Abordaje
Es importante identificar la insuficiencia respiratoria cuanto antes para iniciar la reversión y maximizar las probabilidades de supervivencia y los resultados positivos. En el contexto de urgencia, esto incluye una evaluación de la vía aérea, la respiración, la circulación, la disfunción neurológica, y la exposición (ABCDE), seguida de una oximetría de pulso, un análisis de gases en sangre, análisis de sangre, un ECG y una radiografía de tórax.[1][22][23] Las pruebas posteriores pueden incluir capnometría, toxicología, pruebas de la función pulmonar, tomografía computarizada (TC) de tórax, angiografía pulmonar por TC, gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión y ecografía cardiotorácica.[23][24][25][26] Para aquellos con posible insuficiencia cardíaca o lesión cardíaca aguda, la ecografía cardíaca puede mostrar discinesia miocárdica o disfunción valvular como factor que contribuye a la insuficiencia respiratoria aguda.
Factores históricos
Los pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda pueden presentar dificultad para respirar (disnea), pero esto a menudo conduce rápidamente a agitación, ansiedad y dificultades para respirar más profundamente y rápidamente. A medida que avanza el estado de hipoxia, los pacientes pueden presentar cefalea, confusión, somnolencia y convulsión.
Los pacientes con hipercapnia suelen tolerar los síntomas mejor que los pacientes solo con hipoxia, ya que la insuficiencia respiratoria se desarrolla más lentamente. La hipercapnia con un aumento agudo de la presión parcial arterial de dióxido de carbono (PaCO₂) >10.7 kPa (>80 mmHg) puede producir cefalea, confusión, desorientación, coma y convulsión.[1]A menudo, los pacientes con hipercapnia grave parecen estar cómodos y en reposo, cuando en realidad están hipoventilando progresivamente y desarrollando acidosis respiratoria grave e hipoxemia secundaria a la disminución del esfuerzo respiratorio. Los amigos/parientes pueden describir agitación, disartria y temblor.
Hallazgos de la exploración
La evaluación ABCDE es fundamental para todos los pacientes. Esto debe revaluarse con regularidad e incluye una evaluación de la permeabilidad de la vía aérea y de la capacidad del paciente para proteger la vía aérea mediante el control del reflejo faríngeo/de la vía aérea con un depresor lingual o una lámina de laringoscopio.
Por lo general, se observa dificultad respiratoria en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda (insuficiencia respiratoria de tipo 1). Los signos de este estado incluyen taquipnea (frecuencia respiratoria de >24 respiraciones por minuto en adultos), el uso de músculos accesorios para respirar y cianosis.[1] Sin una intervención rápida y eficaz para corregir la insuficiencia respiratoria hipoxémica, se puede producir encefalopatía, disfunción cardíaca, disfunción orgánica múltiple y muerte.
A menudo, la insuficiencia respiratoria hipercápnica (insuficiencia respiratoria de tipo 2) es más difícil de reconocer que la insuficiencia respiratoria hipoxémica, porque la taquipnea, si está presente, suele ser menos profunda. Los primeros signos pueden ser sutiles e incluir agitación, disartria, asterixis, y un menor nivel de consciencia.[1] El fracaso al reconocer y revertir la insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda puede provocar una acidosis respiratoria grave con posterior depresión miocárdica, desequilibrio electrolítico y disfunción orgánica múltiple.
Oximetría de pulso
La oximetría de pulso se mide durante la exploración física y proporciona mediciones no invasivas de saturación de oxígeno capilar (SpO₂) mediante fuentes de luz transmitidas y absorbidas. Una SpO₂ baja o en descenso transitorio puede indicar una insuficiencia respiratoria inminente. La oximetría de pulso puede estar limitada por diversos factores, como la anemia, el uso de esmalte de uñas, un bajo nivel de perfusión en el sitio de fijación del oxímetro y la imprecisión en las lecturas.[27]
Gasometría arterial
La gasometría arterial se debe obtener lo antes posible después de la evaluación de vía aérea, respiración, circulación, discapacidad, exposición (por sus siglas en inglés, ABCDE).
Este análisis proporciona mediciones sensibles de la función pulmonar. Un nivel bajo de PaO₂ (<8 kPa [<60 mmHg]) indica hipoxemia y respalda el diagnóstico de insuficiencia respiratoria hipoxémica. Un nivel de PaCO₂ elevado (>6.7 kPa [>50 mmHg]) en presencia de hipoxia (PaO₂ <8 kPa [<60 mmHg]) indica una insuficiencia respiratoria hipercápnica y puede provocar acidosis respiratoria.[1] La insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda se caracteriza por un nivel de PaCO₂ elevado y un pH reducido. Las formas crónicas de insuficiencia respiratoria hipercápnica se caracterizan por la retención renal de bicarbonato para neutralizar el ácido carbónico en exceso. Esto provoca una leve disminución del pH, un nivel de PaCO₂ elevado y un aumento del bicarbonato sérico.[28]
Análisis de sangre
Los análisis de sangre pueden ayudar a diagnosticar causas subyacentes. Las muestras se pueden tomar cuando se logra el acceso intravenoso, ya sea durante o después de la evaluación de vía aérea, respiración, circulación, discapacidad, exposición (por sus siglas en ingés, ABCDE).
La concentración de bicarbonato sérico (HCO₃) proporciona información sobre el estado del equilibrio ácido-base. El equilibrio acidobásico se mantiene dentro del cuerpo en gran medida mediante la interacción entre PaCO₂ y HCO₃. El HCO₃ se carga de manera negativa y actúa para unirse al ion de hidrógeno libre (H+), que se forma en estados acidóticos. El sistema renal ayuda a regular el HCO₃ sérico, que suele mantenerse en 25 mEq/L, aproximadamente. Por lo general, la acidosis metabólica aguda provoca una disminución relativamente rápida de la concentración de HCO₃. La acidosis respiratoria crónica, que aparece frecuentemente con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), está relacionada con un HCO₃ aumentado, que se incrementa despacio en el tiempo. La combinación de un nivel de HCO₃ elevado con el desarrollo de una insuficiencia respiratoria aguda implica una enfermedad pulmonar obstructiva crónica subyacente como comorbilidad.[29]
Un hemograma completo (mostrando un perfil anormal de leucocitos) puede ayudar a detectar la infección subyacente, así como policitemia que a menudo acompaña a la insuficiencia respiratoria crónica.
La prueba del dímero D para detectar una posible embolia pulmonar puede tener algún valor si la prueba es negativa (dentro del rango normal). La prueba del dímero D es limitada debido a la posibilidad de falsos positivos significativos.[30]
Se deben considerar las troponinas I y T cardíacas si existe una posible etiología cardíaca de insuficiencia respiratoria aguda.
electrocardiograma (ECG)
Puede realizarse un ECG tras la evaluación ABCDE.[23] Esto permitirá diagnosticar las causas cardíacas subyacentes y, ocasionalmente, la presencia de embolia pulmonar.
Radiografía de tórax
Se puede hacer una radiografía de tórax portátil una vez que se ha hecho una evaluación de ABCDE y el paciente está suficientemente estable. Esto ayudará en el diagnóstico de la causa subyacente.
La presencia de infiltrados difusos o irregulares en la radiografía de tórax puede estar asociada con neumonía, edema pulmonar, aspiración, enfermedad pulmonar intersticial progresiva, contusión pulmonar y hemorragia alveolar. A menudo se observan cambios mínimos en la radiografía de tórax en presencia de asma, embolia pulmonar y depresión respiratoria. Al evaluar una radiografía de tórax de pacientes con enfermedad pulmonar crónica, suele ser necesario compararla con radiografías anteriores para determinar si se han producido cambios agudos.
Capnometría
La capnometría, que a menudo se realiza asociada a la intubación endotraqueal, mide el CO2 exhalado y refleja el CO2 arterial. Las mediciones dependen del estado de perfusión pulmonar (patrones de gasto cardíaco y de flujo sanguíneo alveolar). Los 2 tipos de capnógrafo que se utilizan con más frecuencia son los capnógrafos de flujo principal ("mainstream"), que emplean un sensor de CO2 ubicado en el circuito de respiración (habitualmente entre el tubo endotraqueal y los conectores del flujo aéreo del ventilador mecánico) y los capnógrafos de flujo lateral ("side-stream"), en los que el sensor de CO2 queda ubicado lejos del circuito de respiración (habitualmente conectado a un tubo lateral, que a su vez está conectado al circuito de respiración para obtener una muestra de CO2 dentro de ese circuito). Puede utilizarse la capnografía de flujo lateral cuando los pacientes no estén intubados y es cada vez más utilizada en la evaluación y monitorización de pacientes con enfermedad o lesiones agudas, para detectar el empeoramiento de la afección respiratoria.
Pruebas funcionales respiratorias
El flujo espiratorio máximo (FEM) y/o los volúmenes espiratorios forzados (VEF) menores a los valores pronosticados indican obstrucción al flujo aéreo. La monitorización de la tendencia en estas pruebas funcionales respiratorias proporciona una indicación clínica de mejoría o deterioro en la función respiratoria. La espirometría a pie de cama puede proporcionar la capacidad vital forzada (CVF), una medición del volumen pulmonar frente al tiempo o del flujo frente al volumen. La CVF puede ser útil para evaluar la gravedad de la enfermedad pulmonar obstructiva. La reducción tanto del VEF como de la CVF sugiere una enfermedad pulmonar restrictiva. No se prevé insuficiencia respiratoria a causa de enfermedad obstructiva cuando el VEF en 1 segundo (VEF1) es >1 litro ni a causa de enfermedad restrictiva cuando la CVF es >1 litro.
Cómo utilizar un medidor de flujo máximo para obtener una medición del flujo espiratorio máximo.
La fuerza inspiratoria negativa (FIN) a pie de cama se puede utilizar en el contexto de la medicina intensiva para evaluar la fuerza de la inspiración. Una FIN deficiente puede predecir insuficiencia respiratoria inminente en situaciones en las que se sospecha de disfunción neuromuscular. La FIN también se puede utilizar para predecir el éxito en la extubación planificada de los pacientes.
Las pruebas de la función pulmonar suelen ser más útiles cuando se comparan pruebas secuenciales para determinar la mejora frente al fracaso de la terapia.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Resultados de la espirometría para patrones normales, restrictivos y obstructivosCreado por el BMJ Knowledge Centre [Citation ends].
Pruebas toxicológicas
Las pruebas toxicológicas en suero y orina pueden ser útiles para confirmar presuntas causas de insuficiencia respiratoria relacionadas con medicamentos o drogas recreativas (p. ej., sobredosis de opioides).
Exploración de tórax por tomografía computarizada (TC)
La TC de tórax puede ser útil para identificar la causa subyacente una vez que el paciente se ha estabilizado: por ejemplo, edema pulmonar, embolia pulmonar y exacerbación aguda del asma.[24] La tomografía computarizada (TC) puede revelar enfermedad pulmonar crónica, consolidación y derrame pulmonar, enfermedad del parénquima, bronquiectasia y embolia pulmonar que afecta las arterias pulmonares medianas y grandes.
Una exploración por tomografía computarizada (TC) puede no ser lo suficientemente sensible para detectar embolia pulmonar en vasos pequeños. En un estudio retrospectivo en pacientes con sospecha de embolia pulmonar aguda, la exploración por TC explicó la presentación clínica en el 50% de los pacientes aproximadamente, pero también hubo hallazgos negativos en alrededor de la mitad de los pacientes.[34] La necesidad de transportar al paciente al tomógrafo limita el uso de esta modalidad con personas en estado crítico. Los pacientes también deben ser capaces de aguantar la respiración momentáneamente para que se pueda obtener la imagen por tomografía computarizada (TC).
Angiografía pulmonar por tomografía computarizada (TC), (APTC)
Una angiografía pulmonar por tomografía computarizada (APTC) es el estudio por imágenes de elección en pacientes con nivel anormal de dímero D o probabilidad alta de embolia pulmonar (EP).[35] Una angiografía pulmonar por tomografía computarizada (APTC) utiliza medio de contraste, que se administra por vía intravenosa al mismo tiempo que la exploración de tomografía computarizada (TC) del tórax. Esto permite visualizar defectos de llenado en las ramas de la circulación pulmonar segmentarias y subsegmentarias. Tiene la mejor precisión diagnóstica para embolia pulmonar de todos los métodos de estudio por imagen no invasivos avanzados.[35] Sin embargo, una angiografía pulmonar por tomografía computarizada (APTC) está contraindicada en pacientes que tienen alergia a medios de contraste o insuficiencia renal.[36] También debe evitarse en mujeres embarazadas.[37]
Gammagrafía pulmonar de ventilación y perfusión (V/P)
La gammagrafía pulmonar V/Q, preferiblemente con tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT, que puede reducir el número de gammagrafías no concluyentes), es una alternativa a la APTC.[38] Una gammagrafía de V/P negativa descarta efectivamente la embolia pulmonar. La sensibilidad y especificidad de una gammagrafía de V/P dependen de las características físicas del paciente y de la precisión del operador, pero se considera que una gammagrafía de V/P V/Q negativa realizada correctamente descarta clínicamente una embolia pulmonar de grandes vasos debido a su valor predictivo negativo alto.[26]
Ultrasonido cardiotorácico
La ecografía cardiotorácica es una herramienta diagnóstica complementaria que contribuye a una decisión terapéutica precoz en base a datos fisiopatológicos reproducibles (consolidación del parénquima pulmonar, evidencia de neumotórax y evaluación del llenado y función ventricular derecha).[25] Se trata de una prueba no invasiva a pie de cama que se puede utilizar para iniciar una terapia antes de obtener confirmación por medio de técnicas de estudios por imágenes más avanzadas. La ecografía torácica también se utiliza para dirigir la ubicación de la aguja en procedimientos de toracocentesis (drenaje) y la colocación de dispositivos de drenaje.[39][40]
Pruebas emergentes
La monitorización transcutánea de CO₂ tiene un uso potencial en la monitorización continua de los niveles de PaCO₂ de un paciente mantenido con soporte ventilatorio no invasivo.[41] En la actualidad, la tecnología de monitorización transcutánea de CO2 se encuentra en desarrollo, y se ha cuestionado la actual concordancia entre PaCO₂ y PCO₂ transcutáneo como subóptima.[42]
Cómo obtener una muestra de sangre arterial de la arteria radial.
Cómo realizar una punción de la arteria femoral para recoger una muestra de sangre arterial.
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