Algoritmo de tratamiento

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

Agudo

presentación inicial

Primera línea – inhibidor de la bomba de protones de dosis estándar o dosis alta

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Agudo
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presentación inicial
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no embarazada
Primera línea – 

inhibidor de la bomba de protones de dosis estándar o dosis alta

Proporciona un rápido alivio de los síntomas y curación en la esofagitis (>80% de los pacientes).[122]

Para los pacientes que presentan un ardor de estómago típico y regular y sin síntomas de alarma, el tratamiento debe iniciarse con dosis estándar de inhibidores de la bomba de protones (IBP) durante unas 8 semanas, en combinación con cambios en el estilo de vida.[1][36]​​ En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence recomienda el tratamiento inicial con IBP durante 4 u 8 semanas.[36]

Los pacientes que tienen características extraesofágicas (p. ej., laringitis, globo faríngeo, erosiones del esmalte dental, halitosis) con síntomas típicos de ERGE pueden someterse a un ensayo inicial de 8 a 12 semanas de tratamiento con IBP en dosis altas antes de la endoscopía o de pruebas adicionales.[1][6]

Se recomienda iniciar el tratamiento con la dosis eficaz más baja de IBP.[1][5][69]​​​​ Después de lograr un control adecuado de los síntomas, el IBP debe reducirse a la dosis más baja eficaz.[37] La mayoría de los pacientes necesitan un tratamiento continuado.

Los IBP reducen el pH gástrico con mayor eficacia cuando se toman entre 30 y 60 minutos antes de las comidas.[1][5]

Opciones primarias

IBP de dosis estándar

omeprazol: 20 mg por vía oral una vez al día

O

IBP de dosis estándar

omeprazol/bicarbonato sódico: 20 mg por vía oral una vez al día

Más

O

IBP de dosis estándar

esomeprazol: 20 mg por vía oral una vez al día

O

IBP de dosis estándar

rabeprazol: 20 mg por vía oral una vez al día

O

IBP de dosis estándar

pantoprazol: 40 mg por vía oral una vez al día

O

IBP de dosis estándar

lansoprazol: 15 mg por vía oral una vez al día

O

IBP de dosis estándar

dexlansoprazol: 30 mg por vía oral una vez al día

Opciones secundarias

IBP en dosis altas

omeprazol: 40 mg por vía oral dos veces al día

Más

O

IBP en dosis altas

esomeprazol: 40 mg por vía oral dos veces al día

Más

O

IBP en dosis altas

rabeprazol: 20 mg por vía oral dos veces al día

Más

O

IBP en dosis altas

pantoprazol: 40 mg por vía oral dos veces al día

Más

O

lansoprazol: 30 mg por vía oral dos veces al día

Más

O

IBP en dosis altas

dexlansoprazol: 60 mg por vía oral una vez al día

Más

más – modificación de la dieta y del estilo de vida

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Agudo
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presentación inicial
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no embarazada
más – 

modificación de la dieta y del estilo de vida

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Recomendado para todos los pacientes.[1] Las medidas incluyen: pérdida de peso para las personas con sobrepeso; dejar de fumar para los fumadores de tabaco; elevación de la cabecera de la cama; y evitar las comidas nocturnas si se presentan síntomas durante la noche.[1][67]

Los pacientes deben evitar comer 3 horas antes de acostarse y dormir sobre el lado derecho.[5]​ Se prefieren de cuatro a cinco comidas pequeñas a dos o tres comidas copiosas.[5]

No es necesario eliminar alimentos específicos (p. ej., chocolate, cafeína, alcohol, alimentos ácidos y/o picantes), a menos que los cambios selectivos proporcionen un beneficio individual.[1]

Un ensayo controlado aleatorizado encontró que la reducción de la ingesta de azúcares simples mejoraba los resultados de la monitorización del pH y los síntomas de la ERGE.[68]

Primera línea – modificación de la dieta y del estilo de vida

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Agudo
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presentación inicial
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embarazada: síntomas leves
Primera línea – 

modificación de la dieta y del estilo de vida

La modificación de la dieta y el estilo de vida es clave para el tratamiento de los síntomas de la ERGE en el embarazo.[12][99]​​​ Los síntomas leves de la ERGE suelen manejarse únicamente con cambios en la dieta y el estilo de vida. Se recomiendan comidas más pequeñas y frecuentes. Deben evitarse las comidas a altas horas de la noche y acostarse en las 3 horas siguientes a las comidas. El consumo de carnes, bebidas gaseosas, alimentos grasos y picantes debe reducirse al mínimo o evitarse para prevenir el reflujo.[12]

Primera línea – antiácido o alginato o sucralfato

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presentación inicial
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embarazada: síntomas moderados
Primera línea – 

antiácido o alginato o sucralfato

Los antiácidos, los alginatos y el sucralfato son las opciones preferidas de primera línea.

Los antiácidos que contienen bicarbonato sódico pueden provocar alcalosis metabólica materna o fetal y sobrecarga de líquidos, por lo que deben evitarse.[13]

Los antiácidos que contienen magnesio y calcio pueden utilizarse con seguridad en madres lactantes, ya que las sales de magnesio y calcio se absorben mal por vía oral; en consecuencia, sus niveles en sangre son insignificantes y solo pueden encontrarse trazas en la leche, lo que los convierte en una alternativa segura.[12]​ Deben evitarse los antiácidos en las 2 horas siguientes a la administración de suplementos de hierro y ácido fólico, ya que el ácido gástrico es necesario para la absorción de estos suplementos.[13][99]

Se ha demostrado que la combinación de un alginato más un antiácido reduce el reflujo ácido postprandial.[99][100][101]​ Debido a la limitada absorción materna, los alginatos suelen considerarse seguros durante la lactancia.[99]

El sucralfato se utiliza para tratar las úlceras gástricas y ejerce su protección de la mucosa mediante un efecto local.[12]​ Se ha demostrado que el sucralfato es eficaz para reducir los síntomas de acidez y regurgitación. Según estudios en humanos y animales, se considera una opción segura de primera línea para tratar la ERGE durante el embarazo.[12][13]​

Existen varios antiácidos y alginatos de venta libre.

Opciones primarias

sucralfato: tratamiento a corto plazo: 1 g por vía oral cuatro veces al día; tratamiento de mantenimiento: 1 g por vía oral dos veces al día

más – modificación de la dieta y del estilo de vida

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Agudo
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presentación inicial
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embarazada: síntomas moderados
más – 

modificación de la dieta y del estilo de vida

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se recomiendan comidas más pequeñas y frecuentes. Deben evitarse las comidas a altas horas de la noche y acostarse en las 3 horas siguientes a las comidas. El consumo de carnes, bebidas gaseosas, alimentos grasos y picantes debe reducirse al mínimo o evitarse para prevenir el reflujo.[12][99]

Segunda línea – antagonista de los receptores H2

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Agudo
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presentación inicial
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embarazada: síntomas moderados
Segunda línea – 

antagonista de los receptores H2

Si los síntomas persisten, se recomiendan los antagonistas H2. La famotidina es el antagonista H2 preferido durante la lactancia, ya que se ha descrito una menor excreción en la leche. La cimetidina es la que más se excreta en la leche, pero no se han descrito efectos adversos en lactantes.[12]

Opciones primarias

famotidina: 20 mg por vía oral dos veces al día

O

cimetidina: 800 mg por vía oral dos veces al día; o 400 mg por vía oral cuatro veces al día

más – modificación de la dieta y del estilo de vida

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Agudo
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presentación inicial
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embarazada: síntomas moderados
más – 

modificación de la dieta y del estilo de vida

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se recomiendan comidas más pequeñas y frecuentes. Deben evitarse las comidas a altas horas de la noche y acostarse en las 3 horas siguientes a las comidas. El consumo de carnes, bebidas gaseosas, alimentos grasos y picantes debe reducirse al mínimo o evitarse para prevenir el reflujo.[12][99]

En curso

no embarazada: inhibidor de la bomba de protones

Primera línea – tratamiento continuado con inhibidores de la bomba de protones a dosis estándar

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En curso
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no embarazada: inhibidor de la bomba de protones
Primera línea – 

tratamiento continuado con inhibidores de la bomba de protones a dosis estándar

Los pacientes que responden a la terapia a menudo necesitarán un tratamiento de mantenimiento a largo plazo.

La terapia de mantenimiento con IBP está recomendada para los pacientes que presenten síntomas al suspender el uso de IBP, así como para los casos de esofagitis erosiva y esófago de Barrett.[1]

Algunas personas que padecen la enfermedad por reflujo no erosiva (ERNE) pueden utilizar tratamiento con IBP a demanda o intermitente.[1] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ Algunos expertos recomiendan realizar un ensayo de tratamiento con disminución progresiva, aunque no sea de rutina.​[71]​[72]

Los cambios en el estilo de vida se pueden continuar, si se los considera eficaces.[1]

Varios estudios han puesto de manifiesto los riesgos asociados con el uso a largo plazo de estos fármacos; por lo tanto, siempre se debe intentar interrumpir su uso o reducir su dosis al mínimo necesario para mantener los síntomas bajo control.[64][65][Evidencia C]

No se recomienda el uso concomitante de clopidogrel y omeprazol.

Opciones primarias

omeprazol: 20 mg por vía oral una vez al día

O

omeprazol/bicarbonato sódico: 20 mg por vía oral una vez al día

Más

O

esomeprazol: 20 mg por vía oral una vez al día

O

rabeprazol: 20 mg por vía oral una vez al día

O

pantoprazol: 40 mg por vía oral una vez al día

O

lansoprazol: 15 mg por vía oral una vez al día

O

dexlansoprazol: 30 mg por vía oral una vez al día

Segunda línea – cirugía

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En curso
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no embarazada: inhibidor de la bomba de protones
Segunda línea – 

cirugía

La cirugía (p. ej., fundoplicación abierta, fundoplicación laparoscópica, aumento magnético del esfínter) se reserva principalmente para las personas que han presentado una buena respuesta a los IBP, pero que no cumplen la terapia o no desean seguir un tratamiento médico a largo plazo (p. ej., debido a los efectos adversos).[1] Las personas que no responden a los IBP en el preoperatorio presentan menos probabilidades de responder a la cirugía.[1]

Solo un porcentaje muy pequeño de la población de pacientes con ERGE se somete a cirugía antirreflujo cada año.[72][73]​ Todos los pacientes deben participar en la decisión de iniciar la cirugía antirreflujo. Las complicaciones posquirúrgicas aparecen en hasta el 20% de los pacientes.[75]

Las guías de práctica clínica estadounidenses y europeas sugieren que la elección del procedimiento quirúrgico antirreflujo debe basarse en la experiencia quirúrgica y la práctica regional.[76][77][78]​

En las guías de prácticas clínicas se recomienda la monitorización ambulatoria del pH antes de la operación si no hay evidencia de esofagitis erosiva, y manometría antes de la operación.[1][77][78]​

Los metanálisis de los ensayos controlados aleatorizados indican que, a corto plazo, los resultados de calidad de vida asociados a la ERGE pueden ser superiores tras la cirugía que con el tratamiento médico.[79][80]

La cirugía laparoscópica pareció ser más eficaz que los IBP para mejorar la acidez y el reflujo a corto (<1 año) y medio (1-5 años) plazo; las tasas de disfagia a corto y medio plazo fueron mayores entre las personas que se sometieron a la cirugía.[79] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​Los estudios incluidos en estos metanálisis presentaban importantes limitaciones metodológicas.[79][80]

En un metanálisis de 12 ensayos clínicos aleatorizados, la cirugía antirreflujo laparoscópica se asoció con una reducción significativa de la duración de la estancia hospitalaria, el retorno a la actividad normal y las tasas de complicaciones, en comparación con la cirugía antirreflujo abierta.[81] El tiempo de operación fue más largo, y la necesidad de una cirugía posterior más alta, en el grupo de laparoscopia. Los resultados del metanálisis están limitados por la mala calidad de los datos, la variación entre los ensayos y el sesgo de publicación.

Un metanálisis posterior informó de resultados similares.[82]

La eficacia a largo plazo de la cirugía no está clara; los beneficios deben valorarse frente al riesgo de mortalidad y otros efectos adversos.​[79][83] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidencia C]​​

En un amplio estudio de cohorte retrospectivo, en el que se realizó un seguimiento de 2655 personas durante una media de 5.6 años tras la cirugía antirreflujo por laparoscopia, se informó una recurrencia del reflujo (definida como la necesidad de tomar supresores de la acidez durante más de 6 meses o de repetir la cirugía antirreflujo) en el 17.7% de las personas.[84] Los factores de riesgo para la recurrencia del reflujo fueron: el sexo femenino, la edad avanzada y la presencia de enfermedades comórbidas.[84]

El metanálisis en red de más de 50 ensayos controlados aleatorizados indica que la fundoplicación parcial posterior puede ser el enfoque quirúrgico preferido para el tratamiento de la ERGE en adultos.[85]

Los resultados fueron consistentes en todos los puntos de seguimiento (incluyendo a medio [1-5 años] y a largo plazo [≥10 años]).[85]

La obesidad se asocia con un mayor riesgo de recurrencia de los síntomas de la ERGE en pacientes sometidos a cirugía laparoscópica antirreflujo.[86][87] ​​Los tiempos operativos medios son mayores para los pacientes obesos.[86][88]

Los pacientes obesos que se plantean la cirugía antirreflujo pueden ser candidatos a la cirugía bariátrica.[1]

Segunda línea – fundoplicación transoral sin incisión

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no embarazada: inhibidor de la bomba de protones
Segunda línea – 

fundoplicación transoral sin incisión

La fundoplicación transoral sin incisión (TIF) es un procedimiento totalmente endoscópico para reconstruir la válvula gastroesofágica y ayudar a restaurar una barrera anatómica contra el reflujo. En una revisión sistemática y un metanálisis en red, la probabilidad de aumentar la calidad de vida a corto plazo fue mayor después de la TIF que de la funduplicatura de Nissen laparoscópica (FNL).[89] Sin embargo, se descubrió que la FNL tenía la mayor capacidad de mejorar los parámetros fisiológicos de la ERGE. La eficacia a largo plazo de la TIF está por determinar.[90][91]

Los candidatos a la TIF deben ser cuidadosamente seleccionados. En general, una hernia de hiato >2 cm se considera una contraindicación, a menos que la TIF se realice simultáneamente con la reparación laparoscópica de la hernia.

no embarazadas: respuesta incompleta al inhibidor de la bomba de protones

Primera línea – tratamiento con inhibidores de la bomba de protones a dosis altas + pruebas adicionales

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no embarazadas: respuesta incompleta al inhibidor de la bomba de protones
Primera línea – 

tratamiento con inhibidores de la bomba de protones a dosis altas + pruebas adicionales

Si hay ausencia de respuesta o una respuesta inadecuada, el tratamiento se puede continuar con IBP a dosis altas y endoscopia.[1] Si no es posible usar un IBP en dosis altas, algunos pacientes responden al cambio del IBP. No se recomienda más de un cambio de IBP.[63]

Si la endoscopia no detecta esofagitis erosiva o esófago de Barrett, se deberán considerar pruebas diagnósticas adicionales. Los pacientes que presentan ERGE refractaria deberán consultar con un gastroenterólogo para hacerse pruebas diagnósticas.

Se deben buscar las razones de la falta de respuesta a la terapia. Estos pueden incluir: ERGE funcional/hipersensibilidad (el paciente no presenta ERGE según la definición estándar de pH); no cumplimiento del tratamiento; reflujo sin ácido; control inadecuado del ácido; síndrome de Zollinger-Ellison, o personas con polimorfismos en el citocromo P450 2C19 (CYP2C19), lo que resulta en un rápido metabolismo de los inhibidores de la bomba de protones.[70]

Existen riesgos asociados con el uso a largo plazo de los IBP, por lo que siempre se debe intentar interrumpir su uso o reducir su dosis al mínimo necesario para mantener controlados los síntomas.[64][65]

No se recomienda el uso concomitante de clopidogrel y omeprazol.

Opciones primarias

omeprazol: 40 mg por vía oral dos veces al día

O

esomeprazol: 40 mg por vía oral dos veces al día

O

rabeprazol: 20 mg por vía oral dos veces al día

O

pantoprazol: 40 mg por vía oral dos veces al día

O

lansoprazol: 30 mg por vía oral dos veces al día

O

dexlansoprazol: 60 mg por vía oral una vez al día

Considerar – antagonista de los receptores H2

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no embarazadas: respuesta incompleta al inhibidor de la bomba de protones
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con un componente nocturno
Considerar – 

antagonista de los receptores H2

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Cuando los inhibidores de la bomba de protones (IBP) no son totalmente eficaces, se puede considerar el uso complementario de antagonistas de los receptores H2 al acostarse en aquellas personas que presentan síntomas nocturnos o evidencia de reflujo ácido esofágico nocturno en la monitorización del pH.[1]​​[37]​ Sin embargo, puede producirse taquifilaxia, y se dispone de pocos datos de orientación sobre la dosis. Se puede administrar una dosificación según sea necesario.[1]

Opciones primarias

famotidina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

nizatidina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

cimetidina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

embarazada: síntomas intratables o enfermedad por reflujo complicada

Primera línea – inhibidor de la bomba de protones

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embarazada: síntomas intratables o enfermedad por reflujo complicada
Primera línea – 

inhibidor de la bomba de protones

En general, los IBP se consideran seguros durante el embarazo, sobre la base de la evidencia existente en el mundo real.[12]​ Sin embargo, varios estudios han puesto de relieve los riesgos asociados al uso prolongado de IBP.[64][65][103][Evidencia C]​ Así pues, el uso de IBP debe limitarse a las mujeres con síntomas intratables o enfermedad por reflujo complicada.[13][102]​ El omeprazol debe evitarse tanto en el embarazo como en la lactancia.[99]

Consulte a un especialista para que le oriente sobre la elección de IBP durante el embarazo.

Puede que sean necesarias pruebas adicionales (endoscopia del tracto GI superior, manometría esofágica y pruebas de reflujo) en caso de persistencia de los síntomas de ERGE.

más – modificación de la dieta y del estilo de vida

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embarazada: síntomas intratables o enfermedad por reflujo complicada
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modificación de la dieta y del estilo de vida

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se recomiendan comidas más pequeñas y frecuentes. Deben evitarse las comidas a altas horas de la noche y acostarse en las 3 horas siguientes a las comidas. El consumo de carnes, bebidas gaseosas, alimentos grasos y picantes debe reducirse al mínimo o evitarse para prevenir el reflujo.[12][99]​

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