Abordaje
Los objetivos del tratamiento consisten en auxiliar al sistema respiratorio para la oxigenación y eliminación del dióxido de carbono de la sangre y los tejidos, además de controlar o eliminar la causa subyacente de la insuficiencia respiratoria.
Se emplean tratamientos puente, como oxigenoterapia, soporte ventilatorio no invasivo y ventilación mecánica, para brindar asistencia a la respiración mientras se realiza el tratamiento de la causa subyacente.
Una evaluación de la vía aérea, la ventilación, la circulación, la disfunción neurológica y la exposición (ABCDE) es el primer paso del manejo para todos los pacientes, y debe re-evaluarse regularmente durante el tratamiento. El deterioro rápido, el compromiso de órganos vitales y/o la pérdida del reflejo faríngeo/de las vías respiratorias indica la necesidad de intubación endotraqueal.
Oxigenoterapia para pacientes hipóxicos
Se debe administrar como parte de, o inmediatamente después de la evaluación inicial ABCDE. Los pacientes (conscientes o inconscientes) con respiración espontánea y vías respiratorias intactas se pueden mantener con oxigenoterapia, siempre que no haya compromiso de órganos vitales y el reflejo faríngeo/de las vías respiratorias permanezca intacto.
El suministro de la oxigenoterapia mediante cánula nasal, mascarilla o ventilación no invasiva (con presión positiva) es importante para el tratamiento inicial de la hipoxia cuando no se trata de un paro respiratorio inminente. Cuando existe tolerancia, el oxígeno de alto flujo por medio de cánula nasal puede ser tan eficaz como el suministro por una mascarilla. [46][47][48] El American College of Physicians recomienda el uso de oxígeno nasal de alto flujo en lugar de la VNI en el tratamiento inicial de la insuficiencia respiratoria aguda, pero la evidencia para esta recomendación es de baja certeza.[22][49]
Debe utilizarse el método más tolerable y menos restrictivo para el paciente de suministrar la oxigenoterapia suficiente para mantener la saturación de oxígeno (monitorizado por oximetría de pulso continua y gasometría arterial). La ventilación no invasiva (VNI) se puede recomendar a los pacientes que están despiertos y conscientes, y debe ser usada con extrema precaución.[22]
Es necesario tener cuidado al proporcionar oxigenoterapia a los pacientes con EPOC y presiones parciales de dióxido de carbono crónicamente elevadas, ya que estos pacientes dependen de que los receptores centrales de oxígeno detecten la hipoxemia para impulsar la ventilación. El aumento agudo de los niveles de oxígeno en sangre de estos pacientes puede conducir a una depresión respiratoria. En una revisión sistemática de pacientes adultos gravemente enfermos (excluidos los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas) se reportó un aumento de la mortalidad entre los que recibían oxigenoterapia liberal, en comparación con los que recibían oxigenoterapia conservadora.[50] Se sugirió un rango de saturación de oxígeno capilar (SpO₂) objetivo del 94% al 96% para todos los pacientes con enfermedades críticas.[50]
Vías respiratorias obstruidas (según los resultados de la evaluación ABCDE)
Si la evaluación ABCDE revela obstrucción de las vías respiratorias, estas se deben despejar para garantizar que las vías respiratorias altas estén abiertas para recibir ventilación. Es posible que se requiera laringoscopia directa o broncoscopia para despejar un cuerpo extraño de las vías respiratorias. Posiblemente se deba realizar una cricotiroidotomía o traqueostomía de emergencia para manejar obstrucciones estructurales a nivel glótico o infraglótico. Es posible que se requiera tratamiento agudo a fin de reducir la hinchazón de vías respiratorias bloqueadas a causa de anafilaxia.
No hay obstrucción aguda de las vías respiratorias altas: respiración espontánea, vía respiratoria intacta (revelada por la evaluación del ABCDE), y por lo demás estable
Los pacientes con respiración espontánea y reflejos faríngeos intactos, que tampoco presentan un deterioro rápido o compromiso de órganos vitales, se mantienen con oxigenoterapia. Si la oxigenoterapia no es exitosa, será necesario intubación y ventilación mecánica. Sin embargo, la ventilación no invasiva con presión positiva (VNIPP) puede probarse primero en pacientes conscientes con respiración espontánea, si aún no se llevó a cabo.[51]
La VNI puede administrarse mediante presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) o presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias (BiPAP). En ambos casos se suministra oxígeno mediante una mascarilla ajustada, y la oxigenación puede mejorar mediante la apertura de alvéolos previamente cerrados. El uso de mascarillas ajustadas se debe a que algunos pacientes no pueden tolerar la VNI. Las complicaciones incluyen: distensión gástrica con disminución del movimiento del diafragma y vómitos secundarios, úlceras por presión alrededor del área de calce de la mascarilla ajustada y neumotórax.[52] El tórax distendido secundario al atrapamiento de aire en los alvéolos y en las vías respiratorias puede conducir a un compromiso de la efectividad de la ventilación. No existe evidencia de que el aumento de la presión intratorácica provoque una disminución de la función cardíaca.[53]
Se prefiere el uso de BiPAP o CPAP en el manejo de la insuficiencia respiratoria secundaria a una insuficiencia cardíaca congestiva aguda porque no se asocian con una disminución significativa en el gasto cardíaco. Además, la BiPAP y la CPAP están asociadas con una mejoría en los parámetros fisiológicos a corto plazo y en la supervivencia en un contexto de cuidado agudo.[54] Es posible que los pacientes mantenidos mediante CPAP no requieran intubación endotraqueal, si las anomalías subyacentes del sistema respiratorio se revierten rápidamente. Sin embargo, los estudios sobre el uso de CPAP de emergencia para la insuficiencia respiratoria hipóxica e hipercápnica no han demostrado una disminución en la mortalidad en estos pacientes.[55]
Existe evidencia de que la BiPAP es particularmente eficaz para el manejo de la insuficiencia respiratoria hipercápnica.[56]Este método consiste en proporcionar una presión positiva de inspiración específica que aumenta el esfuerzo de inspiración y una resistencia de baja presión para la exhalación.
Las contraindicaciones de la VNI en la insuficiencia respiratoria hipercápnica son deformidad facial de modo que ajuste de la mascarilla no sea posible, quemaduras faciales y obstrucción fija de las vías respiratorias altas.[52] Las contraindicaciones relativas para el uso de la VNI en pacientes hipercápnicos incluyen un pH sérico <7.15, pH <7.25 con características adversas (p. ej., presencia de secreciones copiosas), puntuación en la Glasgow Coma Scale (GCS) <8, confusión/agitación o deterioro cognitivo.[52]
No hay evidencias de un límite inferior de pH por debajo del cual un ensayo de VNI sería inadecuado, aunque cuanto más bajo sea el pH mayor será el riesgo de fracaso. La VNI no proporciona un soporte ventilatorio adecuado a los pacientes que se presentan con una insuficiencia respiratoria aguda con bajas puntuaciones de GCS (<8 es una contraindicación relativa) y con una acidosis respiratoria que no mejora en el plazo de una hora desde el inicio del procedimiento.[57] Se debe monitorizar estrechamente a los pacientes con acceso rápido a intubación endotraqueal y ventilación invasiva si es necesario.[22][58]
Para los pacientes asmáticos que presenten alteración del estado mental o agotamiento se debe considerar la intubación endotraqueal y la administración de asistencia respiratoria de inmediato.[59] Se necesitan más evidencias antes de recomendar el uso inicial de la VNI para los pacientes con asma aguda con insuficiencia respiratoria.[22][59][60]
No hay obstrucción aguda de las vías respiratorias altas: pérdida del reflejo nauseoso, rápido deterioro o compromiso de órganos vitales (revelado por una evaluación de ABCDE)
Se requerirá intubación y ventilación mecánica en pacientes conscientes o inconscientes cuando haya hipoxia o hipercapnia progresivas (en la medida en que exista compromiso de órganos vitales y no se pueda corregir la acidosis respiratoria) o cuando se haya perdido el reflejo faríngeo/de las vías respiratorias. Estas medidas se tomarán para proteger las vías respiratorias y reducir el riesgo de aspiración. A menudo se requiere intubación en el contexto de una emergencia cuando han fallado otros esfuerzos de ventilación menos invasivos y los pacientes presentan un deterioro rápido. El American College of Emergency Physicians brinda orientación sobre el manejo de las vías respiratorias mediante ventilación mecánica.[61]
Intubación endotraqueal y ventilación mecánica
La intubación endotraqueal permite un control parcial o completo de la función ventilatoria, y la succión y el despeje de las vías respiratorias altas para mejorar el flujo aéreo. La ventilación mecánica permite el control de las presiones en las vías respiratorias, los volúmenes de inspiración y la frecuencia respiratoria. La ventilación invasiva por medio de ventiladores mecánicos es el método más controlado para manejar la insuficiencia respiratoria.
Cómo insertar un tubo traqueal en un adulto utilizando un laringoscopio.
Cómo utilizar el aparato bolsa-válvula-mascarilla para proporcionar asistencia ventilatoria a adultos. Vídeo de demostración de la técnica para dos personas.
La intubación con ventilación mecánica controla el tiempo y la velocidad de inspiración y expiración para maximizar el suministro de oxígeno. La intubación con ventilación mecánica también permite un posicionamiento especial de los pacientes para optimizar el flujo sanguíneo y la ventilación alveolar.[65] La posición en decúbito prono se utiliza con cierta frecuencia[66] y puede resultar particularmente útil para los pacientes con hipoxemia grave, pero no existe consenso respecto de la eficacia de esta técnica en cuanto a la disminución de la mortalidad.[67][68][69]
Si bien la intubación con ventilación mecánica permite muchas veces estabilizar a un paciente con insuficiencia respiratoria, es importante tener en cuenta que este procedimiento es un tratamiento para ganar tiempo, a fin de permitir la corrección o reversión de la causa subyacente de la insuficiencia respiratoria. La evaluación de los síntomas también debe realizarse periódicamente durante el tratamiento en pacientes en estado crítico, incluidos aquellos que reciben ventilación mecánica. La American Thoracic Society brinda orientación sobre cómo facilitar la comunicación con pacientes con ventilación mecánica como un componente clave de la evaluación de los síntomas.[70]
En los contextos iniciales con ventilador mecánico se suele emplear un volumen de corriente de 8-10 mL/kg y una frecuencia respiratoria de 12-14 respiraciones por minuto. La presión positiva al final de la espiración (PEEP) aplicada con ventilación mecánica abre los alvéolos previamente cerrados para mejorar la función pulmonar.[45]
Se puede facilitar la intubación en pacientes con reflejos y tono muscular intactos de las vías respiratorias altas (conscientes o inconscientes) utilizando la inducción de secuencia rápida de anestesia (con sedantes y bloqueantes neuromusculares). Esto se utiliza comúnmente antes de la intubación endotraqueal. Se recomienda que la inducción de secuencia rápida de anestesia solo sea realizada por profesionales experimentados en intubación, ya que los medicamentos que se utilizan provocan la pérdida de reflejos respiratorios, lo que puede provocar la aspiración masiva de contenido bucal y gástrico.
La intubación endotraqueal con ventilación mecánica puede tener complicaciones potenciales. La neumonía secundaria, que se informa en el 9-27% de los pacientes, a menudo se presenta con organismos resistentes a los antibióticos.[71][72] El barotrauma en las vías respiratorias de pequeño tamaño y en los alvéolos puede conducir a un neumotórax y/o neumomediastino, lo que provoca compromiso respiratorio secundario. El atrapamiento de aire en las vías respiratorias y la distensión alveolar también pueden provocar disminuciones del retorno venoso al lado derecho del corazón, lo que a su vez produce una reducción del gasto cardíaco y de la perfusión. Se puede producir atelectasia o colapso parcial del tejido pulmonar con la intubación cuando el tubo endotraqueal queda colocado en una mala posición (ubicado en el bronquio principal derecho) o desarrollarse tapones de moco o coágulos sanguíneos, que bloqueen el tubo endotraqueal o las vías respiratorias de pequeño o intermedio tamaño. Con la intubación endotraqueal existe un riesgo constante de desplazamiento del tubo endotraqueal con pérdida de las vías respiratorias.
La mayoría de los tubos endotraqueales modernos están diseñados para limitar el daño de los tejidos delicados de las vías respiratorias, pero la necesidad prolongada de ventilación mecánica puede exigir una traqueostomía, porque el uso de un tubo endotraqueal durante >5-7 días puede conducir a inflamación traqueal y a una posterior estenosis. Además, los dientes y las cuerdas vocales pueden sufrir daños durante la introducción de un tubo endotraqueal.
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A fin de reducir el tiempo y la sedación que exigen la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica continuas para pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica crónica, la ventilación no invasiva con Bi-PAP o CPAP puede ser una estrategia razonable de retirada gradual.[73]
Tratamiento de causas subyacentes para todos los pacientes
Las pruebas diagnósticas para identificar la causa subyacente suelen comenzar como parte de la evaluación de la vía aérea, respiración, circulación, disfunción neurológica y exposición (ABCDE) (mediante gasometría arterial [GSA], introducción de catéter intravenoso y muestras de sangre). Las pruebas diagnósticas adicionales, como la radiografía de tórax (RT) y el electrocardiograma (ECG), se realizan en etapas posteriores. El tratamiento de la causa subyacente de la insuficiencia respiratoria es esencial y se inicia lo antes posible, una vez reconocida la causa. La ventilación mecánica puede estabilizar momentáneamente la insuficiencia respiratoria, pero se debe controlar o tratar la causa subyacente para garantizar una reversión.
El tratamiento puede incluir antibioticoterapia en caso de infección, adrenalina (epinefrina) para anafilaxia, reversión de opiáceos con naloxona, broncodilatación/tratamiento con corticosteroides para enfermedad pulmonar crónica, descompresión/introducción de tubo torácico para neumotórax, rehidratación para hipovolemia, trombólisis/embolectomía para émbolo pulmonar, radioterapia para neoplasia maligna y cirugía para traumatismo o neoplasia maligna.
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