Depresión en adultos

Los regímenes farmacológicos específicos mencionados son solo ejemplos de regímenes de uso común. Consulte las guías locales para otros ejemplos y opciones de elección.

Derive el paciente a un psiquiatra. La evaluación del riesgo de suicidio es crucial. Considere la idoneidad del ingreso hospitalario si los pacientes: presentan ideación suicida o tendencias suicidas importantes y no tienen contención adecuada en su entorno familiar; tienen la intención de herir a otros; no se pueden cuidar a sí mismos ni cumplir con el tratamiento; tienen síntomas psicóticos; o tienen agitación descontrolada que se acompaña de riesgo de comportamiento impulsivo. Si el paciente no está dispuesto a ser hospitalizado, entonces se debe solicitar el apoyo familiar y, si es necesario, ejercer los medios legales para forzar el tratamiento.

Los pacientes agitados requieren altos niveles de atención debido a la mayor angustia emocional y al riesgo de violencia impulsiva que presentan. El impedimento severo para realizar las actividades de la vida diaria debido a catatonia o retraso psicomotor aumenta la gravedad de la depresión, ya que los pacientes inertes y postrados, o que no ingieren sustento adecuado corren el riesgo de un deterioro de la salud mientras se espera una respuesta a la farmacoterapia. Estos pacientes pueden requerir cuidados de enfermería intensivos.

La terapia antidepresiva suele ser la opción de primera línea en la mayoría de los pacientes. La terapia electroconvulsiva (TEC) es el tratamiento de primera línea en algunos casos graves, pero cuando la TEC inmediata no está indicada o no es una opción, la farmacoterapia antidepresiva es crucial.

Los antidepresivos generalmente usados incluyen los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (p. ej., citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina), inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN) (p. ej., desvenlafaxina, duloxetina, levomilnaciprán, venlafaxina) y otros antidepresivos atípicos (p. ej., bupropión, mirtazapina, vilazodona, vortioxetina, reboxetina y agomelatina).

No se han demostrado diferencias significativas en cuanto a la seguridad o la eficacia entre los antidepresivos, aunque en un metanálisis de gran tamaño muestral se han revelado algunas diferencias en la comparación de su eficacia y aceptabilidad y estas podrían considerarse como uno de los muchos factores que deben tomarse en consideración durante la elección del tratamiento.[114]Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 7;391(10128):1357-66. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)32802-7/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29477251?tool=bestpractice.com [117]Gartlehner G, Hansen RA, Morgan LC, et al. Comparative benefits and harms of second-generation antidepressants for treating major depressive disorder: an updated meta-analysis. Ann Intern Med. 2011 Dec 6;155(11):772-85. https://www.acpjournals.org/doi/full/10.7326/0003-4819-155-11-201112060-00009 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22147715?tool=bestpractice.com En un metanálisis se encontró que el escitalopram era el más eficaz entre los ISRS.[120]Ghaffari Darab M, Hedayati A, Khorasani E, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors in major depression disorder treatment: an umbrella review on systematic reviews. Int J Psychiatry Clin Pract. 2020 Nov;24(4):357-70. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32667275?tool=bestpractice.com Según un metanálisis diferente de los datos de pacientes individuales de 15 ensayos controlados de tratamiento en fase aguda de la depresión mayor, la mirtazapina puede ser más rápidamente eficaz que los ISRS.[121]Thase ME, Nierenberg AA, Vrijland P, et al. Remission with mirtazapine and selective serotonin reuptake inhibitors: a meta-analysis of individual patient data from 15 controlled trials of acute phase treatment of major depression. Int Clin Psychopharmacol. 2010 Jul;25(4):189-98. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20531012?tool=bestpractice.com [ ] Is there randomized controlled trial evidence to support the use of mirtazapine in people with depression?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.810/fullMostrarme la respuesta

La elección del fármaco se debe basar en las preferencias del paciente, su tolerabilidad y los indicios anteriores de eficacia en el paciente. Algunos médicos también pueden adoptar un umbral más bajo para considerar el tratamiento con un antidepresivo que ha demostrado ser eficaz en un miembro de la familia. Una razón de esto es que una persona que haya visto a un miembro de la familia responder a un medicamento en particular puede encontrar el tratamiento con este fármaco más aceptable y puede tener más expectativas de recuperación. Esto no es, sin embargo, un abordaje basado en la evidencia; los avances en farmacogenómica (que examinan el impacto de factores genéticos hereditarios en la eficacia del tratamiento y la tolerabilidad de cada paciente) pueden llegar a proporcionar aclaraciones, pero el análisis farmacogenómico todavía no se recomienda para su uso generalizado.[292]Peterson K, Dieperink E, Anderson J, et al. Rapid evidence review of the comparative effectiveness, harms, and cost-effectiveness of pharmacogenomics-guided antidepressant treatment versus usual care for major depressive disorder. Psychopharmacology (Berl). 2017 Jun;234(11):1649-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28456840?tool=bestpractice.com

Aunque el resultado neto de la respuesta antidepresiva es una reducción significativa en la ideación suicida, existen cierta evidencia de un aumento del comportamiento suicida en las primeras semanas de tratamiento, especialmente en adolescentes y adultos jóvenes, y en aquellos con dosis iniciales relativamente altas.[112]Gibbons RD, Hur K, Brown CH, et al. Benefits from antidepressants: synthesis of 6-week patient-level outcomes from double-blind placebo-controlled randomized trials of fluoxetine and venlafaxine. Arch Gen Psychiatry. 2012 Jun;69(6):572-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3371295 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22393205?tool=bestpractice.com [126]Rucci P, Frank E, Scocco P, et al. Treatment-emergent suicidal ideation during 4 months of acute management of unipolar major depression with SSRI pharmacotherapy or interpersonal psychotherapy in a randomized clinical trial. Depress Anxiety. 2011 Apr;28(4):303-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3079416 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21308882?tool=bestpractice.com [127]Jick H, Kaye JA, Jick SS. Antidepressants and the risk of suicidal behaviors. JAMA. 2004 Jul 21;292(3):338-43. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/199120 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15265848?tool=bestpractice.com [128]Miller M, Swanson SA, Azrael D, et al. Antidepressant dose, age, and the risk of deliberate self-harm. JAMA Intern Med. 2014 Jun;174(6):899-909. https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/1863925 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24782035?tool=bestpractice.com Algunas evidencias sugieren que los adolescentes y los adultos jóvenes son especialmente proclives a experimentar un aumento de los pensamientos suicidas y autolesión.[129]Gunnell D, Saperia J, Ashby D. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and suicide in adults: meta-analysis of drug company data from placebo controlled, randomized controlled trials submitted to the MHRA's safety review. BMJ. 2005 Feb 19;330(7488):385. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15718537?tool=bestpractice.com [130]Saperia J, Ashby D, Gunnell D. Suicidal behaviour and SSRIs: updated meta-analysis. BMJ. 2006 Jun 17;332(7555):1453. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16777898?tool=bestpractice.com Sin embargo, esta asociación no es necesariamente causal y puede ser atribuible a factores de confusión.[131]Dragioti E, Solmi M, Favaro A, et al. Association of antidepressant use with adverse health outcomes: a systematic umbrella review. JAMA Psychiatry. 2019 Dec 1;76(12):1241-55. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6777224 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31577342?tool=bestpractice.com Los resultados de un metanálisis de gran tamaño muestral sugieren que en los adultos menores de 25 años, el riesgo de aparición y de empeoramiento de ideas de suicidio pueden aumentarse en 3-6 semanas de tratamiento (pero no en las semanas 1 - 2), que es más adelante de lo que ha sido sugerido por otros estudios.[132]Näslund J, Hieronymus F, Lisinski A,et al. Effects of selective serotonin reuptake inhibitors on rating-scale-assessed suicidality in adults with depression. Br J Psychiatry. 2018 Mar;212(3):148-54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29436321?tool=bestpractice.com

Determine la dosis de antidepresivos basándose en el rango de dosis objetivo que se conoce. Dentro de los rangos recomendados para varios antidepresivos de segunda generación comúnmente utilizados (ISRS, venlafaxina y mirtazapina) se ha demostrado que, en una población, la correlación entre la eficacia de las dosis se aplana o disminuye alrededor del punto medio, en parte debido a la disminución de la tolerabilidad a dosis más altas.[122]Furukawa TA, Cipriani A, Cowen PJ, et al. Optimal dose of selective serotonin reuptake inhibitors, venlafaxine, and mirtazapine in major depression: a systematic review and dose-response meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2019 Jul;6(7):601-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6586944 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31178367?tool=bestpractice.com No se recomienda el tratamiento con dosis altas de ISRS para la depresión en pacientes refractarios al tratamiento con dosis medias.[123]Adli M, Baethge C, Heinz A, et al. Is dose escalation of antidepressants a rational strategy after a medium-dose treatment has failed? A systematic review. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2005 Dec;255(6):387-400. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15868067?tool=bestpractice.com En una minoría de pacientes, las pruebas farmacogenómicas pueden indicar el uso de una dosis baja o alta dependiendo del genotipo. En general, no existen pruebas para apoyar el aumento sistemático de la dosis por encima del rango de dosis establecido.[124]Dold M, Bartova L, Rupprecht R, et al. Dose escalation of antidepressants in unipolar depression: a meta-analysis of double-blind, randomized controlled trials. Psychother Psychosom. 2017 Sep 14;86(5):283-91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28903107?tool=bestpractice.com Se requiere precaución cuando se prescribe para adultos mayores de 65 años debido a un mayor riesgo de efectos secundarios y un mayor uso de medicación concurrente en esta población. Por lo general, los médicos deben comenzar con la dosis más baja y aumentar la dosis lentamente.[63]Kok RM, Reynolds CF 3rd. Management of depression in older adults: a review. JAMA. 2017 May 23;317(20):2114-22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28535241?tool=bestpractice.com

Realice un seguimiento de los pacientes de 1 a 2 semanas después de iniciar el tratamiento, y a continuación, de forma mensual durante las siguientes 12 semanas. Si prefiere la evaluación sistemática, utilice el cuestionario sobre la salud del paciente de 9 puntos (Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9) para evaluar los cambios en la gravedad de los síntomas. Ajuste la dosis de antidepresivo hasta el máximo tolerado en pacientes que presentan una respuesta parcial después de 2 a 4 semanas. Los pacientes pueden empezar a mostrar una respuesta en las primeras 1 ó 2 semanas de tratamiento; sin embargo, una quinta parte de los que no han respondido previamente pueden empezar a hacerlo después de la quinta semana.[133]Henssler J, Kurschus M, Franklin J, et al. Trajectories of acute antidepressant efficacy: how long to wait for response? A systematic review and meta-analysis of long-term, placebo-controlled acute treatment trials. J Clin Psychiatry. 2018 May/Jun;79(3). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29659207?tool=bestpractice.com El éxito del tratamiento antidepresivo hasta el punto de la remisión de todos los síntomas puede tardar de 6 a 8 semanas. Una disminución en un 50% en la puntuación de los síntomas constituye una respuesta adecuada, y un cambio de entre el 25% y 50% en la puntuación de los síntomas puede indicar la necesidad de modificar el tratamiento.

Se debe continuar el tratamiento antidepresivo exitoso durante 9 a 12 meses después de la remisión.[136]Geddes JR, Carney SM, Davies C, et al. Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: a systematic review. Lancet. 2003 Feb 22;361(9358):653-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12606176?tool=bestpractice.com [137]El-Mallakh RS, Briscoe B. Studies of long-term use of antidepressants: how should the data from them be interpreted? CNS Drugs. 2012 Feb 1;26(2):97-109. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22296314?tool=bestpractice.com Sin embargo, algunos médicos recomiendan que los pacientes con recurrencias y recidivas frecuentes, que responden al tratamiento con antidepresivos de manera satisfactoria, reciban un tratamiento indefinido.

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los regímenes farmacológicos específicos mencionados son solo ejemplos de regímenes de uso común. Consulte las guías locales para otros ejemplos y opciones de elección.

El tratamiento urgente de los síntomas de trastorno del estado de ánimo tiene como objetivo la estabilización de una situación que, de lo contrario, deja al paciente en peligro de impulsos suicidas o descuido personal extremo, y pone a terceros en peligro debido a un comportamiento impredecible, impulsivo o agresivo. El tratamiento con una benzodiazepina y/o antipsicótico también puede proporcionar alivio inmediato del insomnio, la ansiedad, la agitación y los pensamientos recurrentes y persistentes mientras se espera durante varias semanas a una remisión significativa derivada del tratamiento con antidepresivos.[101]Ogawa Y, Takeshima N, Hayasaka Y, et al. Antidepressants plus benzodiazepines for adults with major depression. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jun 3;(6):CD001026. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001026.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31158298?tool=bestpractice.com

Debido a que los antipsicóticos tienden a presentar efectos clínicos significativos más rápidamente que los antidepresivos, la decisión de emplear un antipsicótico reviste un carácter más urgente que la de usar un antidepresivo. Presentar un umbral más bajo para añadir un antipsicótico al tratamiento antidepresivo en pacientes con depresión grave en varias circunstancias. Los antidepresivos en solitario pueden no tratar eficazmente los síntomas psicóticos, como los delirios o las alucinaciones.[100]Kruizinga J, Liemburg E, Burger H, et al. Pharmacological treatment for psychotic depression. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Dec 7;(12):CD004044. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD004044.pub5/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34875106?tool=bestpractice.com

Los pacientes que presentan catatonia pueden ser tratados con una benzodiazepina (p. ej., lorazepam o clonazepam). Los pacientes con psicosis o agitación grave pueden ser tratados con un antipsicótico (p. ej., risperidona, olanzapina, quetiapina o flufenazina). Los pacientes con agitación leve o ansiedad grave pueden ser tratados con una benzodiazepina y/o un antipsicótico. Los pacientes con insomnio pueden ser tratados con quetiapina o trazodona. Los antipsicóticos son más adecuados cuando existe riesgo de dependencia de las benzodiazepinas.

Dosis según eficacia: si la benzodiacepina o el antipsicótico no produce ningún efecto y se tolera bien, aumente la dosis con precaución hasta el máximo recomendado. Si el tratamiento fracasa con la dosis máxima o produce efectos adversos intolerables a dosis más bajas, cambie a otro fármaco. Es necesario tener especial precaución al prescribirlo a adultos mayores de 65 años debido al mayor riesgo de efectos secundarios y al mayor uso de medicación concurrente en esta población; empezar con la dosis más baja y aumentar lentamente.[63]Kok RM, Reynolds CF 3rd. Management of depression in older adults: a review. JAMA. 2017 May 23;317(20):2114-22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28535241?tool=bestpractice.com

Los pacientes no deben conducir mientras consuman estos fármacos tranquilizantes.

Derive el paciente a un psiquiatra. La evaluación del riesgo de suicidio es crucial. Considere la idoneidad del ingreso hospitalario si los pacientes: presentan ideación suicida o tendencias suicidas importantes y no tienen contención adecuada en su entorno familiar; tienen la intención de herir a otros; no se pueden cuidar a sí mismos ni cumplir con el tratamiento; tienen síntomas psicóticos; o tienen agitación descontrolada que se acompaña de riesgo de comportamiento impulsivo. Si el paciente no está dispuesto a ser hospitalizado, entonces se debe solicitar el apoyo familiar y, si es necesario, ejercer los medios legales para forzar el tratamiento.

Los pacientes agitados requieren altos niveles de atención debido a la mayor angustia emocional y al riesgo de violencia impulsiva que presentan. El impedimento severo para realizar las actividades de la vida diaria debido a catatonia o retraso psicomotor aumenta la gravedad de la depresión, ya que los pacientes inertes y postrados, o que no ingieren sustento adecuado corren el riesgo de un deterioro de la salud mientras se espera una respuesta a la farmacoterapia. Estos pacientes pueden requerir cuidados de enfermería intensivos.

En ciertos pacientes con depresión grave que presentan características psicóticas, tienen pensamientos suicidas activos o bien no responden, o son intolerantes a los antidepresivos, la terapia electroconvulsiva (TEC) puede considerarse un tratamiento de primera línea.[19]Remick RA. Diagnosis and management of depression in primary care: a clinical update and review. CMAJ. 2002 Nov 26;167(11):1253-60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12451082?tool=bestpractice.com Puede utilizarse al principio del tratamiento de la depresión con síntomas psicóticos, suicidio o catatonia.[102]van Diermen L, van den Ameele S, Kamperman AM, et al. Prediction of electroconvulsive therapy response and remission in major depression: meta-analysis. Br J Psychiatry. 2018 Feb;212(2):71-80. https://www.doi.org/10.1192/bjp.2017.28 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29436330?tool=bestpractice.com La terapia electroconvulsiva (TEC) suele ser el tratamiento de elección para los pacientes mayores gravemente deprimidos porque es eficaz y evita las complicaciones que pueden surgir de la intolerancia farmacológica y las interacciones farmacológicas asociadas al tratamiento de las afecciones físicas comórbidas.[103]Geduldig ET, Kellner CH. Electroconvulsive therapy in the elderly: new findings in geriatric depression. Curr Psychiatry Rep. 2016 Apr;18(4):40. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26909702?tool=bestpractice.com

La terapia electroconvulsiva (TEC) se realiza bajo anestesia general, por lo general, 2 o 3 veces a la semana durante un total de 6 a 12 tratamientos.[104]Lisanby SH. Electroconvulsive therapy for depression. N Engl J Med. 2007 Nov 8;357(19):1939-45. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17989386?tool=bestpractice.com

El paciente y el médico deben estar plenamente informados de los riesgos potenciales, para que el paciente pueda dar su consentimiento informado. Se estima que la tasa de mortalidad a causa de la TEC es de aproximadamente 2 muertes por cada 100,000 tratamientos, lo que significa que es uno de los procedimientos más seguros que se realizan con anestesia general.[105]Watts BV, Groft A, Bagian JP. An examination of mortality and other adverse events related to electroconvulsive therapy using a national adverse event report system. J ECT. 2011 Jun;27(2):105-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20966769?tool=bestpractice.com [106]Tørring N, Sanghani SN, Petrides G, et al. The mortality rate of electroconvulsive therapy: a systematic review and pooled analysis. Acta Psychiatr Scand. 2017 May;135(5):388-97. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28332236?tool=bestpractice.com  En general, no hay un aumento del riesgo de complicaciones médicas en los pacientes que reciben la TEC frente a los pacientes igualmente deprimidos que no reciben la TEC.[107]Kaster TS, Vigod SN, Gomes T, et al. Risk of serious medical events in patients with depression treated with electroconvulsive therapy: a propensity score-matched, retrospective cohort study. Lancet Psychiatry. 2021 Aug;8(8):686-95. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34265274?tool=bestpractice.com La terapia electroconvulsiva afecta a la frecuencia cardíaca y a la presión arterial. Se han notificado como complicaciones el dolor torácico, las arritmias, la hipertensión persistente y cambios en el electrocardiograma (ECG), especialmente en pacientes con enfermedad cardíaca preexistente.[108]Tess AV, Smetana GW. Medical evaluation of patients undergoing electroconvulsive therapy. N Engl J Med. 2009 Apr 2;360(14):1437-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19339723?tool=bestpractice.com Es necesario estabilizar las patologías cardiovasculares antes de administrar la TEC.[108]Tess AV, Smetana GW. Medical evaluation of patients undergoing electroconvulsive therapy. N Engl J Med. 2009 Apr 2;360(14):1437-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19339723?tool=bestpractice.com La mayoría de los pacientes refieren efectos adversos a nivel cognitivo durante y poco después del tratamiento, siendo lo más frecuente la pérdida de memoria (amnesia tanto anterógrada como retrógrada).[110]Rose D, Fleischmann P, Wykes T, et al. Patients' perspectives on electroconvulsive therapy: systematic review. BMJ. 2003 Jun 21;326(7403):1363. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12816822?tool=bestpractice.com Este deterioro parece ser de corta duración según evaluación objetiva,[109]Semkovska M, McLoughlin DM. Objective cognitive performance associated with electroconvulsive therapy for depression: a systematic review and meta-analysis. Biol Psychiatry. 2010 Sep 15;68(6):568-77. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20673880?tool=bestpractice.com aunque una proporción significativa de pacientes informan pérdida persistente de la memoria después de la terapia electroconvulsiva (TEC).[110]Rose D, Fleischmann P, Wykes T, et al. Patients' perspectives on electroconvulsive therapy: systematic review. BMJ. 2003 Jun 21;326(7403):1363. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12816822?tool=bestpractice.com Este riesgo potencial debe ser sopesado frente a las evidencias a favor de su eficacia, especialmente en pacientes con depresión grave.

Los efectos de la terapia electroconvulsiva son temporales; después de un tratamiento exitoso, el efecto debe mantenerse mediante el uso de medicamentos antidepresivos y/o tratamientos electro convulsivos de mantenimiento (por lo general, una vez por semana a una vez cada 4 semanas o más, ajustada la frecuencia según la estabilidad).[111]Elias A, Phutane VH, Clarke S, et al. Electroconvulsive therapy in the continuation and maintenance treatment of depression: systematic review and meta-analyses. Aust N Z J Psychiatry. 2018 May;52(5):415-24. https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0004867417743343 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29256252?tool=bestpractice.com Combinado con antidepresivos, el litio ha demostrado reducir el riesgo de recidiva tras la TEC.[251]Lambrichts S, Detraux J, Vansteelandt K, et al. Does lithium prevent relapse following successful electroconvulsive therapy for major depression? A systematic review and meta-analysis. Acta Psychiatr Scand. 2021 Apr;143(4):294-306. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33506961?tool=bestpractice.com

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Los regímenes farmacológicos específicos mencionados son solo ejemplos de regímenes de uso común. Consulte las guías locales para otros ejemplos y opciones de elección.

Los antidepresivos generalmente usados incluyen los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (p. ej., citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina), inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN) (p. ej., desvenlafaxina, duloxetina, levomilnaciprán, venlafaxina) y otros antidepresivos atípicos (p. ej., bupropión, mirtazapina, vilazodona, vortioxetina, reboxetina y agomelatina).

No se han demostrado diferencias significativas en cuanto a la seguridad o la eficacia entre los antidepresivos, aunque en un metanálisis de gran tamaño muestral se han revelado algunas diferencias en la comparación de su eficacia y aceptabilidad y estas podrían considerarse como uno de los muchos factores que deben tomarse en consideración durante la elección del tratamiento.[114]Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 7;391(10128):1357-66. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)32802-7/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29477251?tool=bestpractice.com [117]Gartlehner G, Hansen RA, Morgan LC, et al. Comparative benefits and harms of second-generation antidepressants for treating major depressive disorder: an updated meta-analysis. Ann Intern Med. 2011 Dec 6;155(11):772-85. https://www.acpjournals.org/doi/full/10.7326/0003-4819-155-11-201112060-00009 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22147715?tool=bestpractice.com En un metanálisis se encontró que el escitalopram era el más eficaz entre los ISRS.[120]Ghaffari Darab M, Hedayati A, Khorasani E, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors in major depression disorder treatment: an umbrella review on systematic reviews. Int J Psychiatry Clin Pract. 2020 Nov;24(4):357-70. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32667275?tool=bestpractice.com Según un metanálisis diferente de los datos de pacientes individuales de 15 ensayos controlados de tratamiento en fase aguda de la depresión mayor, la mirtazapina puede ser más rápidamente eficaz que los ISRS.[121]Thase ME, Nierenberg AA, Vrijland P, et al. Remission with mirtazapine and selective serotonin reuptake inhibitors: a meta-analysis of individual patient data from 15 controlled trials of acute phase treatment of major depression. Int Clin Psychopharmacol. 2010 Jul;25(4):189-98. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20531012?tool=bestpractice.com [ ] Is there randomized controlled trial evidence to support the use of mirtazapine in people with depression?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.810/fullMostrarme la respuesta

La elección del fármaco se debe basar en las preferencias del paciente, su tolerabilidad y los indicios anteriores de eficacia en el paciente. Algunos médicos también pueden adoptar un umbral más bajo para considerar el tratamiento con un antidepresivo que ha demostrado ser eficaz en un miembro de la familia. Una razón de esto es que una persona que haya visto a un miembro de la familia responder a un medicamento en particular puede encontrar el tratamiento con este fármaco más aceptable y puede tener más expectativas de recuperación. Esto no es, sin embargo, un abordaje basado en la evidencia; los avances en farmacogenómica (que examinan el impacto de factores genéticos hereditarios en la eficacia del tratamiento y la tolerabilidad de cada paciente) pueden llegar a proporcionar aclaraciones, pero el análisis farmacogenómico todavía no se recomienda para su uso generalizado.[292]Peterson K, Dieperink E, Anderson J, et al. Rapid evidence review of the comparative effectiveness, harms, and cost-effectiveness of pharmacogenomics-guided antidepressant treatment versus usual care for major depressive disorder. Psychopharmacology (Berl). 2017 Jun;234(11):1649-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28456840?tool=bestpractice.com

Aunque el resultado neto de la respuesta antidepresiva es una reducción significativa en la ideación suicida, existen cierta evidencia de un aumento del comportamiento suicida en las primeras semanas de tratamiento, especialmente en adolescentes y adultos jóvenes, y en aquellos con dosis iniciales relativamente altas.[112]Gibbons RD, Hur K, Brown CH, et al. Benefits from antidepressants: synthesis of 6-week patient-level outcomes from double-blind placebo-controlled randomized trials of fluoxetine and venlafaxine. Arch Gen Psychiatry. 2012 Jun;69(6):572-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3371295 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22393205?tool=bestpractice.com [126]Rucci P, Frank E, Scocco P, et al. Treatment-emergent suicidal ideation during 4 months of acute management of unipolar major depression with SSRI pharmacotherapy or interpersonal psychotherapy in a randomized clinical trial. Depress Anxiety. 2011 Apr;28(4):303-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3079416 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21308882?tool=bestpractice.com [127]Jick H, Kaye JA, Jick SS. Antidepressants and the risk of suicidal behaviors. JAMA. 2004 Jul 21;292(3):338-43. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/199120 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15265848?tool=bestpractice.com [128]Miller M, Swanson SA, Azrael D, et al. Antidepressant dose, age, and the risk of deliberate self-harm. JAMA Intern Med. 2014 Jun;174(6):899-909. https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/1863925 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24782035?tool=bestpractice.com  Algunas evidencias sugieren que los adolescentes y los adultos jóvenes son especialmente proclives a experimentar un aumento de los pensamientos suicidas y autolesión.[129]Gunnell D, Saperia J, Ashby D. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and suicide in adults: meta-analysis of drug company data from placebo controlled, randomized controlled trials submitted to the MHRA's safety review. BMJ. 2005 Feb 19;330(7488):385. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15718537?tool=bestpractice.com [130]Saperia J, Ashby D, Gunnell D. Suicidal behaviour and SSRIs: updated meta-analysis. BMJ. 2006 Jun 17;332(7555):1453. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16777898?tool=bestpractice.com Sin embargo, esta asociación no es necesariamente causal y puede ser atribuible a factores de confusión.[131]Dragioti E, Solmi M, Favaro A, et al. Association of antidepressant use with adverse health outcomes: a systematic umbrella review. JAMA Psychiatry. 2019 Dec 1;76(12):1241-55. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6777224 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31577342?tool=bestpractice.com Los resultados de un gran metanálisis sugieren que en adultos menores de 25 años, el riesgo de inicio y de empeoramiento de ideas suicidas puede aumentar en 3-6 semanas de tratamiento (pero no en las semanas 1 y 2), que es más tarde de lo que ha sido sugerido por otros estudios.[132]Näslund J, Hieronymus F, Lisinski A,et al. Effects of selective serotonin reuptake inhibitors on rating-scale-assessed suicidality in adults with depression. Br J Psychiatry. 2018 Mar;212(3):148-54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29436321?tool=bestpractice.com

Determine la dosis de antidepresivos basándose en el rango de dosis objetivo que se conoce. Dentro de los rangos recomendados para varios antidepresivos de segunda generación comúnmente utilizados (ISRS, venlafaxina y mirtazapina) se ha demostrado que, en una población, la correlación entre la eficacia de las dosis se aplana o disminuye alrededor del punto medio, en parte debido a la disminución de la tolerabilidad a dosis más altas.[122]Furukawa TA, Cipriani A, Cowen PJ, et al. Optimal dose of selective serotonin reuptake inhibitors, venlafaxine, and mirtazapine in major depression: a systematic review and dose-response meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2019 Jul;6(7):601-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6586944 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31178367?tool=bestpractice.com No se recomienda el tratamiento con dosis altas de ISRS para la depresión en pacientes refractarios al tratamiento con dosis medias.[123]Adli M, Baethge C, Heinz A, et al. Is dose escalation of antidepressants a rational strategy after a medium-dose treatment has failed? A systematic review. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2005 Dec;255(6):387-400. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15868067?tool=bestpractice.com En una minoría de pacientes, las pruebas farmacogenómicas pueden indicar el uso de una dosis baja o alta dependiendo del genotipo. En general, no existen pruebas para apoyar el aumento sistemático de la dosis por encima del rango de dosis establecido.[124]Dold M, Bartova L, Rupprecht R, et al. Dose escalation of antidepressants in unipolar depression: a meta-analysis of double-blind, randomized controlled trials. Psychother Psychosom. 2017 Sep 14;86(5):283-91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28903107?tool=bestpractice.com Se requiere precaución cuando se prescribe para adultos mayores de 65 años debido a un mayor riesgo de efectos secundarios y un mayor uso de medicación concurrente en esta población. Por lo general, los médicos deben comenzar con la dosis más baja y aumentar la dosis lentamente.[63]Kok RM, Reynolds CF 3rd. Management of depression in older adults: a review. JAMA. 2017 May 23;317(20):2114-22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28535241?tool=bestpractice.com

Realice un seguimiento de los pacientes de 1 a 2 semanas después de iniciar el tratamiento, y a continuación, de forma mensual durante las siguientes 12 semanas. Si se prefiere la evaluación sistemática, utilice el cuestionario sobre la salud del paciente de 9 puntos (Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9) para evaluar los cambios en la gravedad de los síntomas. Ajuste la dosis de antidepresivo hasta el máximo tolerado en pacientes que experimentan una respuesta parcial después de 2 a 4 semanas. Los pacientes pueden empezar a mostrar una respuesta en las primeras 1 ó 2 semanas de tratamiento; sin embargo, una quinta parte de los que no han respondido previamente pueden empezar a hacerlo después de la quinta semana.[133]Henssler J, Kurschus M, Franklin J, et al. Trajectories of acute antidepressant efficacy: how long to wait for response? A systematic review and meta-analysis of long-term, placebo-controlled acute treatment trials. J Clin Psychiatry. 2018 May/Jun;79(3). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29659207?tool=bestpractice.com El éxito del tratamiento antidepresivo hasta el punto de la remisión de todos los síntomas puede tardar de 6 a 8 semanas. Una disminución en un 50% en la puntuación de los síntomas constituye una respuesta adecuada, y un cambio de entre el 25% y 50% en la puntuación de los síntomas puede indicar la necesidad de modificar el tratamiento.

Se debe continuar el tratamiento antidepresivo exitoso durante 9 a 12 meses después de la remisión.[136]Geddes JR, Carney SM, Davies C, et al. Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: a systematic review. Lancet. 2003 Feb 22;361(9358):653-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12606176?tool=bestpractice.com [137]El-Mallakh RS, Briscoe B. Studies of long-term use of antidepressants: how should the data from them be interpreted? CNS Drugs. 2012 Feb 1;26(2):97-109. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22296314?tool=bestpractice.com Sin embargo, algunos médicos recomiendan que los pacientes con recurrencias y recidivas frecuentes, que responden al tratamiento con antidepresivos de manera satisfactoria, reciban un tratamiento indefinido.

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los regímenes farmacológicos específicos mencionados son solo ejemplos de regímenes de uso común. Consulte las guías locales para otros ejemplos y opciones de elección.

El tratamiento urgente de los síntomas de trastorno del estado de ánimo tiene como objetivo la estabilización de una situación que, de lo contrario, deja al paciente en peligro de impulsos suicidas o descuido personal extremo, y pone a terceros en peligro debido a un comportamiento impredecible, impulsivo o agresivo. El tratamiento con una benzodiazepina y/o un antipsicótico también puede proporcionar alivio inmediato del insomnio, la ansiedad, la agitación y los pensamientos recurrentes y persistentes mientras se espera durante varias semanas a una remisión significativa de los síntomas gracias al medicamento antidepresivo o la terapia electroconvulsiva.[101]Ogawa Y, Takeshima N, Hayasaka Y, et al. Antidepressants plus benzodiazepines for adults with major depression. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jun 3;(6):CD001026. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001026.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31158298?tool=bestpractice.com

Debido a que los antipsicóticos tienden a presentar efectos clínicos significativos más rápidamente que los antidepresivos, la decisión de emplear un antipsicótico reviste un carácter más urgente que la de usar un antidepresivo. Presentar un umbral más bajo para añadir un antipsicótico al tratamiento antidepresivo en pacientes con depresión grave en varias circunstancias. Los antidepresivos en solitario pueden no tratar eficazmente los síntomas psicóticos, como los delirios o las alucinaciones.[100]Kruizinga J, Liemburg E, Burger H, et al. Pharmacological treatment for psychotic depression. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Dec 7;(12):CD004044. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD004044.pub5/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34875106?tool=bestpractice.com

Los pacientes que presentan catatonia pueden ser tratados con una benzodiazepina (p. ej., lorazepam o clonazepam). Los pacientes con psicosis o agitación grave pueden ser tratados con un antipsicótico (p. ej., risperidona, olanzapina, quetiapina o flufenazina). Los pacientes con agitación leve o ansiedad grave pueden ser tratados con una benzodiazepina y/o un antipsicótico. Los pacientes con insomnio pueden ser tratados con quetiapina o trazodona. Los antipsicóticos son más adecuados cuando existe riesgo de dependencia de las benzodiazepinas.

Dosis según eficacia: si la benzodiacepina o el antipsicótico no produce ningún efecto y se tolera bien, aumente la dosis con precaución hasta el máximo recomendado. Si el tratamiento fracasa con la dosis máxima o produce efectos adversos intolerables a dosis más bajas, cambie a otro fármaco. Es necesario tener especial precaución al prescribirlo a adultos mayores de 65 años debido al mayor riesgo de efectos secundarios y al mayor uso de medicación concurrente en esta población; empezar con la dosis más baja y aumentar lentamente.[63]Kok RM, Reynolds CF 3rd. Management of depression in older adults: a review. JAMA. 2017 May 23;317(20):2114-22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28535241?tool=bestpractice.com

Los pacientes no deben conducir mientras consuman estos fármacos tranquilizantes.

Si la respuesta al tratamiento de primera línea es inadecuada, considere la posibilidad de cambiar a un antidepresivo distinto.[215]McGrath PJ, Stewart JW, Fava M, et al. Tranylcypromine versus venlafaxine plus mirtazapine following three failed antidepressant medication trials for depression: a STAR*D report. Am J Psychiatry. 2006 Sep;163(9):1531-41. https://ajp.psychiatryonline.org/doi/10.1176/ajp.2006.163.9.1531 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16946177?tool=bestpractice.com [216]Schlaepfer TE, Agren H, Monteleone P, et al. The hidden third: improving outcome in treatment-resistant depression. J Psychopharmacol. 2012 May;26(5):587-602. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22236505?tool=bestpractice.com Tras cuatro intentos con medicamentos diferentes, es probable que entre el 60% y el 70% de los pacientes responda al tratamiento. El cambio en el tratamiento puede ser adecuado si no ha habido mejoría en los síntomas durante las primeras dos semanas de tratamiento.[217]Lam RW. Onset, time course and trajectories of improvement with antidepressants. Eur Neuropsychopharmacol. 2012;22(suppl 3):S492-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22959114?tool=bestpractice.com [218]Kemp DE, Ganocy SJ, Brecher M, et al. Clinical value of early partial symptomatic improvement in the prediction of response and remission during short-term treatment trials in 3369 subjects with bipolar I or II depression. J Affect Disord. 2011 Apr;130(1-2):171-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21071096?tool=bestpractice.com Sin embargo, una respuesta temprana puede ser, aunque no lo es necesariamente, un indicador confiable de respuesta continua.[219]Wagner S, Engel A, Engelmann J, et al. Early improvement as a resilience signal predicting later remission to antidepressant treatment in patients with major depressive disorder: systematic review and meta-analysis. J Psychiatr Res. 2017 Nov;94:96-106. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28697423?tool=bestpractice.com [220]Olgiati P, Serretti A, Souery D, et al. Early improvement and response to antidepressant medications in adults with major depressive disorder. Meta-analysis and study of a sample with treatment-resistant depression. J Affect Disord. 2018 Feb;227:777-86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29254066?tool=bestpractice.com Continúe el tratamiento si se ha observado alguna mejoría durante al menos las 6 a 8 semanas completas, pero no continúe recetando indefinidamente un fármaco que proporcione un beneficio insuficiente. Cabe destacar que, en los pacientes sin mejoría inicial con el tratamiento con fluoxetina, un estudio mostró que la probabilidad de conversión a una respuesta positiva disminuía a medida que los pacientes permanecían más tiempo sin mejoría.[221]Posternak MA, Baer L, Nierenberg AA, et al. Response rates to fluoxetine in subjects who initially show no improvement. J Clin Psychiatry. 2011 Jul;72(7):949-54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21672502?tool=bestpractice.com

Considere la idoneidad de un cambio en la clase de fármaco; si un paciente estaba tomando un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, entonces pruebe un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Si el tratamiento no se toleró debido a efectos adversos, vuelva a intentarlo con un fármaco que presente menos efectos adversos o cuyos efectos adversos sean diferentes. Si cambia de fármaco, reanude el seguimiento semanal hasta que aparezca una respuesta.

Se requiere precaución cuando se cambia de un antidepresivo a otro, debido a riesgo de interacciones farmacológicas, síndrome serotoninérgico, síntomas de abstinencia o recaída. El tiempo necesario para un cambio seguro depende de varios factores, incluidas las propiedades farmacocinéticas de los fármacos y las posibles interacciones entre ellos, así como de las características del paciente, como la edad, la sensibilidad a los efectos adversos y la capacidad de esperar para iniciar un nuevo curso de tratamiento. En algunas situaciones, es posible administrar ambos fármacos durante un breve período de tiempo mientras se está produciendo el cambio; sin embargo, esto solo debe hacerse bajo la supervisión de un especialista. En otros casos, es más seguro adoptar un abordaje más conservador. Esto implica disminuir lentamente la dosis del primer fármaco antes de suspenderlo, y luego esperar un período de tiempo antes de comenzar el segundo medicamento (conocido como reposo farmacológico, que por lo general es de cinco vidas medias del primer fármaco). Los fármacos con una vida media más prolongada (p. ej., la fluoxetina) requieren períodos de reposo farmacológico más prolongados (p. ej., hasta de cinco o seis semanas) cuando se combinan con un fármaco con el que la combinación está contraindicada (p. ej., los inhibidores de la monoaminooxidasa con fluoxetina). Se dispone de recomendaciones específicas para cambiar de un antidepresivo a otro, junto con períodos de reposo farmacológico, y se debe consultar las directrices locales. En caso de duda, en ausencia de tales guías de práctica clínica, como principio general, realice una comprobación de las interacciones farmacológicas para asegurarse de que no existen contraindicaciones absolutas y, a continuación, empiece poco a poco hasta que se pueda determinar su seguridad.

Se debe continuar el tratamiento antidepresivo exitoso durante 9 a 12 meses después de la remisión.[136]Geddes JR, Carney SM, Davies C, et al. Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: a systematic review. Lancet. 2003 Feb 22;361(9358):653-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12606176?tool=bestpractice.com [137]El-Mallakh RS, Briscoe B. Studies of long-term use of antidepressants: how should the data from them be interpreted? CNS Drugs. 2012 Feb 1;26(2):97-109. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22296314?tool=bestpractice.com Sin embargo, algunos médicos recomiendan que los pacientes que han presentado previamente recurrencias y recidivas frecuentes, que responden al tratamiento con antidepresivos de manera satisfactoria, reciban un tratamiento indefinido.

Si hay una respuesta inadecuada a dos (o más) antidepresivos a dosis y duración completas, la depresión del paciente podría considerarse resistente al tratamiento o refractaria, lo que justifica un abordaje más complejo.

Los regímenes farmacológicos específicos mencionados son solo ejemplos de regímenes de uso común. Consulte las guías locales para otros ejemplos y opciones de elección.

Los antidepresivos generalmente usados incluyen los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (p. ej., citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina), inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN) (p. ej., desvenlafaxina, duloxetina, levomilnaciprán, venlafaxina) y otros antidepresivos atípicos (p. ej., bupropión, mirtazapina, vilazodona, vortioxetina, reboxetina y agomelatina).

No se han demostrado diferencias significativas en la seguridad o eficacia entre los antidepresivos.[117]Gartlehner G, Hansen RA, Morgan LC, et al. Comparative benefits and harms of second-generation antidepressants for treating major depressive disorder: an updated meta-analysis. Ann Intern Med. 2011 Dec 6;155(11):772-85. https://www.acpjournals.org/doi/full/10.7326/0003-4819-155-11-201112060-00009 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22147715?tool=bestpractice.com [118]Maslej MM, Furukawa TA, Cipriani A, et al. Individual differences in response to antidepressants: a meta-analysis of placebo-controlled randomized clinical trials. JAMA Psychiatry. 2021 May 1;78(5):490-7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7890446 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33595620?tool=bestpractice.com La elección del fármaco debe basarse en las preferencias del paciente, su tolerancia, su seguridad en caso de sobredosis, la presencia de otra enfermedad psiquiátrica y su eficacia en el pasado para el paciente.[119]Cleare A, Pariante CM, Young AH, et al. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: A revision of the 2008 British Association for Psychopharmacology guidelines. J Psychopharmacol. 2015 May;29(5):459-525. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25969470?tool=bestpractice.com  Un metanálisis informó sobre la eficacia y la aceptabilidad comparativa de diferentes antidepresivos que podrían considerarse como parte de la selección en el tratamiento.[114]Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 7;391(10128):1357-66. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)32802-7/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29477251?tool=bestpractice.com  Otro metanálisis concluyó que el escitalopram es el más eficaz entre los ISRS.[120]Ghaffari Darab M, Hedayati A, Khorasani E, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors in major depression disorder treatment: an umbrella review on systematic reviews. Int J Psychiatry Clin Pract. 2020 Nov;24(4):357-70. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32667275?tool=bestpractice.com  Otro metaanálisis de datos de pacientes individuales a partir de 15 ensayos controlados de tratamientos de depresión mayor en fase aguda concluyó que la mirtazapina puede ser un antidepresivo de eficacia más rápida que los ISRS.[121]Thase ME, Nierenberg AA, Vrijland P, et al. Remission with mirtazapine and selective serotonin reuptake inhibitors: a meta-analysis of individual patient data from 15 controlled trials of acute phase treatment of major depression. Int Clin Psychopharmacol. 2010 Jul;25(4):189-98. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20531012?tool=bestpractice.com [ ] Is there randomized controlled trial evidence to support the use of mirtazapine in people with depression?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.810/fullMostrarme la respuesta

Determine la dosis de antidepresivos basándose en el rango de dosis objetivo que se conoce. Dentro de los rangos recomendados para varios antidepresivos de segunda generación generalmente utilizados (ISRS, venlafaxina y mirtazapina) se ha demostrado que en una población, la correlación entre la dosis y la eficacia se aplana o disminuye alrededor del punto medio, en parte debido a la disminución de la tolerabilidad a dosis más altas.[122]Furukawa TA, Cipriani A, Cowen PJ, et al. Optimal dose of selective serotonin reuptake inhibitors, venlafaxine, and mirtazapine in major depression: a systematic review and dose-response meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2019 Jul;6(7):601-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6586944 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31178367?tool=bestpractice.com  El tratamiento para la depresión con ISRS a dosis altas en pacientes refractarios al tratamiento a dosis intermedias no está respaldado por la evidencia y no se recomienda.[123]Adli M, Baethge C, Heinz A, et al. Is dose escalation of antidepressants a rational strategy after a medium-dose treatment has failed? A systematic review. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2005 Dec;255(6):387-400. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15868067?tool=bestpractice.com [124]Dold M, Bartova L, Rupprecht R, et al. Dose escalation of antidepressants in unipolar depression: a meta-analysis of double-blind, randomized controlled trials. Psychother Psychosom. 2017 Sep 14;86(5):283-91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28903107?tool=bestpractice.com [125]Braun C, Adams A, Rink L, et al. In search of a dose-response relationship in SSRIs-a systematic review, meta-analysis, and network meta-analysis. Acta Psychiatr Scand. 2020 Dec;142(6):430-42. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/acps.13235 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32970827?tool=bestpractice.com

Los pacientes deprimidos con trastorno bipolar no diagnosticado pueden virar hacia la manía si reciben medicamentos antidepresivos. Pregunte al paciente sobre los antecedentes previos de posibles episodios de manía (p. ej., periodos de días a semanas marcados por una energía fuera de lo común, euforia, insomnio, hiperactividad o alteración del juicio) antes de iniciar un tratamiento con antidepresivos.

Aunque el resultado neto de la respuesta antidepresiva es una reducción significativa en la ideación suicida, existen cierta evidencia de un aumento del comportamiento suicida en las primeras semanas de tratamiento, especialmente en adolescentes y adultos jóvenes, y en aquellos con dosis iniciales relativamente altas.[112]Gibbons RD, Hur K, Brown CH, et al. Benefits from antidepressants: synthesis of 6-week patient-level outcomes from double-blind placebo-controlled randomized trials of fluoxetine and venlafaxine. Arch Gen Psychiatry. 2012 Jun;69(6):572-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3371295 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22393205?tool=bestpractice.com [126]Rucci P, Frank E, Scocco P, et al. Treatment-emergent suicidal ideation during 4 months of acute management of unipolar major depression with SSRI pharmacotherapy or interpersonal psychotherapy in a randomized clinical trial. Depress Anxiety. 2011 Apr;28(4):303-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3079416 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21308882?tool=bestpractice.com [127]Jick H, Kaye JA, Jick SS. Antidepressants and the risk of suicidal behaviors. JAMA. 2004 Jul 21;292(3):338-43. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/199120 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15265848?tool=bestpractice.com [128]Miller M, Swanson SA, Azrael D, et al. Antidepressant dose, age, and the risk of deliberate self-harm. JAMA Intern Med. 2014 Jun;174(6):899-909. https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/1863925 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24782035?tool=bestpractice.com Algunas evidencias sugieren que los adolescentes y los adultos jóvenes son especialmente proclives a experimentar un aumento de los pensamientos suicidas y autolesión.[129]Gunnell D, Saperia J, Ashby D. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and suicide in adults: meta-analysis of drug company data from placebo controlled, randomized controlled trials submitted to the MHRA's safety review. BMJ. 2005 Feb 19;330(7488):385. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15718537?tool=bestpractice.com [130]Saperia J, Ashby D, Gunnell D. Suicidal behaviour and SSRIs: updated meta-analysis. BMJ. 2006 Jun 17;332(7555):1453. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16777898?tool=bestpractice.com Sin embargo, esta asociación no es necesariamente causal y puede ser atribuible a factores de confusión.[131]Dragioti E, Solmi M, Favaro A, et al. Association of antidepressant use with adverse health outcomes: a systematic umbrella review. JAMA Psychiatry. 2019 Dec 1;76(12):1241-55. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6777224 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31577342?tool=bestpractice.com Los resultados de un gran metanálisis sugieren que en adultos menores de 25 años, el riesgo de inicio y de empeoramiento de ideas suicidas puede aumentar en 3-6 semanas de tratamiento (pero no en las semanas 1 y 2), que es más tarde de lo que ha sido sugerido por otros estudios.[132]Näslund J, Hieronymus F, Lisinski A,et al. Effects of selective serotonin reuptake inhibitors on rating-scale-assessed suicidality in adults with depression. Br J Psychiatry. 2018 Mar;212(3):148-54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29436321?tool=bestpractice.com

Realice un seguimiento de los pacientes de 1 a 2 semanas después de iniciar el tratamiento, y a continuación, de forma mensual durante las siguientes 12 semanas. Si prefiere la evaluación sistemática, utilice el cuestionario sobre la salud del paciente de 9 puntos (Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9) para evaluar los cambios en la gravedad de los síntomas. Ajuste la dosis de antidepresivo hasta el máximo tolerado en pacientes que presentan una respuesta parcial después de 2 a 4 semanas. Los pacientes pueden empezar a mostrar una respuesta en las primeras 1 ó 2 semanas de tratamiento; sin embargo, una quinta parte de los que no han respondido previamente pueden empezar a hacerlo después de la quinta semana.[133]Henssler J, Kurschus M, Franklin J, et al. Trajectories of acute antidepressant efficacy: how long to wait for response? A systematic review and meta-analysis of long-term, placebo-controlled acute treatment trials. J Clin Psychiatry. 2018 May/Jun;79(3). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29659207?tool=bestpractice.com El éxito del tratamiento antidepresivo hasta el punto de la remisión de todos los síntomas puede tardar de 6 a 8 semanas. Una disminución en un 50% en la puntuación de los síntomas constituye una respuesta adecuada, y un cambio de entre el 25% y 50% en la puntuación de los síntomas puede indicar la necesidad de modificar el tratamiento.

La duración del tratamiento después de la remisión de los síntomas depende de la evolución previa de la enfermedad. Los datos sobre los resultados del tratamiento más allá de las semanas iniciales son limitados, aunque una revisión sistemática sugiere que la eficacia de los antidepresivos, en comparación con el placebo, es estable durante al menos los primeros 6 meses de tratamiento.[134]Henssler J, Kurschus M, Franklin J, et al. Long-term acute-phase treatment with antidepressants, 8 weeks and beyond: a systematic review and meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. J Clin Psychiatry. 2018 Jan/Feb;79(1). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28068463?tool=bestpractice.com  En general, parece haber un menor riesgo de recaída cuando los antidepresivos se mantienen durante más de 6 meses.[135]Baldessarini RJ, Lau WK, Sim J, et al. Duration of initial antidepressant treatment and subsequent relapse of major depression. J Clin Psychopharmacol. 2015 Feb;35(1):75-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25502491?tool=bestpractice.com [136]Geddes JR, Carney SM, Davies C, et al. Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: a systematic review. Lancet. 2003 Feb 22;361(9358):653-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12606176?tool=bestpractice.com [137]El-Mallakh RS, Briscoe B. Studies of long-term use of antidepressants: how should the data from them be interpreted? CNS Drugs. 2012 Feb 1;26(2):97-109. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22296314?tool=bestpractice.com [138]Kato M, Hori H, Inoue T, et al. Discontinuation of antidepressants after remission with antidepressant medication in major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. Mol Psychiatry. 2021 Jan;26(1):118-33. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7815511 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32704061?tool=bestpractice.com Se debe continuar el tratamiento antidepresivo exitoso durante 9 a 12 meses después de la remisión.[136]Geddes JR, Carney SM, Davies C, et al. Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: a systematic review. Lancet. 2003 Feb 22;361(9358):653-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12606176?tool=bestpractice.com [137]El-Mallakh RS, Briscoe B. Studies of long-term use of antidepressants: how should the data from them be interpreted? CNS Drugs. 2012 Feb 1;26(2):97-109. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22296314?tool=bestpractice.com

Si es necesario interrumpir el tratamiento antidepresivo, disminuya lentamente la dosis para reducir el riesgo de síntomas de abstinencia desagradables; esto puede llevar varios meses a un ritmo que sea tolerable para el paciente. Tenga en cuenta que los síntomas de abstinencia de las personas pueden variar sustancialmente, desde los más leves y transitorios hasta los más duraderos y graves. Se debe monitorizar estrechamente al paciente para asegurarse de que cualquier síntoma aparente de abstinencia que surja no represente en realidad una recaída de su depresión.[139]Royal College of Psychiatrists. Position statement on antidepressants and depression. May 2019 [internet publication]. https://www.rcpsych.ac.uk/docs/default-source/improving-care/better-mh-policy/position-statements/ps04_19---antidepressants-and-depression.pdf?sfvrsn=ddea9473_5

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los pacientes con depresión moderada a grave obtienen el mayor beneficio de la combinación de antidepresivos y psicoterapia.[115]Oestergaard S, Møldrup C. Optimal duration of combined psychotherapy and pharmacotherapy for patients with moderate and severe depression: a meta-analysis. J Affect Disord. 2011 Jun;131(1-3):24-36. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20950863?tool=bestpractice.com [116]Cuijpers P, Noma H, Karyotaki E, et al. A network meta-analysis of the effects of psychotherapies, pharmacotherapies and their combination in the treatment of adult depression. World Psychiatry. 2020 Feb;19(1):92-107. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6953550 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31922679?tool=bestpractice.com

Se ha demostrado que la psicoterapia es eficaz y eficiente en la reducción de los síntomas depresivos.[144]Health Quality Ontario. Psychotherapy for major depressive disorder and generalized anxiety disorder: a health technology assessment. Ont Health Technol Assess Ser. 2017 Nov 13;17(15):1-167. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5709536 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29213344?tool=bestpractice.com [145]Karyotaki E, Smit Y, de Beurs DP, et al. The long-term efficacy of acute-phase psychotherapy for depression: a meta-analysis of randomized trials. Depress Anxiety. 2016 May;33(5):370-83. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27000501?tool=bestpractice.com  La psicoterapia es tan eficaz como la farmacoterapia y reduce el riesgo de recidiva cuando se agrega a la farmacoterapia.[146]Kappelmann N, Rein M, Fietz J, et al. Psychotherapy or medication for depression? Using individual symptom meta-analyses to derive a symptom-oriented therapy (SOrT) metric for a personalised psychiatry. BMC Med. 2020 Jun 5;18(1):170. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7273646 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32498707?tool=bestpractice.com [147]Breedvelt JJF, Brouwer ME, Harrer M, et al. Psychological interventions as an alternative and add-on to antidepressant medication to prevent depressive relapse: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry. 2021 Oct;219(4):538-45. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33205715?tool=bestpractice.com Las intervenciones psicológicas pueden reducir el número de días de baja o ausencia laboral por enfermedad, tanto si es de forma presencial o de manera online.[93]Nieuwenhuijsen K, Verbeek JH, Neumeyer-Gromen A, et al. Interventions to improve return to work in depressed people. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Oct 13;(10):CD006237. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006237.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33052607?tool=bestpractice.com

La terapia cognitivo-conductual (TCC) ha demostrado una mayor eficacia que el placebo farmacológico en todos los niveles de gravedad.[148]Furukawa TA, Weitz ES, Tanaka S, et al. Initial severity of depression and efficacy of cognitive-behavioural therapy: individual-participant data meta-analysis of pill-placebo-controlled trials. Br J Psychiatry. 2017 Mar;210(3):190-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28104735?tool=bestpractice.com La respuesta al tratamiento para la terapia cognitivo-conductual (TCC) es comparable a la respuesta del antidepresivo en algunos estudios.[149]Gartlehner G, Wagner G, Matyas N, et al. Pharmacological and non-pharmacological treatments for major depressive disorder: review of systematic reviews. BMJ Open. 2017 Jun 14;7(6):e014912. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5623437 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28615268?tool=bestpractice.com [Evidencia B]efd80ee8-9653-43c8-8dee-a1f707f3616asrB¿Cuáles son los efectos de la terapia cognitivo-conductual (TCC) frente a los antidepresivos de segunda generación (por ejemplo, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o los inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina) en adultos con un trastorno depresivo grave?[149]Gartlehner G, Wagner G, Matyas N, et al. Pharmacological and non-pharmacological treatments for major depressive disorder: review of systematic reviews. BMJ Open. 2017 Jun 14;7(6):e014912. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5623437 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28615268?tool=bestpractice.com ​​ Los ensayos de tratamiento por etapas sugieren que la TCC puede resultar especialmente beneficiosa cuando se utiliza durante la fase de continuación del tratamiento; la TCC reduce el riesgo de recidiva o recurrencia al menos tan bien como la continuación del tratamiento con antidepresivos o incluso mejor que esta.[150]Kuyken W, Hayes R, Barrett B, et al. Effectiveness and cost-effectiveness of mindfulness-based cognitive therapy compared with maintenance antidepressant treatment in the prevention of depressive relapse or recurrence (PREVENT): a randomised controlled trial. Lancet. 2015 Jul 4;386(9988):63-73. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673614622224 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25907157?tool=bestpractice.com [151]Guidi J, Tomba E, Fava GA. The sequential integration of pharmacotherapy and psychotherapy in the treatment of major depressive disorder: a meta-analysis of the sequential model and a critical review of the literature. Am J Psychiatry. 2016 Feb 1;173(2):128-37. http://ajp.psychiatryonline.org/doi/full/10.1176/appi.ajp.2015.15040476 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26481173?tool=bestpractice.com [152]Bockting CLH, Klein NS, Elgersma HJ, et al. Effectiveness of preventive cognitive therapy while tapering antidepressants versus maintenance antidepressant treatment versus their combination in prevention of depressive relapse or recurrence (DRD study): a three-group, multicentre, randomised controlled trial. Lancet Psychiatry. 2018 May;5(5):401-10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29625762?tool=bestpractice.com En ensayos clínicos combinados, la terapia cognitivo-conductual (TCC) basada en mindfulness reveló ser particularmente útil en la prevención de recaídas.[153]Kuyken W, Warren FC, Taylor RS, et al. Efficacy of mindfulness-based cognitive therapy in prevention of depressive relapse: an individual patient data meta-analysis from randomized trials. JAMA Psychiatry. 2016 Jun 1;73(6):565-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27119968?tool=bestpractice.com La TCC parece tener un efecto duradero que reduce el riesgo posterior una vez finalizado el tratamiento.[154]Hollon SD, DeRubeis RJ, Shelton RC, et al. Prevention of relapse following cognitive therapy vs medications in moderate to severe depression. Arch Gen Psychiatry. 2005 Apr;62(4):417-22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15809409?tool=bestpractice.com También se ha encontrado que la TCC complementaria mejora los resultados del tratamiento de la depresión en el ámbito de la atención primaria.[155]Wiles N, Thomas L, Abel A, et al. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of cognitive behavioural therapy as an adjunct to pharmacotherapy for treatment-resistant depression in primary care: the CoBalT randomised controlled trial. Health Technol Assess. 2014 May;18(31):1-167. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK261983 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24824481?tool=bestpractice.com

La monoterapia con TCC es una opción potencial para la depresión moderada, tal como respaldan algunas guías de práctica clínica sobre el tratamiento, aunque el autor de este tema señala que las evidencias que respaldan este enfoque son de baja calidad.[156]Qaseem A, Owens DK, Etxeandia-Ikobaltzeta I, et al. Nonpharmacologic and pharmacologic treatments of adults in the acute phase of major depressive disorder: a living clinical guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2023 Feb;176(2):239-52. https://www.acpjournals.org/doi/full/10.7326/M22-2056 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36689752?tool=bestpractice.com [157]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 [158]Gartlehner G, Dobrescu A, Chapman A, et al. Nonpharmacologic and pharmacologic treatments of adult patients with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis for a clinical guideline by the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2023 Feb;176(2):196-211. https://www.acpjournals.org/doi/full/10.7326/M22-1845 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36689750?tool=bestpractice.com Por lo tanto, los médicos deben guiarse por las preferencias del paciente u otros factores específicos del paciente a la hora de decidir si ofrecer psicoterapia en monoterapia para la depresión moderada.

Otras modalidades psicoterapéuticas para la depresión incluyen psicoterapia interpersonal (PTI), terapia de resolución de problemas (TRP), activación conductual y biblioterapia.

La PTI requiere que el paciente tenga capacidad para la introspección y se comprometa a realizar un tratamiento a largo plazo.[159]De Mello MF, De Jesus Mari J, Bacaltchuk J, et al. A systematic review of research findings on the efficacy of interpersonal therapy for depressive disorders. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2005 Apr;255(2):75-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15812600?tool=bestpractice.com La frecuencia tanto de la terapia cognitiva conductual (TCC) como de la PI es determinada por el profesional de salud. El tiempo de respuesta es de aproximadamente 12 semanas. La psicoterapia interpersonal (PTI) puede mejorar el funcionamiento interpersonal y también parece eficaz para la prevención de recidivas.[160]Cuijpers P, Donker T, Weissman MM, et al. Interpersonal psychotherapy for mental health problems: a comprehensive meta-analysis. Am J Psychiatry. 2016 Jul 1;173(7):680-7. https://ajp.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ajp.2015.15091141 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27032627?tool=bestpractice.com La TRP se concentra en capacitar al paciente en habilidades y actitudes de adaptación para la resolución de problemas.[161]Bell AC, D'Zurilla TJ. Problem-solving therapy for depression: a meta-analysis. Clin Psychol Rev. 2009 Jun;29(4):348-53. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19299058?tool=bestpractice.com [162]Cuijpers P, van Straten A, Warmerdam L. Problem solving therapies for depression: a meta-analysis. Eur Psychiatry. 2007 Jan;22(1):9-15. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17194572?tool=bestpractice.com [163]Shang P, Cao X, You S, et al. Problem-solving therapy for major depressive disorders in older adults: an updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Aging Clin Exp Res. 2021 Jun;33(6):1465-75. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32767273?tool=bestpractice.com Los resultados de la TRP son comparables a los de la TCC en el ámbito de la atención primaria.[164]Zhang A, Franklin C, Jing S, et al. The effectiveness of four empirically supported psychotherapies for primary care depression and anxiety: a systematic review and meta-analysis. J Affect Disord. 2019 Feb 15;245:1168-86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30699860?tool=bestpractice.com

La activación conductual es una alternativa menos cerebral y más conductual a la terapia cognitiva conductual (TCC). Esta promueve activamente el regreso al funcionamiento y presenta la ventaja de no requerir terapeutas de nivel doctoral para administrarla. Una revisión de la Cochrane consideró que era igual de eficaz que la TCC para los adultos con depresión, aunque con un bajo nivel de certeza dada la evidencia disponible.[165]Uphoff E, Ekers D, Robertson L, et al. Behavioural activation therapy for depression in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jul 6;(7):CD013305. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD013305.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32628293?tool=bestpractice.com [ ] How does behavioral activation therapy compare with cognitive‐behavioral therapy for adults with depression?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.3250/fullMostrarme la respuesta

La biblioterapia, un programa de autoayuda mediante la lectura, puede ofrecer beneficios a largo plazo para algunos pacientes.[166]Gualano MR, Bert F, Martorana M, et al. The long-term effects of bibliotherapy in depression treatment: systematic review of randomized clinical trials. Clin Psychol Rev. 2017 Dec;58:49-58. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28993103?tool=bestpractice.com

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los regímenes farmacológicos específicos mencionados son solo ejemplos de regímenes de uso común. Consulte las guías locales para otros ejemplos y opciones de elección.

Los pacientes con agitación leve o ansiedad grave pueden ser tratados con el uso a corto plazo de una benzodiazepina (p. ej., lorazepam, clonazepam) y/o un antipsicótico (p. ej., quetiapina). Sin embargo, un estudio de cohortes notificó un mayor riesgo de mortalidad en pacientes que recibieron intensificación con un antipsicótico para la depresión en comparación con los pacientes que recibieron un segundo antidepresivo.[240]Gerhard T, Stroup TS, Correll CU, et al. Mortality risk of antipsychotic augmentation for adult depression. PLoS One. 2020 Sep 30;15(9):e0239206. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7526884 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32997687?tool=bestpractice.com Los pacientes con insomnio pueden ser tratados con quetiapina o trazodona. Los antipsicóticos son más adecuados cuando existe riesgo de dependencia de las benzodiazepinas.

Dosis según eficacia: si la benzodiacepina o el antipsicótico no produce ningún efecto y se tolera bien, aumente la dosis con precaución hasta el máximo recomendado. Si el tratamiento fracasa con la dosis máxima o produce efectos adversos intolerables a dosis más bajas, cambie a otro fármaco. Es necesario tener especial precaución al prescribirlo a adultos mayores de 65 años debido al mayor riesgo de efectos secundarios y al mayor uso de medicación concurrente en esta población; empezar con la dosis más baja y aumentar lentamente.[63]Kok RM, Reynolds CF 3rd. Management of depression in older adults: a review. JAMA. 2017 May 23;317(20):2114-22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28535241?tool=bestpractice.com

Los pacientes no deben conducir mientras consuman estos fármacos tranquilizantes.

Si la respuesta al tratamiento de primera línea es inadecuada, considere la posibilidad de cambiar a un antidepresivo distinto.[215]McGrath PJ, Stewart JW, Fava M, et al. Tranylcypromine versus venlafaxine plus mirtazapine following three failed antidepressant medication trials for depression: a STAR*D report. Am J Psychiatry. 2006 Sep;163(9):1531-41. https://ajp.psychiatryonline.org/doi/10.1176/ajp.2006.163.9.1531 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16946177?tool=bestpractice.com [216]Schlaepfer TE, Agren H, Monteleone P, et al. The hidden third: improving outcome in treatment-resistant depression. J Psychopharmacol. 2012 May;26(5):587-602. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22236505?tool=bestpractice.com El cambio de tratamiento puede ser adecuado si no ha habido mejoría en los síntomas durante las primeras dos semanas de tratamiento.[217]Lam RW. Onset, time course and trajectories of improvement with antidepressants. Eur Neuropsychopharmacol. 2012;22(suppl 3):S492-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22959114?tool=bestpractice.com [218]Kemp DE, Ganocy SJ, Brecher M, et al. Clinical value of early partial symptomatic improvement in the prediction of response and remission during short-term treatment trials in 3369 subjects with bipolar I or II depression. J Affect Disord. 2011 Apr;130(1-2):171-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21071096?tool=bestpractice.com Sin embargo, una respuesta temprana puede ser, aunque no lo es necesariamente, un indicador confiable de respuesta continua.[219]Wagner S, Engel A, Engelmann J, et al. Early improvement as a resilience signal predicting later remission to antidepressant treatment in patients with major depressive disorder: systematic review and meta-analysis. J Psychiatr Res. 2017 Nov;94:96-106. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28697423?tool=bestpractice.com [220]Olgiati P, Serretti A, Souery D, et al. Early improvement and response to antidepressant medications in adults with major depressive disorder. Meta-analysis and study of a sample with treatment-resistant depression. J Affect Disord. 2018 Feb;227:777-86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29254066?tool=bestpractice.com Continúe el tratamiento si se ha observado alguna mejoría durante al menos las 6 a 8 semanas completas, pero no continúe recetando indefinidamente un fármaco que proporcione un beneficio insuficiente. Cabe destacar que, en los pacientes sin mejoría inicial con el tratamiento con fluoxetina, un estudio mostró que la probabilidad de conversión a una respuesta positiva disminuía a medida que los pacientes permanecían más tiempo sin mejoría.[221]Posternak MA, Baer L, Nierenberg AA, et al. Response rates to fluoxetine in subjects who initially show no improvement. J Clin Psychiatry. 2011 Jul;72(7):949-54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21672502?tool=bestpractice.com

El cambio o "switch" entre antidepresivos dentro de una misma clase se puede considerar inicialmente (p. ej., de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina [ISRS] a otro ISRS).[119]Cleare A, Pariante CM, Young AH, et al. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: A revision of the 2008 British Association for Psychopharmacology guidelines. J Psychopharmacol. 2015 May;29(5):459-525. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25969470?tool=bestpractice.com  A continuación, considere un cambio en la clase farmacológica; por ejemplo, si un paciente estaba en tratamiento con un ISRS, considere un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN).[119]Cleare A, Pariante CM, Young AH, et al. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: A revision of the 2008 British Association for Psychopharmacology guidelines. J Psychopharmacol. 2015 May;29(5):459-525. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25969470?tool=bestpractice.com  Si no se ha tolerado el tratamiento debido a sus efectos adversos, vuelva a intentarlo con un fármaco que presente menos efectos adversos o cuyos efectos adversos sean diferentes. Si cambia de fármaco, reanude el seguimiento de manera semanal hasta que la respuesta sea patente.

Se requiere precaución cuando se cambia de un antidepresivo a otro, debido al riesgo de interacciones farmacológicas, síndrome serotoninérgico, síntomas de abstinencia o recaída. Consulte Síndrome serotoninérgico.

El tiempo necesario para un cambio seguro depende de varios factores, incluidas las propiedades farmacocinéticas de los fármacos y las posibles interacciones entre ellos, así como de las características del paciente, como la edad, la sensibilidad a los efectos adversos y la capacidad de esperar para iniciar un nuevo curso de tratamiento. En algunas situaciones, es posible administrar ambos fármacos durante un breve período de tiempo mientras se está produciendo el cambio; sin embargo, esto solo debe hacerse bajo la supervisión de un especialista. En otros casos, es más seguro adoptar un abordaje más conservador. Esto implica disminuir lentamente la dosis del primer fármaco antes de suspenderlo, y luego esperar un período de tiempo antes de comenzar el segundo medicamento (conocido como reposo farmacológico, que por lo general es de cinco vidas medias del primer fármaco). Los fármacos con una vida media más prolongada (p. ej., la fluoxetina) requieren períodos de reposo farmacológico más prolongados (p. ej., hasta de cinco o seis semanas) cuando se combinan con un fármaco con el que la combinación está contraindicada (p. ej., los inhibidores de la monoaminooxidasa con fluoxetina). Se dispone de recomendaciones específicas para cambiar de un antidepresivo a otro, junto con períodos de reposo farmacológico, y se debe consultar las directrices locales. En caso de duda, en ausencia de tales guías de práctica clínica, como principio general, realice una comprobación de las interacciones farmacológicas para asegurarse de que no existen contraindicaciones absolutas y, a continuación, empiece poco a poco hasta que se pueda determinar su seguridad.

Se debe continuar el tratamiento antidepresivo exitoso durante 9 a 12 meses después de la remisión.[136]Geddes JR, Carney SM, Davies C, et al. Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: a systematic review. Lancet. 2003 Feb 22;361(9358):653-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12606176?tool=bestpractice.com [137]El-Mallakh RS, Briscoe B. Studies of long-term use of antidepressants: how should the data from them be interpreted? CNS Drugs. 2012 Feb 1;26(2):97-109. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22296314?tool=bestpractice.com Sin embargo, algunos médicos recomiendan que los pacientes que han presentado previamente recurrencias y recidivas frecuentes, que responden al tratamiento con antidepresivos de manera satisfactoria, reciban un tratamiento indefinido.

Si hay una respuesta inadecuada a dos (o más) antidepresivos a dosis y duración completas, la depresión del paciente podría considerarse resistente al tratamiento o refractaria, lo que justifica un abordaje más complejo.

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los pacientes con depresión moderada a grave obtienen el mayor beneficio de la combinación de antidepresivos y psicoterapia.[115]Oestergaard S, Møldrup C. Optimal duration of combined psychotherapy and pharmacotherapy for patients with moderate and severe depression: a meta-analysis. J Affect Disord. 2011 Jun;131(1-3):24-36. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20950863?tool=bestpractice.com [116]Cuijpers P, Noma H, Karyotaki E, et al. A network meta-analysis of the effects of psychotherapies, pharmacotherapies and their combination in the treatment of adult depression. World Psychiatry. 2020 Feb;19(1):92-107. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6953550 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31922679?tool=bestpractice.com

Se ha demostrado que la psicoterapia es eficaz y eficiente en la reducción de los síntomas depresivos.[144]Health Quality Ontario. Psychotherapy for major depressive disorder and generalized anxiety disorder: a health technology assessment. Ont Health Technol Assess Ser. 2017 Nov 13;17(15):1-167. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5709536 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29213344?tool=bestpractice.com [145]Karyotaki E, Smit Y, de Beurs DP, et al. The long-term efficacy of acute-phase psychotherapy for depression: a meta-analysis of randomized trials. Depress Anxiety. 2016 May;33(5):370-83. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27000501?tool=bestpractice.com  La psicoterapia es tan eficaz como la farmacoterapia y reduce el riesgo de recidiva cuando se agrega a la farmacoterapia.[146]Kappelmann N, Rein M, Fietz J, et al. Psychotherapy or medication for depression? Using individual symptom meta-analyses to derive a symptom-oriented therapy (SOrT) metric for a personalised psychiatry. BMC Med. 2020 Jun 5;18(1):170. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7273646 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32498707?tool=bestpractice.com [147]Breedvelt JJF, Brouwer ME, Harrer M, et al. Psychological interventions as an alternative and add-on to antidepressant medication to prevent depressive relapse: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry. 2021 Oct;219(4):538-45. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33205715?tool=bestpractice.com Las intervenciones psicológicas pueden reducir el número de días de baja o ausencia laboral por enfermedad, tanto si es de forma presencial o de manera online.[93]Nieuwenhuijsen K, Verbeek JH, Neumeyer-Gromen A, et al. Interventions to improve return to work in depressed people. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Oct 13;(10):CD006237. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006237.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33052607?tool=bestpractice.com

La terapia cognitivo-conductual (TCC) ha demostrado una mayor eficacia que el placebo farmacológico en todos los niveles de gravedad.[148]Furukawa TA, Weitz ES, Tanaka S, et al. Initial severity of depression and efficacy of cognitive-behavioural therapy: individual-participant data meta-analysis of pill-placebo-controlled trials. Br J Psychiatry. 2017 Mar;210(3):190-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28104735?tool=bestpractice.com La respuesta al tratamiento para la terapia cognitivo-conductual (TCC) es comparable a la respuesta del antidepresivo en algunos estudios.[149]Gartlehner G, Wagner G, Matyas N, et al. Pharmacological and non-pharmacological treatments for major depressive disorder: review of systematic reviews. BMJ Open. 2017 Jun 14;7(6):e014912. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5623437 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28615268?tool=bestpractice.com [Evidencia B]efd80ee8-9653-43c8-8dee-a1f707f3616asrB¿Cuáles son los efectos de la terapia cognitivo-conductual (TCC) frente a los antidepresivos de segunda generación (por ejemplo, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o los inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina) en adultos con un trastorno depresivo grave?[149]Gartlehner G, Wagner G, Matyas N, et al. Pharmacological and non-pharmacological treatments for major depressive disorder: review of systematic reviews. BMJ Open. 2017 Jun 14;7(6):e014912. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5623437 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28615268?tool=bestpractice.com ​​ Los ensayos de tratamiento por etapas sugieren que la TCC puede resultar especialmente beneficiosa cuando se utiliza durante la fase de continuación del tratamiento; la TCC reduce el riesgo de recidiva o recurrencia al menos tan bien como la continuación del tratamiento con antidepresivos o incluso mejor que esta.[150]Kuyken W, Hayes R, Barrett B, et al. Effectiveness and cost-effectiveness of mindfulness-based cognitive therapy compared with maintenance antidepressant treatment in the prevention of depressive relapse or recurrence (PREVENT): a randomised controlled trial. Lancet. 2015 Jul 4;386(9988):63-73. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673614622224 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25907157?tool=bestpractice.com [151]Guidi J, Tomba E, Fava GA. The sequential integration of pharmacotherapy and psychotherapy in the treatment of major depressive disorder: a meta-analysis of the sequential model and a critical review of the literature. Am J Psychiatry. 2016 Feb 1;173(2):128-37. http://ajp.psychiatryonline.org/doi/full/10.1176/appi.ajp.2015.15040476 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26481173?tool=bestpractice.com [152]Bockting CLH, Klein NS, Elgersma HJ, et al. Effectiveness of preventive cognitive therapy while tapering antidepressants versus maintenance antidepressant treatment versus their combination in prevention of depressive relapse or recurrence (DRD study): a three-group, multicentre, randomised controlled trial. Lancet Psychiatry. 2018 May;5(5):401-10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29625762?tool=bestpractice.com En ensayos clínicos combinados, la terapia cognitivo-conductual (TCC) basada en mindfulness reveló ser particularmente útil en la prevención de recaídas.[153]Kuyken W, Warren FC, Taylor RS, et al. Efficacy of mindfulness-based cognitive therapy in prevention of depressive relapse: an individual patient data meta-analysis from randomized trials. JAMA Psychiatry. 2016 Jun 1;73(6):565-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27119968?tool=bestpractice.com La TCC parece tener un efecto duradero que reduce el riesgo posterior una vez finalizado el tratamiento.[154]Hollon SD, DeRubeis RJ, Shelton RC, et al. Prevention of relapse following cognitive therapy vs medications in moderate to severe depression. Arch Gen Psychiatry. 2005 Apr;62(4):417-22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15809409?tool=bestpractice.com También se ha encontrado que la TCC complementaria mejora los resultados del tratamiento de la depresión en el ámbito de la atención primaria.[155]Wiles N, Thomas L, Abel A, et al. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of cognitive behavioural therapy as an adjunct to pharmacotherapy for treatment-resistant depression in primary care: the CoBalT randomised controlled trial. Health Technol Assess. 2014 May;18(31):1-167. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK261983 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24824481?tool=bestpractice.com

En la práctica, el aumento con TCC puede ser una opción que se debe considerar si se observa una mejoría parcial con la farmacoterapia de primera línea, dado que la evidencia sugiere un efecto sinérgico del uso de ambas.[116]Cuijpers P, Noma H, Karyotaki E, et al. A network meta-analysis of the effects of psychotherapies, pharmacotherapies and their combination in the treatment of adult depression. World Psychiatry. 2020 Feb;19(1):92-107. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6953550 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31922679?tool=bestpractice.com [156]Qaseem A, Owens DK, Etxeandia-Ikobaltzeta I, et al. Nonpharmacologic and pharmacologic treatments of adults in the acute phase of major depressive disorder: a living clinical guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2023 Feb;176(2):239-52. https://www.acpjournals.org/doi/full/10.7326/M22-2056 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36689752?tool=bestpractice.com [115]Oestergaard S, Møldrup C. Optimal duration of combined psychotherapy and pharmacotherapy for patients with moderate and severe depression: a meta-analysis. J Affect Disord. 2011 Jun;131(1-3):24-36. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20950863?tool=bestpractice.com ​​​​​​ Cambiar la medicación a la TCC puede ser una opción razonable que se debe considerar para la depresión media a moderada, p. ej., si el paciente lo expresa como preferencia y puede acceder a la TCC.[156]Qaseem A, Owens DK, Etxeandia-Ikobaltzeta I, et al. Nonpharmacologic and pharmacologic treatments of adults in the acute phase of major depressive disorder: a living clinical guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2023 Feb;176(2):239-52. https://www.acpjournals.org/doi/full/10.7326/M22-2056 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36689752?tool=bestpractice.com

Otras modalidades psicoterapéuticas para la depresión incluyen psicoterapia interpersonal (PTI), terapia de resolución de problemas (TRP), activación conductual y biblioterapia. La PTI requiere que el paciente tenga la capacidad de realizar introspección psicológica y se comprometa a realizar un tratamiento a largo plazo.[159]De Mello MF, De Jesus Mari J, Bacaltchuk J, et al. A systematic review of research findings on the efficacy of interpersonal therapy for depressive disorders. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2005 Apr;255(2):75-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15812600?tool=bestpractice.com La frecuencia tanto de la terapia cognitiva conductual (TCC) como de la PI es determinada por el profesional de salud. El tiempo de respuesta es de aproximadamente 12 semanas. La psicoterapia interpersonal (PTI) puede mejorar el funcionamiento interpersonal y también parece eficaz para la prevención de recidivas.[160]Cuijpers P, Donker T, Weissman MM, et al. Interpersonal psychotherapy for mental health problems: a comprehensive meta-analysis. Am J Psychiatry. 2016 Jul 1;173(7):680-7. https://ajp.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ajp.2015.15091141 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27032627?tool=bestpractice.com La TRP se concentra en capacitar al paciente en habilidades y actitudes de adaptación para la resolución de problemas.[161]Bell AC, D'Zurilla TJ. Problem-solving therapy for depression: a meta-analysis. Clin Psychol Rev. 2009 Jun;29(4):348-53. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19299058?tool=bestpractice.com [162]Cuijpers P, van Straten A, Warmerdam L. Problem solving therapies for depression: a meta-analysis. Eur Psychiatry. 2007 Jan;22(1):9-15. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17194572?tool=bestpractice.com [163]Shang P, Cao X, You S, et al. Problem-solving therapy for major depressive disorders in older adults: an updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Aging Clin Exp Res. 2021 Jun;33(6):1465-75. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32767273?tool=bestpractice.com Los resultados de la TRP son comparables a los de la TCC en el ámbito de la atención primaria.[164]Zhang A, Franklin C, Jing S, et al. The effectiveness of four empirically supported psychotherapies for primary care depression and anxiety: a systematic review and meta-analysis. J Affect Disord. 2019 Feb 15;245:1168-86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30699860?tool=bestpractice.com

La activación conductual es una alternativa menos cerebral y más conductual a la terapia cognitiva conductual (TCC). Esta promueve activamente el regreso al funcionamiento y presenta la ventaja de no requerir terapeutas de nivel doctoral para administrarla. Una revisión de la Cochrane consideró que era igual de eficaz que la TCC para los adultos con depresión, aunque con un bajo nivel de certeza dada la evidencia disponible.[165]Uphoff E, Ekers D, Robertson L, et al. Behavioural activation therapy for depression in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jul 6;(7):CD013305. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD013305.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32628293?tool=bestpractice.com [ ] How does behavioral activation therapy compare with cognitive‐behavioral therapy for adults with depression?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.3250/fullMostrarme la respuesta

La biblioterapia, un programa de autoayuda mediante la lectura, puede ofrecer beneficios a largo plazo para algunos pacientes.[166]Gualano MR, Bert F, Martorana M, et al. The long-term effects of bibliotherapy in depression treatment: systematic review of randomized clinical trials. Clin Psychol Rev. 2017 Dec;58:49-58. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28993103?tool=bestpractice.com

Los regímenes farmacológicos específicos mencionados son solo ejemplos de regímenes de uso común. Consulte las guías locales para otros ejemplos y opciones de elección.

El uso rutinario de antidepresivos para pacientes con depresión leve ha sido cuestionado en base a una evidencia más débil de la eficacia en casos leves.[139]Royal College of Psychiatrists. Position statement on antidepressants and depression. May 2019 [internet publication]. https://www.rcpsych.ac.uk/docs/default-source/improving-care/better-mh-policy/position-statements/ps04_19---antidepressants-and-depression.pdf?sfvrsn=ddea9473_5 Algunas guías terapéuticas de práctica clínica sobre el tratamiento recomiendan el tratamiento no farmacológico (TCC) como el tratamiento de primera línea para las personas con depresión leve.[156]Qaseem A, Owens DK, Etxeandia-Ikobaltzeta I, et al. Nonpharmacologic and pharmacologic treatments of adults in the acute phase of major depressive disorder: a living clinical guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2023 Feb;176(2):239-52. https://www.acpjournals.org/doi/full/10.7326/M22-2056 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36689752?tool=bestpractice.com [157]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 Otros análisis no han determinado de forma congruente que la depresión leve responda peor a los antidepresivos que la depresión grave.[195]Furukawa TA, Maruo K, Noma H, et al. Initial severity of major depression and efficacy of new generation antidepressants: individual participant data meta-analysis. Acta Psychiatr Scand. 2018 Jun;137(6):450-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29611870?tool=bestpractice.com [196]Hieronymus F, Lisinski A, Nilsson S, et al. Influence of baseline severity on the effects of SSRIs in depression: an item-based, patient-level post-hoc analysis. Lancet Psychiatry. 2019 Sep;6(9):745-52. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31303567?tool=bestpractice.com ​ Por lo tanto, los médicos deben guiarse por las preferencias del paciente o por otros factores específicos del mismo a la hora de decidir si ofrecen farmacoterapia para la depresión leve.

Para la depresión leve o moderada, el tratamiento suele consistir en una terapia cognitivo-conductual o en un antidepresivo.[167]Gartlehner G, Gaynes BN, Amick HR, et al. Comparative benefits and harms of antidepressant, psychological, complementary, and exercise treatments for major depression: an evidence report for a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2016 Mar 1;164(5):331-41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26857743?tool=bestpractice.com En algunos pacientes pueden ser preferibles los antidepresivos, ya que ofrecen una respuesta más rápida que la autoayuda o la psicoterapia.

Los antidepresivos generalmente usados incluyen los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (p. ej., citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina), inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN) (p. ej., desvenlafaxina, duloxetina, levomilnaciprán, venlafaxina) y otros antidepresivos atípicos (p. ej., bupropión, mirtazapina, vilazodona, vortioxetina, reboxetina y agomelatina).

Los antidepresivos más recetados, los ISRS y los IRSN, ofrecen tasas de respuesta similares y pueden utilizarse en primera línea como monoterapia en la depresión leve o moderada.[293]Gartlehner G, Gaynes BN, Hansen RA, et al. Comparative benefits and harms of second-generation antidepressants: background paper for the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2008 Nov 18;149(10):734-50. http://www.annals.org/content/149/10/734.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19017592?tool=bestpractice.com No se han demostrado diferencias significativas en la seguridad o eficacia entre los antidepresivos.[117]Gartlehner G, Hansen RA, Morgan LC, et al. Comparative benefits and harms of second-generation antidepressants for treating major depressive disorder: an updated meta-analysis. Ann Intern Med. 2011 Dec 6;155(11):772-85. https://www.acpjournals.org/doi/full/10.7326/0003-4819-155-11-201112060-00009 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22147715?tool=bestpractice.com [118]Maslej MM, Furukawa TA, Cipriani A, et al. Individual differences in response to antidepressants: a meta-analysis of placebo-controlled randomized clinical trials. JAMA Psychiatry. 2021 May 1;78(5):490-7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7890446 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33595620?tool=bestpractice.com La elección del fármaco debe basarse en las preferencias del paciente, su tolerancia, su seguridad en caso de sobredosis, la presencia de otra enfermedad psiquiátrica y su eficacia en el pasado para el paciente.[119]Cleare A, Pariante CM, Young AH, et al. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: A revision of the 2008 British Association for Psychopharmacology guidelines. J Psychopharmacol. 2015 May;29(5):459-525. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25969470?tool=bestpractice.com  Un metanálisis informó sobre la eficacia y la aceptabilidad comparativa de diferentes antidepresivos que podrían considerarse como parte de la selección en el tratamiento.[114]Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 7;391(10128):1357-66. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)32802-7/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29477251?tool=bestpractice.com  Otro metanálisis concluyó que el escitalopram es el más eficaz entre los ISRS.[120]Ghaffari Darab M, Hedayati A, Khorasani E, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors in major depression disorder treatment: an umbrella review on systematic reviews. Int J Psychiatry Clin Pract. 2020 Nov;24(4):357-70. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32667275?tool=bestpractice.com Otro metaanálisis con datos de pacientes individuales procedentes de 15 ensayos controlados respecto al tratamiento para la depresión mayor en fase aguda concluyó que la mirtazapina puede ser un antidepresivo de eficacia más rápida que los ISRS.[121]Thase ME, Nierenberg AA, Vrijland P, et al. Remission with mirtazapine and selective serotonin reuptake inhibitors: a meta-analysis of individual patient data from 15 controlled trials of acute phase treatment of major depression. Int Clin Psychopharmacol. 2010 Jul;25(4):189-98. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20531012?tool=bestpractice.com [ ] Is there randomized controlled trial evidence to support the use of mirtazapine in people with depression?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.810/fullMostrarme la respuesta

Determine la dosis de antidepresivos basándose en el rango de dosis objetivo que se conoce. Dentro de los rangos recomendados para varios antidepresivos de segunda generación generalmente utilizados (ISRS, venlafaxina y mirtazapina) se ha demostrado que en una población, la correlación entre la dosis y la eficacia se aplana o disminuye alrededor del punto medio, en parte debido a la disminución de la tolerabilidad a dosis más altas.[122]Furukawa TA, Cipriani A, Cowen PJ, et al. Optimal dose of selective serotonin reuptake inhibitors, venlafaxine, and mirtazapine in major depression: a systematic review and dose-response meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2019 Jul;6(7):601-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6586944 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31178367?tool=bestpractice.com  El tratamiento para la depresión con ISRS a dosis altas en pacientes refractarios al tratamiento a dosis intermedias no está respaldado por la evidencia y no se recomienda.[123]Adli M, Baethge C, Heinz A, et al. Is dose escalation of antidepressants a rational strategy after a medium-dose treatment has failed? A systematic review. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2005 Dec;255(6):387-400. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15868067?tool=bestpractice.com [124]Dold M, Bartova L, Rupprecht R, et al. Dose escalation of antidepressants in unipolar depression: a meta-analysis of double-blind, randomized controlled trials. Psychother Psychosom. 2017 Sep 14;86(5):283-91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28903107?tool=bestpractice.com [125]Braun C, Adams A, Rink L, et al. In search of a dose-response relationship in SSRIs-a systematic review, meta-analysis, and network meta-analysis. Acta Psychiatr Scand. 2020 Dec;142(6):430-42. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/acps.13235 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32970827?tool=bestpractice.com

Los pacientes deprimidos con trastorno bipolar no diagnosticado pueden virar hacia la manía si reciben medicamentos antidepresivos. Pregunte al paciente sobre los antecedentes previos de posibles episodios de manía (p. ej., periodos de días a semanas marcados por una energía fuera de lo común, euforia, insomnio, hiperactividad o alteración del juicio) antes de iniciar un tratamiento con antidepresivos.

