მკურნალობის ალგორითმი
მიაქციეთ ყურადღება, რომ ფორმულა/შეყვანის გზა და დოზა შეიძლება განსხვავებული იყოს მედიკამენტების დასახელების და ბრენდის, ფორმულარის ან გეოგრაფიული ადგილმდებარეობის მიხედვით. მკურნალობის შესახებ რეკომენდაციები სპეციფიკურია პაციენტის ჯგუფების მიხედვით: იხილეთ გაფრთხილება
სტანდარტული სინთეზური დაავადების მამოდიფიცირებელი ანტირევმატული მედიკამენტი (DMARD)
დაავადების გამოვლინებისას მსუბუქი დაავადების მქონე პაციენტების მკურნალობა იწყება ერთი ჩვეულებრივი სინთეზური DMARD-ით.[49][62][88]
რევმატოლოგიის ამერიკული კოლეჯი და ბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და კლინიკური დახელოვნების ნაციონალური ინსტიტუტი (NICE) რეკომენდაციას უწევენ პირველი რიგის ჰიდროქსიქლოროქინის გამოყენებას დაბალი დაავადების მქონე პაციენტებისთვის, სხვა DMARD-ებთან შედარებით. მას უკეთესი ამტანობა აქვს და უკეთესი რისკის პროფილი.[49][62]
სულფასალაზინი რეკომენდებულია მეთოტრექსატთან შედარებით, რადგან პაციენტებმა, რომლებსაც აქვთ დაავადების დაბალი აქტივობა, შეიძლება მოინდომონ მეთოტრექსატით თერაპიასთან დაკავშირებული გვერდითი ეფექტების თავიდან აცილება. მეთოტრექსატი რეკომენდებულია ლეფლუნომიდთან შედარებით მისი დოზირების მოქნილობის გამო.[49] დადასტურებულია, რომ მეთოტრექსატით მკურნალობა მნიშვნელოვნად ამცირებს საერთო სიკვდილობას რევმატოიდული ართრიტის მქონე პაციენტებში, მათ შორის გულ-სისხლძარღვთა და ინტერსტიციული ფილტვის დაავადებების გამოც.[98]
როდესაც იწყება მეთოტრექსატის მიცემა, სასურველია დავიწყოთ ფოლიუმის მჟავაც, როგორც პროფილაქტიკური ღონისძიება, ზოგიერთი უარყოფითი მოვლენის შესამცირედლად.
[ 
]
დაავადების მამოდიფიცირებელი ანტირევმატული მედიკამენტებით (DMARD) მკურნალობის დაწყებამდე უნდა ჩატარდეს ტესტირება B და C ჰეპატიტებზე, ტუბერკულინის კანის სინჯი (PPD, მანტუს სინჯი), სისხლის საერთო ანალიზი და ღვიძლის ფუნქციური ტესტები.
პირველადი პარამეტრები
ჰიდროქსიქლოროქინი: 400-600 მგ/დღეში დღეში პერორულად, 1-2 დაყოფილი დოზით დასაწყისში, დოზის შემცირება 200-400 მგ-მდე დღეში კლინიკური პასუხის მიღების შემდეგ
მეტიმეორეული ვარიანტები
სულფალაზინი: 0.5-დან 1გრ-მდე პერორულად (ენტეროსოლუბილური გარსით დაფარული) თავიდან 7 დღის განმავლობაში, შემდეგ დოზა უნდა გაიზარდოს 500 მგ-ით/დღეში ყოველ კვირა, შედეგის მიხედვით, მაქსიმალური დღიური დოზა არის 2 გრ. 2-3 დოზად დაყოფილი.
ან
მეთოტრექსატი: 7.5 მგ პერორულად კვირაში ერთხელ (ერთსა და იმავე დღეს ყოველ კვირას) დასაწყისში, დოზის თანდათანობით გაზრდით რეაგირების მიხედვით, მაქსიმუმი 20 მგ/კვირაში
ან
ლეფლუნომიდი: ჰეპატოტოქსიკურობის ან მიელოსუპრესიის დაბალი რისკი: 100 მგ პერორულად დღეში ერთხელ 3 დღის განმავლობაში, რასაც მოჰყვება 20 მგ დღეში ერთხელ; ჰეპატოტოქსიკურობის ან მიელოსუპრესიის მაღალი რისკი: 20 მგ პერორულად დღეში ერთხელ დატვირთვის დოზის გარეშე
მეტისტანდარტული სინთეზური დაავადების მამოდიფიცირებელი ანტირევმატული მედიკამენტი (DMARD)
თუ პაციენტს დაავადების გამოვლინებისას აქვს დაავადების ზომიერი-მძიმე ფორმა სახსარგარე გამოვლინებებით ან მათ გარეშე (მაგ., პლევრიტი, ფილტვის ინტერსტიციური დაავადება, პერიკარდიტი, თვალის ანთებითი დაავადება) ცუდი პროგნოზული ფაქტორებით, როგორებიცაა დადებითი რევმატოიდული ფაქტორი (RF) და/ან ანტი-ციკლური ციტრულინირებული პეპტიდის (anti-CCP) მიმართ ანტისხეულები და ძვლის ეროზიის რადიოგრაფიული სურათი, შეიძლება საჭირო გახდეს საწყისი თერაპიის უფრო აქტიური მეთოდის გამოყენება.
მეთოტრექსატით მონოთერაპია არჩევანის საწყისი მკურნალობაა.[49][88] მტკიცებულებები ვარაუდობენ, რომ კანქვეშ შეყვანილი მეთოტრექსატი უფრო ეფექტურია, ვიდრე პერორალური მეთოტრექსატი. თუმცა, პერორალური მიღება სასურველია პაციენტებისთვის, რომლებიც იწყებენ მეთოტრექსატს, გამოყენების სიმარტივის და მსგავსი ბიოშეღწევადობის გამო ტიპიური საწყისი დოზებისთვის.[49][101]
პაციენტებისთვის, რომლებიც ვერ იტანენ პერორალურ ყოველკვირეულ მეთოტრექსატს, რეკომენდებულია ორალური მეთოტრექსატის გაყოფილი დოზა 24 საათის განმავლობაში ან ყოველკვირეული კანქვეშა ინექციები და/ან ფოლიუმის მჟავის მომატებული დოზა ალტერნატიულ DMARD-ზე გადასვლამდე.[49]
როდესაც იწყება მეთოტრექსატის მიცემა, სასურველია დავიწყოთ ფოლიუმის მჟავაც, როგორც პროფილაქტიკური ღონისძიება, ზოგიერთი უარყოფითი მოვლენის შესამცირედლად.
[ ]
თუ მეთოტრექსატის გამოყენება შეუძლებელია, ალტერნატივაა ლეფლუნომიდი, ჰიდროქსიქლოროქინი ან სულფასალაზინი.[49][88]
დაავადების მამოდიფიცირებელი ანტირევმატული მედიკამენტებით (DMARD) მკურნალობის დაწყებამდე უნდა ჩატარდეს ტესტირება B და C ჰეპატიტებზე, ტუბერკულინის კანის სინჯი (PPD, მანტუს სინჯი), სისხლის საერთო ანალიზი და ღვიძლის ფუნქციური ტესტები.
პირველადი პარამეტრები
მეთოტრექსატი: 7.5 მგ პერორულად/კანქვეშ კვირაში ერთხელ (ერთსა და იმავე დღეს ყოველ კვირას) დასაწყისში, დოზის თანდათანობით გაზრდით რეაგირების მიხედვით, მაქსიმუმი 20 მგ/კვირაში
მეორეული ვარიანტები
სულფალაზინი: 0.5-დან 1გრ-მდე პერორულად (ენტეროსოლუბილური გარსით დაფარული) თავიდან 7 დღის განმავლობაში, შემდეგ დოზა უნდა გაიზარდოს 500 მგ-ით/დღეში ყოველ კვირა, შედეგის მიხედვით, მაქსიმალური დღიური დოზა არის 2 გრ. 2-3 დოზად დაყოფილი.
ან
ჰიდროქსიქლოროქინი: 400-600 მგ/დღეში დღეში პერორულად, 1-2 დაყოფილი დოზით დასაწყისში, დოზის შემცირება 200-400 მგ-მდე დღეში კლინიკური პასუხის მიღების შემდეგ
მეტიან
ლეფლუნომიდი: ჰეპატოტოქსიკურობის ან მიელოსუპრესიის დაბალი რისკი: 100 მგ პერორულად დღეში ერთხელ 3 დღის განმავლობაში, რასაც მოჰყვება 20 მგ დღეში ერთხელ; ჰეპატოტოქსიკურობის ან მიელოსუპრესიის მაღალი რისკი: 20 მგ პერორულად დღეში ერთხელ დატვირთვის დოზის გარეშე
მეტიბიოლოგიური აგენტი ან მიზნობრივი სინთეზური დაავადების მამოდიფიცირებელი ანტირევმატული მედიკამენტი (DMARD)
დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან
თუ პაციენტი არ რეაგირებს ან არასაკმარისად რეაგირებს მეთოტრექსატზე, ბიოლოგიური აგენტი (მაგ., სიმსივნის ნეკროზის ფაქტორი [TNF] -ალფა ინჰიბიტორი, ინტერლეიკინ -6 [IL-6] ინჰიბიტორი, აბატაცეპტი, ან რიტუქსიმაბი) ან მიზანმიმართული სინთეზური DMARD, როგორიცაა იანუს კინაზის (JAK) პერორული ინჰიბიტორი (მაგ., ტოფაციტინიბი, ბარციტინიბი, უპადაციტინიბი) შეიძლება დაემატოს მეთოტრექსატს, პაციენტის რისკფაქტორების გათვალისწინებით.[49][88][102][103][104][105][მტკიცებულების დონე A]
ერთმა სისტემურმა მიმოხილვამ დაასკვნა, რომ მეთოტრექსატის კომბინაცია ბიოლოგიურ აგენტთან ზრდის მკურნალობის ეფექტურობას მარტო მეთოტრექსატით მკურნალობასთან შედარებით.[107] აბსოლუტური თვალსაზრისით, 100 პაციენტიდან 7-16-მდე პაციენტს შეიძლება ჰქონდეს კომბინირებული თერაპიის მკურნალობაზე ადეკვატური რეაგირება.[107]
მეთოტრექსატით კომბინირებული თერაპია ცერტოლიზუმაბ პეგოლის, აბატაცეპტის ან ტოცილიზუმაბის კომბინაციაში, ზოგადად კარგად გადაიტანება ადრეული რევმატოიდული ართრიტის მქონე ადამიანებში 24 კვირაზე.[108] გვერდითი ეფექტები, როგორც წესი, ხშირდება სამიზნე დოზაზე და ეს იყო უფრო ხშირი ტოცილიზუმაბთან კომბინაციაში აქტიურ ჩვეულებრივ მკურნალობასთან შედარებით, რომელიც მოიცავდა ან მეთოტრექსატს პლუს პერორალურ კორტიკოსტეროიდს, ან მეთოტრექსატს პლუს სულფასალაზინს პლუს ჰიდროქსიქლოროქინს პლუს სახსარშიდა კორტიკოსტეროიდებს 24 კვირაზე.[108]
TNF-ალფა ინჰიბიტორებს (მაგ., ეტანერცეპტი, ინფლიქსიმაბი, ადალიმუმაბი, გოლიმუმაბი და ცერტოლიზუმაბ პეგოლი) ახასიათებთ დადასტურებული ეფექტურობა პლაცებო კონტროლირებად კვლევებში.[110][111]
[ ]
ერთმა ქსელურმა მეტა-ანალიზმა აჩვენა, რომ ბიოლოგიური აგენტები მეთოტრექსატთან ერთად (გოლიმუმაბის გარდა) დაკავშირებული იყო რენტგენოგრაფიული პროგრესირების მნიშვნელოვნად დაბალ მაჩვენებელთან 1 წლის განმავლობაში, მხოლოდ მეთოტრექსატთან შედარებით.[112]
დიდ ბრიტანეთში მეთოტრექსატს დამატებული ადალიმუმაბი, ეტანერცეპტი ან ინფლიქსიმაბი რეკომენდებულია ზომიერი დაავადების დროს (დაავადების აქტივობის ქულა [DAS28] 3.2-დან 5.1-მდე) ზრდასრული პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ არაადეკვატური პასუხი ორი ან მეტი ჩვეულებრივი სინთეზური DMARD-ით მკურნალობისას.[113]
[ ]
ადალიმუმაბი და ეტანერცეპტი შეიძლება გამოიყენოთ როგორც მონოთერაპია იმ პაციენტებისთვის, რომლებშიც მეთოტრექსატი უკუნაჩვენებია ან არ არის კარგად ატანილი, იმ პირობით, რომ ზემოაღნიშნული კრიტერიუმები დაკმაყოფილებულია.[113]
TNF-ალფა ინჰიბიტორები დამტკიცებულია მეთოტრექსატთან ერთად ან მის გარეშე გამოსაყენებლად, რაც დამოკიდებულია კონკრეტულ მედიკამენტზე; შეამოწმეთ ადგილობრივი ფარმაცევტული ცნობარი კონკრეტული ლიცენზიის შესახებ ინფორმაციის მისაღებად.
TNF-ალფას ინჰიბიტორები დაკავშირებულია სერიოზული ინფექციის (ტუბერკულოზი და სხვა ოპორტუნისტული ინფექციები) მომატებულ რისკთან სინთეზურ DMARD-ებთან შედარებით და მკურნალობის შეწყვეტის მომატებულ რისკთან.[114][115][116]
[ ]
[ ]
ლიმფომა და სხვა ავთვისებიანი სიმსივნეები აღინიშნა პაციენტებში, რომლებიც მკურნალობდნენ TNF-ალფას ინჰიბიტორებით. თუმცა, სისტემურმა მიმოხილვებმა და მეტაანალიზებმა არ გამოავლინეს ავთვისებიანი სიმსივნეების მომატებული რისკი პაციენტებში რომლებიც იღებდნენ TNF-ალფას ინჰიბიტორებს.[116][117][118][119][120][121] შესაბამისი სისტემური მიმოხილვებისა და მეტაანალიზების შეფასებისას გაითვალისწინეთ, რომ მეტაანალიზში შემავალი კვლევები, როგორც წესი, ხანმოკლეა და, შესაბამისად, არ შეიძლება გამოირიცხოს ავთვისებიანი სიმსივნეების გაზრდილი გრძელვადიანი რისკი; კიბოს ანამნეზის მქონე პაციენტები შესაძლოა გამორიცხული იყვნენ კვლევებიდან, რაც ართულებს შედეგების ექსტრაპოლაციას პაციენტთა ამ ჯგუფებში. მიმდინარე კვლევები ცდილობენ, დაადგინონ კონკრეტული DMARD-ების ეფექტი ავთვისებიანი სიმსივნეების რისკზე, განსაკუთრებით არამელანომური კანის კიბოსა და მელანომის რისკზე.[122]
TNF-ალფას ინჰიბიტორებთან ასოცირებული პოტენციური გვერდითი ეფექტების მინიმუმამდე შემცირება შესაძლებელია, დაავადების კონტროლს დაქვემდებარების შემდეგ დოზის ინდივიდუალურად შემცირებით/შეწყვეტით.
ორი სისტემური მიმოხილვის თანახმად, დაავადების აქტივობის მიხედვით TNF-ალფას ინჰიბიტორის თანდათან მოხსნა ეფექტურობით მსგავსია მკურნალობის გაგრძელებისა, პერსისტენტული რემისიის მქონე პაციენტების პროპორციის კუთხით. ეს ორი მიდგომა ასევე შეიძლება მსგავს შედეგს იძლეოდეს დაავადების აქტივობის კონტროლის კუთხითაც, ხოლო TNF-ალფას ინჰიბიტორის მოხსნა ეფექტურობით ჩამოუვარდება მკურნალობის გაგრძელებას რემისიის მქონე პაციენტების რაოდენობის, ფუნქციის და მინიმალური რადიოგრაფიული დაზიანების კუთხით.[123][124]
აბატაცეპტი წარმოადგენს T-უჯრედების მოდულატორს, რომელიც დამტკიცებულია ზომიერი-მძიმე აქტიური რევმატოიდული ართრიტის სამკურნალოდ. მას აქვს TNF-ალფა ინჰიბიტორების მსგავსი უსაფრთხოების პროფილი და ეფექტურობა, ნაჩვენებია მეთოტრექსატზე არაადეკვატური დამყოლობის შემთხვევაში.[138][139]
[ ]
მეთოტრექსატის ფონზე (რაც კლინიკური პრაქტიკის შემთხვევაში ხდება) აბატაცეპტის და ადალიმუმაბის კანქვეშ ინექციას მსგავსი ეფექტურობა, უსაფრთხოება და რეაგირების დრო აქვს აქტიური რევმატოიდული ართრიტის მქონე პაციენტებში, რომლებსაც მანამდე არ მიუღიათ ბიოლოგიური აგენტები და არაადეკვატური დამყოლობა ჰქონდათ მეთოტრექსატზე.[139]
მტკიცებულების თანახმად, აბატაცეპტი, როგორც მონოთერაპია ან მეთოტრექსატთან კომბინაციაში, უზრუნველყოფს დაავადების უფრო ეფექტურ კონტროლს, ვიდრე ჩვეულებრივი მკურნალობა (მეთოტრექსატი კორტიკოსტეროიდებით), მარტო მეთოტრექსატი, ბიოლოგიური აგენტები ან მიზანმიმართული სინთეზური DMARD-ები.[141][142]
[ ]
ასევე არსებობს მტკიცებულება აბატაცეპტის ფონზე სტაბილური რემისიის შესახებ დოზის შემცირების ან მთლიანად შეწყვეტის შემდეგ.[141][143] მცირე რაოდენობით პაციენტები ინარჩუნებენ შედეგს აბატაცეპტის თერაპიის შეწყვეტიდან 1 წლის შემდეგ; განმეორებითი მკურნალობა აბატაცეპტით პლუს მეთოტრექსატით შეიძლება ეფექტური იყოს.[144]
აბატაცეპტი რეკომენდებულია სხვა ბიოლოგიურ აგენტებთან და მიზანმიმართულ სინთეზურ DMARD-ებთან შედარებით პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ არატუბერკულოზური მიკობაქტერიული ფილტვის დაავადება, რომლებსაც აქვთ საშუალო და მაღალი დაავადების აქტივობა, მიუხედავად ჩვეულებრივი სინთეზური DMARD-ებით მკურნალობისა.[49]
რიტუქსიმაბი წარმოადგენს B-უჯრედების მოდულატორს. დამტკიცებულია მეთოტრექსატთან კომბინაციაში ზომიერი-მძიმე აქტიური რევმატოიდული ართრიტის სამკურნალოდ მოზრდილებში, რომელთაც არა ადეკვატური რეაგირება ჰქონდათ აქვთ ერთ ან მეტ TNF-ალფა ინჰიბიტორზე.
რიტუქსიმაბი რეკომენდებულია სხვა DMARD-ებთან შედარებით, DMARD-ის წინა გამოცდილების მიუხედავად, პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ გადატანილი ლიმფოპროლიფერაციული დაავადება (რისთვისაც რიტუქსიმაბი არის დამტკიცებული მკურნალობა) და რომლებსაც აქვთ დაავადების საშუალო და მაღალი აქტივობა, რადგან მოსალოდნელი არ არის პრეპარატის ფონზე ლიმფოპროლიფერაციული დარღვევების განმეორება ან გაუარესება.[49]
მდგრადი ჰიპოგამაგლობულინემიის ფონზე ინფექციის გარეშე, რიტუქსიმაბის თერაპიის გაგრძელება სამიზნე მდგომარეობაში მყოფი პაციენტებისთვის უმჯობესია სხვა ბიოლოგიურ აგენტზე ან მიზანმიმართულ სინთეზურ DMARD-ზე გადასვლასთან შედარებით.[49] რიტუქსიმაბის გაგრძელება სამიზნე მდგომარეობაში მყოფი პაციენტებში სასურველია ჰიპოგამაგლობულინემიის გაურკვეველი კლინიკური მნიშვნელობის გამო ინფექციის არქონის ფონზე. მიუხედავად იმისა, რომ რევმატოიდული ართრიტის მქონე პაციენტებში აღწერილია ინფექციის მომატებული რისკი ჰიპოგამაგლობულინემიის ფონზე, არ არის ცნობილი, არის თუ არა DMARD-ების შეცვლა სამიზნე მდგომარეობაში მყოფ პაციენტებში ინფექციის რისკის შესამცირებლად უფრო ეფექტური, ვიდრე ვიდრე რიტუქსიმაბის გაგრძელება.
ინტერლეიკინ 6 ინჰიბიტორები (ტოცილიზუმაბი და სარილუმაბი) დამტკიცებულია მოზრდილებაში ზომიერი-მძიმე აქტიური რევმატოიდული ართრიტის სამკურნალოდ, ერთ ან მეტ DMARD-ზე არაადეკვატური დამყოლობის შემთხვევაში.
ისინი შეიძლება გამოვიყენოთ, მონოთერაპიულად, მეთოტრექსატთან ან სხვა ჩვეულებრივ სინთეზურ DMARD-ებთან კომბინაციაში.[125][126]
არაპირდაპირი შედარებების მქონე სისტემური მიმოხილვის მტკიცებულებები ვარაუდობს, რომ ტოცილიზუმაბი შეიძლება იყოს უფრო ეფექტური ვიდრე სარილუმაბი რევმატოიდული ართრიტის მქონე ადამიანების სამკურნალოდ, რომლებიც არაადეკვატურად რეაგირებენ მეთოტრექსატზე ან TNF-ალფა ინჰიბიტორებზე.[128][129] ერთმა სისტემატურმა მიმოხილვამ დაასკვნა, რომ რევმატოიდული ართრიტის მქონე ადამიანებისთვის, რომლებსაც აქვთ არაადეკვატური პასუხი ჩვეულებრივ სინთეზურ DMARD-ებზე, სარილუმაბის მონოთერაპია უფრო ეფექტურია, ვიდრე ადალიმუმაბი, ბიოლოგიური აგენტები და მიზანმიმართული სინთეზური DMARD-ები.[130]
ერთმა ღია რანდომიზებულმა კვლევამ შეაფასა კანქვეშა ტოცილიზუმაბის დოზების ინტერვალის გაზრდის ეფექტურობა და უსაფრთხოება რემისიაში მყოფ პაციენტებში.[131] კვლევამ აჩვენა, რომ მიუხედავად იმისა, რომ პაციენტების უმეტესობამ განაგრძო რემისიაში ყოფნა ტოცილიზუმაბის ნახევარ დოზაზე, დოზის ინტერვალის 2 კვირამდე გაზრდა დაკავშირებული იყო რემისიის შენარჩუნების დაბალ ალბათობასთან, ამტანობის გაუმჯობესების გარეშე.[131]
არსებობს მტკიცებულება, რომ ინტერლეიკინის (IL) ინჰიბიტორებით მკურნალობამ, IL-6 ინჰიბიტორების ჩათვლით, შეიძლება გაზარდოს სერიოზული ინფექციის, ოპორტუნისტული ინფექციების და კიბოს რისკი პლაცებოსთან შედარებით.[132] ტოცილიზუმაბი ასოცირებულია წამლისგან გამოწვეული სარკოიდოზის მსგავს რეაქციასთან, რომელიც ასოცირებულია ტოცილიზუმაბის დაწყებასთან და B ჰეპატიტის ვირუსის (HBV) რეაქტივაციის მნიშვნელოვან რისკთან რევმატოიდული ართრიტის და ქრონიკული B ჰეპატიტის მქონე ადამიანებში.[132][133][134][135]
ევროპის მედიკამენტების სააგენტომ (EMA) და დიდი ბრიტანეთის მედიკამენტებისა და სამედიცინო პროდუქტების მარეგულირებელმა სააგენტომ (MHRA) გამოავლინეს სერიოზული ჰეპატოტოქსიკურობა (ღვიძლის მწვავე უკმარისობის, ჰეპატიტის და სიყვითლის ჩათვლით) ტოცილიზუმაბით ნამკურნალობ რვა პაციენტში მთელი მსოფლიოს მასშტაბით.[136][137]
მკურნალობის დაწყებისას საჭიროა ალანინამინტრანსფერაზას (ALT) ან ასპარტატამინტრანსფერაზას (AST) მონიტორინგი, მკურნალობის პირველი 6 თვის განმავლობაში ყოველ 4-8 კვირაში, შემდეგ კი ყოველ 12 კვირაში.[136][137] პაციენტებს ურჩიეთ დაუყოვნებლივ მიმართონ სამედიცინო დახმარებას, თუ აქვთ ღვიძლის დაზიანების ნიშნები და სიმპტომები.[137]
მიზანმიმართული სინთეზური DMARD-ები მოიცავს პერორალურ იანუს კინაზას (JAK) ინჰიბიტორებს ტოფაციტინიბს, ბარიციტინიბს და უპადაციტინიბს, რომლებიც დამტკიცებულია ზომიერი და მაღალაქტიური რევმატოიდული ართრიტის სამკურნალოდ.[49][150] ფილგოტინიბი, JAK1-ის კიდევ ერთი შერჩევითი ინჰიბიტორი, დამტკიცებულია ევროპასა და დიდ ბრიტანეთში ზომიერი და მძიმედ აქტიური რევმატოიდული ართრიტის სამკურნალოდ მოზრდილებში, რომლებმაც არაადეკვატური რეაგირება მოახდინეს ან აუტანლობა აქვთ ერთ ან მეტ DMARD-ზე.
აშშ-ს სურსათისა და წამლის სააგენტომ (FDA) გამოსცა გაფრთხილება ტოფაციტინიბით, ბარიციტინიბით და უპადაციტინიბით გამოწვეული ისეთი სერიოზული გვერდითი მოვლენების გაზრდილი რისკის შესახებ როგორიცაა კარდიო-ვასკულარული მოვლენები, ავთვისებიანი სიმსივნეები, თრომბოზი და სიკვდილი.[145] ეს მოჰყვება საბოლოო შედეგებს დიდი რანდომიზებული უსაფრთხოების კლინიკური კვლევისგან, რომელიც ადარებს რევმატოიდული ართრიტის სამკურნალოდ ტოფაციტინიბს და სიმსივნის ნეკროზის ფაქტორის (TNF)-ალფა ინჰიბიტორებს. კვლევის თანახმად, გამოვლინდა სისხლის კოლტებისა და სიკვდილის მომატებული რისკი ტოფაციტინიბის დაბალი დოზის გამოყენების შედეგად (5 მგ დღეში ორჯერ); წინასწარი ანალიზის მიხედვით, ეს მნიშვნელოვანი მოვლენა წარსულში მხოლოდ მაღალი დოზის შემთხვევაში დაფიქსირდა.[146]
სურსათისა და წამლის სააგენტო ურჩევს ექიმებს, განიხილონ ტოფაციტინიბი, ბარიციტინიბი და უპადაციტინიბი სათადარიგო საშუალებებად პაციენტებში, რომელთაც აღენიშნებოდათ არასათანადო პასუხი ან აუტანლობა სიმსივნის ნეკროზის ფაქტორი-ალფას ერთი ან მეტი ინჰიბიტორის მიმართ. ამ მედიკამენტებით მკურნალობის დანიშვნის ან გაგრძელების შესახებ გადაწყვეტილების მიღების დროს განიხილეთ პაციენტის ინდივიდუალური სარგებელი-რისკის პროფილი, განსაკუთრებით მიმდინარე ან წარსულ მწეველებში, გულ-სისხლძარღვთა რისკფაქტორების პაციენტებში, მათთვის, ვისაც უვითარდება ან დადასტურებული აქვს ავთვისებიანი დაავადედბა (გარდა წარმატებულად ნამკურნალები არა-მელანომური კანის კიბოს შემთხვევისა).[145]
ევროპის მედიკამენტების სააგენტო (EMA) ასევე რეკომენდაციას უწევს JAK ინჰიბიტორებთან დაკავშირებული სერიოზული არასასურველი ეფექტების რისკის მინიმუმამდე დაყვანას. სააგენტოს რჩევა ეხება 65 წელზე უფროსი ასაკის პაციენტებს, მათ, ვინც ახლა ან წარსულში მწეველი იყო, პაციენტებს გულ-სისხლძარღვთა სხვა რისკ-ფაქტორებით (როგორიცაა ინფარქტი ან ინსულტი) და პაციენტებს ავთვისებიანი სიმსივნის რისკ-ფაქტორებით. პაციენტების ამ ჯგუფებში JAK ინჰიბიტორები უნდა იქნას გამოყენებული მხოლოდ საშუალო ან ძალიან აქტიური რევმატოიდული ართრიტის სამკურნალოდ, თუ არ არსებობს შესაბამისი ალტერნატივა.[147]
EMA რეკომენდაციას უწევს JAK ინჰიბიტორების გამოყენებას სიფრთხილით პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ფილტვებში და ღრმა ვენებში სისხლის შედედების რისკის ფაქტორები (ვენური თრომბოემბოლია, VTE); და რომ დოზები უნდა შემცირდეს პაციენტების ჯგუფებში, რომლებიც იმყოფებიან თრომბოემბოლიის, კიბოს ან ძირითადი გულ-სისხლძარღვთა პრობლემების რისკის ქვეშ, თუ ეს შესაძლებელია. ეს რეკომენდაცია ეფუძნება ერთ ობსერვაციულ კვლევას, რომელიც ადარებს ბარიციტინიბის უსაფრთხოებას TNF-ალფა ინჰიბიტორებთან.[147][148]
დიდ ბრიტანეთში, ჯანდაცვის და სამედიცინო დახმარების დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტი რეკომენდაციას უწევს ფილგოტინიბს (JAK1 ინჰიბიტორი) მეთოტრექსატთან კომბინაციაში, როგორც ვარიანტს ზრდასრული პაციენტებისთვის საშუალო და მძიმე დაავადებით (ანუ დაავადების აქტივობის ქულა [DAS28] 3.2-დან და მეტი), რომლებსაც აქვთ არაადეკვატური პასუხი ინტენსიურ თერაპიაზე ორი ან მეტი ჩვეულებრივი სინთეზური DMARD-ით.[149]
მძიმე დაავადების მქონე პაციენტებისთვის (DAS28 5.1-ზე მეტი) ბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და კლინიკური დახელოვნების ნაციონალური ინსტიტუტი (NICE) რეკომენდაციას უწევს ფილგოტინიბს მეთოტრექსატთან ერთად, როგორც მკურნალობის ვარიანტს, თუ პაციენტი ვერ იტანს რიტუქსიმაბს და არაადეკვატურად უპასუხა ან უკუნაჩვენებია სხვა DMARD, მათ შორის მინიმუმ ერთი ბიოლოგიური DMARD, ან თუ პაციენტს აქვს არაადეკვატური პასუხი რიტუქსიმაბზე და მინიმუმ ერთ ბიოლოგიურ DMARD-ზე.[149]
ფილგოტინიბი შეიძლება გამოყენებულ იქნას როგორც მონოთერაპია იმ პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ მეთოტრექსატის უკუჩვენება ან აუტანლობა, როდესაც ზემოაღნიშნული კრიტერიუმები დაკმაყოფილებულია.[149][150]
პირველადი პარამეტრები
ეტანერცეპტი: 50 მგ კანქვეშ კვირაში ერთხელ; ან 25 მგ კანქვეშ კვირაში ორჯერ
ან
ინფლიქსიმაბი: 3 მგ/კგ ინტრავენური ინფუზია 0, 2 და 6 კვირაზე და შემდეგ ყოველ 8 კვირაში ერთხელ.
მეტიან
ადალიმუმაბი: 40 მგ კანქვეშ ყოველ 2 კვირაში
ან
ცერტოლიზუმაბ პეგოლ:: 400 მგ კანქვეშ მიღება 0, 2 და 4 კვირაზე, შემდეგ 200 მგ ყოველ 2 კვირაში ან 400 მგ ყოველ 4 კვირაში ამის შემდეგ
ან
გოლიმუმაბი: 50 მგ კანქვეშ თვეში ერთხელ; ან 2 მგ/კგ ინტრავენური ინფუზია 0 და 4 კვირაზე და შემდეგ ყოველ 8 კვირაში ერთხელ.
ან
აბატაცეპტი: სხეულის წონა <60 კგ: 500 მგ ინტრავენური ინფუზია 0, 2 და 4 კვირაზე და ამის შემდეგ ყოველ 4 კვირაში; სხეულის წონა 60-100 კგ: 750 მგ ინტრავენური ინფუზია 0, 2 და 4 კვირაზე და ამის შემდეგ ყოველ 4 კვირაში; სხეულის წონა >100 კგ: 1000 მგ ინტრავენური ინფუზია 0, 2 და 4 კვირაზე და ამის შემდეგ ყოველ 4 კვირაში
მეტიან
რიტუქსიმაბი: 1000 მგ ინტრავენური ინფუზია 1 და 15 დღეებზე, არასაკმარისი რეაქციის შემთხვევაში კურსი შეიძლება განმეორდეს ყოველ 16-24 კვირაში ერთხელ
ან
ტოცილიზუმაბი: 4 მგ/კგ ინტრავენური ინფუზია ყოველ 4 კვირაში, საჭიროების შემთხვევაში შეიძლება გაიზარდოს 8 მგ/კგ ყოველ 4 კვირაში, მაქსიმუმი 800 მგ/დოზა; სხეულის წონა <100 კგ: თავდაპირველად ყოველ 2 კვირაში 162 მგ კანქვეშ, საჭიროების შემთხვევაში გაზრდა 162 მგ-მდე კვირაში ერთხელ; სხეულის წონა ≥100 კგ: კვირაში ერთხელ კანქვეშ 162 მგ
ან
სარილუმაბი: 200 მგ კანქვეშ ყოველ 2 კვირაში
მეტიან
ტოფაციტინიბი: 5 მგ პერორულად (დაუყოვნებელი გამოთავისუფლება) დღეში ორჯერ; 11 მგ პერორულად (გახანგრძლივებული გამოთავისუფლება) დღეში ერთხელ
ან
ბარიციტინიბი: 2 მგ პერორულად დღეში ერთხელ
ან
უპადაციტინიბი: 15 მგ პერორალურად, დღეში ერთხელს
ან
ფილგოტინიბი: 100-200 მგ პერორულად დღეში ერთხელ
მეთოტრექსატი
ამ პაციენტების შემთხვევაში, რეკომენდებულია კომბინირებული თერაპია მეტოტრექსატით და ბიოლოგიურ აგენტით ან მიზანმიმართული სინთეზური DMARD-ით.[49][88]
პაციენტებისთვის, რომლებიც იღებენ ყოველკვირეულ პერორალურ მეთოტრექსატს, რომლებიც არ არიან სამიზნე მდგომარეობაში, რეკომენდებულია კანქვეშა მეთოტრექსატზე გადასვლა ალტერნატიულ DMARD(ებ)ზე დამატებით/გადართვასთან შედარებით.[49]
როდესაც იწყება მეთოტრექსატის მიცემა, სასურველია დავიწყოთ ფოლიუმის მჟავაც, როგორც პროფილაქტიკური ღონისძიება, ზოგიერთი უარყოფითი მოვლენის შესამცირედლად.
[ ]
პირველადი პარამეტრები
მეთოტრექსატი: 7.5 მგ პერორულად/კანქვეშ კვირაში ერთხელ (ერთსა და იმავე დღეს ყოველ კვირას) დასაწყისში, დოზის თანდათანობით გაზრდით რეაგირების მიხედვით, მაქსიმუმი 20 მგ/კვირაში
ბიოლოგიური აგენტი ან დაავადების მამოდიფიცირებადი ანტირევმატული მედიკამენტი (DMARD)
მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში
TNF-ალფა ინჰიბიტორებს (მაგ., ეტანერცეპტი, ინფლიქსიმაბი, ადალიმუმაბი ცერტოლიზუმაბ პეგოლი და გოლიმუმაბი) ახასიათებთ დადასტურებული ეფექტურობა პლაცებო კონტროლირებად კვლევებში.[110][111]
[ ]
ერთმა სისტემურმა მიმოხილვამ და ქსელურმა მეტა-ანალიზმა აღმოაჩინა მხოლოდ მცირე განსხვავებები ეფექტურობაში ბიოლოგიურ მკურნალობებს შორის, მეთოტრექსატთან კომბინაციაში, მეთოტრექსატის წარუმატებლობის შემდეგ.[167]
ერთმა ქსელურმა მეტა-ანალიზმა აჩვენა, რომ ბიოლოგიური აგენტები მეთოტრექსატთან ერთად (გოლიმუმაბის გარდა) დაკავშირებული იყო რენტგენოგრაფიული პროგრესირების მნიშვნელოვნად დაბალ მაჩვენებელთან 1 წლის განმავლობაში, მხოლოდ მეთოტრექსატთან შედარებით.[112]
TNF-ალფა ინჰიბიტორები დამტკიცებულია მეთოტრექსატთან ერთად ან მის გარეშე გამოსაყენებლად, რაც დამოკიდებულია კონკრეტულ მედიკამენტზე; შეამოწმეთ ადგილობრივი ფარმაცევტული ცნობარი კონკრეტული ლიცენზიის შესახებ ინფორმაციის მისაღებად.
TNF-ალფას ინჰიბიტორები დაკავშირებულია სერიოზული ინფექციის (ტუბერკულოზი და სხვა ოპორტუნისტული ინფექციები) მომატებულ რისკთან სინთეზურ DMARD-ებთან შედარებით და მკურნალობის შეწყვეტის მომატებულ რისკთან.[115][116]
[ ]
[ ]
თუმცა, სისტემურმა მიმოხილვებმა და მეტაანალიზებმა არ გამოავლინეს ავთვისებიანი სიმსივნეების მომატებული რისკი პაციენტებში რომლებიც იღებდნენ TNF-ალფას ინჰიბიტორებს.[116][117][118][119][120][121] მიმდინარე კვლევები ცდილობენ, დაადგინონ კონკრეტული DMARD-ების ეფექტი ავთვისებიანი სიმსივნეების რისკზე, განსაკუთრებით არამელანომური კანის კიბოსა და მელანომის რისკზე.[122]
TNF-ალფას ინჰიბიტორებთან ასოცირებული პოტენციური გვერდითი ეფექტების მინიმუმამდე შემცირება შესაძლებელია, დაავადების კონტროლს დაქვემდებარების შემდეგ დოზის ინდივიდუალურად შემცირებით/შეწყვეტით.
ორი სისტემური მიმოხილვის თანახმად, დაავადების აქტივობის მიხედვით TNF-ალფას ინჰიბიტორის თანდათან მოხსნა ეფექტურობით მსგავსია მკურნალობის გაგრძელებისა, პერსისტენტული რემისიის მქონე პაციენტების პროპორციის კუთხით. ეს ორი მიდგომა ასევე შეიძლება მსგავს შედეგს იძლეოდეს დაავადების აქტივობის კონტროლის კუთხითაც, ხოლო TNF-ალფას ინჰიბიტორის მოხსნა ეფექტურობით ჩამოუვარდება მკურნალობის გაგრძელებას რემისიის მქონე პაციენტების რაოდენობის, ფუნქციის და მინიმალური რადიოგრაფიული დაზიანების კუთხით.[123][124]
აბატაცეპტი წარმოადგენს T-უჯრედების მოდულატორს, რომელიც დამტკიცებულია ზომიერი-მძიმე აქტიური რევმატოიდული ართრიტის სამკურნალოდ. მას აქვს TNF-ალფა ინჰიბიტორების მსგავსი უსაფრთხოების პროფილი და ეფექტურობა, ნაჩვენებია მეთოტრექსატზე არაადეკვატური დამყოლობის შემთხვევაში.[138][139]
[ ]
მეთოტრექსატის ფონზე (რაც კლინიკური პრაქტიკის შემთხვევაში ხდება) აბატაცეპტის და ადალიმუმაბის კანქვეშ ინექციას მსგავსი ეფექტურობა, უსაფრთხოება და რეაგირების დრო აქვს აქტიური რევმატოიდული ართრიტის მქონე პაციენტებში, რომლებსაც მანამდე არ მიუღიათ ბიოლოგიური აგენტები და არაადეკვატური დამყოლობა ჰქონდათ მეთოტრექსატზე.[139]
მტკიცებულების თანახმად, აბატაცეპტი, როგორც მონოთერაპია ან მეთოტრექსატთან კომბინაციაში, უზრუნველყოფს დაავადების უფრო ეფექტურ კონტროლს, ვიდრე ჩვეულებრივი მკურნალობა (მეთოტრექსატი კორტიკოსტეროიდებით), მარტო მეთოტრექსატი, ბიოლოგიური აგენტები ან მიზანმიმართული სინთეზური DMARD-ები.[140][141][142]
[ ]
ასევე არსებობს მტკიცებულება აბატაცეპტის ფონზე სტაბილური რემისიის შესახებ დოზის შემცირების ან მთლიანად შეწყვეტის შემდეგ.[141][143] მცირე რაოდენობით პაციენტები ინარჩუნებენ შედეგს აბატაცეპტის თერაპიის შეწყვეტიდან 1 წლის შემდეგ; განმეორებითი მკურნალობა აბატაცეპტით პლუს მეთოტრექსატით შეიძლება ეფექტური იყოს.[144]
აბატაცეპტი რეკომენდებულია სხვა ბიოლოგიურ აგენტებთან და მიზანმიმართულ სინთეზურ DMARD-ებთან შედარებით პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ არატუბერკულოზური მიკობაქტერიული ფილტვის დაავადება, რომლებსაც აქვთ საშუალო და მაღალი დაავადების აქტივობა, მიუხედავად ჩვეულებრივი სინთეზური DMARD-ებით მკურნალობისა.[49]
რიტუქსიმაბი წარმოადგენს B-უჯრედების მოდულატორს. დამტკიცებულია მეთოტრექსატთან კომბინაციაში ზომიერი-მძიმე აქტიური რევმატოიდული ართრიტის სამკურნალოდ მოზრდილებში, რომელთაც არა ადეკვატური რეაგირება ჰქონდათ აქვთ ერთ ან მეტ TNF-ალფა ინჰიბიტორზე.[49]
რიტუქსიმაბი რეკომენდებულია სხვა DMARD-ებთან შედარებით, DMARD-ის წინა გამოცდილების მიუხედავად, პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ გადატანილი ლიმფოპროლიფერაციული დაავადება (რისთვისაც რიტუქსიმაბი არის დამტკიცებული მკურნალობა) და რომლებსაც აქვთ დაავადების საშუალო და მაღალი აქტივობა, რადგან მოსალოდნელი არ არის პრეპარატის ფონზე ლიმფოპროლიფერაციული დარღვევების განმეორება ან გაუარესება.[49]
მდგრადი ჰიპოგამაგლობულინემიის ფონზე ინფექციის გარეშე, რიტუქსიმაბის თერაპიის გაგრძელება სამიზნე მდგომარეობაში მყოფი პაციენტებისთვის უმჯობესია სხვა ბიოლოგიურ აგენტზე ან მიზანმიმართულ სინთეზურ DMARD-ზე გადასვლასთან შედარებით.[49] რიტუქსიმაბის გაგრძელება სამიზნე მდგომარეობაში მყოფი პაციენტებში სასურველია ჰიპოგამაგლობულინემიის გაურკვეველი კლინიკური მნიშვნელობის გამო ინფექციის არქონის ფონზე. მიუხედავად იმისა, რომ რევმატოიდული ართრიტის მქონე პაციენტებში აღწერილია ინფექციის მომატებული რისკი ჰიპოგამაგლობულინემიის ფონზე, არ არის ცნობილი, არის თუ არა DMARD-ების შეცვლა სამიზნე მდგომარეობაში მყოფ პაციენტებში ინფექციის რისკის შესამცირებლად უფრო ეფექტური, ვიდრე ვიდრე რიტუქსიმაბის გაგრძელება.
ინტერლეიკინ 6 ინჰიბიტორები (ტოცილიზუმაბი და სარილუმაბი) დამტკიცებულია მოზრდილებაში ზომიერი-მძიმე აქტიური რევმატოიდული ართრიტის სამკურნალოდ, ერთ ან მეტ DMARD-ზე არაადეკვატური დამყოლობის შემთხვევაში. ისინი შეიძლება გამოვიყენოთ, მონოთერაპიულად, მეთოტრექსატთან ან სხვა ჩვეულებრივ სინთეზურ DMARD-ებთან კომბინაციაში.[125][126][127]
არაპირდაპირი შედარებების მქონე სისტემური მიმოხილვის მტკიცებულებები ვარაუდობს, რომ ტოცილიზუმაბი შეიძლება იყოს უფრო ეფექტური ვიდრე სარილუმაბი რევმატოიდული ართრიტის მქონე ადამიანების სამკურნალოდ, რომლებიც არაადეკვატურად რეაგირებენ მეთოტრექსატზე ან TNF-ალფა ინჰიბიტორებზე.[128][129] ერთმა სისტემატურმა მიმოხილვამ დაასკვნა, რომ რევმატოიდული ართრიტის მქონე ადამიანებისთვის, რომლებსაც აქვთ არაადეკვატური პასუხი ჩვეულებრივ სინთეზურ DMARD-ებზე, სარილუმაბის მონოთერაპია უფრო ეფექტურია, ვიდრე ადალიმუმაბი, ბიოლოგიური აგენტები და მიზანმიმართული სინთეზური DMARD-ები.[130]
ერთმა ღია რანდომიზებულმა კვლევამ შეაფასა კანქვეშა ტოცილიზუმაბის დოზების ინტერვალის გაზრდის ეფექტურობა და უსაფრთხოება რემისიაში მყოფ პაციენტებში.[131] კვლევამ აჩვენა, რომ მიუხედავად იმისა, რომ პაციენტების უმეტესობამ განაგრძო რემისიაში ყოფნა ტოცილიზუმაბის ნახევარ დოზაზე, დოზის ინტერვალის 2 კვირამდე გაზრდა დაკავშირებული იყო რემისიის შენარჩუნების დაბალ ალბათობასთან, ამტანობის გაუმჯობესების გარეშე.[131]
არსებობს მტკიცებულება, რომ ინტერლეიკინის (IL) ინჰიბიტორებით მკურნალობამ, IL-6 ინჰიბიტორების ჩათვლით, შეიძლება გაზარდოს სერიოზული ინფექციის, ოპორტუნისტული ინფექციების და კიბოს რისკი პლაცებოსთან შედარებით.[132] ტოცილიზუმაბი ასოცირებულია წამლისგან გამოწვეული სარკოიდოზის მსგავს რეაქციასთან, რომელიც ასოცირებულია ტოცილიზუმაბის დაწყებასთან და B ჰეპატიტის ვირუსის (HBV) რეაქტივაციის მნიშვნელოვან რისკთან რევმატოიდული ართრიტის და ქრონიკული B ჰეპატიტის მქონე ადამიანებში.[132][133][134][135]
ევროპის მედიკამენტების სააგენტომ (EMA) და დიდი ბრიტანეთის მედიკამენტებისა და სამედიცინო პროდუქტების მარეგულირებელმა სააგენტომ (MHRA) გამოავლინეს სერიოზული ჰეპატოტოქსიკურობა (ღვიძლის მწვავე უკმარისობის, ჰეპატიტის და სიყვითლის ჩათვლით) ტოცილიზუმაბით ნამკურნალობ რვა პაციენტში მთელი მსოფლიოს მასშტაბით.[136][137] მკურნალობის დაწყებისას საჭიროა ალანინამინტრანსფერაზას (ALT) ან ასპარტატამინტრანსფერაზას (AST) მონიტორინგი, მკურნალობის პირველი 6 თვის განმავლობაში ყოველ 4-8 კვირაში, შემდეგ კი ყოველ 12 კვირაში.[136][137] პაციენტებს ურჩიეთ დაუყოვნებლივ მიმართონ სამედიცინო დახმარებას, თუ აქვთ ღვიძლის დაზიანების ნიშნები და სიმპტომები.[137]
მიზანმიმართული სინთეზური DMARD-ები მოიცავს პერორალურ იანუს კინაზას (JAK) ინჰიბიტორებს ტოფაციტინიბს, ბარიციტინიბს და უპადაციტინიბს, რომლებიც დამტკიცებულია ზომიერი და მაღალაქტიური რევმატოიდული ართრიტის სამკურნალოდ.[49][150] ფილგოტინიბი, JAK1-ის კიდევ ერთი შერჩევითი ინჰიბიტორი, დამტკიცებულია ევროპასა და დიდ ბრიტანეთში ზომიერი და მძიმედ აქტიური რევმატოიდული ართრიტის სამკურნალოდ მოზრდილებში, რომლებმაც არაადეკვატური რეაგირება მოახდინეს ან აუტანლობა აქვთ ერთ ან მეტ DMARD-ზე.
აშშ-ს სურსათისა და წამლის სააგენტომ (FDA) გამოსცა გაფრთხილება ტოფაციტინიბით, ბარიციტინიბით და უპადაციტინიბით გამოწვეული ისეთი სერიოზული გვერდითი მოვლენების გაზრდილი რისკის შესახებ როგორიცაა კარდიო-ვასკულარული მოვლენები, ავთვისებიანი სიმსივნეები, თრომბოზი და სიკვდილი.[145] ეს მოჰყვება საბოლოო შედეგებს დიდი რანდომიზებული უსაფრთხოების კლინიკური კვლევისგან, რომელიც ადარებს რევმატოიდული ართრიტის სამკურნალოდ ტოფაციტინიბს და სიმსივნის ნეკროზის ფაქტორის (TNF)-ალფა ინჰიბიტორებს. კვლევის თანახმად, გამოვლინდა სისხლის კოლტებისა და სიკვდილის მომატებული რისკი ტოფაციტინიბის დაბალი დოზის გამოყენების შედეგად (5 მგ დღეში ორჯერ); წინასწარი ანალიზის მიხედვით, ეს მნიშვნელოვანი მოვლენა წარსულში მხოლოდ მაღალი დოზის შემთხვევაში დაფიქსირდა.[146]
სურსათისა და წამლის სააგენტო ურჩევს ექიმებს, განიხილონ ტოფაციტინიბი, ბარიციტინიბი და უპადაციტინიბი სათადარიგო საშუალებებად პაციენტებში, რომელთაც აღენიშნებოდათ არასათანადო პასუხი ან აუტანლობა სიმსივნის ნეკროზის ფაქტორი-ალფას ერთი ან მეტი ინჰიბიტორის მიმართ. ამ მედიკამენტებით მკურნალობის დანიშვნის ან გაგრძელების შესახებ გადაწყვეტილების მიღების დროს განიხილეთ პაციენტის ინდივიდუალური სარგებელი-რისკის პროფილი, განსაკუთრებით მიმდინარე ან წარსულ მწეველებში, გულ-სისხლძარღვთა რისკფაქტორების პაციენტებში, მათთვის, ვისაც უვითარდება ან დადასტურებული აქვს ავთვისებიანი დაავადედბა (გარდა წარმატებულად ნამკურნალები არა-მელანომური კანის კიბოს შემთხვევისა).[145]
ევროპის მედიკამენტების სააგენტო (EMA) ასევე რეკომენდაციას უწევს JAK ინჰიბიტორებთან დაკავშირებული სერიოზული არასასურველი ეფექტების რისკის მინიმუმამდე დაყვანას. სააგენტოს რჩევა ეხება 65 წელზე უფროსი ასაკის პაციენტებს, მათ, ვინც ახლა ან წარსულში მწეველი იყო, პაციენტებს გულ-სისხლძარღვთა სხვა რისკ-ფაქტორებით (როგორიცაა ინფარქტი ან ინსულტი) და პაციენტებს ავთვისებიანი სიმსივნის რისკ-ფაქტორებით. პაციენტების ამ ჯგუფებში JAK ინჰიბიტორები უნდა იქნას გამოყენებული მხოლოდ საშუალო ან ძალიან აქტიური რევმატოიდული ართრიტის სამკურნალოდ, თუ არ არსებობს შესაბამისი ალტერნატივა.[147]
EMA რეკომენდაციას უწევს JAK ინჰიბიტორების გამოყენებას სიფრთხილით პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ფილტვებში და ღრმა ვენებში სისხლის შედედების რისკის ფაქტორები (ვენური თრომბოემბოლია, VTE); და რომ დოზები უნდა შემცირდეს პაციენტების ჯგუფებში, რომლებიც იმყოფებიან თრომბოემბოლიის, კიბოს ან ძირითადი გულ-სისხლძარღვთა პრობლემების რისკის ქვეშ, თუ ეს შესაძლებელია. ეს რეკომენდაცია ეფუძნება ერთ ობსერვაციულ კვლევას, რომელიც ადარებს ბარიციტინიბის უსაფრთხოებას TNF-ალფა ინჰიბიტორებთან.[147][148]
დიდ ბრიტანეთში, ჯანდაცვის და სამედიცინო დახმარების დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტი რეკომენდაციას უწევს ფილგოტინიბს (JAK1 ინჰიბიტორი) მეთოტრექსატთან კომბინაციაში, როგორც ვარიანტს ზრდასრული პაციენტებისთვის საშუალო და მძიმე დაავადებით (ანუ დაავადების აქტივობის ქულა [DAS28] 3.2-დან და მეტი), რომლებსაც აქვთ არაადეკვატური პასუხი ინტენსიურ თერაპიაზე ორი ან მეტი ჩვეულებრივი სინთეზური DMARD-ით.[149]
მძიმე დაავადების მქონე პაციენტებისთვის (DAS28 5.1-ზე მეტი) ბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და კლინიკური დახელოვნების ნაციონალური ინსტიტუტი (NICE) რეკომენდაციას უწევს ფილგოტინიბს მეთოტრექსატთან ერთად, როგორც მკურნალობის ვარიანტს, თუ პაციენტი ვერ იტანს რიტუქსიმაბს და არაადეკვატურად უპასუხა ან უკუნაჩვენებია სხვა DMARD, მათ შორის მინიმუმ ერთი ბიოლოგიური DMARD, ან თუ პაციენტს აქვს არაადეკვატური პასუხი რიტუქსიმაბზე და მინიმუმ ერთ ბიოლოგიურ DMARD-ზე.[149]
ფილგოტინიბი შეიძლება გამოყენებულ იქნას როგორც მონოთერაპია იმ პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ მეთოტრექსატის უკუჩვენება ან აუტანლობა, როდესაც ზემოაღნიშნული კრიტერიუმები დაკმაყოფილებულია.[149][150]
პაციენტებისთვის, რომლებიც მიზანს აღწევენ სულ მცირე 6 თვის განმავლობაში, სასურველი ვარიანტია ყველა DMARD-ის გაგრძელება მიმდინარე დოზით, ვიდრე დოზის შემცირება ან DMARD მკურნალობის თანდათანობითი შეწყვეტა.[49]
პაციენტებისთვის, რომლებიც იღებენ კომბინირებულ თერაპიას, და სურთ DMARD-ის შეწყვეტა, რეკომენდებულია მეთოტრექსატის თანდათანობითი შეწყვეტა, ვიდრე ბიოლოგიური აგენტის ან მიზანმიმართული სინთეზური DMARD-ის თანდათანობითი შეწყვეტა.[49][90] ერთმა ღია რანდომიზებულმა კონტროლირებულმა კვლევამ, რომელიც ადარებდა ჩვეულებრივი სინთეზური DMARD-ის ნახევარ დოზას და სტაბილურ დოზას, აღმოაჩინა, რომ პაციენტებს, რომლებიც იღებდნენ ნახევარ დოზის, ჰქონდათ მნიშვნელოვნად მეტი დაავადების გამწვავება, ვიდრე სტაბილურ დოზაზე.[91]
პირველადი პარამეტრები
ეტანერცეპტი: 50 მგ კანქვეშ კვირაში ერთხელ; ან 25 მგ კანქვეშ კვირაში ორჯერ
ან
ინფლიქსიმაბი: 3 მგ/კგ ინტრავენური ინფუზია 0, 2 და 6 კვირაზე და შემდეგ ყოველ 8 კვირაში ერთხელ.
მეტიან
ადალიმუმაბი: 40 მგ კანქვეშ ყოველ 2 კვირაში
ან
ცერტოლიზუმაბ პეგოლ:: 400 მგ კანქვეშ მიღება 0, 2 და 4 კვირაზე, შემდეგ 200 მგ ყოველ 2 კვირაში ან 400 მგ ყოველ 4 კვირაში ამის შემდეგ
ან
გოლიმუმაბი: 50 მგ კანქვეშ თვეში ერთხელ; ან 2 მგ/კგ ინტრავენური ინფუზია 0 და 4 კვირაზე და შემდეგ ყოველ 8 კვირაში ერთხელ.
ან
აბატაცეპტი: სხეულის წონა <60 კგ: 500 მგ ინტრავენური ინფუზია 0, 2 და 4 კვირაზე და ამის შემდეგ ყოველ 4 კვირაში; სხეულის წონა 60-100 კგ: 750 მგ ინტრავენური ინფუზია 0, 2 და 4 კვირაზე და ამის შემდეგ ყოველ 4 კვირაში; სხეულის წონა >100 კგ: 1000 მგ ინტრავენური ინფუზია 0, 2 და 4 კვირაზე და ამის შემდეგ ყოველ 4 კვირაში
მეტიან
რიტუქსიმაბი: 1000 მგ ინტრავენური ინფუზია 1 და 15 დღეებზე, არასაკმარისი რეაქციის შემთხვევაში კურსი შეიძლება განმეორდეს ყოველ 16-24 კვირაში ერთხელ
ან
ტოცილიზუმაბი: 4 მგ/კგ ინტრავენური ინფუზია ყოველ 4 კვირაში, საჭიროების შემთხვევაში შეიძლება გაიზარდოს 8 მგ/კგ ყოველ 4 კვირაში, მაქსიმუმი 800 მგ/დოზა; სხეულის წონა <100 კგ: თავდაპირველად ყოველ 2 კვირაში 162 მგ კანქვეშ, საჭიროების შემთხვევაში გაზრდა 162 მგ-მდე კვირაში ერთხელ; სხეულის წონა ≥100 კგ: კვირაში ერთხელ კანქვეშ 162 მგ
ან
სარილუმაბი: 200 მგ კანქვეშ ყოველ 2 კვირაში
მეტიან
ტოფაციტინიბი: 5 მგ პერორულად (დაუყოვნებელი გამოთავისუფლება) დღეში ორჯერ; 11 მგ პერორულად (გახანგრძლივებული გამოთავისუფლება) დღეში ერთხელ
ან
ბარიციტინიბი: 2 მგ პერორულად დღეში ერთხელ
ან
უპადაციტინიბი: 15 მგ პერორალურად, დღეში ერთხელს
ან
ფილგოტინიბი: 100-200 მგ პერორულად დღეში ერთხელ
აირჩიეთ პაციენტების ჯგუფი ჩვენი რეკომენდაციების სანახავად
მიაქციეთ ყურადღება, რომ ფორმულაცია/შეყვანის გზა და დოზირება შეიძლება განსხვავებული იყოს მედიკამენტების დასახელების და ბრენდების, წამლების ფორმულარის ან გეოგრაფიული ადგილმდებარეობის მიხედვით. მკურნალობის შესახებ რეკომენდაციები სპეციფიკურია პაციენტის ჯგუფების მიხედვით. იხილეთ გაფრთხილება
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას