Abordaje

El diagnóstico es clínico y se respalda con pruebas cuando sea necesario. Se debe preguntar a los pacientes sobre la frecuencia, la gravedad, el momento (diurno o nocturno) y la duración de los síntomas, así como sobre la presencia de desencadenantes específicos (dietéticos o no dietéticos).[5]​ Los síntomas de mayor confianza son acidez y regurgitación.[1] Estos síntomas a menudo aparecen después de las comidas, especialmente comidas en gran cantidad o con grasas. Los síntomas pueden empeorar cuando el paciente se encuentra acostado o se inclina. El alivio con antiácidos es típico. Entre los síntomas extraesofágicos atípicos, se incluyen tos, laringitis, asma o erosión dental.[1][6]

Los síntomas de alarma (anemia, disfagia, hematemesis, melenas, vómitos persistentes o pérdida de peso involuntaria) aumentan la posibilidad de desarrollar estenosis péptica, esofagitis o cáncer.[9]

La exploración física generalmente es normal.

Si bien es posible que se indique un protocolo terapéutico con inhibidores de la bomba de protones (IBP) a los pacientes típicos, se justifica hacer pruebas diagnósticas adicionales a aquellos que presenten síntomas de larga duración o de alarma. Aquellos que no respondan a los IBP también ameritan una evaluación adicional para detectar complicaciones u otras enfermedades.

En la mayoría de las guías de práctica clínica, no se recomienda la detección rutinaria de Helicobacter pylori. Sin embargo, en el Reino Unido, las guías de práctica clínica del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomiendan ofrecer la prueba de Helicobacter pylori (mediante una prueba de aliento o una prueba de antígeno en heces) a personas con síntomas "similares al reflujo" no investigados (es decir, personas con síntomas "similares al reflujo" que no se han sometido a una endoscopia).[36]​

Síntomas típicos

En los pacientes con síntomas típicos, es decir, ardor de estómago y regurgitación, debe iniciarse un ensayo breve (unas 8 semanas) de un IBP y una terapia de estilo de vida (como la pérdida de peso, si es necesario, y la elevación de la cabecera de la cama para los rasgos nocturnos).[1][37]

El alivio de los síntomas se presume como diagnóstico, pero el fracaso del tratamiento con IBP no excluye la ERGE.

Utilizando la endoscopia y la monitorización ambulatoria del pH como norma de referencia, un ensayo breve de dosis altas de IBP presenta una sensibilidad conjunta del 78% y una especificidad del 54%.[1]

Endoscopia en caso de síntomas prolongados, no reactivos o atípicos

La endoscopia gastrointestinal superior (esofagogastroduodenoscopia [EGD]) está indicada en los pacientes que tienen síntomas atípicos, recidivantes o persistentes.[1][5][37][38]​​​​ La esofagogastroduodenoscopia (EGD) puede identificar un diagnóstico alternativo (como neoplasia maligna esofágica o úlcera péptica) o identificar complicaciones de la ERGE (como el esófago de Barrett).

Considere la evaluación de causas no gastrointestinales antes de la endoscopía en pacientes con características extraesofágicas aisladas (p. ej., laringitis, globo faríngeo, erosiones del esmalte dental, halitosis).[6]​ Los pacientes que tienen características extraesofágicas con síntomas típicos de ERGE pueden someterse a una prueba inicial de 8-12 semanas de terapia con IBP antes de la endoscopía o de pruebas adicionales.[1][6]

Si se realiza una endoscopia para diagnosticar la ERGE, debe suspenderse el tratamiento con IBP durante 2-4 semanas para evaluar si hay una exposición excesiva al ácido esofágico en ausencia de un IBP.[1]

El esófago de Barrett se puede detectar después de la cicatrización de la esofagitis erosiva de grados más altos. Por lo tanto, si la endoscopia se realiza debido a la preocupación por el esófago de Barrett (p. ej., síntomas de larga data), puede ser mejor llevar a cabo el procedimiento después de un curso de 8 semanas de tratamiento con IBP.[38]

Signos y síntomas de alarma

Los signos y síntomas de alarma que sugieren una enfermedad complicada son la pérdida de peso, la disfagia, la odinofagia, la anemia, el sangrado o la evidencia de sangre en las heces.[1][9]​ Está justificada la realización de una endoscopia en estos pacientes.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Esofagitis de moderada a grave con múltiples úlceras esofágicas lineales de fondo limpioDe la colección del Dr Douglas G. Adler; usado con autorización [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@2d54160d

Pacientes con síntomas persistentes en terapia con IBP

Se justifica la realización de más pruebas en pacientes con síntomas persistentes a pesar del tratamiento con IBP. Debe realizarse una endoscopia, si no se ha realizado previamente.[1][37]

En ausencia de esofagitis erosiva (grado B de Los Ángeles y superior) o esófago de Barrett de segmento largo (≥3 cm), debe realizarse una monitorización ambulatoria prolongada del pH, sin tratamiento farmacológico, para confirmar o descartar la ERGE.[37]

Debe realizarse una manometría esofágica:[1]

  • antes de la cirugía antirreflujo

  • en pacientes que no responden a los IBP y cuya etiología no puede determinarse mediante la monitorización de la impedancia-pH

  • y en pacientes con dolor torácico no cardíaco, especialmente los que no responden a los IBP, para evaluar las anomalías de la motilidad.

Otras modalidades de estudios por imágenes

La cápsula endoscópica esofágica se introdujo como una alternativa segura y menos invasiva para la endoscopia gastrointestinal superior, y como una posible herramienta diagnóstica y de cribado para evaluar la patología esofágica. Según estudios realizados, se demostró solo sensibilidad y especificidad moderadas para el diagnóstico de los desórdenes esofágicos, y presentan una aceptación y un rol limitados en el cribado de enfermedades de la mucosa (esofagitis erosiva y esófago de Barrett).[39][40][41] La prueba de cápsula endoscópica se realiza para comodidad del paciente en determinadas circunstancias. Está contraindicada ante la sospecha de estenosis (p. ej., presencia de disfagia), o estenosis o adherencias conocidas.

La ingesta de solución de bario puede ser útil en pacientes con disfagia para los que la endoscopia está contraindicada o no está disponible.[42][43] Los estudios por imágenes de bario no deben utilizarse únicamente como prueba diagnóstica de la ERGE.[1] La presencia de reflujo en un esofagrama con bario tiene escasa sensibilidad y especificidad para la ERGE, en comparación con las pruebas de pH.[1]

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