრდილი რისკის ქვეშ და მზად არიან მიიღონ ასპირინის დაბალი დოზები ყოველდღიურად, უფრო მეტად ისარგებლებენ.[42] რისკისა და სარგებლის თანაფარდობა განსხვავდება ხანდაზმულ პაციენტებში. AHA გაიდლაინებში ნათქვამია, რომ დაბალი დოზით ასპირინი არ უნდა მიეცეს რუტინულად ათეროსკლეროზული CVD-ის პირველადი პროფილაქტიკისთვის 70 წელზე უფროსი ასაკის პირებს ან ნებისმიერი ასაკის მოზრდილებს, რომლებსაც აქვთ სისხლდენის გაზრდილი რისკი.[41] USPSTF რეკომენდაციას უწევს 60 წელზე უფროსი ასაკის პირებში კარდიოვასკულური დაავადების პირველადი პრევენციის მიზნით ასპირინის დაბალი დოზებით გამოყენების დაწყებას.[42]

მეორეული პრევენცია

გარდა ცხოვრების წესისა და დიეტური ცვლილებებისა, იშემიური ინსულტის ან TIA და ათეროსკლეროზული დაავადებით (ინტრაკრანიალური, კაროტიდური, აორტის ან კორონარული) მქონე პაციენტების უმეტესობა უნდა მკურნალობდნენ სტატინით, ეზეტიმიბით ან მის გარეშე, დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინების ქოლესტერინის (LDL) მიზნის მისაღწევად. -ქოლესტერინი) <70 მგ/დლ (<1.81 მმოლ/ლ) ძირითადი გულ-სისხლძარღვთა მოვლენების რისკის შესამცირებლად.[21][23] The BMJ: PCSK9 inhibitors and ezetimibe for the reduction of cardiovascular events: a clinical practice guideline with risk-stratified recommendations Opens in new window

გულკოზის კონტროლი (ყველა დიაბეტის მქონე პაციენტების მართვის დადასტურებული გაიდლაინების მიხედვით) რეკომენდებულია ყველა TIA მქონე პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ დიაბეტი.

პაციენტებში, რომლებსაც ადრე მკურნალობდნენ ჰიპერტენზიით, ანტიჰიპერტენზიული თერაპია უნდა განახლდეს ინდექსის მოვლენიდან პირველი რამდენიმე დღის შემდეგ.[39] პაციენტებს, რომლებიც ადრე არ მკურნალობდნენ არტერიული ჰიპერტენზიის გამო, რომლებსაც განუვითარდათ TIA და აქვთ დადგენილი არტერიული წნევა ≥140/90 მმ Hg, მაჩვენებლის გამოვლენიდან რამდენიმე დღის შემდეგ უნდა დაენიშნოთ ანტიჰიპერტენზიული მკურნალობა.[39]

ამერიკის გულის ასოციაციის/ამერიკული ინსულტის ასოციაციის (AHA/ASA) გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევს ოფისში არტერიული წნევის სამიზნე დონეს <130/80 mmHg პაციენტთა უმეტესობისთვის, რათა შემცირდეს განმეორებითი ინსულტისა და სისხლძარღვთა მოვლენების რისკი.[21] ამერიკის ნევროლოგიის აკადემია რეკომენდაციას უწევს არტერიული წნევის გრძელვადიანი სამიზნეს შენარჩუნებას <140/90 მმ Hg-ს სიმპტომატური ინტრაკრანიალური ათეროსკლეროზული არტერიული სტენოზის მქონე პაციენტებში.[23]

წამლის რეჟიმები უნდა იყოს ინდივიდუალური, რათა გათვალისწინებული იყოს პაციენტის თანმხლები დაავადებები, აგენტის ფარმაკოლოგიური კლასი და პაციენტის სურვილი.[21][23][39]

იშემიური ინსულტის მქონე პაციენტებს, რომლებიც სვამენ > 2 ალკოჰოლურ სასმელს დღეში (მამაკაცები) ან > 1 ალკოჰოლურ სასმელს დღეში (ქალები) უნდა მიეცეთ რჩევა, რომ ამოიღონ ან შეამცირონ ალკოჰოლის მოხმარება ინსულტის რისკის შესამცირებლად.[21]

TIA-ს მქონე მწველებში მკაცრად რეკომენდებულია თამბაქოს მოხმარების შეწყვეტა. რეკომენდებულია კონსულტაცია წამლის თერაპიასთან ერთად ან მის გარეშე (ნიკოტინის ჩამნაცვლებელი, ბუპროპიონი ან ვარენიკლინი) მოწევის შეწყვეტის ხელშესაწყობად, განმეორებითი ინსულტის რისკის შემცირების მიზნით.[21] ასევე რეკომენდებულია გარემოსდაცვითი (პასიური) თამბაქოს კვამლის თავიდან აცილება.[21]

ჭარბი წონის ან სიმსუქნის მქონე პაციენტებში რეკომენდებულია წონის დაკლება.[21] პაციენტებმა, რომლებიც არიან მსუქნები, რეკომენდირებულია მიმართონ ინტენსიურ, მრავალკომპონენტიან, ქცევითი ცხოვრების წესის მოდიფიკაციის პროგრამას წონის მდგრადი დაკლების მისაღწევად.[21]

რეკომენდებულია დაბალიდან ზომიერამდე ინტენსივობის აერობული აქტივობა, კუნთების გამაძლიერებელი ვარჯიშები და ნაკლებად უმოძრაო ცხოვრების წესი. [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ არაკარდიოემბოლიური იშემიური ინსულტი ან TIA, AHA/ASA-ის გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევს ასპირინს, კლოპიდოგრელს ან ასპირინს/დიპირიდამოლს იშემიური ინსულტის მეორადი პრევენციისთვის.[21] მაღალი რისკის მქონე TIA-ს მქონე პაციენტებში (ABCD2 ქულა ≥4), AHA/ASA-ის გაიდლაინები გვირჩევენ, რომ ორმაგი ანტიაგრეგანტული თერაპია უნდა დაიწყოს ადრეულ პერიოდში (იდეალურად სიმპტომის დაწყებიდან 12-24 საათში და მინიმუმ 7 დღის განმავლობაში) და გაგრძელდეს 21-დან 90 დღემდე, რასაც მოჰყვება ერთჯერადი ანტიაგრეგანტული თერაპია, განმეორებითი იშემიური ინსულტის რისკის შესამცირებლად.[21][44] დატვირთვის დოზები რეკომენდებულია ორმაგი ანტითრომბოციტური თერაპიისთვის, მაგრამ არა მონოთერაპიისთვის.[82][83]​[84]

ტიკაგრელორი: ტიკაგრელორის და ასპირინის კომბინაციის ორმაგი ანტიაგრეგაციული თერაპიის რეჟიმი დამტკიცებულია აშშ-ში სურსათისა და წამლის სააგენტოს (FDA) მიერ, რათა შეამციროს ინსულტის რისკი მწვავე იშემიური ინსულტის მქონე პაციენტებში NIHSS ≤5 ქულით ან TIA-ს მაღალი რისკით. ასპირინში ტიკაგრელორის ან კლოპიდოგრელის დამატების არჩევანი უნდა ეფუძნებოდეს პაციენტის ფაქტორებს (მაგ., მკურნალობისადმი დამყოლობა, პრეპარატის მიღების სიხშირე)..[21] 2021 წლის დეკემბერში ევროპაში გაუქმდა ევროპის მედიკამენტების სააგენტოს (EMA) მიმართვა, ტიკაგრელორის მარკეტინგის ავტორიზაციის შეცვლის შესახებ, რათა ჩაერთოს ის ინსულტის პრევენციაში მოზრდილებში, რომლებსაც ჰქონდათ მსუბუქი და საშუალო სიმძიმის იშემიური ინსულტი ან მაღალი რისკის TIA. მათ კითხვებზე საცდელი კვლევებისა და კომპანიის პასუხების საფუძველზე , EMA-მ გამოთქვა შეშფოთება, რომ ტიკაგრელორის ასპირინთან კომბინაციის მოკლევადიანი მკურნალობის სარგებელი ამ პაციენტებში ინსულტის თავიდან ასაცილებლად აშკარად არ აჭარბებდა ფატალური და არალეტალური სისხლდენის რისკს. THALES-ის კვლევამ 11,016 პაციენტზე (რომელთაგან არც ერთს არ ჩატარებია თრომბოლიზისი ან თრომბექტომია ან საჭიროებდა ანტიკოაგულაციას) აჩვენა, რომ მხოლოდ ასპირინთან შედარებით, ტიკაგრელორით და ასპირინის ორმაგი მკურნალობა ამცირებს შესაძლებლობების შემზღუდავი ინსულტის ან სიკვდილის რისკს 30 დღის განმავლობაში (4.0% და 4.7%).[83] მძიმე სისხლდენა უფრო ხშირი იყო ტიკაგრელორი პლუს ასპირინის შემთხვევაში, ვიდრე მხოლოდ ასპირინით (0.5% 0.1%-ის წინააღმდეგ), ინტრაკრანიალური ჰემორაგიის ჩათვლით (0.4% 0.1%-ის წინააღმდეგ). ბოლოდროინდელი ინსულტის მქონე პაციენტებისთვის NIHSS <5 ქულით, ტიკაგრელორი პლუს ასპირინი 30 დღის განმავლობაში უფრო ეფექტური იყო განმეორებითი იშემიური ინსულტის პრევენციის კუთხით, ვიდრე მარტო ასპირინი.[83]

ანტიკოაგულაციური თერაპია აღემატება ანტითრომბოციტულ თერაპიას კარდიოემბოლიური ინსულტის პროფილაქტიკისთვის და უნდა დაიწყოს პირველი 2 კვირის განმავლობაში. პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ წინაგულების არასარქვლოვანი ფიბრილაცია და ინსულტი ან გარდამავალი იშემიური შეტევა, პერორალური ანტიკოაგულაცია (მაგ., აპიქსაბანი, ედოქსაბანი, რივაროქსაბანი, დაბიგატრანი ან ვარფარინი) რეკომენდებულია მორეციდივე ინსულტის რისკის შესამცირებლად, მიუხედავად იმისა, არის თუ არა წინაგულების ფიბრილაციის ტიპი პაროქსიზმული, პერსისტენტული თუ მუდმივი.[21] პირდაპირი პერორალური ანტიკოაგულანტები (DOACs), როგორიცაა აპიქსაბანი, დაბიგატრანი, ედოქსაბანი ან რივაროქსაბანი, რეკომენდებულია K ვიტამინის ანტაგონისტების ნაცვლად, როგორიცაა ვარფარინი ინსულტის ან TIA და წინაგულების ფიბრილაციის მქონე პაციენტებში, რომლებსაც არ აქვთ ზომიერი ან მძიმე მიტრალური სტენოზი. ან გულის მექანიკური სარქველი.[21] დიდმა რანდომიზებულმა კვლევებმა აჩვენა, რომ DOACs კლინიკურად ამცირებს თრომბოზული ინსულტის რისკს, სისხლდენის ნაკლები რისკით, ვიდრე K ვიტამინის ანტაგონისტები.[21][97][98] პირდაპირი მოქმედების პერორალურ ანტიკოაგულანტებს (DOAC) აქვთ მნიშვნელოვანი უპირატესობა სწრაფი დაწყების, პროგნოზირებადი მოთხოვნები დოზირებისადმი და მუდმივი მონიტორინგის აუცილებლობის არარსებობით.[99] ნაკლოვანებები მოიცავს პრეპარატის უფრო მაღალ ღირებულებას და ანტიკოაგულანტული ეფექტის საიმედოდ მონიტორინგის შეუძლებლობას პროთრომბინის დროის (PT), საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობის (INR) ან ნაწილობრივი თრომბოპლასტინის დროის (PTT) გამოყენებით. სარქვლოვანი წინაგულების ფიბრილაციის მქონე პაციენტებს (ანუ ზომიერი და მძიმე მიტრალური სტენოზი ან გულის მექანიკური სარქველები) უნდა მკურნალობდნენ ვარფარინით. ვარფარინზე მყოფი პაციენტებისთვის INR დიაპაზონი უნდა იყოს 2.0-დან 3.0-მდე.[21] მიტრალური მექანიკური პროთეზირების სარქველები მოითხოვს უფრო მაღალ INR-ს 3.0-ს.[21] ანტითრომბოციტული თერაპია კვლავ რეკომენდებულია ვარფარინთან მაგიერ პაციენტებში იშემიური ინსულტით ან TIA-ით და აორტის ან არარევმატული მიტრალური სარქვლის დაავადებით (მაგ., მიტრალური რგოლის კალციფიკაცია ან მიტრალური სარქვლის პროლაფსი), რომლებსაც არ აქვთ წინაგულების ფიბრილაცია ან ანტიკოაგულანტული თერაპიის სხვა ჩვენებები.[21] დაბიგატრანი უკუნაჩვენებია მექანიკური სარქვლის მქონე პირებში. აპიქსაბანი, ედოქსაბანი და რივაროქსაბანი არ არის შესწავლილი პაციენტებში გულის პროთეზური სარქველებით და არ არის რეკომენდებული ამ პაციენტებში.

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას