რევმატოიდური ართრიტი

მიმოხილვა 
თეორია 
დიაგნოზი 
მართვა 
მეთვალყურეობა 
წყაროები 

რეკომენდებულია ადრეული და აგრესიული მკურნალობა დაავადების მამოდიფიცირებელი ანტირევმატული სინთეზური საშუალებებით (DMARDs), შეიძლება კომბინირება ბიოლოგიურ აგენტთან ან მიზნობრივ სინთეზურ DMARD-თან.[88] რევმატოიდული ართრიტი (RA) არის ავადობისა და სიკვდილობის მიზეზი და მკურნალობის ნებისმიერი დაგვიანება აუარესებს ორივეს რისკს.[88][89]

ადრეული დიაგნოსტიკა და მკურნალობა დაკავშირებულია გაუმჯობესებულ შედეგებთან და წარმოადგენს მართვის მნიშვნელოვან ნაწილს.[49] ცუდი საპროგნოზო ფაქტორების არსებობა უნდა მიუთითებდეს კლინიცისტს, რომ შეიძლება საჭირო იყოს უფრო აქტიური თერაპია.

მკურნალობის დაწყებამდე უნდა შემოწმდეს B და C ჰეპატიტის სტატუსი, ტუბერკულინის კანის სინჯი (PPD), სისხლის საერთო ანალიზი (FBC) და ღვიძლის ფუნქციური ტესტები (LFT).

მკურნალობის დროს რეგულარულად უნდა ხორციელდებოდეს FBC და LFT მონიტორინგი.

მიზნობრივი მკურნალობა

მიზნობრივი მკურნალობა - რეკომენდებულია დაავადების აქტივობის ხშირი მონიტორინგი ვალიდირებული ინსტრუმენტების გამოყენებით და მკურნალობის მოდიფიკაცია დაავადების აქტივობის მინიმიზაციის მიზნით წინასწარ განსაზღვრული სამიზნის მიხედვით.[49]

რეკომენდებულია დაავადების აქტივობის შემცირების მიზნად დასახვა, და არა რემისიის, რადგან დადგენილი რემისიის კრიტერიუმები შეიძლება არ იყოს მიღწევადი ბევრი პაციენტისთვის.[49][62][88] იხ. დიაგნოსტიკური კრიტერიუმები ACR/EULAR რემისიისთვის.

პაციენტებმა უნდა მიაღწიონ მიზანს (დაავადების დაბალი აქტივობა ან რემისია) მკურნალობის შემცირებამდე სულ მცირე 6 თვით ადრე.[49]

DMARD-ების შემცირება/შეწყვეტა

პაციენტებისთვის, რომლებიც მიზანს აღწევენ სულ მცირე 6 თვის განმავლობაში, სასურველი ვარიანტია ყველა DMARD-ის გაგრძელება, ვიდრე დოზის შემცირება ან DMARD მკურნალობის თანდათანობითი შეწყვეტა.[49]

პაციენტებისთვის, რომლებიც იღებენ კომბინირებულ თერაპიას, და სურთ DMARD-ის შეწყვეტა, რეკომენდებულია მეთოტრექსატის თანდათანობითი შეწყვეტა, ვიდრე ბიოლოგიური აგენტის ან მიზანმიმართული სინთეზური DMARD-ის თანდათანობითი შეწყვეტა.[49][90] ერთმა ღია რანდომიზებულმა კვლევამ, რომელიც ადარებდა ჩვეულებრივი სინთეზური DMARD-ის ნახევარ დოზას და სტაბილურ დოზას, აღმოაჩინა, რომ პაციენტებს, რომლებიც იღებდნენ ნახევარ დოზის, ჰქონდათ მნიშვნელოვნად მეტი დაავადების გამწვავება, ვიდრე სტაბილურ დოზაზე.[91] თუმცა, შემდგომმა სისტემურმა მიმოხილვებმა აჩვენა, რომ მეთოტრექსატის შემცირებამ კომბინირებული მკურნალობის დროს DMARD-ებით, როდესაც პაციენტი სამიზნე მდგომარეობაშია, შეიძლება გაზარდოს დაავადების აქტივობის რისკი, მაგრამ მყარ რემისიაში მყოფ პაციენტებზე გავლენა შეზღუდულია.[92][93]

ორმა სისტემურმა მიმოხილვამ დაასკვნა, რომ დოზის შემცირება ან DMARD-ებით მკურნალობას შორის დროის გაზრდა არ იმოქმედებს დაავადების აქტივობაზე, სერიოზული გვერდითი ეფექტების, ავთვისებიანი სიმსივნეების, გულ-სისხლძარღვთა გვერდითი ეფექტების ან სიკვდილის რისკზე პაციენტებში, რომლებმაც მიაღწიეს რემისიას.[94][95]

პირიქით, დამატებითი სისტემური მიმოხილვის თანახმად, სიმსივნის ნეკროზის ფაქტორი (TNF)-ალფას ინჰიბიტორების თანდათან მოხსნამ გაზარდა გამწვავების რისკი ერთ წელზე მეტი ხნის განმავლობაში რემისიაში მყოფ ადამიანებში.[96]

ერთი სისტემური მიმოხილვა და მეტა-ანალიზი ვარაუდობს, რომ პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ დაავადების დაბალი აქტივობა, თანდათან კორტიკოსტეროიდების მოხსნა უფრო სწრაფად იწვევს გამწვავებას იმ პაციენტებთან შედარებით, რომლებიც არ იღებდნენ კორტიკოსტეროიდებს.[97]

სულფასალაზინი არის სასურველი ვარიანტი ეტაპობრივი შეწყვეტისთვის პაციენტებში, რომლებიც იღებენ სამმაგ თერაპიას (ჰიდროქსიქლოროქინი, სულფასალაზინი და მეთოტრექსატი ან ლეფლუნომიდი).[49]

დაავადების მსუბუქი აქტივობა საწყის ეტაპზე

პრაქტიკაში, როგორც წესი, მსუბუქი სიმძიმის დაავადების მქონე პაციენტების მკურნალობა იწყება ერთი ჩვეულებრივი სინთეზური DMARD-ით (მაგ. ჰიდროქსიქლოროქინი, სულფასალაზინი, მეთოტრექსატი ან ლეფლუნომიდი).[49][62][88]

რევმატოლოგიის ამერიკული კოლეჯი და ბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და კლინიკური დახელოვნების ნაციონალური ინსტიტუტი (NICE) რეკომენდაციას უწევენ პირველი რიგის ჰიდროქსიქლოროქინის გამოყენებას დაბალი დაავადების მქონე პაციენტებისთვის, სხვა DMARD-ებთან შედარებით.[49][62] ის უკეთესად გადაიტანება და აქვს უფრო ხელსაყრელი რისკის პროფილი რევმატოიდული ართრიტის მქონე პაციენტებში. სულფასალაზინი რეკომენდებულია მეთოტრექსატთან შედარებით, რადგან პაციენტებმა, რომლებსაც აქვთ დაავადების დაბალი აქტივობა, შეიძლება მოინდომონ მეთოტრექსატით თერაპიასთან დაკავშირებული გვერდითი ეფექტების თავიდან აცილება. მეთოტრექსატი რეკომენდებულია ლეფლუნომიდთან შედარებით მისი დოზირების მოქნილობის გამო.[49] დადასტურებულია, რომ მეთოტრექსატით მკურნალობა მნიშვნელოვნად ამცირებს საერთო სიკვდილობას რევმატოიდული ართრიტის მქონე პაციენტებში, მათ შორის გულ-სისხლძარღვთა და ინტერსტიციული ფილტვის დაავადებების გამოც.[98]

მოკლევადიანი კორტიკოსტეროიდული მკურნალობა შეიძლება დაინიშნოს სიმპტომების კონტროლისთვის ადრეული დაავადების მქონე პაციენტებში, დაავადების მწვავე გამწვავების მქონე პაციენტებში ან მათ, ვინც იწყებს ან ცვლის DMARD მკურნალობას, მაგრამ უნდა შემცირდეს და შეწყდეს რაც შეიძლება სწრაფად.[62][88][99] არსებობს რამდენიმე მტკიცებულება, რომელიც მიუთითებს იმაზე, რომ არსებობს კავშირი მეთოტრექსატის დოზასა და ბაქტერიულ ინფექციებს შორის ბიოლოგიური აგენტებით კორტიკოსტეროიდებთან კომბინაციაში მკურნალობისას.[100]

იმ პაციენტებისთვის, რომლებიც იღებენ კორტიკოსტეროიდს, რათა დარჩეს სამიზნე მდგომარეობაში, DMARD-ის დამატება ან მასზე გადასვლა სასურველია (როგორც კორტიკოსტეროიდების დამზოგველი ნაბიჯი), ვიდრე კორტიკოსტეროიდის გაგრძელება.[49]

არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები (NSAID) შეიძლება გამოიყენოთ ადრეული დაავადების დროს ან გამწვავებების საკონტროლოდ.[62][99] უნდა გამოიყენებოდეს ყველაზე დაბალი ეფექტური დოზა უმოკლესი ეფექტური ხანგრძლივობით. საჭიროა პრევენციული დაცვაც (მაგ. პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორი).[62]

დაავადების ზომიერიდან მძიმემდე აქტივობა საწყის ეტაპზე

შეიძლება საჭირო გახდეს უფრო აქტიური მიდგომა, თუ პაციენტს აქვს:

დაავადების აქტივობა ზომიერიდან მძიმემდე, სახსარგარე გამოვლინებებით ან მათ გარეშე (მაგ., პლევრიტი, ფილტვის ინტერსტიციური დაავადება, პერიკარდიტი, თვალის ანთებითი დაავადება) ცუდი საპროგნოზო ფაქტორებით, როგორებიცაა დადებითი რევმატოიდული ფაქტორი (RF) და/ან ანტი-ციკლური ციტრულინირებული პეპტიდის (anti-CCP) მიმართ ანტისხეულები და
ძვლის ეროზიების რადიოგრაფიული სურათი.

ჩვეულებრივი სინთეზური DMARD-ები

მეთოტრექსატით მონოთერაპია არჩევის საწყისი მკურნალობაა საშუალო ან მძიმე დაავადების მქონე პაციენტებში.[49][88]

მტკიცებულებები ვარაუდობენ, რომ კანქვეშ შეყვანილი მეთოტრექსატი უფრო ეფექტურია, ვიდრე პერორალური მეთოტრექსატი. თუმცა, პერორალური მიღება სასურველია პაციენტებისთვის, რომლებიც იწყებენ მეთოტრექსატს, გამოყენების სიმარტივის და მსგავსი ბიოშეღწევადობის გამო ტიპიური საწყისი დოზებისთვის.[49][101]

პაციენტებისთვის, რომლებიც ვერ იტანენ პერორალურ ყოველკვირეულ მეთოტრექსატს, რეკომენდებულია ორალური მეთოტრექსატის გაყოფილი დოზა 24 საათის განმავლობაში ან ყოველკვირეული კანქვეშა ინექციები და/ან ფოლიუმის მჟავის მომატებული დოზა ალტერნატიულ DMARD-ზე გადასვლამდე.[49]

თუ მეთოტრექსატის გამოყენება შეუძლებელია, ალტერნატივაა ლეფლუნომიდი, ჰიდროქსიქლოროქინი ან სულფასალაზინი.[49][88]

არ არის ან არაადეკვატურია პასუხი ჩვეულებრივ სინთეზურ DMARD-ზე

თუ პაციენტი არ რეაგირებს ან არასაკმარისად რეაგირებს მეთოტრექსატით მონოთერაპიაზე, ბიოლოგიური აგენტი (მაგ., სიმსივნის ნეკროზის ფაქტორი [TNF] -ალფა ინჰიბიტორი, ინტერლეიკინ -6 [IL-6] ინჰიბიტორი, აბატაცეპტი, ან რიტუქსიმაბი) ან მიზანმიმართული სინთეზური DMARD, როგორიცაა იანუს კინაზის (JAK) პერორული ინჰიბიტორი შეიძლება დაემატოს მეთოტრექსატს, პაციენტის რისკფაქტორების გათვალისწინებით.[49][88][102][103][104][105][106][მტკიცებულების დონე A]ადრეული რევმატოიდული ართრიტის მქონე პაციენტებში, რომელთაც დაავადების საშუალო ან მაღალი აქტივობა აღენიშნებათ და ტრადიციული DMARD აგენტები არ იყო წარმატებული, როგორი ეფექტი აქვს მედიკამენტთა ჩამოთვლილ კომბინაციებს: TNF-ალფას ინჰიბიტორი პლუს მეთოტრექსატი, არა-TNF ბიოლოგიური აგენტი ან პერორალური იანუს კინაზას ინჰიბიტორი პლუს მეთოტრექსატი?[49]

ერთმა სისტემურმა მიმოხილვამ დაასკვნა, რომ მეთოტრექსატის კომბინაცია ბიოლოგიურ აგენტთან ზრდის მკურნალობის ეფექტურობას მარტო მეთოტრექსატით მკურნალობასთან შედარებით.[107] აბსოლუტური თვალსაზრისით, 100 პაციენტიდან 7-16-მდე პაციენტს შეიძლება ჰქონდეს კომბინირებული თერაპიის მკურნალობაზე ადეკვატური რეაგირება.[107]

მეთოტრექსატით კომბინირებული თერაპია ცერტოლიზუმაბ პეგოლის, აბატაცეპტის ან ტოცილიზუმაბის კომბინაციაში, ზოგადად კარგად გადაიტანება ადრეული რევმატოიდული ართრიტის მქონე ადამიანებში 24 კვირაზე.[108] გვერდითი ეფექტები, როგორც წესი, ხშირდება სამიზნე დოზაზე და ეს იყო უფრო ხშირი ტოცილიზუმაბთან კომბინაციაში აქტიურ ჩვეულებრივ მკურნალობასთან შედარებით, რომელიც მოიცავდა ან მეთოტრექსატს პლუს პერორალურ კორტიკოსტეროიდს, ან მეთოტრექსატს პლუს სულფასალაზინს პლუს ჰიდროქსიქლოროქინს პლუს სახსარშიდა კორტიკოსტეროიდებს 24 კვირაზე.[108]

იშვიათად, ბიოლოგიური აგენტი ან მიზანმიმართული სინთეზური DMARD შეიძლება დაიწყოს, როგორც მონოთერაპია, მაგრამ საგულაგულოდ უნდა იქნას გათვალისწინებული სარგებელი და რისკები თითოეული ინდივიდუალური პაციენტის მკურნალობის დაწყებამდე.

ერთი სისტემური მიმოხილვა ვარაუდობს, რომ რევმატოიდული ართრიტის მქონე მწეველ პაციენტებს აქვთ მეთოტრექსატზე არაადეკვატური პასუხის მომატებული რისკი, განსაკუთრებით DMARD-ით არანამკურნალებ პაციენტებში, ადრეული დაავადების ფონზე.[109]

TNF-ალფა ინჰიბიტორები

TNF-ალფა ინჰიბიტორებს (მაგ., ეტანერცეპტი, ინფლიქსიმაბი, ადალიმუმაბი, გოლიმუმაბი და ცერტოლიზუმაბ პეგოლი) ახასიათებთ დადასტურებული ეფექტურობა პლაცებო კონტროლირებად კვლევებში.[110][111] [ ] ერთმა ქსელურმა მეტა-ანალიზმა აჩვენა, რომ ბიოლოგიური აგენტები მეთოტრექსატთან ერთად (გოლიმუმაბის გარდა) დაკავშირებული იყო რენტგენოგრაფიული პროგრესირების მნიშვნელოვნად დაბალ მაჩვენებელთან 1 წლის განმავლობაში, მხოლოდ მეთოტრექსატთან შედარებით.[112]

დიდ ბრიტანეთში მეთოტრექსატს დამატებული ადალიმუმაბი, ეტანერცეპტი ან ინფლიქსიმაბი რეკომენდებულია ზომიერი დაავადების დროს (დაავადების აქტივობის ქულა [DAS28] 3.2-დან 5.1-მდე) ზრდასრული პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ არაადეკვატური პასუხი ორი ან მეტი ჩვეულებრივი სინთეზური DMARD-ით მკურნალობისას.[113] [ ] ადალიმუმაბი და ეტანერცეპტი შეიძლება გამოიყენოთ როგორც მონოთერაპია იმ პაციენტებისთვის, რომლებშიც მეთოტრექსატი უკუნაჩვენებია ან არ არის კარგად ატანილი, იმ პირობით, რომ ზემოაღნიშნული კრიტერიუმები დაკმაყოფილებულია.[113]

TNF-ალფას ინჰიბიტორები დაკავშირებულია სერიოზული ინფექციის (ტუბერკულოზი და სხვა ოპორტუნისტული ინფექციები) მომატებულ რისკთან სინთეზურ DMARD-ებთან შედარებით და მკურნალობის შეწყვეტის მომატებულ რისკთან.[114][115][116] [ ] [ ]

ლიმფომა და სხვა ავთვისებიანი სიმსივნეები აღინიშნა პაციენტებში, რომლებიც მკურნალობდნენ TNF-ალფას ინჰიბიტორებით. თუმცა, სისტემურმა მიმოხილვებმა და მეტაანალიზებმა არ გამოავლინეს ავთვისებიანი სიმსივნეების მომატებული რისკი პაციენტებში რომლებიც იღებდნენ TNF-ალფას ინჰიბიტორებს.[116][117][118][119][120][121] შესაბამისი სისტემური მიმოხილვებისა და მეტაანალიზების შეფასებისას გაითვალისწინეთ, რომ:[117][118]

მეტაანალიზში შემავალი კვლევები, როგორც წესი, ხანმოკლეა და, შესაბამისად, ავთვისებიანი სიმსივნეების მომატებული გრძელვადიანი რისკი არ შეიძლება გამოირიცხოს
კიბოს ანამნეზის მქონე პაციენტები შესაძლოა გამორიცხული იყვნენ კვლევებიდან, რაც ართულებს შედეგების ექსტრაპოლაციას კიბოს ანამნეზის მქონე პაციენტებში.

მიმდინარე კვლევები ცდილობენ, დაადგინონ კონკრეტული DMARD-ების ეფექტი ავთვისებიანი სიმსივნეების რისკზე, განსაკუთრებით არამელანომური კანის კიბოსა და მელანომის რისკზე.[122]

TNF-ალფას ინჰიბიტორებთან ასოცირებული პოტენციური გვერდითი ეფექტების მინიმუმამდე შემცირება შესაძლებელია, დაავადების კონტროლს დაქვემდებარების შემდეგ დოზის ინდივიდუალურად შემცირებით/შეწყვეტით. ორი სისტემური მიმოხილვის შედეგების თანახმად:[123][124]

TNF-ალფას ინჰიბიტორების თანდათან მოხსნა, დაავადების აქტივობის გათვალისწინებით, სტაბილური რემისიის იგივე პროპორციას იძლევა, როგორც მკურნალობის გაგრძელება და დაავადების აქტივობაც შეიძლება მსგავსი იყოს
TNF-ალფა ინჰიბიტორების შეწყვეტა ჩამორჩება მკურნალობის გაგრძელებას დაავადების აქტივობის, მუდმივი რემისიის მქონე მონაწილეთა პროპორციის, ფუნქციით და მინიმალური რენტგენოგრაფიული დაზიანების კუთხით.

ინტერლეიკინ-6-ის ინჰიბიტორები

ტოცილიზუმაბი და სარილუმაბი დამტკიცებულია მოზრდილებაში ზომიერი-მძიმე აქტიური რევმატოიდული ართრიტის სამკურნალოდ, ერთ ან მეტ DMARD-ზე არაადეკვატური დამყოლობის შემთხვევაში.

ისინი შეიძლება გამოვიყენოთ, მონოთერაპიულად, მეთოტრექსატთან ან სხვა ჩვეულებრივ სინთეზურ DMARD-ებთან კომბინაციაში.[125][126][127]

არაპირდაპირი შედარებების მქონე სისტემური მიმოხილვის მტკიცებულებები ვარაუდობს, რომ ტოცილიზუმაბი შეიძლება იყოს უფრო ეფექტური ვიდრე სარილუმაბი რევმატოიდული ართრიტის მქონე ადამიანების სამკურნალოდ, რომლებიც არაადეკვატურად რეაგირებენ მეთოტრექსატზე ან TNF-ალფა ინჰიბიტორებზე.[128][129] ერთმა სისტემატურმა მიმოხილვამ დაასკვნა, რომ რევმატოიდული ართრიტის მქონე ადამიანებისთვის, რომლებსაც აქვთ არაადეკვატური პასუხი ჩვეულებრივ სინთეზურ DMARD-ებზე, სარილუმაბის მონოთერაპია უფრო ეფექტურია, ვიდრე ადალიმუმაბი, ბიოლოგიური აგენტები და მიზანმიმართული სინთეზური DMARD-ები.[130]

ერთმა ღია რანდომიზებულმა კვლევამ შეაფასა კანქვეშა ტოცილიზუმაბის დოზების ინტერვალის გაზრდის ეფექტურობა და უსაფრთხოება რემისიაში მყოფ პაციენტებში.[131] კვლევამ აჩვენა, რომ მიუხედავად იმისა, რომ პაციენტების უმეტესობამ განაგრძო რემისიაში ყოფნა ტოცილიზუმაბის ნახევარ დოზაზე, დოზის ინტერვალის 2 კვირამდე გაზრდა დაკავშირებული იყო რემისიის შენარჩუნების დაბალ ალბათობასთან, ამტანობის გაუმჯობესების გარეშე.[131]

არსებობს მტკიცებულება, რომ ინტერლეიკინის (IL) ინჰიბიტორებით მკურნალობამ, IL-6 ინჰიბიტორების ჩათვლით, შეიძლება გაზარდოს სერიოზული ინფექციის, ოპორტუნისტული ინფექციების და კიბოს რისკი პლაცებოსთან შედარებით.[132] ტოცილიზუმაბი ასოცირებულია წამლისგან გამოწვეული სარკოიდოზის მსგავს რეაქციასთან, რომელიც ასოცირებულია ტოცილიზუმაბის დაწყებასთან და B ჰეპატიტის ვირუსის (HBV) რეაქტივაციის მნიშვნელოვან რისკთან რევმატოიდული ართრიტის და ქრონიკული B ჰეპატიტის მქონე ადამიანებში.[132][133][134][135]

ევროპის მედიკამენტების სააგენტომ (EMA) და დიდი ბრიტანეთის მედიკამენტებისა და სამედიცინო პროდუქტების მარეგულირებელმა სააგენტომ (MHRA) გამოავლინეს სერიოზული ჰეპატოტოქსიკურობა (ღვიძლის მწვავე უკმარისობის, ჰეპატიტის და სიყვითლის ჩათვლით) ტოცილიზუმაბით ნამკურნალობ რვა პაციენტში მთელი მსოფლიოს მასშტაბით.[136][137] ორ შემთხვევაში საჭირო იყო ღვიძლის ტრანსპლანტაცია. ღვიძლის მნიშვნელოვანი დაზიანება აღინიშნა მკურნალობის დაწყებიდან 2 კვირიდან >5 წლამდე. მიუხედავად იმისა, რომ ღვიძლის ტოქსიკურობა იშვიათად გვხვდება და რისკის და სარგებლის პროფილი ტოცილიზუმაბის გამოყენების სასარგებლოდ მეტყყველებს, MHRA რეკომენდაციას უწევს ალანინამინოტრანსფერაზას (ALT) ან ასპარტატამინოტრანსფერაზას (AST) მონიტორინგს მკურნალობის დაწყებისთანავე, მკურნალობის დაწყებიდან 4-8 კვირაში ერთხელ 6 თვის განმავლობაში. და შემდეგ ყოველ 12 კვირაში. ფრთხილად იყავით ტოცილიზუმაბით მკურნალობის დაწყების გათვალისწინებისას პაციენტებში, რომელთა ALT ან AST დონე ნორმის ზედა ზღვარს (ULN) 1.5-ჯერ აღემატება. ტოცილიზუმაბი არ არის რეკომენდებული, თუ ALT ან AST დონეები მეტია, ვიდრე ULN-ზე 5-ჯერ მეტი. თუ გამოვლენილია ღვიძლის ფერმენტების პათოლოგიური მდგომარეობა, განიხილეთ დოზის ცვლილება (შემცირება, დროებით შეჩერება ან შეწყვეტა) მწარმოებლის რეკომენდაციების შესაბამისად. პაციენტებს ურჩიეთ დაუყოვნებლივ მიმართონ სამედიცინო დახმარებას, თუ აქვთ ღვიძლის დაზიანების ნიშნები და სიმპტომები.[137]

აბატაცეპტი

აბატაცეპტი დამტკიცებულია ზომიერი და მძიმედ აქტიური რევმატოიდული ართრიტის სამკურნალოდ. მას აქვს TNF-ალფა ინჰიბიტორების მსგავსი უსაფრთხოების პროფილი და ეფექტურობა, ნაჩვენებია მეთოტრექსატზე არაადეკვატური დამყოლობის შემთხვევაში.[138][139] [ ] მეთოტრექსატის ფონზე (რაც კლინიკური პრაქტიკის შემთხვევაში ხდება) აბატაცეპტის და ადალიმუმაბის კანქვეშ ინექციას მსგავსი ეფექტურობა, უსაფრთხოება და რეაგირების დრო აქვს აქტიური რევმატოიდული ართრიტის მქონე პაციენტებში, რომლებსაც მანამდე არ მიუღიათ ბიოლოგიური აგენტები და არაადეკვატური დამყოლობა ჰქონდათ მეთოტრექსატზე.[139]

მტკიცებულების თანახმად, აბატაცეპტი, როგორც მონოთერაპია ან მეთოტრექსატთან კომბინაციაში, უზრუნველყოფს დაავადების უფრო ეფექტურ კონტროლს, ვიდრე ჩვეულებრივი მკურნალობა (მეთოტრექსატი კორტიკოსტეროიდებით), მარტო მეთოტრექსატი, ბიოლოგიური აგენტები ან მიზანმიმართული სინთეზური DMARD-ები.[140][141][142] [ ] არსებობს მტკიცებულება, რომელიც აჩვენებს აბატაცეპტის ფონზე მდგრად რემისიას დოზის შემცირების შემდეგ.[143] მცირე რაოდენობით პაციენტები ინარჩუნებენ შედეგს აბატაცეპტის თერაპიის შეწყვეტიდან 1 წლის შემდეგ; განმეორებითი მკურნალობა აბატაცეპტით პლუს მეთოტრექსატით შეიძლება ეფექტური იყოს.[144]

აბატაცეპტი რეკომენდებულია სხვა ბიოლოგიურ აგენტებთან და მიზანმიმართულ სინთეზურ DMARD-ებთან შედარებით პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ არატუბერკულოზური მიკობაქტერიული ფილტვის დაავადება, რომლებსაც აქვთ საშუალო და მაღალი დაავადების აქტივობა, მიუხედავად ჩვეულებრივი სინთეზური DMARD-ებით მკურნალობისა.[49]

რიტუქსიმაბი

რიტუქსიმაბი წარმოადგენს B-უჯრედების მოდულატორს. დამტკიცებულია მეთოტრექსატთან კომბინაციაში ზომიერი-მძიმე აქტიური რევმატოიდული ართრიტის სამკურნალოდ მოზრდილებში, რომელთაც არა ადეკვატური რეაგირება ჰქონდათ აქვთ ერთ ან მეტ TNF-ალფა ინჰიბიტორზე.[49]

რიტუქსიმაბი რეკომენდებულია სხვა DMARD-ებთან შედარებით, DMARD-ის წინა გამოცდილების მიუხედავად, პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ გადატანილი ლიმფოპროლიფერაციული დაავადება (რისთვისაც რიტუქსიმაბი არის დამტკიცებული მკურნალობა) და რომლებსაც აქვთ დაავადების საშუალო და მაღალი აქტივობა, რადგან მოსალოდნელი არ არის პრეპარატის ფონზე ლიმფოპროლიფერაციული დარღვევების განმეორება ან გაუარესება.[49]

მდგრადი ჰიპოგამაგლობულინემიის ფონზე ინფექციის გარეშე, რიტუქსიმაბის თერაპიის გაგრძელება სამიზნე მდგომარეობაში მყოფი პაციენტებისთვის უმჯობესია სხვა ბიოლოგიურ აგენტზე ან მიზანმიმართულ სინთეზურ DMARD-ზე გადასვლასთან შედარებით.[49] რიტუქსიმაბის გაგრძელება სამიზნე მდგომარეობაში მყოფი პაციენტებში სასურველია ჰიპოგამაგლობულინემიის გაურკვეველი კლინიკური მნიშვნელობის გამო ინფექციის არქონის ფონზე. მიუხედავად იმისა, რომ რევმატოიდული ართრიტის მქონე პაციენტებში აღწერილია ინფექციის მომატებული რისკი ჰიპოგამაგლობულინემიის ფონზე, არ არის ცნობილი, არის თუ არა DMARD-ების შეცვლა სამიზნე მდგომარეობაში მყოფ პაციენტებში ინფექციის რისკის შესამცირებლად უფრო ეფექტური, ვიდრე ვიდრე რიტუქსიმაბის გაგრძელება.

მიზნობრივი სინთეზური DMARD-ები

მიზანმიმართული სინთეზური DMARD-ები მოიცავს პერორალურ იანუს კინაზას (JAK) ინჰიბიტორებს ტოფაციტინიბს, ბარიციტინიბს და უპადაციტინიბს, რომლებიც დამტკიცებულია ზომიერი და მძიმედ აქტიური რევმატოიდული ართრიტის სამკურნალოდ.[49] ფილგოტინიბი, JAK1-ის კიდევ ერთი შერჩევითი ინჰიბიტორი, დამტკიცებულია ევროპასა და დიდ ბრიტანეთში ზომიერი და მძიმედ აქტიური რევმატოიდული ართრიტის სამკურნალოდ მოზრდილებში, რომლებმაც არაადეკვატური რეაგირება მოახდინეს ან აუტანლობა აქვთ ერთ ან მეტ DMARD-ზე.

აშშ-ს სურსათისა და წამლის სააგენტომ (FDA) გამოსცა გაფრთხილება ტოფაციტინიბით, ბარიციტინიბით და უპადაციტინიბით გამოწვეული ისეთი სერიოზული გვერდითი მოვლენების გაზრდილი რისკის შესახებ როგორიცაა კარდიო-ვასკულარული მოვლენები, ავთვისებიანი სიმსივნეები, თრომბოზი და სიკვდილი.[145] ეს მოჰყვება საბოლოო შედეგებს დიდი რანდომიზებული უსაფრთხოების კლინიკური კვლევისგან, რომელიც ადარებს რევმატოიდული ართრიტის სამკურნალოდ ტოფაციტინიბს და სიმსივნის ნეკროზის ფაქტორის (TNF)-ალფა ინჰიბიტორებს. კვლევის თანახმად, გამოვლინდა სისხლის კოლტებისა და სიკვდილის მომატებული რისკი ტოფაციტინიბის დაბალი დოზის გამოყენების შედეგად (5 მგ დღეში ორჯერ); წინასწარი ანალიზის მიხედვით, ეს მნიშვნელოვანი მოვლენა წარსულში მხოლოდ მაღალი დოზის შემთხვევაში დაფიქსირდა.[146]

სურსათისა და წამლის სააგენტო ექიმებს ურჩევს:[145]

შეინახეთ ტოფაციტინიბი, ბარიციტინიბი და უპადაციტინიბი იმ პაციენტებისთვის, რომლებსაც ჰქონდათ არაადეკვატური პასუხი ან აქვთ აუტანლობა ერთი ან მეტი TNF-ალფა ინჰიბიტორის მიმართ
როდესაც წყვეტთ დანიშნოთ ან გააგრძელოთ თუ არა მკურნალობა ამ მედიკამენტებით, გაითვალისწინეთ პაციენტის ინდივიდუალური სარგებელი-რისკის პროფილი, განსაკუთრებით იმ პაციენტებთან, ვინც წარსულში ან ახლა არიან მწეველები, აქვთ გულ-სისხლძარღვთა დაავადების სხვა რისკ-ფაქტორები, ვისაც განუვითარდა ავთვისებიანი სიმსივნე და მათ, ვისაც უკვე ჰქონდა ავთვისებიანი სიმსივნის დიაგნოზი (გარდა წარმატებით ნამკურნალები არამელანომური კანის კიბოსი).

ევროპის მედიკამენტების სააგენტო (EMA) ასევე რეკომენდაციას უწევს JAK ინჰიბიტორებთან დაკავშირებული სერიოზული არასასურველი ეფექტების რისკის მინიმუმამდე დაყვანას. სააგენტოს რჩევა ეხება 65 წელზე უფროსი ასაკის პაციენტებს, მათ, ვინც ახლა ან წარსულში მწეველი იყო, პაციენტებს გულ-სისხლძარღვთა სხვა რისკ-ფაქტორებით (როგორიცაა ინფარქტი ან ინსულტი) და პაციენტებს ავთვისებიანი სიმსივნის რისკ-ფაქტორებით. პაციენტების ამ ჯგუფებში JAK ინჰიბიტორები უნდა იქნას გამოყენებული მხოლოდ საშუალო ან ძალიან აქტიური რევმატოიდული ართრიტის სამკურნალოდ, თუ არ არსებობს შესაბამისი ალტერნატივა.[147]

EMA რეკომენდაციას უწევს JAK ინჰიბიტორების გამოყენებას სიფრთხილით პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ფილტვებში და ღრმა ვენებში სისხლის შედედების რისკის ფაქტორები (ვენური თრომბოემბოლია, VTE); და რომ დოზები უნდა შემცირდეს პაციენტების ჯგუფებში, რომლებიც იმყოფებიან თრომბოემბოლიის, კიბოს ან ძირითადი გულ-სისხლძარღვთა პრობლემების რისკის ქვეშ, თუ ეს შესაძლებელია. ეს რეკომენდაცია ეფუძნება ერთ ობსერვაციულ კვლევას, რომელიც ადარებს ბარიციტინიბის უსაფრთხოებას TNF-ალფა ინჰიბიტორებთან.[147][148]

დიდ ბრიტანეთში, ჯანდაცვის და სამედიცინო დახმარების დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტი რეკომენდაციას უწევს ფილგოტინიბს (JAK1 ინჰიბიტორი) მეთოტრექსატთან კომბინაციაში, როგორც ვარიანტს ზრდასრული პაციენტებისთვის საშუალო და მძიმე დაავადებით (ანუ დაავადების აქტივობის ქულა [DAS28] 3.2-დან და მეტი), რომლებსაც აქვთ არაადეკვატური პასუხი ინტენსიურ თერაპიაზე ორი ან მეტი ჩვეულებრივი სინთეზური DMARD-ით.[149]

მძიმე დაავადებისთვის (DAS28 5.1-ზე მეტი) ინსტიტუტი გირჩევთ ფილგოტინიბს მეთოტრექსატთან ერთად, თუ პაციენტი:[149]

ვერ იტანს რიტუქსიმაბს და არაადეკვატურად უპასუხა ან უკუნაჩვენებია სხვა DMARD, მათ შორის მინიმუმ ერთი ბიოლოგიური DMARD
აქვს არაადეკვატური პასუხი რიტუქსიმაბზე და მინიმუმ ერთ ბიოლოგიურ DMARD-ზე.

ფილგოტინიბი შეიძლება გამოყენებულ იქნას როგორც მონოთერაპია იმ პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ მეთოტრექსატის უკუჩვენება ან აუტანლობა, როდესაც ზემოაღნიშნული კრიტერიუმები დაკმაყოფილებულია.[149][150]

კორტიკოსტეროიდები

მიუხედავად იმისა, რომ DMARD თერაპია სასურველი საწყისი მკურნალობაა პაციენტებისთვის ზომიერი და მძიმედ აქტიური რევმატოიდული ართრიტით, კორტიკოსტეროიდები ჩვეულებრივ გამოიყენება პირველი რიგის DMARD-თან ერთად, განსაკუთრებით იმ პაციენტებისთვის, რომლებსაც ადრეული დაავადება აქვთ და იწყებენ ან ცვლიან DMARD მკურნალობას, და პაციენტებში დაავადების გამწვავებით.[49][88][99] გარდა იმისა, რომ კორტიკოსტეროიდები უფრო სწრაფად მოქმედებს ვიდრე მეთოტრექსატი და სხვა დაავადების მამოდიფიცირებელი ანტირევმატული მედიკამენტები, მათ ასევე აქვთ დაავადების მამოდიფიცირებელი ეფექტი და ამიტომაც ხელს უწყობს დაავადებაზე საერთო კონტროლს.[67][151][152][153][154][155][156]

კორტიკოსტეროიდებით მკურნალობა, როგორც წესი, მოიცავს ყოველდღიური პერორული პრედნიზოლონის დაბალ დოზას; იშვიათად არის საჭირო დოზები >10 მგ/დღეში. თუმცა, არსებული მტკიცებულებების მიხედვით, მაღალი ან საშუალო დოზის პრედნიზოლონი, შემდეგში დოზის შემცირებით, მეტოთრექსატთან კომბინაციაში ეფექტურია რემისიის ინდუქციისთვის ადრეული რევმატოიდული ართრიტის მქონე პაციენტებში, რომელთაც აქვთ ცუდი საპროგნოზო მარკერები.[157] კორტიკოსტეროიდების დაბალი დოზები 2.5 მგ/დღეში ასოცირდება ძვლის სიმკვრივის დაქვეითებასთან ანთებითი რევმატული დაავადების მქონე ადამიანებში, მაგრამ პრევენცია შესაძლებელია ოსტეოპოროზის პროფილაქტიკისთვის მედიკამენტების გამოყენებით.[158] იხ. ოსტეოპოროზი. დადასტურებულია, რომ კორტიკოსტეროიდების დაბალი დოზები იწვევს წონის მატებას დაახლოებით 1 კგ-ით ორი წლის მკურნალობის შემდეგ.[159]

ერთ ორმაგად ბრმა კვლევაში, რევმატოიდული ართრიტის მქონე ზრდასრული პაციენტები, რომლებიც იღებდნენ ტოცილიზუმაბს და კორტიკოსტეროიდებს 24 კვირის განმავლობაში, რანდომიზებულნი იყვნენ, რათა მიეღოთ პრედნიზოლონი 24 კვირის განმავლობაში, ან თანდათან შემცირებულიყო პრედნიზოლონი 16 კვირამდე ვადაში.[160] ყველა პაციენტში, რომლებსაც მინიჭებული ჰქონდათ პრედნიზოლონის მუდმივი რეჟიმი, დაავადების აქტივობის კონტროლი უფრო მაღალი იყო იმ პაციენტებთან შედარებით, რომლებსაც მინიჭებული ჰქონდათ პრედნიზოლონის თანდათან შემცირებადი რეჟიმი.

დაყოვნებული გამოთავისუფლების დაბალი დოზის პერორალურ პრედნიზოლონს შეიძლება გარკვეული მნიშვნელობა ჰქონდეს რევმატოიდული ართრიტის დროს, როდესაც გამოიყენება, როგორც DMARD-ების დამატება.[161]

მკურნალობა, დაავადების მამოდიფიცირებელ ანტირევმატული მედიკამენტებთან (DMARD) ერთად, შესაძლებელია ასევე ინტრამუსკულური კორტიკოსტეროიდებით, საჭიროებისდა მიხედვით, განსაკუთრებით დაავადების ადრეულ ეტაპზე, როდესაც სასურველია სიმპტომების სწრაფი შემსუბუქება, სანამ პაციენტები DMARD-ის მოქმედების შედეგს ელოდებიან.

კორტიკოსტეროიდების სახსარშიდა ინექცია გამოიყენება ცალკეული ანთებითი სახსრების სამკურნალოდ, დაავადების გამწვავების დროს.

თუ კორტიკოსტეროიდები დაინიშნება ყოველდღიურად, რეკომენდებულია კალციუმისა და D ვიტამინის მარაგის შევსება და წელიწადში ერთხელ ან 2-ჯერ ძვლის სიმკვრივის შეფასება. თუმცა, ზოგიერთი მტკიცებულება ვარაუდობს, რომ კორტიკოსტეროიდებით ანთების ჩახშობამ შეიძლება დააბალანსოს მათი გვერდითი ეფექტები ძვლის რემოდელირებაზე 24 თვემდე პაციენტებში ადრეული რევმატოიდული ართრიტით.[162]

ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული პრეპარატები (NSAID)

NSAID-ები(ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული საშუალებები) შეიძლება გამოვიყენოთ სიმპტომების კონტროლისთვის ადრეული სტადიის დაავადების მქონე პაციენტებში ან დაავადების აქტივობის გამწვავების შემთხვევაში.[62][99] უნდა გამოიყენებოდეს ყველაზე დაბალი ეფექტური დოზა უმოკლესი ეფექტური ხანგრძლივობით.[62]

3 თვის განმავლობაში თერაპიის შემდეგ დაავადების დაბალი აქტივობა ვერ იქნა მიღწეული

ჩვეულებრივ, პაციენტებს ხელახლა აფასებენ 3 თვის ან ნაკლები დროის შემდეგ დაავადების აქტივობის იმავე მაჩვენებლების გამოყენებით, რომელიც გამოიყენება სადიაგნოსტიკო/საწყისი სამკურნალო ვიზიტის დროს. ეს ობიექტურად მოახდენს გაუმჯობესების (ან მისი არარსებობის) დოკუმენტირებას და განსაზღვრავს მკურნალობის გეგმის შემდგომ ნაბიჯს.

რევმატოიდული ართრიტის მქონე ადამიანების მცირე პროცენტს (2.7%) შეიძლება აღენიშნებოდეს პოლირეფრაქტერული ართრიტი, რომელიც განისაზღვრება როგორც ყველა ბიოლოგიური აგენტის და მიზანმიმართული სინთეზური DMARD-ების მიმართ არაადეკვატური პასუხი.[163]

პირველი რიგის არჩევანი

ამ პაციენტების შემთხვევაში კომბინირებული თერაპია მეთოტრექსატით და ბიოლოგიური აგენტით ან მიზანმიმართული სინთეზური DMARD-ით რეკომენდებულია, როგორც პირველი რიგის მკურნალობა.[49][88]

პაციენტებისთვის, რომლებიც იღებენ ყოველკვირეულ პერორალურ მეთოტრექსატს, რომლებიც არ არიან სამიზნე მდგომარეობაში, რეკომენდებულია კანქვეშა მეთოტრექსატზე გადასვლა ალტერნატიულ DMARD(ებ)ზე დამატებით/გადართვასთან შედარებით.[49]

მაღალი აქტივობით მიმდინარე დაავადების სამკურნალოდ მეთოტრექსატისა და TNF-ალფა ინჰიბიტორის კომბინაცია უფრო ეფექტურია ვიდრე ცალკე მეთოტრექსატი ან TNF-ალფა ინჰიბიტორი.[102][164][165][166] ერთმა სისტემურმა მიმოხილვამ და ქსელურმა მეტა-ანალიზმა აღმოაჩინა მხოლოდ მცირე განსხვავებები ეფექტურობაში ბიოლოგიურ მკურნალობებს შორის, მეთოტრექსატთან კომბინაციაში, მეთოტრექსატის წარუმატებლობის შემდეგ.[167] ყველას მათგანის ეფექტურობა დამტკიცებულია პლაცებო-კონტროლირებულ კვლევებში.[111][167] [ ]

პაციენტებისთვის, რომლებიც იღებენ კომბინირებულ თერაპიას, და არ არიან სამიზნე მდგომარეობაში, რეკომენდებულია ბიოლოგიურ აგენტზე ან სხვა კლასის მიზანმიმართულ სინთეზურ DMARD-ზე გადასვლა, თუმცა ამ მიდგომის მტკიცებულება გაურკვეველია.[49][88][168][169]

არსებობს მონაცემები, რომლებიც მიუთითებს, რომ რევმატოიდული ართრიტის მქონე ზოგიერთ პაციენტში, რომლებსაც არაადეკვატური რეაგირება ჰქონდათ მეთოტრექსატზე, ტოცილიზუმაბით ან JAK ინჰიბიტორით მონოთარეპიაზე გადასვლა შეიძლება ისეთივე ეფექტური იყოს, როგორც კომბინაცია ტოცილიზუმაბი პლუს მეთოტრექსატი.[170][171] თუმცა, ამის დასამტკიცებლად, უფრო გრძელვადიანი მონაცემები და კვლევებია საჭირო იმ პაციენტებში, რომლებსაც მეთოტრექსატი არ მიუღიათ.

ერთი პროსპექტული კოჰორტული კვლევით გამოვლინდა, რომ რეფრაქტორული რევმატოიდული ართრიტის (არაადეკვატური რეაგირება TNF-ალფა ინჰიბიტორზე) მქონე მოზრდილებში, რიტუქსიმაბი და ტოცილიზუმაბი ასოცირდება გამოსავალის მეტ გაუმჯობესებასთან 24 თვეზე (გადარჩენა წამლის უკმარისობის გარეშე, კარგი ან ზომიერი EULAR რეაგირება) აბატაცეპტთან შედარებით.[172]

კორტიკოსტეროიდი და/ან NSAID შეიძლება გამოყენებულ იქნას სიმპტომების კონტროლისთვის ადრეული სტადიის დაავადების მქონე პაციენტებში ან დაავადების აქტივობის გამწვავების შემთხვევაში.[99]

მეორე რიგის არჩევანი

სამმაგი თერაპია სინთეზური DMARD-ებით (მაგ., მეთოტრექსატი პლუს ჰიდროქსიქლოროქინი პლუს სულფასალაზინი) შეიძლება იყოს მეორე რიგის არჩევანი ზოგიერთ პაციენტებში, რომლებშიც 3 თვის შემდეგ ვერ იქნა მიღწეული დაავადების დაბალი აქტივობა.[62] თუმცა, ეს რეჟიმი იშვიათად გამოიყენება ბიოლოგიური აგენტების/მიზნობრივი სინთეზური DMARD-ების ეპოქაში და არ არის რეკომენდებული გაიდლაინებით.[49]

შვედეთის რევმატოლოგიის ხარისხის რეესტრში რეგისტრირებული პაციენტების პერსპექტიულ კვლევაში, მდგრადი რემისიის მიღწევის ალბათობა უფრო მაღალი იყო ბიოლოგიური თერაპიით (ბიოლოგიური აგენტი პლუს მეთოტრექსატი), ვიდრე სამმაგი თერაპიის დროს.[173] თუმცა, სპეციფიკური პაციენტებისთვის, სამმაგი თერაპია ითვლებოდა ბიოლოგიური თერაპიის ალტერნატივად, მდგრადი რემისიის მომავალი ალბათობის შეზღუდვის გარეშე.

ერთი სისტემური მიმოხილვის მონაცემების მიხედვით, მეთოტრექსატზე არაადეკვატური რეაგირებით მიმდინარე რევმატოიდული ართრიტის რენტგენოლოგიური პროგრესირების თვალსაზრისით, ბიოლოგიური აგენტებით მკურნალობა უფრო ეფექტურია სამმაგ DMARD თერაპიასთან შედარებით.[174]

ორსული პაციენტები

რევმატოიდული ართრიტის სამკურნალოდ გამოყენებული მედიკამენტების უმეტესობა არ შეიძლება გამოყენებულ იქნას პაციენტის ორსულობის დროს ან როდესაც გეგმავს ორსულობას; თუმცა, რევმატოიდული ართრიტის სიმპტომები ორსულობის დროს, ჩვეულებრივ, მცირდება.[175]

იმ პაციენტებთან, რომლებიც გეგმავენ ორსულობას ან არიან უკვე ორსულად, კორტიკოსტეროიდები მიიჩნევა ყველაზე უსაფრთხო ვარიანტად, თუმცა, ასევე შესაძლებელია სულფასალაზინის და ჰიდროქსიქლოროქინის გამოყენება. მონაცემები მცირეა, ადამიანებში ორსულობის დროს სულფასალაზინის და ჰიდროქსიქლოროქინის გამოყენების შესახებ, ამიტომ ეს აგენტები რეკომენდებულია მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ კორტიკოსტეროიდები არ წარმოადგენს არჩევის ხაზს, და თუ მკურნალობა მიმდინარეობს მხოლოდ ორსულთა მკურნალობაში გამოცდილი სპეციალისტის მიერ.

უსაფრთხოების მონაცემების ნაკლებობის გამო, ბიოლოგიური აგენტები და JAK ინჰიბიტორები, ზოგადად, არ არის რეკომენდებული ორსულობის პერიოდში; ზოგიერთი აგენტი შეიძლება იქნას მიღებული მხედველობაში, თუ სარგებელი აღემატება რისკებს დედისა და ნაყოფის მხრივ. არსებობს მონაცემები, რომლებიც მიუთითებს, რომ ცერტოლიზუმაბი შეიძლება წარმოადგენდეს არჩევანს ორსულობის დროს ტრანპლაცენტარულად განვლადობის უუნარობის გამო.[176] ამ მედიკამენტების ორსულ ქალებში გამოყენებასთან დაკავშირებით მითითებების მისაღებად საჭიროა სპეციალისტის კონსულტაცია.

სულფასალაზინის ან ჰიდროქსიქლოროქინის დანიშვნამდე უნდა გაკეთდეს სისხლის საერთო ანალიზი, ღვიძლის ფუნქციური ტესტები და უნდა გადამოწმდეს მკურნალობის დაწყებიდან ყოველ მე-4-8 კვირას. როდესაც პაციენტს სტაბილურ დოზაზეა, გადამოწმება შესაძლებელია 3-4 თვეში ერთხელ.

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას