Abordaje

Los objetivos principales del tratamiento son controlar los síntomas y prevenir complicaciones. La base del tratamiento es la supresión del ácido.[1]

La mayoría de los pacientes con ERGE precisan de farmacoterapia prolongada con supresores de ácido. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son los fármacos más eficaces en esta categoría y son la terapia principal para la ERGE.[63]

Varios estudios han puesto de manifiesto los riesgos asociados con el uso a largo plazo de estos fármacos; por lo tanto, siempre se debe intentar interrumpir su uso o reducir su dosis al mínimo necesario para mantener los síntomas bajo control.[64][65][Evidencia C]

Las maniobras de diagnóstico como la endoscopia permiten determinar el tratamiento adecuado. Por el contrario, el tratamiento con IBP a menudo también es diagnóstico.

Manejo de la ERGE leve y típica

Las personas con casos leves o poco frecuentes de ERGE a menudo buscan ayuda después del autotratamiento con un antiácido, un antagonista H2, un IBP sin prescripción (si está disponible) o cambios en el estilo de vida.

Cambios en el estilo de vida

Recomendado para todos los pacientes.[1][66]​​ Las medidas incluyen: pérdida de peso para las personas con sobrepeso; abandono del hábito de fumar para los fumadores de tabaco; elevación de la cabecera de la cama; y evitar las comidas nocturnas si se presentan síntomas durante la noche.[1][5]​​[21]​[67]

Los pacientes deben evitar comer 3 horas antes de acostarse y dormir sobre el lado derecho.[5]​ Se prefieren de cuatro a cinco comidas pequeñas a dos o tres comidas copiosas.[5]

No es necesario eliminar alimentos específicos (p. ej., chocolate, cafeína, alcohol, alimentos ácidos y/o picantes), a menos que los cambios selectivos proporcionen un beneficio individual.[1]

Un ensayo controlado aleatorizado encontró que la reducción de la ingesta de azúcares simples mejoraba los resultados de la monitorización del pH y los síntomas de la ERGE.[68]

Tratamiento inicial con IBP

Para los pacientes que presentan un ardor de estómago típico y regular y sin síntomas de alarma, el tratamiento debe iniciarse con dosis estándar de IBP durante unas 8 semanas, en combinación con cambios en el estilo de vida.[1][37] En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence recomienda el tratamiento inicial con IBP durante 4 u 8 semanas.[36]

Se recomienda iniciar el tratamiento con la dosis eficaz más baja de IBP.[1][5][69]​​​​ Después de lograr un control adecuado de los síntomas, el IBP debe reducirse a la dosis más baja eficaz.[37] La mayoría de los pacientes necesitan un tratamiento continuado.

Los IBP reducen el pH gástrico con mayor eficacia cuando se toman entre 30 y 60 minutos antes de las comidas.[1][5]

Respuesta inadecuada al tratamiento inicial

Si no hay respuesta o ésta es inadecuada, el tratamiento puede pasar a dosis altas de IBP.[63] Si no es posible usar un IBP en dosis altas, algunos pacientes responden al cambio del IBP. No se recomienda más de un cambio de IBP.[63]

Se recomienda la endoscopia para los pacientes que no responden a la terapia inicial.[63]

Si la endoscopia no detecta esofagitis erosiva o esófago de Barrett, se deberán considerar pruebas diagnósticas adicionales. Los pacientes que presentan ERGE refractaria deberán consultar con un gastroenterólogo para hacerse pruebas diagnósticas.

Se deben buscar las razones de la falta de respuesta a la terapia. Entre estas se incluyen las siguientes:

  • ERGE funcional/hipersensibilidad (el paciente no presenta ERGE de acuerdo a la definición estándar de pH)

  • No cumplimiento del tratamiento

  • Reflujo no ácido

  • Control inadecuado del ácido, o bien

  • Síndrome de Zollinger-Ellison o individuos con polimorfismos en el citocromo P450 2C19 (CYP2C19) resultando en rápido metabolismo de los IBP.[70]

Se puede considerar el uso complementario de antagonistas de los receptores H2 al acostarse en las personas que presentan síntomas nocturnos o evidencia de reflujo ácido esofágico nocturno en la monitorización del pH, cuando los inhibidores de la bomba de protones (IBP) no son totalmente eficaces.[1]​​[37] Sin embargo, puede producirse taquifilaxia.

Manejo de síntomas atípicos y complicados

A los pacientes que presentan ERGE atípica o con complicaciones (p. ej., disfagia o evidencia de hemorragia digestiva) generalmente se les hace una endoscopia de inmediato.[1]

A los pacientes que presentaron síntomas durante >5 años o que tienen más de 40 años, generalmente también se les realiza una endoscopia.

Los pacientes con síntomas atípicos o complicados son tratados con un IBP, pero no empíricamente.

Los pacientes que tienen características extraesofágicas (p. ej., laringitis, globo faríngeo, erosiones del esmalte dental, halitosis) con síntomas típicos de ERGE pueden someterse a un ensayo inicial de 8-12 semanas de tratamiento con IBP en dosis altas antes de la endoscopía o de pruebas adicionales.[1][6]​ El tratamiento empírico con IBP no se recomienda para pacientes con características extraesofágicas aisladas.[6]

Duración del tratamiento médico

Los pacientes que responden a la terapia a menudo necesitarán un tratamiento de mantenimiento a largo plazo.

El tratamiento de mantenimiento con IBP se recomienda para quienes tienen:[1]

  • síntomas cuando se interrumpe el IBP

  • Esofagitis erosiva y esófago de Barrett.

La mayoría de los pacientes tienen recidivas cuando no reciben tratamiento con IBP. No obstante, existen riesgos asociados con el uso a largo plazo de estos fármacos, por lo que siempre se debe intentar interrumpir su uso o reducir su dosis al mínimo necesario para mantener controlados los síntomas.[64][65][Evidencia C]

Algunas personas que padecen la enfermedad por reflujo no erosiva (ERNE) pueden utilizar tratamiento con IBP a demanda o intermitente.[1] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Algunos expertos recomiendan realizar un ensayo de tratamiento con disminución progresiva.[71][72]

Cirugía antirreflujo

La cirugía (p. ej., fundoplicación abierta, fundoplicación laparoscópica, aumento magnético del esfínter) se reserva principalmente para las personas que han presentado una buena respuesta a los IBP, pero que no cumplen el tratamiento o no desean seguir un tratamiento médico a largo plazo (p. ej., debido a los efectos adversos). Las personas que no responden a los IBP en el preoperatorio presentan menos probabilidades de responder a la cirugía.[1]

Solo un porcentaje muy pequeño de la población de pacientes con ERGE se somete a cirugía antirreflujo cada año.[73][74] Todos los pacientes deben participar en la decisión de iniciar la cirugía antirreflujo. Las complicaciones posquirúrgicas aparecen en hasta el 20% de los pacientes.[75]

Las guías de práctica clínica estadounidenses y europeas sugieren que la elección del procedimiento quirúrgico antirreflujo debe basarse en la experiencia quirúrgica y la práctica regional.[76][77][78]

Las guías de práctica clínica recomiendan las siguientes evaluaciones preoperatorias para establecer la indicación de la cirugía y ayudar en la selección de los pacientes:[1][77][78]

  • monitorización ambulatoria del pH, si no hay evidencia de esofagitis erosiva

  • manometría, para descartar la acalasia o el esófago con esclerodermia.

Cirugía antirreflujo comparada con el tratamiento médico

Los metanálisis de los ensayos controlados aleatorizados indican que, a corto plazo, los resultados de calidad de vida asociados a la ERGE pueden ser superiores tras la cirugía que con el tratamiento médico.[79][80]

La cirugía laparoscópica pareció ser más eficaz que los IBP para mejorar la acidez y el reflujo a corto (<1 año) y medio (1-5 años) plazo; las tasas de disfagia a corto y medio plazo fueron mayores entre las personas que se sometieron a la cirugía.[79] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Los estudios incluidos en estos metanálisis presentaban importantes limitaciones metodológicas.[79][80]

Cirugía antirreflujo laparoscópica comparada con la cirugía abierta

En un metanálisis de 12 ensayos clínicos aleatorizados, la cirugía antirreflujo laparoscópica se asoció con una reducción significativa de la duración de la estancia hospitalaria, el retorno a la actividad normal y las tasas de complicaciones, en comparación con la cirugía antirreflujo abierta.[81] El tiempo de operación fue más largo, y la necesidad de una cirugía posterior más alta, en el grupo de laparoscopia. Los resultados del metanálisis están limitados por la mala calidad de los datos, la variación entre los ensayos y el sesgo de publicación.

Un metanálisis posterior informó de resultados similares.[82]

Eficacia a largo plazo de la cirugía antirreflujo

La eficacia a largo plazo de la cirugía no está clara; los beneficios deben valorarse frente al riesgo de mortalidad y otros efectos adversos.[79][83] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidencia C]

En un amplio estudio de cohorte retrospectivo, en el que se realizó un seguimiento de 2655 personas durante una media de 5.6 años tras la cirugía antirreflujo por laparoscopia, se informó una recurrencia del reflujo (definida como la necesidad de tomar supresores de la acidez durante más de 6 meses o de repetir la cirugía antirreflujo) en el 17.7% de las personas.[84] Los factores de riesgo para la recurrencia del reflujo fueron: el sexo femenino, la edad avanzada y la presencia de enfermedades comórbidas.[84]

El metanálisis en red de más de 50 ensayos controlados aleatorizados indica que la fundoplicación parcial posterior puede ser el enfoque quirúrgico preferido para el tratamiento de la ERGE en adultos.[85]Los resultados fueron consistentes en todos los puntos de seguimiento (incluyendo a medio [1-5 años] y a largo plazo [≥10 años]).[85]

Obesidad y cirugía antirreflujo

La obesidad se asocia con un mayor riesgo de recurrencia de los síntomas de la ERGE en pacientes sometidos a cirugía laparoscópica antirreflujo.[86][87] Los tiempos operativos medios son mayores para los pacientes obesos.[86][88]

Los pacientes obesos que se plantean la cirugía antirreflujo pueden ser candidatos a la cirugía bariátrica.[1]

Tratamiento endoscópico

El tratamiento endoscópico antirreflujo puede considerarse como opción para determinados pacientes con ERGE sin complicaciones después de una cautelosa conversación con el paciente sobre los posibles efectos adversos, los beneficios y las demás opciones terapéuticas disponibles.[38]

La fundoplicación transoral sin incisión (FTSI) es un procedimiento totalmente endoscópico para reconstruir la válvula gastroesofágica y ayudar a restaurar una barrera anatómica contra el reflujo. En una revisión sistemática y un metanálisis en red, la probabilidad de aumentar la calidad de vida a corto plazo fue mayor después de la FTSI que de la funduplicatura de Nissen laparoscópica (FNL).[89] Sin embargo, se descubrió que la FNL tenía la mayor capacidad de mejorar los parámetros fisiológicos de la ERGE. La eficacia a largo plazo de la TIF está por determinar.[90][91]

Los candidatos a la TIF deben ser cuidadosamente seleccionados. En general, una hernia de hiato > 2 cm se considera una contraindicación, a menos que la TIF se realice simultáneamente con la reparación laparoscópica de la hernia.

Los tratamientos endoscópicos emergentes incluyen la mucosectomía antirreflujo y la ablación mucosa antirreflujo.[92][93][94]​[95]

Cirugía bariátrica

Los pacientes con antecedentes de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y obesidad pueden beneficiarse de un procedimiento bariátrico en vez de un procedimiento antirreflujo.[77]

No se han establecido las indicaciones según el IMC, ni el mejor procedimiento. No obstante, parece que la derivación gástrica en Y de Roux tiene como resultado un mejor control de los síntomas del reflujo (de hasta el 70%), en comparación con otros procedimientos quirúrgicos bariátricos.[96][97]

Algunos datos sugieren que la gastrectomía en manga puede empeorar o dar lugar a una nueva enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).[98]

Manejo de la ERGE durante el embarazo

Modificación de la dieta y el estilo de vida

La modificación de la dieta y el estilo de vida es clave para el tratamiento de los síntomas de la ERGE en el embarazo. ​[12]​​[99] Los síntomas leves de la ERGE suelen manejarse únicamente con cambios en la dieta y el estilo de vida. Se recomiendan comidas más pequeñas y frecuentes. Deben evitarse las comidas a altas horas de la noche y acostarse en las 3 horas siguientes a las comidas. El consumo de carnes, bebidas gaseosas, alimentos grasos y picantes debe reducirse al mínimo o evitarse para prevenir el reflujo.[12][99]

Opciones de manejo

​Existen opciones de tratamiento seguras y bien establecidas para los pacientes en los que la ERGE no puede tratarse únicamente con cambios en la dieta y el estilo de vida.[12]​ Las opciones de tratamiento incluyen antiácidos, alginatos, sucralfato, antagonistas H2 e IBP.[12]​ Dado que algunas mujeres pueden seguir presentando síntomas en el periodo postnatal, debe tenerse en cuenta la excreción de los fármacos en la leche materna y los posibles efectos sobre el lactante.[99]

Los antiácidos, los alginatos y el sucralfato son las opciones preferidas de primera línea. Los antiácidos que contienen bicarbonato sódico pueden provocar alcalosis metabólica materna o fetal y sobrecarga de líquidos, por lo que deben evitarse.[13]​ Los antiácidos que contienen magnesio y calcio pueden utilizarse con seguridad en madres lactantes, ya que las sales de magnesio y calcio se absorben mal por vía oral; en consecuencia, sus niveles en sangre son insignificantes y solo pueden encontrarse trazas en la leche, lo que los convierte en una alternativa segura.[12]​ Deben evitarse los antiácidos en las 2 horas siguientes a la administración de suplementos de hierro y ácido fólico, ya que el ácido gástrico es necesario para la absorción de estos suplementos.[13][99]

Se ha demostrado que la combinación de un alginato más un antiácido reduce el reflujo ácido postprandial.[99][100][101]​ Debido a la limitada absorción materna, los alginatos suelen considerarse seguros durante la lactancia.[99]

El sucralfato se utiliza para tratar las úlceras gástricas y ejerce su protección de la mucosa mediante un efecto local.[12]​ Se ha demostrado que el sucralfato es eficaz para reducir los síntomas de acidez y regurgitación. Según estudios en humanos y animales, se considera una opción segura de primera línea para tratar la ERGE durante el embarazo.[12][13]

Si los síntomas persisten, se recomiendan los antagonistas H2. La famotidina es el antagonista H2 preferido durante la lactancia, ya que se ha descrito una menor excreción en la leche. La cimetidina es la que más se excreta en la leche, pero no se han descrito efectos adversos en lactantes.[12]​ No se recomienda el uso de nizatidina.[12][102]

En general, los IBP se consideran seguros durante el embarazo, sobre la base de la evidencia existente en el mundo real.[12]​ Sin embargo, varios estudios han puesto de relieve los riesgos asociados al uso prolongado de IBP.[64][65][103][Evidencia C]​ Así pues, el uso de IBP debe limitarse a las mujeres con síntomas intratables o enfermedad por reflujo complicada.[13][102]​ El omeprazol debe evitarse tanto en el embarazo como en la lactancia.[99]

Pueden ser necesarias pruebas adicionales (endoscopia digestiva alta, manometría esofágica y pruebas de reflujo) en caso de persistencia de los síntomas de ERGE.

Posibles riesgos del tratamiento a largo plazo con inhibidores de la bomba de protones (IBP)

Varios estudios han puesto de manifiesto los riesgos asociados con el uso a largo plazo de estos fármacos; por lo tanto, siempre se debe intentar interrumpir su uso o reducir su dosis al mínimo necesario para mantener los síntomas bajo control.[64][65][103]​[Evidencia C]

Un estudio observacional que utilizó una base de datos holandesa de atención primaria (n=148.926) encontró que los IBP se continuaban de forma inadecuada en el 32% de los pacientes tras un tratamiento breve de la dispepsia y en el 11% de los pacientes tras la profilaxis de la úlcera.[104]

​Las secuelas clínicas teóricas de la inhibición crónica del ácido no se consideran una barrera para el tratamiento a largo plazo.[3][64][105]​ No hay un papel definido para el cribado de los posibles efectos adversos o para evitar la supresión del ácido debido a los posibles efectos adversos.[3][106]

Los IBP solo deben prescribirse para las indicaciones adecuadas y deben limitarse a la duración terapéutica justificada del tratamiento. Sobre la base de los datos actuales, los beneficios generales del tratamiento con IBP superan los posibles riesgos en la mayoría de los pacientes.

La American Gastroenterology Association recomienda:[105]

  • Todos los pacientes que reciben un IBP deben someterse a una revisión periódica de las indicaciones de uso en curso, y los que no tienen una indicación definitiva para el uso crónico de IBP deben ser considerados para un ensayo de retirar la prescripción.

  • No debe considerarse la desprescripción de IBP en pacientes con enfermedad de reflujo gastroesofágico complicada (p. ej., antecedentes de esofagitis erosiva grave, úlcera esofágica o estenosis péptica), esófago de Barrett conocido, esofagitis eosinofílica, fibrosis pulmonar idiopática o en pacientes con alto riesgo de sangrado gastrointestinal superior. Cuando se desprescribe, puede considerarse la reducción de la dosis o la interrupción brusca.

  • Los pacientes con indicación de tomar un IBP dos veces al día deben considerar la posibilidad de reducir la dosis a una vez al día.

  • Debe advertirse a los pacientes que suspender el tratamiento a largo plazo con IBP pueda favorecer el desarrollo de síntomas gastrointestinales del tracto superior transitorios debido a la hipersecreción ácida de rebote. Se debe evaluar a los pacientes en cuanto al riesgo de sangrado gastrointestinal superior utilizando una estrategia basada en la evidencia antes de desprescribirlos.

Se ha sugerido un enfoque holístico para gestionar los síntomas a nivel individual. La prescripción y la deprescripción de IBP pueden complementarse con asesoramiento sobre el estilo de vida, programas educativos y alivio de los síntomas mientras el paciente vuelve a los cuidados personales.[107]

​Los análisis retrospectivos sugieren una asociación entre el uso de IBP y la osteoporosis, la fractura ósea, la neumonía, la demencia, la hipomagnesemia, la diarrea asociada a Clostridium difficile, la enfermedad renal crónica y el accidente cerebrovascular.[108][109][110][111][112][113]​ Estos estudios no pueden establecer una relación causal.

Los resultados de un amplio estudio de cohortes basado en la población sugieren que los IBP se asocian a un aumento del 45% del riesgo de cáncer gástrico, en comparación con los antagonistas H2, y que el riesgo era proporcional a la duración acumulada del tratamiento y a la dosis.[114]

Resultados del estudio prospectivo

En un ensayo aleatorizado prospectivo de gran tamaño y potencia adecuada para evaluar la seguridad de los IBP a largo plazo en pacientes con enfermedad cardiovascular estable (n=17,958), no se informaron diferencias significativas en los efectos adversos entre el pantoprazol y el placebo a los 3 años, aparte de un posible aumento de las infecciones entéricas no relacionadas con el Clostridium difficile.[115] Los datos de este ensayo aleatorizado sugieren que las asociaciones notificadas en los estudios observacionales pueden estar relacionadas con factores de confusión o sesgos residuales. Los ensayos controlados aleatorizados más pequeños de pacientes con ERGE indican que el tratamiento a largo plazo con un IBP es seguro y eficaz.[116][117][118][119]

Los estudios de cohorte prospectivos (n=204,689) han informado un mayor riesgo de diabetes de tipo 2 en las personas que utilizaron IBP durante >2 años, en comparación con los no usuarios (cociente de riesgos 1.26; intervalo de confianza (IC) del 95%: 1.18 a 1.35).[120]

Un estudio de casos y controles anidados basado en la población (n=777.420) descubrió que el uso regular de IBP durante periodos más prolongados se asociaba a un mayor riesgo de diabetes.[121]​ Según el estudio, los pacientes que utilizaron IBP entre 8 semanas y 6 meses, entre 6 meses y 2 años y durante más de 2 años tenían un 19% (IC del 95%: 15% a 24%), un 43% (IC del 95%: 38% a 49%) y un 56% (IC del 95%: 49% a 64%) más probabilidades de padecer diabetes, respectivamente, en comparación con los que utilizaron IBP durante <8 semanas.

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