Para este grupo, el tratamiento combinado de psicoterapia y medicamentos no ofrece ninguna ventaja a corto plazo demostrada. Sin embargo, la psicoterapia continua con manejo con antidepresivos es una opción eficaz durante las fases aguda y en curso del tratamiento.[115]Oestergaard S, Møldrup C. Optimal duration of combined psychotherapy and pharmacotherapy for patients with moderate and severe depression: a meta-analysis. J Affect Disord. 2011 Jun;131(1-3):24-36. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20950863?tool=bestpractice.com

Aunque el resultado neto de la respuesta antidepresiva es una reducción significativa en la ideación suicida, existen cierta evidencia de un aumento del comportamiento suicida en las primeras semanas de tratamiento, especialmente en adolescentes y adultos jóvenes, y en aquellos con dosis iniciales relativamente altas.[112]Gibbons RD, Hur K, Brown CH, et al. Benefits from antidepressants: synthesis of 6-week patient-level outcomes from double-blind placebo-controlled randomized trials of fluoxetine and venlafaxine. Arch Gen Psychiatry. 2012 Jun;69(6):572-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3371295 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22393205?tool=bestpractice.com [126]Rucci P, Frank E, Scocco P, et al. Treatment-emergent suicidal ideation during 4 months of acute management of unipolar major depression with SSRI pharmacotherapy or interpersonal psychotherapy in a randomized clinical trial. Depress Anxiety. 2011 Apr;28(4):303-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3079416 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21308882?tool=bestpractice.com [127]Jick H, Kaye JA, Jick SS. Antidepressants and the risk of suicidal behaviors. JAMA. 2004 Jul 21;292(3):338-43. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/199120 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15265848?tool=bestpractice.com [128]Miller M, Swanson SA, Azrael D, et al. Antidepressant dose, age, and the risk of deliberate self-harm. JAMA Intern Med. 2014 Jun;174(6):899-909. https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/1863925 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24782035?tool=bestpractice.com Algunas evidencias sugieren que los adolescentes y los adultos jóvenes son especialmente proclives a experimentar un aumento de los pensamientos suicidas y autolesión.[129]Gunnell D, Saperia J, Ashby D. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and suicide in adults: meta-analysis of drug company data from placebo controlled, randomized controlled trials submitted to the MHRA's safety review. BMJ. 2005 Feb 19;330(7488):385. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15718537?tool=bestpractice.com [130]Saperia J, Ashby D, Gunnell D. Suicidal behaviour and SSRIs: updated meta-analysis. BMJ. 2006 Jun 17;332(7555):1453. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16777898?tool=bestpractice.com Sin embargo, esta asociación no es necesariamente causal y puede ser atribuible a factores de confusión.[131]Dragioti E, Solmi M, Favaro A, et al. Association of antidepressant use with adverse health outcomes: a systematic umbrella review. JAMA Psychiatry. 2019 Dec 1;76(12):1241-55. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6777224 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31577342?tool=bestpractice.com Los resultados de un gran metanálisis sugieren que en adultos menores de 25 años, el riesgo de inicio y de empeoramiento de ideas suicidas puede aumentar en 3-6 semanas de tratamiento (pero no en las semanas 1 y 2), que es más tarde de lo que ha sido sugerido por otros estudios.[132]Näslund J, Hieronymus F, Lisinski A,et al. Effects of selective serotonin reuptake inhibitors on rating-scale-assessed suicidality in adults with depression. Br J Psychiatry. 2018 Mar;212(3):148-54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29436321?tool=bestpractice.com

Se requiere precaución cuando se prescribe para adultos mayores de 65 años debido a un mayor riesgo de efectos secundarios y un mayor uso de medicación concurrente en esta población. Los médicos deben empezar con la dosis más baja y subirla poco a poco, y ser conscientes de las posibles interacciones farmacológicas; sin embargo, muchos adultos de edad avanzada acabarán necesitando las mismas dosis de antidepresivos que se utilizan en adultos jóvenes con depresión.[63]Kok RM, Reynolds CF 3rd. Management of depression in older adults: a review. JAMA. 2017 May 23;317(20):2114-22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28535241?tool=bestpractice.com

Realice un seguimiento de los pacientes de 1 a 2 semanas después de iniciar el tratamiento, y a continuación, de forma mensual durante las siguientes 12 semanas. Si prefiere la evaluación sistemática, utilice el cuestionario sobre la salud del paciente de 9 puntos (Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9) para evaluar los cambios en la gravedad de los síntomas. Ajuste la dosis de antidepresivo hasta el máximo tolerado en pacientes que presentan una respuesta parcial después de 2 a 4 semanas. Los pacientes pueden empezar a mostrar una respuesta en las primeras 1 ó 2 semanas de tratamiento; sin embargo, una quinta parte de los que no han respondido previamente pueden empezar a hacerlo después de la quinta semana.[133]Henssler J, Kurschus M, Franklin J, et al. Trajectories of acute antidepressant efficacy: how long to wait for response? A systematic review and meta-analysis of long-term, placebo-controlled acute treatment trials. J Clin Psychiatry. 2018 May/Jun;79(3). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29659207?tool=bestpractice.com El éxito del tratamiento antidepresivo hasta el punto de la remisión de todos los síntomas puede tardar de 6 a 8 semanas. Una disminución en un 50% en la puntuación de los síntomas constituye una respuesta adecuada, y un cambio de entre el 25% y 50% en la puntuación de los síntomas puede indicar la necesidad de modificar el tratamiento.

La duración del tratamiento después de la remisión de los síntomas depende de la evolución previa de la enfermedad. Los datos sobre los resultados del tratamiento más allá de las semanas iniciales son limitados, aunque una revisión sistemática sugiere que la eficacia de los antidepresivos, en comparación con el placebo, es estable durante al menos los primeros 6 meses de tratamiento.[134]Henssler J, Kurschus M, Franklin J, et al. Long-term acute-phase treatment with antidepressants, 8 weeks and beyond: a systematic review and meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. J Clin Psychiatry. 2018 Jan/Feb;79(1). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28068463?tool=bestpractice.com  En general, parece haber un menor riesgo de recaída cuando los antidepresivos se mantienen durante más de 6 meses.[135]Baldessarini RJ, Lau WK, Sim J, et al. Duration of initial antidepressant treatment and subsequent relapse of major depression. J Clin Psychopharmacol. 2015 Feb;35(1):75-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25502491?tool=bestpractice.com [136]Geddes JR, Carney SM, Davies C, et al. Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: a systematic review. Lancet. 2003 Feb 22;361(9358):653-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12606176?tool=bestpractice.com [137]El-Mallakh RS, Briscoe B. Studies of long-term use of antidepressants: how should the data from them be interpreted? CNS Drugs. 2012 Feb 1;26(2):97-109. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22296314?tool=bestpractice.com [138]Kato M, Hori H, Inoue T, et al. Discontinuation of antidepressants after remission with antidepressant medication in major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. Mol Psychiatry. 2021 Jan;26(1):118-33. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7815511 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32704061?tool=bestpractice.com Se debe continuar el tratamiento antidepresivo exitoso durante 9 a 12 meses después de la remisión.[136]Geddes JR, Carney SM, Davies C, et al. Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: a systematic review. Lancet. 2003 Feb 22;361(9358):653-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12606176?tool=bestpractice.com [137]El-Mallakh RS, Briscoe B. Studies of long-term use of antidepressants: how should the data from them be interpreted? CNS Drugs. 2012 Feb 1;26(2):97-109. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22296314?tool=bestpractice.com

Si es necesario interrumpir el tratamiento antidepresivo, disminuya lentamente la dosis para reducir el riesgo de síntomas de abstinencia desagradables; esto puede llevar varios meses a un ritmo que sea tolerable para el paciente. Tenga en cuenta que los síntomas de abstinencia de las personas pueden variar sustancialmente, desde los más leves y transitorios hasta los más duraderos y graves. Se debe monitorizar estrechamente al paciente para asegurarse de que cualquier síntoma aparente de abstinencia que surja no represente en realidad una recaída de su depresión.[139]Royal College of Psychiatrists. Position statement on antidepressants and depression. May 2019 [internet publication]. https://www.rcpsych.ac.uk/docs/default-source/improving-care/better-mh-policy/position-statements/ps04_19---antidepressants-and-depression.pdf?sfvrsn=ddea9473_5

La psicoterapia también se considera una opción para el tratamiento de primera línea en casos de depresión leve a moderada. La psicoterapia parece tener un impacto positivo en la calidad de vida de los pacientes con depresión, más allá de las reducciones medibles en la gravedad de los síntomas depresivos.[197]Kolovos S, Kleiboer A, Cuijpers P. Effect of psychotherapy for depression on quality of life: meta-analysis. Br J Psychiatry. 2016 Dec;209(6):460-8. http://bjp.rcpsych.org/content/209/6/460.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27539296?tool=bestpractice.com Es probable que la depresión leve tratada con psicoterapia avance en menor medida a una depresión grave.[198]Cuijpers P, Koole SL, van Dijke A, et al. Psychotherapy for subclinical depression: meta-analysis. Br J Psychiatry. 2014 Oct;205(4):268-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4180844 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25274315?tool=bestpractice.com

La terapia cognitivo-conductual (TCC) ha demostrado una mayor eficacia que el placebo farmacológico en todos los niveles de gravedad.[148]Furukawa TA, Weitz ES, Tanaka S, et al. Initial severity of depression and efficacy of cognitive-behavioural therapy: individual-participant data meta-analysis of pill-placebo-controlled trials. Br J Psychiatry. 2017 Mar;210(3):190-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28104735?tool=bestpractice.com La respuesta al tratamiento para la terapia cognitivo-conductual (TCC) es comparable a la respuesta del antidepresivo en algunos estudios.[149]Gartlehner G, Wagner G, Matyas N, et al. Pharmacological and non-pharmacological treatments for major depressive disorder: review of systematic reviews. BMJ Open. 2017 Jun 14;7(6):e014912. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5623437 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28615268?tool=bestpractice.com [Evidencia B]efd80ee8-9653-43c8-8dee-a1f707f3616asrB¿Cuáles son los efectos de la terapia cognitivo-conductual (TCC) frente a los antidepresivos de segunda generación (por ejemplo, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o los inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina) en adultos con un trastorno depresivo grave?[149]Gartlehner G, Wagner G, Matyas N, et al. Pharmacological and non-pharmacological treatments for major depressive disorder: review of systematic reviews. BMJ Open. 2017 Jun 14;7(6):e014912. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5623437 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28615268?tool=bestpractice.com ​​ Los ensayos de tratamiento por etapas sugieren que la TCC puede resultar especialmente beneficiosa cuando se utiliza durante la fase de continuación del tratamiento; la TCC reduce el riesgo de recidiva o recurrencia al menos tan bien como la continuación del tratamiento con antidepresivos o incluso mejor que esta.[150]Kuyken W, Hayes R, Barrett B, et al. Effectiveness and cost-effectiveness of mindfulness-based cognitive therapy compared with maintenance antidepressant treatment in the prevention of depressive relapse or recurrence (PREVENT): a randomised controlled trial. Lancet. 2015 Jul 4;386(9988):63-73. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673614622224 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25907157?tool=bestpractice.com [151]Guidi J, Tomba E, Fava GA. The sequential integration of pharmacotherapy and psychotherapy in the treatment of major depressive disorder: a meta-analysis of the sequential model and a critical review of the literature. Am J Psychiatry. 2016 Feb 1;173(2):128-37. http://ajp.psychiatryonline.org/doi/full/10.1176/appi.ajp.2015.15040476 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26481173?tool=bestpractice.com [152]Bockting CLH, Klein NS, Elgersma HJ, et al. Effectiveness of preventive cognitive therapy while tapering antidepressants versus maintenance antidepressant treatment versus their combination in prevention of depressive relapse or recurrence (DRD study): a three-group, multicentre, randomised controlled trial. Lancet Psychiatry. 2018 May;5(5):401-10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29625762?tool=bestpractice.com En ensayos clínicos combinados, la terapia cognitivo-conductual (TCC) basada en mindfulness reveló ser particularmente útil en la prevención de recaídas.[153]Kuyken W, Warren FC, Taylor RS, et al. Efficacy of mindfulness-based cognitive therapy in prevention of depressive relapse: an individual patient data meta-analysis from randomized trials. JAMA Psychiatry. 2016 Jun 1;73(6):565-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27119968?tool=bestpractice.com La TCC parece tener un efecto duradero que reduce el riesgo posterior una vez finalizado el tratamiento.[154]Hollon SD, DeRubeis RJ, Shelton RC, et al. Prevention of relapse following cognitive therapy vs medications in moderate to severe depression. Arch Gen Psychiatry. 2005 Apr;62(4):417-22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15809409?tool=bestpractice.com También se ha encontrado que la TCC complementaria mejora los resultados del tratamiento de la depresión en el ámbito de la atención primaria.[155]Wiles N, Thomas L, Abel A, et al. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of cognitive behavioural therapy as an adjunct to pharmacotherapy for treatment-resistant depression in primary care: the CoBalT randomised controlled trial. Health Technol Assess. 2014 May;18(31):1-167. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK261983 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24824481?tool=bestpractice.com

Otras modalidades psicoterapéuticas para la depresión incluyen psicoterapia interpersonal (PTI), terapia de resolución de problemas (TRP), activación conductual y biblioterapia. La PTI requiere que el paciente tenga la capacidad de realizar introspección psicológica y se comprometa a realizar un tratamiento a largo plazo.[159]De Mello MF, De Jesus Mari J, Bacaltchuk J, et al. A systematic review of research findings on the efficacy of interpersonal therapy for depressive disorders. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2005 Apr;255(2):75-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15812600?tool=bestpractice.com  La frecuencia tanto de la terapia cognitiva conductual (TCC) como de la PTI viene determinada por el profesional sanitario. El tiempo de respuesta es de aproximadamente 12 semanas. La psicoterapia interpersonal (PTI) puede mejorar el funcionamiento interpersonal y también parece ser eficaz para la prevención de recaídas.[160]Cuijpers P, Donker T, Weissman MM, et al. Interpersonal psychotherapy for mental health problems: a comprehensive meta-analysis. Am J Psychiatry. 2016 Jul 1;173(7):680-7. https://ajp.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ajp.2015.15091141 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27032627?tool=bestpractice.com  La TRP se centra en capacitar al paciente en habilidades y actitudes adaptativas para la resolución de problemas.[161]Bell AC, D'Zurilla TJ. Problem-solving therapy for depression: a meta-analysis. Clin Psychol Rev. 2009 Jun;29(4):348-53. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19299058?tool=bestpractice.com [162]Cuijpers P, van Straten A, Warmerdam L. Problem solving therapies for depression: a meta-analysis. Eur Psychiatry. 2007 Jan;22(1):9-15. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17194572?tool=bestpractice.com [163]Shang P, Cao X, You S, et al. Problem-solving therapy for major depressive disorders in older adults: an updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Aging Clin Exp Res. 2021 Jun;33(6):1465-75. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32767273?tool=bestpractice.com  Los resultados de la TRP son comparables a los de la TCC en el ámbito de la atención primaria.[164]Zhang A, Franklin C, Jing S, et al. The effectiveness of four empirically supported psychotherapies for primary care depression and anxiety: a systematic review and meta-analysis. J Affect Disord. 2019 Feb 15;245:1168-86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30699860?tool=bestpractice.com

En algunos pacientes con síntomas más leves, el grado de deterioro o angustia de estos síntomas puede no superar el estigma que los pacientes tienen para aceptar cualquier forma de tratamiento psiquiátrico; en estos pacientes, un enfoque directo sobre el manejo de los síntomas puede ser la estrategia óptima.[200]Nair P, Bhanu C, Frost R, et al. A systematic review of older adults' attitudes towards depression and its treatment. Gerontologist. 2020 Jan 24;60(1):e93-104. https://academic.oup.com/gerontologist/article/60/1/e93/5497004 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31115449?tool=bestpractice.com Los libros de autoayuda tienen popularidad y la biblioterapia ha demostrado ser más eficaz que la ausencia total de tratamiento.[201]den Boer PC, Wiersma D, Van den Bosch RJ. Why is self-help neglected in the treatment of emotional disorders? A meta-analysis. Psychol Med. 2004 Aug;34(6):959-71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15554567?tool=bestpractice.com La biblioterapia cognitiva ha mostrado resultados similares a los de la psicoterapia.[202]Gregory RJ, Canning SS, Lee TW, et al. Cognitive bibliotherapy for depression: a meta-analysis. Prof Psychol Res Pract. 2004;35.

Las intervenciones de yoga pueden tener un efecto beneficioso sobre los trastornos depresivos, pero hay variaciones importantes entre las intervenciones, los informes y su factibilidad.[203]Pilkington K, Kirkwood G, Rampes H, et al. Yoga for depression: the research evidence. J Affect Disord. 2005 Dec;89(1-3):13-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16185770?tool=bestpractice.com [204]Krogh J, Nordentoft M, Sterne JA, et al. The effect of exercise in clinically depressed adults: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Psychiatry. 2011 Apr;72(4):529-38. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21034688?tool=bestpractice.com

Entre otras intervenciones de apoyo se incluyen ejercicios de relajación, terapia liviana, actividad física, tai chi, musicoterapia y acupuntura.[171]Aalbers S, Fusar-Poli L, Freeman RE, et al. Music therapy for depression. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Nov 16;(11):CD004517. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD004517.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29144545?tool=bestpractice.com [172]Even C, Schröder CM, Friedman S, et al. Efficacy of light therapy in nonseasonal depression: a systematic review. J Affect Disord. 2008 May;108(1-2):11-23. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17950467?tool=bestpractice.com [173]Penders TM, Stanciu CN, Schoemann AM, et al. Bright light therapy as augmentation of pharmacotherapy for treatment of depression: a systematic review and meta-analysis. Prim Care Companion CNS Disord. 2016 Oct 20;18(5). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27835725?tool=bestpractice.com [174]Morgan, AJ, Jorm AF. Self-help interventions for depressive disorders and depressive symptoms: a systematic review. Ann Gen Psychiatry. 2008 Aug 19;7:13. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2542367 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18710579?tool=bestpractice.com [175]Sun YL, Chen SB, Gao Y, et al. Acupuncture versus western medicine for depression in China: a systematic review. Chin J Evid Based Med. 2008;8:340-5.[176]Herring MP, Puetz TW, O'Connor PJ, et al. Effect of exercise training on depressive symptoms among patients with a chronic illness: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2012 Jan 23;172(2):101-11. http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1108677 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22271118?tool=bestpractice.com [177]Chi I, Jordan-Marsh M, Guo M, et al. Tai chi and reduction of depressive symptoms for older adults: a meta-analysis of randomized trials. Geriatr Gerontol Int. 2013 Jan;13(1):3-12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22680972?tool=bestpractice.com [178]Bridle C, Spanjers K, Patel S, et al. Effect of exercise on depression severity in older people: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Psychiatry. 2012 Sep;201(3):180-5. http://bjp.rcpsych.org/content/201/3/180.full.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22945926?tool=bestpractice.com [179]Belvederi Murri M, Amore M, Menchetti M, et al; Safety and Efficacy of Exercise for Depression in Seniors (SEEDS) Study Group. Physical exercise for late-life major depression. Br J Psychiatry. 2015 Sep;207(3):235-42. http://bjp.rcpsych.org/content/207/3/235.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26206864?tool=bestpractice.com [180]Lam RW, Levitt AJ, Levitan RD, et al. Efficacy of bright light treatment, fluoxetine, and the combination in patients with nonseasonal major depressive disorder: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry. 2016 Jan;73(1):56-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26580307?tool=bestpractice.com [181]Trivedi MH, Greer TL, Church TS, et al. Exercise as an augmentation treatment for nonremitted major depressive disorder: a randomized, parallel dose comparison. J Clin Psychiatry. 2011 May;72(5):677-84. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21658349?tool=bestpractice.com [182]Cooney GM, Dwan K, Greig CA, et al. Exercise for depression. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Sep 12;(9):CD004366. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004366.pub6/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24026850?tool=bestpractice.com [183]Sukhato K, Lotrakul M, Dellow A, et al. Efficacy of home-based non-pharmacological interventions for treating depression: a systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ Open. 2017 Jul 12;7(7):e014499. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5734422 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28706086?tool=bestpractice.com [184]Catalan-Matamoros D, Gomez-Conesa A, Stubbs B, et al. Exercise improves depressive symptoms in older adults: an umbrella review of systematic reviews and meta-analyses. Psychiatry Res. 2016 Oct 30;244:202-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27494042?tool=bestpractice.com [185]Smith CA, Armour M, Lee MS, et al. Acupuncture for depression. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 4;(3):CD004046. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD004046.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29502347?tool=bestpractice.com [ ] What are the effects of exercise for improving symptoms in adults with depression?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.355/fullMostrarme la respuesta En los pacientes con depresión, se observaron tasas de remisión más altas en un grupo que realizó ejercicio a altas dosis sumado a continuar el tratamiento con inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina, en comparación con realizar ejercicio a dosis bajas más los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.[181]Trivedi MH, Greer TL, Church TS, et al. Exercise as an augmentation treatment for nonremitted major depressive disorder: a randomized, parallel dose comparison. J Clin Psychiatry. 2011 May;72(5):677-84. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21658349?tool=bestpractice.com Por el contrario, la interrupción del ejercicio puede empeorar los síntomas depresivos.[205]Morgan JA, Olagunju AT, Corrigan F, et al. Does ceasing exercise induce depressive symptoms? A systematic review of experimental trials including immunological and neurogenic markers. J Affect Disord. 2018 Jul;234:180-92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29529552?tool=bestpractice.com [206]Morres ID, Hatzigeorgiadis A, Stathi A, et al. Aerobic exercise for adult patients with major depressive disorder in mental health services: a systematic review and meta-analysis. Depress Anxiety. 2019 Jan;36(1):39-53. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30334597?tool=bestpractice.com [ ] What are the effects of exercise for improving symptoms in adults with depression?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.355/fullMostrarme la respuesta

Ofrezca consejos sobre actividades que ayuden al bienestar. Recomiende a los pacientes que mantengan un estilo de vida saludable; por ejemplo, evitar el exceso de alcohol, llevar una dieta saludable, dormir lo suficiente y hacer ejercicio con regularidad.[157]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. Jun 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222

Para los pacientes que no pueden acceder o permitirse o programar una terapia cognitivo-conductual (TCC) individual o de grupo presencial, hay evidencias que respaldan el uso de la TCC por ordenador.[186]Spek V, Nyklícek I, Smits N, et al. Internet-based cognitive behavioural therapy for subthreshold depression in people over 50 years old: a randomized controlled clinical trial. Psychol Med. 2007 Dec;37(12):1797-806. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17466110?tool=bestpractice.com [187]Kaltenthaler E, Parry G, Beverley C, et al. Computerised cognitive-behavioural therapy for depression: systematic review. Br J Psychiatry. 2008 Sep;193(3):181-4. https://www.cambridge.org/core/journals/the-british-journal-of-psychiatry/article/computerised-cognitivebehavioural-therapy-for-depression-systematic-review/CB1DC3F5CE548A93B1049382AE958B01 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18757972?tool=bestpractice.com [188]Alvarez LM, Sotres JF, Leon SO, et al. Computer program in the treatment for major depression and cognitive impairment in university students. Comp Human Behav. 2008 May;24(3):816-26.[189]Charova E, Dorstyn D, Tully P, et al. Web-based interventions for comorbid depression and chronic illness: a systematic review. J Telemed Telecare. 2015 Jun;21(4):189-201.[190]Karyotaki E, Riper H, Twisk J, et al. Efficacy of self-guided internet-based cognitive behavioral therapy in the treatment of depressive symptoms: a meta-analysis of individual participant data. JAMA Psychiatry. 2017 Apr 1;74(4):351-9. https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/2604310 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28241179?tool=bestpractice.com [191]Zhou T, Li X, Pei Y, et al. Internet-based cognitive behavioural therapy for subthreshold depression: a systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry. 2016 Oct 21;16(1):356. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5073460 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27769266?tool=bestpractice.com [211]Andrews G, Basu A, Cuijpers P, et al. Computer therapy for the anxiety and depression disorders is effective, acceptable and practical health care: an updated meta-analysis. J Anxiety Disord. 2018 Apr;55:70-78. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0887618517304474?via%3Dihub http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29422409?tool=bestpractice.com [212]Apaydin EA, Maher AR, Raaen L, et al. The use of technology in the clinical care of depression: an evidence map. J Clin Psychiatry. 2018 Aug 21;79(5). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30152646?tool=bestpractice.com [214]Furukawa TA, Suganuma A, Ostinelli EG, et al. Dismantling, optimising, and personalising internet cognitive behavioural therapy for depression: a systematic review and component network meta-analysis using individual participant data. Lancet Psychiatry. 2021 Jun;8(6):500-11. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8838916 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33957075?tool=bestpractice.com También hay evidencias que respaldan la eficacia de la terapia de resolución de problemas por ordenador y la gestión del estrés.[192]Warmerdam L, van Straten A, Twisk J, et al. Internet-based treatment for adults with depressive symptoms: randomized controlled trial. J Med Internet Res. 2008 Nov 20;10(4):e44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2629364 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19033149?tool=bestpractice.com [193]van Straten A, Cuijpers P, Smits N. Effectiveness of a web-based self-help intervention for symptoms of depression, anxiety, and stress: randomized controlled trial. J Med Internet Res. 2008 Mar 25;10(1):e7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18364344?tool=bestpractice.com [194]Billings DW, Cook RF, Hendrickson A, Dove DC. A web-based approach to managing stress and mood disorders in the workforce. J Occup Environ Med. 2008 Aug;50(8):960-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18695455?tool=bestpractice.com Sin embargo, son comunes las tasas de abstinencia altas.

Si la respuesta al tratamiento de primera línea es inadecuada, considere la posibilidad de cambiar a un antidepresivo distinto.[215]McGrath PJ, Stewart JW, Fava M, et al. Tranylcypromine versus venlafaxine plus mirtazapine following three failed antidepressant medication trials for depression: a STAR*D report. Am J Psychiatry. 2006 Sep;163(9):1531-41. https://ajp.psychiatryonline.org/doi/10.1176/ajp.2006.163.9.1531 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16946177?tool=bestpractice.com [216]Schlaepfer TE, Agren H, Monteleone P, et al. The hidden third: improving outcome in treatment-resistant depression. J Psychopharmacol. 2012 May;26(5):587-602. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22236505?tool=bestpractice.com El cambio de tratamiento puede ser adecuado si no ha habido mejoría en los síntomas durante las primeras dos semanas de tratamiento.[217]Lam RW. Onset, time course and trajectories of improvement with antidepressants. Eur Neuropsychopharmacol. 2012;22(suppl 3):S492-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22959114?tool=bestpractice.com [218]Kemp DE, Ganocy SJ, Brecher M, et al. Clinical value of early partial symptomatic improvement in the prediction of response and remission during short-term treatment trials in 3369 subjects with bipolar I or II depression. J Affect Disord. 2011 Apr;130(1-2):171-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21071096?tool=bestpractice.com Sin embargo, una respuesta temprana puede ser, aunque no lo es necesariamente, un indicador confiable de respuesta continua.[219]Wagner S, Engel A, Engelmann J, et al. Early improvement as a resilience signal predicting later remission to antidepressant treatment in patients with major depressive disorder: systematic review and meta-analysis. J Psychiatr Res. 2017 Nov;94:96-106. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28697423?tool=bestpractice.com [220]Olgiati P, Serretti A, Souery D, et al. Early improvement and response to antidepressant medications in adults with major depressive disorder. Meta-analysis and study of a sample with treatment-resistant depression. J Affect Disord. 2018 Feb;227:777-86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29254066?tool=bestpractice.com Continúe el tratamiento si se ha observado alguna mejoría durante al menos las 6 a 8 semanas completas, pero no continúe recetando indefinidamente un fármaco que proporcione un beneficio insuficiente. Cabe destacar que, en los pacientes sin mejoría inicial con el tratamiento con fluoxetina, un estudio mostró que la probabilidad de conversión a una respuesta positiva disminuía a medida que los pacientes permanecían más tiempo sin mejoría.[221]Posternak MA, Baer L, Nierenberg AA, et al. Response rates to fluoxetine in subjects who initially show no improvement. J Clin Psychiatry. 2011 Jul;72(7):949-54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21672502?tool=bestpractice.com

Inicialmente se puede considerar el cambio entre antidepresivos dentro de una misma clase (p. ej., de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina [ISRS] a otro ISRS).[119]Cleare A, Pariante CM, Young AH, et al. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: A revision of the 2008 British Association for Psychopharmacology guidelines. J Psychopharmacol. 2015 May;29(5):459-525. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25969470?tool=bestpractice.com  A continuación, considere un cambio en la clase farmacológica; por ejemplo, si un paciente estaba recibiendo un ISRS, considere un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina [IRSN].[119]Cleare A, Pariante CM, Young AH, et al. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: A revision of the 2008 British Association for Psychopharmacology guidelines. J Psychopharmacol. 2015 May;29(5):459-525. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25969470?tool=bestpractice.com  Si no se ha tolerado el tratamiento debido a sus efectos adversos, vuelva a intentarlo con un fármaco que presente menos efectos adversos o cuyos efectos adversos sean diferentes. Si cambia de fármaco, reanude el seguimiento de manera semanal hasta que la respuesta sea patente.

Se requiere precaución cuando se cambia de un antidepresivo a otro, debido al riesgo de interacciones farmacológicas, síndrome serotoninérgico, síntomas de abstinencia o recaída. Consulte Síndrome serotoninérgico.

El tiempo necesario para un cambio seguro depende de varios factores, incluidas las propiedades farmacocinéticas de los fármacos y las posibles interacciones entre ellos, así como de las características del paciente, como la edad, la sensibilidad a los efectos adversos y la capacidad de esperar para iniciar un nuevo curso de tratamiento. En algunas situaciones, es posible administrar ambos fármacos durante un breve período de tiempo mientras se está produciendo el cambio; sin embargo, esto solo debe hacerse bajo la supervisión de un especialista. En otros casos, es más seguro adoptar un abordaje más conservador. Esto implica disminuir lentamente la dosis del primer fármaco antes de suspenderlo, y luego esperar un período de tiempo antes de comenzar el segundo medicamento (conocido como reposo farmacológico, que por lo general es de cinco vidas medias del primer fármaco). Los fármacos con una vida media más prolongada (p. ej., la fluoxetina) requieren períodos de reposo farmacológico más prolongados (p. ej., hasta de cinco o seis semanas) cuando se combinan con un fármaco con el que la combinación está contraindicada (p. ej., los inhibidores de la monoaminooxidasa con fluoxetina). Se dispone de recomendaciones específicas para cambiar de un antidepresivo a otro, junto con períodos de reposo farmacológico, y se debe consultar las directrices locales. En caso de duda, en ausencia de tales guías de práctica clínica, como principio general, realice una comprobación de las interacciones farmacológicas para asegurarse de que no existen contraindicaciones absolutas y, a continuación, empiece poco a poco hasta que se pueda determinar su seguridad.

Se debe continuar el tratamiento antidepresivo exitoso durante 9 a 12 meses después de la remisión.[136]Geddes JR, Carney SM, Davies C, et al. Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: a systematic review. Lancet. 2003 Feb 22;361(9358):653-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12606176?tool=bestpractice.com [137]El-Mallakh RS, Briscoe B. Studies of long-term use of antidepressants: how should the data from them be interpreted? CNS Drugs. 2012 Feb 1;26(2):97-109. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22296314?tool=bestpractice.com Sin embargo, algunos médicos recomiendan que los pacientes que han presentado previamente recurrencias y recidivas frecuentes, que responden al tratamiento con antidepresivos de manera satisfactoria, reciban un tratamiento indefinido.

Si hay una respuesta inadecuada a dos (o más) antidepresivos a dosis y duración completas, la depresión del paciente podría considerarse resistente al tratamiento o refractaria, lo que justifica un abordaje más complejo.

Se cree que la hierba de San Juan funciona al inhibir la recaptación de serotonina o disminuir los receptores de serotonina de la superficie celular.

Se considera eficaz en la depresión de leve a moderada.[207]Linde K, Berner MM, Kriston L. St John's wort for major depression. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD000448. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD000448.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18843608?tool=bestpractice.com [208]Apaydin EA, Maher AR, Shanman R, et al. A systematic review of St. John's wort for major depressive disorder. Syst Rev. 2016 Sep 2;5(1):148. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5010734 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27589952?tool=bestpractice.com [Evidencia C]b6183919-8ac7-424f-a8cd-762cbc7aaabesrC¿Cuáles son los efectos de la Hierba de San Juan en adultos con trastorno depresivo mayor en comparación con los antidepresivos?[208]Apaydin EA, Maher AR, Shanman R, et al. A systematic review of St. John's wort for major depressive disorder. Syst Rev. 2016 Sep 2;5(1):148. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5010734 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27589952?tool=bestpractice.com ​​[Evidencia C]c2fc346c-8a40-4df1-82dc-5e281d7d921fsrC¿Cuáles son los efectos de la Hierba de San Juan en adultos con trastorno depresivo mayor en comparación con el placebo?[208]Apaydin EA, Maher AR, Shanman R, et al. A systematic review of St. John's wort for major depressive disorder. Syst Rev. 2016 Sep 2;5(1):148. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5010734 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27589952?tool=bestpractice.com ​   También se puede usar como tratamiento alternativo (solamente como monoterapia) si no hay respuesta a los tratamientos de primera y segunda línea.

Presenta un perfil de seguridad alentador; sin embargo, muchos informes indican la posibilidad de interacciones farmacológicas de importancia clínica que se deben tener en cuenta antes de recetar el fármaco.[209]Schulz V. Safety of St. John's Wort extract compared to synthetic antidepressants. Phytomedicine. 2006 Feb;13(3):199-204. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16428030?tool=bestpractice.com [210]Rahimi R, Nikfar S, Abdollahi M. Efficacy and tolerability of Hypericum perforatum in major depressive disorder in comparison with selective serotonin reuptake inhibitors: a meta-analysis. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2009 Feb 1;33(1):118-27. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19028540?tool=bestpractice.com

No se debe administrar de manera concomitante con otros antidepresivos debido al riesgo de síndrome serotoninérgico.

Las formulaciones pueden variar; para obtener directrices en cuanto a la dosificación se debe consultar la literatura del producto.

Los regímenes farmacológicos específicos mencionados son solo ejemplos de regímenes de uso común. Consulte las guías locales para otros ejemplos y opciones de elección.

La mayoría de los pacientes con depresión no alcanzan la remisión completa tras su primer tratamiento con antidepresivos, pero una proporción sustancial de ellos responderá a un segundo o tercer antidepresivo.[216]Schlaepfer TE, Agren H, Monteleone P, et al. The hidden third: improving outcome in treatment-resistant depression. J Psychopharmacol. 2012 May;26(5):587-602. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22236505?tool=bestpractice.com Los términos "depresión refractaria al tratamiento" o "resistente al tratamiento" se han utilizado indistintamente y de manera algo irregular, para definir la enfermedad depresiva que no ha remitido tras dos intentos con antidepresivos a la dosis y duración adecuadas.[222]Berlim MT, Turecki G. What is the meaning of treatment resistant/refractory major depression (TRD)? A systematic review of current randomized trials. Eur Neuropsychopharmacol. 2007 Nov;17(11):696-707. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17521891?tool=bestpractice.com [223]Brown S, Rittenbach K, Cheung S, et al. Current and common definitions of treatment-resistant depression: findings from a systematic review and qualitative interviews. Can J Psychiatry. 2019 Jun;64(6):380-7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6591751 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30763119?tool=bestpractice.com Se ha propuesto un término alternativo para enfatizar menos la respuesta binaria de remisión o no remisión y más el escenario frecuente de una respuesta al tratamiento parcial o inconstante: "depresión difícil de tratar".[224]McAllister-Williams RH, Arango C, Blier P, et al. The identification, assessment and management of difficult-to-treat depression: an international consensus statement. J Affect Disord. 2020 Apr 15;267:264-82. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0165032719321925 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32217227?tool=bestpractice.com Independientemente de la terminología, las guías de práctica clínica suelen recomendar que los médicos de atención primaria busquen la opinión de un especialista después de dos intervenciones terapéuticas sin éxito, siempre que sea posible.[225]Huynh NN, McIntyre RS. What are the implications of the STAR*D trial for primary care? A review and synthesis. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2008;10(2):91-6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2292446 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18458732?tool=bestpractice.com [226]Ramanuj P, Ferenchick EK, Pincus HA. Depression in primary care: part 2 - management. BMJ. 2019 Apr 8;365:l835. https://www.bmj.com/content/365/bmj.l835 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30962249?tool=bestpractice.com Las comorbilidades y los factores psicosociales, como las vulnerabilidades del temperamento, los patrones de comportamiento y las circunstancias vitales, pueden hacer que la depresión sea más difícil de tratar.

Puede resultar útil una reevaluación después de un fracaso del tratamiento, porque algunos síntomas de depresión residuales (p. ej., evitar encuentros sociales, el intercambio en los horarios de sueño y vigilia, una sensación de desesperanza) pueden reflejar adaptaciones conductuales a la depresión y no la enfermedad en sí misma. En tales casos, los síntomas se pueden corregir mejor mediante la intervención conductual o la psicoterapia, en lugar de un nuevo ensayo de medicamentos. Con visitas de seguimiento breves e intermitentes, también es fácil pasar por alto los cambios cíclicos de estado de ánimo que se pueden producir entre las sesiones, que indicarían un trastorno dentro del espectro bipolar en lugar de exclusivamente una depresión mayor. Considere la posibilidad de reevaluar el diagnóstico o si puede haber habido problemas asociados al cumplimiento del tratamiento, o si pueden haber interferido con el tratamiento factores como la toxicomanía, los efectos adversos de los medicamentos o alguna enfermedad médica.

La remisión de los síntomas no siempre conduce a la recuperación total e inmediata de la función: lo que podría parecer un fracaso del tratamiento puede representar, en cambio, un estado parcial de recuperación en un tratamiento exitoso. Los déficits cognitivos tras la remisión de los síntomas son comunes.[228]Semkovska M, Quinlivan L, O'Grady T, et al. Cognitive function following a major depressive episode: a systematic review and meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2019 Oct;6(10):851-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31422920?tool=bestpractice.com Esto puede justificar el seguimiento y, si procede, el paciente puede beneficiarse de la tranquilidad de que puede haber una mejora continua con el tiempo.

Suponiendo que el trastorno depresivo mayor continúe siendo el problema clínico más sobresaliente, las opciones alternativas para la depresión resistente al tratamiento o la depresión refractaria dentro de la clase de antidepresivos incluyen la monoterapia con un tercer (o cuarto o quinto) inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de la serotonina (IRSN) o un agente atípico (por ejemplo, bupropión, mirtazapina, vilazodona, vortioxetina, reboxetina y agomelatina). El proceso de cambio de antidepresivos, si se lleva a cabo, proporciona una ventana de oportunidad para la terapia antidepresiva combinada (es decir, un ISRS o IRSN más bupropión o mirtazapina) mientras se pasa de uno a otro. Sin embargo, hay escasos datos que apoyen la eficacia de las combinaciones de antidepresivos.[230]Rush AJ, Trivedi MH, Stewart JW, et al. Combining medications to enhance depression outcomes (CO-MED): acute and long-term outcomes of a single-blind randomized study. Am J Psychiatry. 2011 Jul;168(7):689-701. http://ajp.psychiatryonline.org/doi/pdf/10.1176/appi.ajp.2011.10111645 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21536692?tool=bestpractice.com [231]Dold M, Kasper S. Evidence-based pharmacotherapy of treatment-resistant unipolar depression. Int J Psychiatry Clin Pract. 2017 Mar;21(1):13-23. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27848269?tool=bestpractice.com [232]Henssler J, Bschor T, Baethge C. Combining antidepressants in acute treatment of depression: a meta-analysis of 38 studies including 4511 patients. Can J Psychiatry. 2016 Jan;61(1):29-43. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4756602 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27582451?tool=bestpractice.com [233]Kessler D, Burns A, Tallon D, et al. Combining mirtazapine with SSRIs or SNRIs for treatment-resistant depression: the MIR RCT. Health Technol Assess. 2018 Nov;22(63):1-136. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK533904 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30468145?tool=bestpractice.com No obstante, un especialista puede recetar dos (o, en escasas ocasiones, más) antidepresivos como forma de aprovechar al máximo los efectos adversos (p. ej., añadiendo mirtazapina a un IRSN para facilitar el sueño, o bupropión a un IRSS para intentar mejorar el funcionamiento sexual). Existen algunas evidencias de que el fracaso del tratamiento con uno o varios antidepresivos no impide el éxito posterior.[215]McGrath PJ, Stewart JW, Fava M, et al. Tranylcypromine versus venlafaxine plus mirtazapine following three failed antidepressant medication trials for depression: a STAR*D report. Am J Psychiatry. 2006 Sep;163(9):1531-41. https://ajp.psychiatryonline.org/doi/10.1176/ajp.2006.163.9.1531 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16946177?tool=bestpractice.com [216]Schlaepfer TE, Agren H, Monteleone P, et al. The hidden third: improving outcome in treatment-resistant depression. J Psychopharmacol. 2012 May;26(5):587-602. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22236505?tool=bestpractice.com Aunque la regla general es administrar antidepresivos durante al menos 6 a 8 semanas, si no hay ninguna mejoría en las primeras 2 semanas, puede ser adecuado cambiar de medicamento en ese momento.[218]Kemp DE, Ganocy SJ, Brecher M, et al. Clinical value of early partial symptomatic improvement in the prediction of response and remission during short-term treatment trials in 3369 subjects with bipolar I or II depression. J Affect Disord. 2011 Apr;130(1-2):171-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21071096?tool=bestpractice.com

Al seleccionar un tercer (o cuarto o quinto) medicamento al que se pueda cambiar, considere no solo otro ISRS, IRSN o el fármaco atípico, sino también un antidepresivo tricíclico (ATC) (p. ej., amitriptilina, desipramina, doxepina, imipramina o nortriptilina). Históricamente, la farmacoterapia de primera línea para la depresión, los ATC han caído en desuso debido a sus efectos adversos, la necesidad de aumentos graduales de dosis y su letalidad potencial en la sobredosis. Sin embargo, siguen siendo eficaces y útiles para muchos pacientes. Dosifique el ATC según la monitorización terapéutica en sangre. Para la mayoría de los ATC existe un nivel terapéutico mínimo; para la nortriptilina, únicamente, existe una ventana terapéutica que delinea un rango de los niveles de eficacia.

Se requiere precaución cuando se prescribe para adultos mayores de 65 años debido a un mayor riesgo de efectos secundarios y un mayor uso de medicación concurrente en esta población. Por lo general, los médicos deben comenzar con la dosis más baja y aumentar la dosis lentamente.[63]Kok RM, Reynolds CF 3rd. Management of depression in older adults: a review. JAMA. 2017 May 23;317(20):2114-22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28535241?tool=bestpractice.com

Se requiere precaución cuando se cambia de un antidepresivo a otro, debido a riesgo de interacciones farmacológicas, síndrome serotoninérgico, síntomas de abstinencia o recaída. El tiempo necesario para asegurar un cambio seguro depende de varios factores, incluidas las propiedades farmacocinéticas de los fármacos y las posibles interacciones entre ellos, así como de las características del paciente, como la edad, la sensibilidad a los efectos adversos y la capacidad de esperar para iniciar un nuevo curso de tratamiento. En algunas situaciones, es posible administrar ambos fármacos durante un breve período de tiempo mientras se está produciendo el cambio; sin embargo, esto solo debe hacerse bajo la supervisión de un especialista. En otros casos, es más seguro adoptar un abordaje más conservador. Esto implica disminuir lentamente la dosis del primer fármaco antes de suspenderlo, y luego esperar un período de tiempo antes de comenzar el segundo medicamento (conocido como reposo farmacológico, que por lo general es de cinco vidas medias del primer fármaco). Los fármacos con una vida media más prolongada (p. ej., la fluoxetina) requieren períodos de reposo farmacológico más prolongados (p. ej., hasta de cinco o seis semanas) cuando se combinan con un fármaco con el que la combinación está contraindicada (p. ej., los inhibidores de la monoaminooxidasa con fluoxetina). Se dispone de recomendaciones específicas para cambiar de un antidepresivo a otro, junto con períodos de reposo farmacológico, y se debe consultar las directrices locales. En caso de duda, en ausencia de tales guías de práctica clínica, como principio general, realice una comprobación de las interacciones farmacológicas para asegurarse de que no existen contraindicaciones absolutas y, a continuación, empiece poco a poco hasta que se pueda determinar su seguridad.

Se debe continuar el tratamiento antidepresivo exitoso durante 9 a 12 meses después de la remisión.[136]Geddes JR, Carney SM, Davies C, et al. Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: a systematic review. Lancet. 2003 Feb 22;361(9358):653-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12606176?tool=bestpractice.com [137]El-Mallakh RS, Briscoe B. Studies of long-term use of antidepressants: how should the data from them be interpreted? CNS Drugs. 2012 Feb 1;26(2):97-109. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22296314?tool=bestpractice.com Sin embargo, algunos médicos recomiendan que los pacientes que han presentado previamente recurrencias y recidivas frecuentes, que responden al tratamiento con antidepresivos de manera satisfactoria, reciban un tratamiento indefinido.

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Los regímenes farmacológicos específicos mencionados son solo ejemplos de regímenes de uso común. Consulte las guías locales para otros ejemplos y opciones de elección.

En los pacientes que no han respondido a los antidepresivos convencionales, la intensificación con litio es un enfoque basado en la evidencia.[237]Undurraga J, Sim K, Tondo L, et al. Lithium treatment for unipolar major depressive disorder: systematic review. J Psychopharmacol. 2019 Feb;33(2):167-76. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30698058?tool=bestpractice.com La intensificación con litio debe iniciarse por un psiquiatra debido a su estrecho margen terapéutico y los riesgos de toxicidad accidental por una dosificación excesiva e interacciones de tipo farmacológico. La intensificación con algunos antipsicóticos puede mejorar los resultados.[238]Tohen M, Case M, Trivedi MH, et al. Olanzapine/fluoxetine combination in patients with treatment-resistant depression: rapid onset of therapeutic response and its predictive value for subsequent overall response in a pooled analysis of 5 studies. J Clin Psychiatry. 2010 Apr;71(4):451-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20361905?tool=bestpractice.com [239]Mohamed S, Johnson GR, Chen P, et al. Effect of antidepressant switching vs augmentation on remission among patients with major depressive disorder unresponsive to antidepressant treatment: the VAST-D randomized clinical trial. JAMA. 2017 Jul 11;318(2):132-45. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28697253?tool=bestpractice.com [294]Edwards SJ, Hamilton V, Nherera L, et al. Lithium or an atypical antipsychotic drug in the management of treatment-resistant depression: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2013 Nov;17(54):1-190. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24284258?tool=bestpractice.com [ ] How do second-generation antipsychotics compare with antidepressants for improving outcomes in people with unipolar major depressive disorder?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1194/fullMostrarme la respuesta Sin embargo, un estudio de cohortes notificó un mayor riesgo de muerte asociado con la adición de un antipsicótico en comparación con la adición de un segundo antidepresivo.[240]Gerhard T, Stroup TS, Correll CU, et al. Mortality risk of antipsychotic augmentation for adult depression. PLoS One. 2020 Sep 30;15(9):e0239206. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7526884 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32997687?tool=bestpractice.com  No está claro si esto es un efecto farmacológico de los antipsicóticos o un reflejo de la probabilidad de que los antipsicóticos tiendan a ser prescritos a pacientes que tienen un mayor riesgo de mortalidad por otras razones. Debido a este riesgo potencial, el aumento con un antipsicótico para la depresión resistente al tratamiento generalmente debe ser supervisado por un psiquiatra que pueda determinar la necesidad clínica de elegirlo en lugar de otras estrategias.

La evidencia respalda mejor el uso a corto plazo frente al uso a largo plazo de los antipsicóticos adyuvantes.[241]Mulder R, Hamilton A, Irwin L, et al. Treating depression with adjunctive antipsychotics. Bipolar Disord. 2018 Nov;20 Suppl 2:17-24. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/bdi.12701 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30328223?tool=bestpractice.com El uso a largo plazo expone a los pacientes a los efectos secundarios habituales de los antipsicóticos, como el aumento de peso, la acatisia y, raramente, la discinesia tardía. Esta preocupación se aplica también a los nuevos fármacos como el brexpiprazol, que son similares a los antipsicóticos desde el punto de vista estructural, pero están marcados específicamente para su uso en la depresión resistente al tratamiento. Aunque se considera eficaz (en un pequeño número de estudios), los efectos secundarios son similares a los de otros antipsicóticos, por lo que es importante considerar si los beneficios superan a los riesgos en personas sin psicosis.[242]Spielmans GI, Berman MI, Linardatos E, et al. Adjunctive atypical antipsychotic treatment for major depressive disorder: a meta-analysis of depression, quality of life, and safety outcomes. PLoS Med. 2013;10(3):e1001403. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3595214 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23554581?tool=bestpractice.com [243]Thase ME, Hobart M, Augustine C, et al. EPA-0808 - efficacy and safety of adjunctive brexpiprazole (opc-34712) in major depressive disorder (MDD): a phase iii, randomized, placebo-controlled study. Eur Psychiatry. 2014;29(suppl 1):1.[244]Yoon S, Jeon SW, Ko YH, et al. Adjunctive brexpiprazole as a novel effective strategy for treating major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. J Clin Psychopharmacol. 2017 Feb;37(1):46-53. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27941419?tool=bestpractice.com [245]Hobart M, Zhang P, Weiss C, et al. Adjunctive brexpiprazole and functioning in major depressive disorder: a pooled analysis of six randomized studies using the Sheehan disability scale. Int J Neuropsychopharmacol. 2019 Mar 1;22(3):173-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6403084 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30508090?tool=bestpractice.com [246]Kishi T, Sakuma K, Nomura I, et al. Brexpiprazole as adjunctive treatment for major depressive disorder following treatment failure with at least one antidepressant in the current episode: a systematic review and meta-analysis. Int J Neuropsychopharmacol. 2019 Nov 1;22(11):698-709. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6872963 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31350882?tool=bestpractice.com

Otras estrategias de refuerzo utilizadas por los especialistas incluyen la hormona tiroidea, modafinilo, ketamina y pindolol.[247]Hollinghurst S, Carroll FE, Abel A, et al. Cost-effectiveness of cognitive-behavioural therapy as an adjunct to pharmacotherapy for treatment-resistant depression in primary care: economic evaluation of the CoBalT Trial. Br J Psychiatry. 2014 Jan;204(1):69-76. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24262818?tool=bestpractice.com [248]Ijaz S, Davies P, Williams CJ, et al. Psychological therapies for treatment-resistant depression in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2018 May 14;(5):CD010558. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010558.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29761488?tool=bestpractice.com [249]Kleeblatt J, Betzler F, Kilarski LL, et al. Efficacy of off-label augmentation in unipolar depression: a systematic review of the evidence. Eur Neuropsychopharmacol. 2017 May;27(5):423-41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28318897?tool=bestpractice.com

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Compruebe y asegúrese de que el paciente ha iniciado una psicoterapia si los múltiples agentes farmacológicos no han tenido éxito; en particular, la terapia cognitivo-conductual (TCC) parece ser eficaz para reducir los síntomas en la depresión resistente al tratamiento con resultados duraderos (hasta al menos 1 año).[250]Li JM, Zhang Y, Su WJ, et al. Cognitive behavioral therapy for treatment-resistant depression: a systematic review and meta-analysis. Psychiatry Res. 2018 Oct;268:243-50. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30071387?tool=bestpractice.com

Se ha demostrado que la psicoterapia es eficaz y eficiente en la reducción de los síntomas depresivos.[144]Health Quality Ontario. Psychotherapy for major depressive disorder and generalized anxiety disorder: a health technology assessment. Ont Health Technol Assess Ser. 2017 Nov 13;17(15):1-167. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5709536 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29213344?tool=bestpractice.com [145]Karyotaki E, Smit Y, de Beurs DP, et al. The long-term efficacy of acute-phase psychotherapy for depression: a meta-analysis of randomized trials. Depress Anxiety. 2016 May;33(5):370-83. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27000501?tool=bestpractice.com La psicoterapia es tan eficaz como la farmacoterapia y reduce el riesgo de recaída cuando se asocia al tratamiento farmacológico.[146]Kappelmann N, Rein M, Fietz J, et al. Psychotherapy or medication for depression? Using individual symptom meta-analyses to derive a symptom-oriented therapy (SOrT) metric for a personalised psychiatry. BMC Med. 2020 Jun 5;18(1):170. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7273646 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32498707?tool=bestpractice.com [147]Breedvelt JJF, Brouwer ME, Harrer M, et al. Psychological interventions as an alternative and add-on to antidepressant medication to prevent depressive relapse: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry. 2021 Oct;219(4):538-45. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33205715?tool=bestpractice.com Las intervenciones psicológicas pueden reducir el número de días de baja o ausencia laboral por enfermedad, tanto si es de forma presencial o de manera online.[93]Nieuwenhuijsen K, Verbeek JH, Neumeyer-Gromen A, et al. Interventions to improve return to work in depressed people. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Oct 13;(10):CD006237. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006237.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33052607?tool=bestpractice.com

La TCC ha demostrado una mayor eficacia que el placebo farmacológico en todos los niveles de gravedad.[148]Furukawa TA, Weitz ES, Tanaka S, et al. Initial severity of depression and efficacy of cognitive-behavioural therapy: individual-participant data meta-analysis of pill-placebo-controlled trials. Br J Psychiatry. 2017 Mar;210(3):190-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28104735?tool=bestpractice.com La respuesta al tratamiento para la terapia cognitivo-conductual (TCC) es comparable a la respuesta del antidepresivo en algunos estudios.[149]Gartlehner G, Wagner G, Matyas N, et al. Pharmacological and non-pharmacological treatments for major depressive disorder: review of systematic reviews. BMJ Open. 2017 Jun 14;7(6):e014912. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5623437 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28615268?tool=bestpractice.com [Evidencia B]efd80ee8-9653-43c8-8dee-a1f707f3616asrB¿Cuáles son los efectos de la terapia cognitivo-conductual (TCC) frente a los antidepresivos de segunda generación (por ejemplo, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o los inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina) en adultos con un trastorno depresivo grave?[149]Gartlehner G, Wagner G, Matyas N, et al. Pharmacological and non-pharmacological treatments for major depressive disorder: review of systematic reviews. BMJ Open. 2017 Jun 14;7(6):e014912. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5623437 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28615268?tool=bestpractice.com ​​ Los ensayos de tratamiento por etapas sugieren que la TCC puede resultar especialmente beneficiosa cuando se utiliza durante la fase de continuación del tratamiento; la TCC reduce el riesgo de recidiva o recurrencia al menos tan bien como la continuación del tratamiento con antidepresivos o incluso mejor que esta.[150]Kuyken W, Hayes R, Barrett B, et al. Effectiveness and cost-effectiveness of mindfulness-based cognitive therapy compared with maintenance antidepressant treatment in the prevention of depressive relapse or recurrence (PREVENT): a randomised controlled trial. Lancet. 2015 Jul 4;386(9988):63-73. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673614622224 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25907157?tool=bestpractice.com [151]Guidi J, Tomba E, Fava GA. The sequential integration of pharmacotherapy and psychotherapy in the treatment of major depressive disorder: a meta-analysis of the sequential model and a critical review of the literature. Am J Psychiatry. 2016 Feb 1;173(2):128-37. http://ajp.psychiatryonline.org/doi/full/10.1176/appi.ajp.2015.15040476 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26481173?tool=bestpractice.com [152]Bockting CLH, Klein NS, Elgersma HJ, et al. Effectiveness of preventive cognitive therapy while tapering antidepressants versus maintenance antidepressant treatment versus their combination in prevention of depressive relapse or recurrence (DRD study): a three-group, multicentre, randomised controlled trial. Lancet Psychiatry. 2018 May;5(5):401-10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29625762?tool=bestpractice.com En ensayos clínicos combinados, la terapia cognitivo-conductual (TCC) basada en mindfulness reveló ser particularmente útil en la prevención de recaídas.[153]Kuyken W, Warren FC, Taylor RS, et al. Efficacy of mindfulness-based cognitive therapy in prevention of depressive relapse: an individual patient data meta-analysis from randomized trials. JAMA Psychiatry. 2016 Jun 1;73(6):565-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27119968?tool=bestpractice.com La TCC parece tener un efecto duradero que reduce el riesgo posterior una vez finalizado el tratamiento.[154]Hollon SD, DeRubeis RJ, Shelton RC, et al. Prevention of relapse following cognitive therapy vs medications in moderate to severe depression. Arch Gen Psychiatry. 2005 Apr;62(4):417-22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15809409?tool=bestpractice.com También se ha encontrado que la TCC complementaria mejora los resultados del tratamiento de la depresión en el ámbito de la atención primaria.[155]Wiles N, Thomas L, Abel A, et al. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of cognitive behavioural therapy as an adjunct to pharmacotherapy for treatment-resistant depression in primary care: the CoBalT randomised controlled trial. Health Technol Assess. 2014 May;18(31):1-167. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK261983 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24824481?tool=bestpractice.com

Otras modalidades psicoterapéuticas para la depresión incluyen psicoterapia interpersonal (PTI), terapia de resolución de problemas (TRP), activación conductual y biblioterapia. La PTI requiere que el paciente tenga la capacidad de realizar introspección psicológica y se comprometa a realizar un tratamiento a largo plazo.[159]De Mello MF, De Jesus Mari J, Bacaltchuk J, et al. A systematic review of research findings on the efficacy of interpersonal therapy for depressive disorders. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2005 Apr;255(2):75-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15812600?tool=bestpractice.com La frecuencia tanto de la terapia cognitiva conductual (TCC) como de la PI es determinada por el profesional de salud. El tiempo de respuesta es de aproximadamente 12 semanas. La psicoterapia interpersonal (PTI) puede mejorar el funcionamiento interpersonal y también parece eficaz para la prevención de recidivas.[160]Cuijpers P, Donker T, Weissman MM, et al. Interpersonal psychotherapy for mental health problems: a comprehensive meta-analysis. Am J Psychiatry. 2016 Jul 1;173(7):680-7. https://ajp.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ajp.2015.15091141 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27032627?tool=bestpractice.com La TRP se concentra en capacitar al paciente en habilidades y actitudes de adaptación para la resolución de problemas.[161]Bell AC, D'Zurilla TJ. Problem-solving therapy for depression: a meta-analysis. Clin Psychol Rev. 2009 Jun;29(4):348-53. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19299058?tool=bestpractice.com [162]Cuijpers P, van Straten A, Warmerdam L. Problem solving therapies for depression: a meta-analysis. Eur Psychiatry. 2007 Jan;22(1):9-15. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17194572?tool=bestpractice.com [163]Shang P, Cao X, You S, et al. Problem-solving therapy for major depressive disorders in older adults: an updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Aging Clin Exp Res. 2021 Jun;33(6):1465-75. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32767273?tool=bestpractice.com Los resultados de la TRP son comparables a los de la TCC en el ámbito de la atención primaria.[164]Zhang A, Franklin C, Jing S, et al. The effectiveness of four empirically supported psychotherapies for primary care depression and anxiety: a systematic review and meta-analysis. J Affect Disord. 2019 Feb 15;245:1168-86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30699860?tool=bestpractice.com

La activación conductual es una alternativa menos cerebral y más conductual a la terapia cognitiva conductual (TCC). Esta promueve activamente el regreso al funcionamiento y presenta la ventaja de no requerir terapeutas de nivel doctoral para administrarla. Una revisión de la Cochrane consideró que era igual de eficaz que la TCC para los adultos con depresión, aunque con un bajo nivel de certeza dada la evidencia disponible.[165]Uphoff E, Ekers D, Robertson L, et al. Behavioural activation therapy for depression in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jul 6;(7):CD013305. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD013305.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32628293?tool=bestpractice.com [ ] How does behavioral activation therapy compare with cognitive‐behavioral therapy for adults with depression?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.3250/fullMostrarme la respuesta

La biblioterapia, un programa de autoayuda mediante la lectura, puede ofrecer beneficios a largo plazo para algunos pacientes.[166]Gualano MR, Bert F, Martorana M, et al. The long-term effects of bibliotherapy in depression treatment: systematic review of randomized clinical trials. Clin Psychol Rev. 2017 Dec;58:49-58. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28993103?tool=bestpractice.com

Los regímenes farmacológicos específicos mencionados son solo ejemplos de regímenes de uso común. Consulte las guías locales para otros ejemplos y opciones de elección.

En los casos en los que no ha funcionado ningún otro tratamiento y el paciente puede tolerar un periodo de lavado farmacológico de su antidepresivo actual, un IMAO (p. ej., isocarboxazida, fenelzina, selegilina, tranilcipromina) puede ser excepcionalmente eficaz, aunque se asocia con un perfil de efectos adversos más graves y se recomiende solo cuando otras opciones resulten ineficaces.[234]Shulman KI, Herrmann N, Walker SE. Current place of monoamine oxidase inhibitors in the treatment of depression. CNS Drugs. 2013 Oct;27(10):789-97. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23934742?tool=bestpractice.com [235]Suchting R, Tirumalajaru V, Gareeb R, et al. Revisiting monoamine oxidase inhibitors for the treatment of depressive disorders: a systematic review and network meta-analysis. J Affect Disord. 2021 Mar 1;282:1153-60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33601690?tool=bestpractice.com El periodo de lavado farmacológico depende de la vida media del antidepresivo con el que se encuentre el paciente y puede variar de 1 a 5 semanas. No se debe usar un IMAO sin consultar primero con un psiquiatra.

Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) inhiben la monoaminooxidasa, causando un aumento de los neurotransmisores de monoamina (p. ej., serotonina, adrenalina y dopamina). Los IMAO se usan con poca frecuencia, ya que presentan muchas interacciones fármaco-fármaco y fármaco-alimento, y no se deben usar en pacientes con hipertensión. No se suelen usar en la atención primaria de la salud y no se deben usar sin antes consultar a un psiquiatra. Se requiere precaución cuando se prescribe para adultos mayores de 65 años debido a un mayor riesgo de efectos secundarios y un mayor uso de medicación concurrente en esta población. Los médicos deben empezar con la dosis más baja y subirla lentamente y ser conscientes de las posibles interacciones farmacológicas.[63]Kok RM, Reynolds CF 3rd. Management of depression in older adults: a review. JAMA. 2017 May 23;317(20):2114-22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28535241?tool=bestpractice.com

Se requiere precaución cuando se cambia de un antidepresivo a otro, debido a riesgo de interacciones farmacológicas, síndrome serotoninérgico, síntomas de abstinencia o recaída. El tiempo necesario para asegurar un cambio seguro depende de varios factores, incluidas las propiedades farmacocinéticas de los fármacos y las posibles interacciones entre ellos, así como de las características del paciente, como la edad, la sensibilidad a los efectos adversos y la capacidad de esperar para iniciar un nuevo curso de tratamiento. En algunas situaciones, es posible administrar ambos fármacos durante un breve período de tiempo mientras se está produciendo el cambio; sin embargo, esto solo debe hacerse bajo la supervisión de un especialista. En otros casos, es más seguro adoptar un abordaje más conservador. Esto implica disminuir lentamente la dosis del primer fármaco antes de suspenderlo, y luego esperar un período de tiempo antes de comenzar el segundo medicamento (conocido como reposo farmacológico, que por lo general es de cinco vidas medias del primer fármaco). Los fármacos con una vida media más prolongada (p. ej., la fluoxetina) requieren períodos de reposo farmacológico más prolongados (p. ej., hasta de cinco o seis semanas) cuando se combinan con un fármaco con el que la combinación está contraindicada (p. ej., los inhibidores de la monoaminooxidasa con fluoxetina). Se dispone de recomendaciones específicas para cambiar de un antidepresivo a otro, junto con períodos de reposo farmacológico, y se debe consultar las directrices locales. En caso de duda, en ausencia de tales guías de práctica clínica, como principio general, realice una comprobación de las interacciones farmacológicas para asegurarse de que no existen contraindicaciones absolutas y, a continuación, empiece poco a poco hasta que se pueda determinar su seguridad.

Se debe continuar el tratamiento antidepresivo exitoso durante 9 a 12 meses después de la remisión.[136]Geddes JR, Carney SM, Davies C, et al. Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: a systematic review. Lancet. 2003 Feb 22;361(9358):653-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12606176?tool=bestpractice.com [137]El-Mallakh RS, Briscoe B. Studies of long-term use of antidepressants: how should the data from them be interpreted? CNS Drugs. 2012 Feb 1;26(2):97-109. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22296314?tool=bestpractice.com Sin embargo, algunos médicos recomiendan que los pacientes que han presentado previamente recurrencias y recidivas frecuentes, que responden al tratamiento con antidepresivos de manera satisfactoria, reciban un tratamiento indefinido.

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Compruebe y asegúrese de que el paciente ha iniciado una psicoterapia si los múltiples agentes farmacológicos no han tenido éxito; en particular, la terapia cognitivo-conductual (TCC) parece ser eficaz para reducir los síntomas en la depresión resistente al tratamiento con resultados duraderos (hasta al menos 1 año).[250]Li JM, Zhang Y, Su WJ, et al. Cognitive behavioral therapy for treatment-resistant depression: a systematic review and meta-analysis. Psychiatry Res. 2018 Oct;268:243-50. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30071387?tool=bestpractice.com

Se ha demostrado que la psicoterapia es eficaz y eficiente en la reducción de los síntomas depresivos.[144]Health Quality Ontario. Psychotherapy for major depressive disorder and generalized anxiety disorder: a health technology assessment. Ont Health Technol Assess Ser. 2017 Nov 13;17(15):1-167. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5709536 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29213344?tool=bestpractice.com [145]Karyotaki E, Smit Y, de Beurs DP, et al. The long-term efficacy of acute-phase psychotherapy for depression: a meta-analysis of randomized trials. Depress Anxiety. 2016 May;33(5):370-83. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27000501?tool=bestpractice.com La psicoterapia es tan eficaz como la farmacoterapia y reduce el riesgo de recaída cuando se asocia al tratamiento farmacológico.[146]Kappelmann N, Rein M, Fietz J, et al. Psychotherapy or medication for depression? Using individual symptom meta-analyses to derive a symptom-oriented therapy (SOrT) metric for a personalised psychiatry. BMC Med. 2020 Jun 5;18(1):170. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7273646 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32498707?tool=bestpractice.com [147]Breedvelt JJF, Brouwer ME, Harrer M, et al. Psychological interventions as an alternative and add-on to antidepressant medication to prevent depressive relapse: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry. 2021 Oct;219(4):538-45. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33205715?tool=bestpractice.com Las intervenciones psicológicas pueden reducir el número de días de baja o ausencia laboral por enfermedad, tanto si es de forma presencial o de manera online.[93]Nieuwenhuijsen K, Verbeek JH, Neumeyer-Gromen A, et al. Interventions to improve return to work in depressed people. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Oct 13;(10):CD006237. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006237.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33052607?tool=bestpractice.com

La TCC ha demostrado una mayor eficacia que el placebo farmacológico en todos los niveles de gravedad.[148]Furukawa TA, Weitz ES, Tanaka S, et al. Initial severity of depression and efficacy of cognitive-behavioural therapy: individual-participant data meta-analysis of pill-placebo-controlled trials. Br J Psychiatry. 2017 Mar;210(3):190-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28104735?tool=bestpractice.com La respuesta al tratamiento para la terapia cognitivo-conductual (TCC) es comparable a la respuesta del antidepresivo en algunos estudios.[149]Gartlehner G, Wagner G, Matyas N, et al. Pharmacological and non-pharmacological treatments for major depressive disorder: review of systematic reviews. BMJ Open. 2017 Jun 14;7(6):e014912. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5623437 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28615268?tool=bestpractice.com [Evidencia B]efd80ee8-9653-43c8-8dee-a1f707f3616asrB¿Cuáles son los efectos de la terapia cognitivo-conductual (TCC) frente a los antidepresivos de segunda generación (por ejemplo, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o los inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina) en adultos con un trastorno depresivo grave?[149]Gartlehner G, Wagner G, Matyas N, et al. Pharmacological and non-pharmacological treatments for major depressive disorder: review of systematic reviews. BMJ Open. 2017 Jun 14;7(6):e014912. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5623437 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28615268?tool=bestpractice.com ​​ Los ensayos de tratamiento por etapas sugieren que la TCC puede resultar especialmente beneficiosa cuando se utiliza durante la fase de continuación del tratamiento; la TCC reduce el riesgo de recidiva o recurrencia al menos tan bien como la continuación del tratamiento con antidepresivos o incluso mejor que esta.[150]Kuyken W, Hayes R, Barrett B, et al. Effectiveness and cost-effectiveness of mindfulness-based cognitive therapy compared with maintenance antidepressant treatment in the prevention of depressive relapse or recurrence (PREVENT): a randomised controlled trial. Lancet. 2015 Jul 4;386(9988):63-73. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673614622224 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25907157?tool=bestpractice.com [151]Guidi J, Tomba E, Fava GA. The sequential integration of pharmacotherapy and psychotherapy in the treatment of major depressive disorder: a meta-analysis of the sequential model and a critical review of the literature. Am J Psychiatry. 2016 Feb 1;173(2):128-37. http://ajp.psychiatryonline.org/doi/full/10.1176/appi.ajp.2015.15040476 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26481173?tool=bestpractice.com [152]Bockting CLH, Klein NS, Elgersma HJ, et al. Effectiveness of preventive cognitive therapy while tapering antidepressants versus maintenance antidepressant treatment versus their combination in prevention of depressive relapse or recurrence (DRD study): a three-group, multicentre, randomised controlled trial. Lancet Psychiatry. 2018 May;5(5):401-10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29625762?tool=bestpractice.com En ensayos clínicos combinados, la terapia cognitivo-conductual (TCC) basada en mindfulness reveló ser particularmente útil en la prevención de recaídas.[153]Kuyken W, Warren FC, Taylor RS, et al. Efficacy of mindfulness-based cognitive therapy in prevention of depressive relapse: an individual patient data meta-analysis from randomized trials. JAMA Psychiatry. 2016 Jun 1;73(6):565-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27119968?tool=bestpractice.com La TCC parece tener un efecto duradero que reduce el riesgo posterior una vez finalizado el tratamiento.[154]Hollon SD, DeRubeis RJ, Shelton RC, et al. Prevention of relapse following cognitive therapy vs medications in moderate to severe depression. Arch Gen Psychiatry. 2005 Apr;62(4):417-22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15809409?tool=bestpractice.com También se ha encontrado que la TCC complementaria mejora los resultados del tratamiento de la depresión en el ámbito de la atención primaria.[155]Wiles N, Thomas L, Abel A, et al. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of cognitive behavioural therapy as an adjunct to pharmacotherapy for treatment-resistant depression in primary care: the CoBalT randomised controlled trial. Health Technol Assess. 2014 May;18(31):1-167. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK261983 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24824481?tool=bestpractice.com

Otras modalidades psicoterapéuticas para la depresión incluyen la psicoterapia interpersonal (PTI), la terapia de resolución de problemas (TRP), la activación conductual y la biblioterapia. La PTI requiere que el paciente tenga la capacidad para el "insight" y se comprometa a realizar un tratamiento a largo plazo.[159]De Mello MF, De Jesus Mari J, Bacaltchuk J, et al. A systematic review of research findings on the efficacy of interpersonal therapy for depressive disorders. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2005 Apr;255(2):75-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15812600?tool=bestpractice.com La frecuencia tanto de la terapia cognitiva conductual (TCC) como de la PI es determinada por el profesional de salud. El tiempo de respuesta es de aproximadamente 12 semanas. La psicoterapia interpersonal (PTI) puede mejorar el funcionamiento interpersonal y también parece eficaz para la prevención de recidivas.[160]Cuijpers P, Donker T, Weissman MM, et al. Interpersonal psychotherapy for mental health problems: a comprehensive meta-analysis. Am J Psychiatry. 2016 Jul 1;173(7):680-7. https://ajp.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ajp.2015.15091141 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27032627?tool=bestpractice.com La TRP se concentra en capacitar al paciente en habilidades y actitudes de adaptación para la resolución de problemas.[161]Bell AC, D'Zurilla TJ. Problem-solving therapy for depression: a meta-analysis. Clin Psychol Rev. 2009 Jun;29(4):348-53. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19299058?tool=bestpractice.com [162]Cuijpers P, van Straten A, Warmerdam L. Problem solving therapies for depression: a meta-analysis. Eur Psychiatry. 2007 Jan;22(1):9-15. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17194572?tool=bestpractice.com Los resultados de la TRP son comparables a los de la TCC en el ámbito de la atención primaria.[164]Zhang A, Franklin C, Jing S, et al. The effectiveness of four empirically supported psychotherapies for primary care depression and anxiety: a systematic review and meta-analysis. J Affect Disord. 2019 Feb 15;245:1168-86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30699860?tool=bestpractice.com

La activación conductual es una alternativa menos cerebral y más conductual a la terapia cognitiva conductual (TCC). Esta promueve activamente el regreso al funcionamiento y presenta la ventaja de no requerir terapeutas de nivel doctoral para administrarla. Una revisión de la Cochrane consideró que era igual de eficaz que la TCC para los adultos con depresión, aunque con un bajo nivel de certeza dada la evidencia disponible.[165]Uphoff E, Ekers D, Robertson L, et al. Behavioural activation therapy for depression in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jul 6;(7):CD013305. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD013305.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32628293?tool=bestpractice.com [ ] How does behavioral activation therapy compare with cognitive‐behavioral therapy for adults with depression?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.3250/fullMostrarme la respuesta

La biblioterapia, un programa de autoayuda mediante la lectura, puede ofrecer beneficios a largo plazo para algunos pacientes.[166]Gualano MR, Bert F, Martorana M, et al. The long-term effects of bibliotherapy in depression treatment: systematic review of randomized clinical trials. Clin Psychol Rev. 2017 Dec;58:49-58. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28993103?tool=bestpractice.com

La terapia electroconvulsiva (TEC) puede ser una opción para aquellos pacientes que no han respondido a los antidepresivos o no pueden tolerarlos. El impacto transitorio sobre la memoria y la cognición, que puede reducir el funcionamiento durante el tratamiento activo, hace que la TEC sea menos deseable para los pacientes con depresión más leve. Los efectos de la TEC generalmente duran solo unas pocas semanas, por lo que se necesita la farmacoterapia para mantener sus efectos o actuar como terapia de mantenimiento.[111]Elias A, Phutane VH, Clarke S, et al. Electroconvulsive therapy in the continuation and maintenance treatment of depression: systematic review and meta-analyses. Aust N Z J Psychiatry. 2018 May;52(5):415-24. https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0004867417743343 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29256252?tool=bestpractice.com Combinado con antidepresivos, el litio ha demostrado reducir el riesgo de recidiva tras la TEC.[251]Lambrichts S, Detraux J, Vansteelandt K, et al. Does lithium prevent relapse following successful electroconvulsive therapy for major depression? A systematic review and meta-analysis. Acta Psychiatr Scand. 2021 Apr;143(4):294-306. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33506961?tool=bestpractice.com

La terapia electroconvulsiva (TEC) se realiza bajo anestesia general, normalmente 2 o 3 veces a la semana durante un total de 6 a 12 tratamientos. La mejoría se suele observar después de varios tratamientos.[19]Remick RA. Diagnosis and management of depression in primary care: a clinical update and review. CMAJ. 2002 Nov 26;167(11):1253-60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12451082?tool=bestpractice.com

Se estima que la tasa de mortalidad a causa de la TEC es de aproximadamente 2 muertes por cada 100,000 tratamientos, lo que significa que es uno de los procedimientos más seguros que se realizan con anestesia general.[105]Watts BV, Groft A, Bagian JP. An examination of mortality and other adverse events related to electroconvulsive therapy using a national adverse event report system. J ECT. 2011 Jun;27(2):105-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20966769?tool=bestpractice.com [106]Tørring N, Sanghani SN, Petrides G, et al. The mortality rate of electroconvulsive therapy: a systematic review and pooled analysis. Acta Psychiatr Scand. 2017 May;135(5):388-97. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28332236?tool=bestpractice.com En general, no hay un aumento del riesgo de complicaciones médicas en los pacientes que reciben TEC frente a los pacientes con un mismo grado de depresión que no reciben TEC.[107]Kaster TS, Vigod SN, Gomes T, et al. Risk of serious medical events in patients with depression treated with electroconvulsive therapy: a propensity score-matched, retrospective cohort study. Lancet Psychiatry. 2021 Aug;8(8):686-95. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34265274?tool=bestpractice.com El riesgo de muerte puede incrementarse en pacientes con enfermedad coronaria, debido a un mayor riesgo teórico de isquemia durante la convulsión inducida. Los efectos adversos cognitivos a corto plazo (p. ej. amnesia) son frecuentes.[110]Rose D, Fleischmann P, Wykes T, et al. Patients' perspectives on electroconvulsive therapy: systematic review. BMJ. 2003 Jun 21;326(7403):1363. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12816822?tool=bestpractice.com Una proporción significativa de pacientes refieren pérdida persistente de memoria después de la TEC.

Episodios leves: cuando el riesgo materno y fetal de una depresión no tratada es bajo, como en el caso de la depresión leve o moderada, el balance riesgo/beneficio puede inclinarse a favor de las terapias no farmacológicas, como se refleja en varias guías de práctica clínica de tratamiento en todo el mundo.[281]Molenaar NM, Kamperman AM, Boyce P, et al. Guidelines on treatment of perinatal depression with antidepressants: an international review. Aust N Z J Psychiatry. 2018 Apr;52(4):320-7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5871019 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29506399?tool=bestpractice.com

Episodios moderados a graves: los estudios de seguridad del uso de antidepresivos en el embarazo en su mayor parte afirman que el riesgo para el feto es mínimo.[252]Chaudron LH. Complex challenges in treating depression during pregnancy. Am J Psychiatry. 2013 Jan;170(1):12-20. http://ajp.psychiatryonline.org/doi/full/10.1176/appi.ajp.2012.12040440 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23288385?tool=bestpractice.com [253]Lassen D, Ennis ZN, Damkier P, et al. First-trimester pregnancy exposure to venlafaxine or duloxetine and risk of major congenital malformations: a systematic review. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2016 Jan;118(1):32-6. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bcpt.12497/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26435496?tool=bestpractice.com Existe escasa evidencia que proceda de ensayos controlados.[254]McAllister-Williams RH, Baldwin DS, Cantwell R, et al. British Association for Psychopharmacology consensus guidance on the use of psychotropic medication preconception, in pregnancy and postpartum 2017. J Psychopharmacol. 2017 May;31(5):519-52. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28440103?tool=bestpractice.com Faltan datos consistentes para apoyar la toma de decisiones completamente informada.[255]Chambers CD, Hernandez-Diaz S, Van Marter LJ, et al. Selective serotonin-reuptake inhibitors and risk of persistent pulmonary hypertension of the newborn. N Engl J Med. 2006 Feb 9;354(6):579-87. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16467545?tool=bestpractice.com [256]Ross LE, Grigoriadis S, Mamisashvili L, et al. Selected pregnancy and delivery outcomes after exposure to antidepressant medication: a systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2013 Apr;70(4):436-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23446732?tool=bestpractice.com [257]Furu K, Kieler H, Haglund B, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors and venlafaxine in early pregnancy and risk of birth defects: population based cohort study and sibling design. BMJ. 2015 Apr 17;350:h1798. http://www.bmj.com/content/350/bmj.h1798.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25888213?tool=bestpractice.com [258]Huybrechts KF, Palmsten K, Avorn J, et al. Antidepressant use in pregnancy and the risk of cardiac defects. N Engl J Med. 2014 Jun 19;370(25):2397-407. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4062924 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24941178?tool=bestpractice.com [259]McDonagh MS, Matthews A, Phillipi C, et al. Depression drug treatment outcomes in pregnancy and the postpartum period: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2014 Sep;124(3):526-34. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25004304?tool=bestpractice.com [260]Bérard A, Zhao JP, Sheehy O. Sertraline use during pregnancy and the risk of major malformations. Am J Obstet Gynecol. 2015 Jun;212(6):795.e1-795.e12. https://www.ajog.org/article/S0002-9378(15)00090-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25637841?tool=bestpractice.com [261]Huybrechts KF, Bateman BT, Palmsten K, et al. Antidepressant use late in pregnancy and risk of persistent pulmonary hypertension of the newborn. JAMA. 2015 Jun 2;313(21):2142-51. http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2300602 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26034955?tool=bestpractice.com [262]Biffi A, Cantarutti A, Rea F, et al. Use of antidepressants during pregnancy and neonatal outcomes: an umbrella review of meta-analyses of observational studies. J Psychiatr Res. 2020 May;124:99-108. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32135392?tool=bestpractice.com Algunos estudios de cohortes han objetivado un pequeño incremento del riesgo de preeclampsia, hemorragia postparto y diabetes gestacional en mujeres que mantienen los antidepresivos durante el embarazo.[263]Dandjinou M, Sheehy O, Bérard A. Antidepressant use during pregnancy and the risk of gestational diabetes mellitus: a nested case-control study. BMJ Open. 2019 Oct 1;9(9):e025908. https://bmjopen.bmj.com/content/9/9/e025908.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31575566?tool=bestpractice.com [264]Cabaillot A, Bourset A, Mulliez A, et al. Trajectories of antidepressant drugs during pregnancy: a cohort study from a community-based sample. Br J Clin Pharmacol. 2021 Mar;87(3):965-87. https://bpspubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bcp.14449 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32755022?tool=bestpractice.com  En base a evidencia ambivalente sobre un riesgo incrementado de hemorragia postparto asociada con los antidepresivos, el gobierno del Reino Unido ha aconsejado ser prudentes.[265]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. SSRI/SNRI antidepressant medicines: small increased risk of postpartum haemorrhage when used in the month before delivery. Jan 2021 [internet publication]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/ssri-slash-snri-antidepressant-medicines-small-increased-risk-of-postpartum-haemorrhage-when-used-in-the-month-before-delivery

Las mujeres que interrumpen los antidepresivos tienen mayor probabilidad de sufrir una recaída durante el embarazo.[266]Cohen LS, Altshuler LL, Harlow BL, et al. Relapse of major depression during pregnancy in women who maintain or discontinue antidepressant treatment. JAMA. 2006 Feb 1;295(5):499-507. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/202291 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16449615?tool=bestpractice.com La depresión en sí misma puede afectar negativamente el desarrollo fetal (p. ej., que causa la hiperactividad y la irregular frecuencia cardíaca fetal), aumentar los niveles de cortisol de los bebés, impacto sobre el temperamento del bebé e influencia sobre el comportamiento en la infancia posterior y la adolescencia.[267]Gentile S. Untreated depression during pregnancy: short- and long-term effects in offspring. A systematic review. Neuroscience. 2017 Feb 7;342:154-66. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26343292?tool=bestpractice.com

Hay algunas evidencias que sugieren un mayor riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer para los bebés de madres tratadas con antidepresivos durante el embarazo.[264]Cabaillot A, Bourset A, Mulliez A, et al. Trajectories of antidepressant drugs during pregnancy: a cohort study from a community-based sample. Br J Clin Pharmacol. 2021 Mar;87(3):965-87. https://bpspubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bcp.14449 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32755022?tool=bestpractice.com [268]Eke AC, Saccone G, Berghella V. Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) use during pregnancy and risk of preterm birth: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2016 Nov;123(12):1900-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27239775?tool=bestpractice.com [269]Zhao X, Liu Q, Cao S, et al. A meta-analysis of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) use during prenatal depression and risk of low birth weight and small for gestational age. J Affect Disord. 2018 Dec 1;241:563-570. https://www.doi.org/10.1016/j.jad.2018.08.061 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30153640?tool=bestpractice.com Sin embargo, también hay evidencias que sugieren un mayor riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer en mujeres con depresión no tratada.[270]Jarde A, Morais M, Kingston D, et al. Neonatal outcomes in women with untreated antenatal depression compared with women without depression: a systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2016 Aug 1;73(8):826-37. https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/2526241 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27276520?tool=bestpractice.com

Los médicos y las pacientes deben analizar detenidamente los riesgos de continuar con un tratamiento con antidepresivos durante el embarazo, frente a los riesgos de suspender o evitar los antidepresivos y exponer al feto a los efectos perjudiciales de la depresión preparto. A pesar de la falta de evidencias consistentes de los efectos perjudiciales de los antidepresivos para la salud y el desarrollo fetal e infantil, se requiere precaución. Se puede encontrar información actualizada sobre los daños potenciales de los antidepresivos y otros productos farmacéuticos en diversas fuentes. UK Teratology Information Service Opens in new window

La gravedad de los síntomas depresivos puede influir en la elección del tratamiento. En la depresión muy grave en el embarazo, la terapia electroconvulsiva (TEC) puede ser el tratamiento de elección cuando la gravedad de la enfermedad pone en riesgo al feto, ya sea por el mal cuidado materno o por el suicidio. No se conoce ningún riesgo para el feto por la terapia electroconvulsiva.[279]Pompili M, Dominici G, Giordano G, et al. Electroconvulsive treatment during pregnancy: a systematic review. Expert Rev of Neurother. 2014 Dec;14(12):1377-90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25346216?tool=bestpractice.com [280]Anderson EL, Reti IM. ECT in pregnancy: a review of the literature from 1941 to 2007. Psychosom Med. 2009 Feb;71(2):235-42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19073751?tool=bestpractice.com

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La terapia cognitivo conductual (TCC) se asocia con un efecto de tratamiento moderado robusto para el trastorno depresivo mayor durante el embarazo. La psicoterapia interpersonal también parece tener un efecto de tratamiento, pero en menor medida que la terapia cognitiva conductual (TCC).[283]van Ravesteyn LM, Lambregtse-van den Berg MP, Hoogendijk WJ, et al. Interventions to treat mental disorders during pregnancy: a systematic review and multiple treatment meta-analysis. PLoS One. 2017 Mar 30;12(3):e0173397. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5373816 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28358808?tool=bestpractice.com Existe evidencia que apoya el uso de intervenciones de terapia, como la terapia cognitivo conductual y la psicoterapia interpersonal, para prevenir la depresión en mujeres embarazadas y en el posparto que tengan un riesgo relativamente alto de depresión debido a antecedentes familiares, circunstancias vitales estresantes y complicaciones médicas del embarazo y del parto en la madre y el recién nacido.[59]US Preventive Services Task Force, Curry SJ, Krist AH, et al. Interventions to prevent perinatal depression: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA. 2019 Feb 12;321(6):580-7. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2724195 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30747971?tool=bestpractice.com [60]Bright KS, Charrois EM, Mughal MK, et al. Interpersonal psychotherapy to reduce psychological distress in perinatal women: a systematic review. Int J Environ Res Public Health. 2020 Nov 13;17(22):8421. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7697337 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33203014?tool=bestpractice.com Las visitas de escucha postparto, realizadas por enfermeras, pueden paliar los síntomas depresivos de leves a moderados.[284]McCabe JE, Wickberg B, Deberg J, et al. Listening visits for maternal depression: a meta-analysis. Arch Womens Ment Health. 2021 Aug;24(4):595-603. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33452571?tool=bestpractice.com

El mantenimiento de los antidepresivos después de la remisión no garantiza la protección contra la recidiva, pero hay evidencias de un beneficio al menos modesto.[140]Gueorguieva R, Chekroud AM, Krystal JH. Trajectories of relapse in randomised, placebo-controlled trials of treatment discontinuation in major depressive disorder: an individual patient-level data meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2017 Mar;4(3):230-7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5340978 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28189575?tool=bestpractice.com Se debe continuar con el tratamiento antidepresivo que condujo a la remisión durante un tiempo de 9 a 12 meses después de la remisión.[136]Geddes JR, Carney SM, Davies C, et al. Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: a systematic review. Lancet. 2003 Feb 22;361(9358):653-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12606176?tool=bestpractice.com [137]El-Mallakh RS, Briscoe B. Studies of long-term use of antidepressants: how should the data from them be interpreted? CNS Drugs. 2012 Feb 1;26(2):97-109. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22296314?tool=bestpractice.com Sin embargo, algunos médicos recomiendan que los pacientes que han presentado previamente recurrencias y recidivas frecuentes, que responden al tratamiento con antidepresivos de manera satisfactoria, reciban un tratamiento indefinido. En el caso de los pacientes que toman antidepresivos, se debe revisar periódicamente su uso para evaluar la eficacia y la presencia de efectos adversos, y para garantizar que su uso a largo plazo siga estando clínicamente indicado.[139]Royal College of Psychiatrists. Position statement on antidepressants and depression. May 2019 [internet publication]. https://www.rcpsych.ac.uk/docs/default-source/improving-care/better-mh-policy/position-statements/ps04_19---antidepressants-and-depression.pdf?sfvrsn=ddea9473_5

Si es necesario interrumpir el tratamiento antidepresivo, disminuya lentamente la dosis para reducir el riesgo de síntomas de abstinencia desagradables; esto puede llevar varios meses a un ritmo que sea tolerable para el paciente. Tenga en cuenta que los síntomas de abstinencia de las personas pueden variar sustancialmente, desde los más leves y transitorios hasta los más duraderos y graves. Se debe monitorizar estrechamente al paciente para asegurarse de que cualquier síntoma aparente de abstinencia que surja no represente en realidad una recaída de su depresión.[139]Royal College of Psychiatrists. Position statement on antidepressants and depression. May 2019 [internet publication]. https://www.rcpsych.ac.uk/docs/default-source/improving-care/better-mh-policy/position-statements/ps04_19---antidepressants-and-depression.pdf?sfvrsn=ddea9473_5

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se ha demostrado que diversas formas de psicoterapia son tanto eficaces como eficientes para reducir los síntomas depresivos y con una eficacia similar a la de la farmacoterapia.[144]Health Quality Ontario. Psychotherapy for major depressive disorder and generalized anxiety disorder: a health technology assessment. Ont Health Technol Assess Ser. 2017 Nov 13;17(15):1-167. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5709536 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29213344?tool=bestpractice.com [145]Karyotaki E, Smit Y, de Beurs DP, et al. The long-term efficacy of acute-phase psychotherapy for depression: a meta-analysis of randomized trials. Depress Anxiety. 2016 May;33(5):370-83. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27000501?tool=bestpractice.com [146]Kappelmann N, Rein M, Fietz J, et al. Psychotherapy or medication for depression? Using individual symptom meta-analyses to derive a symptom-oriented therapy (SOrT) metric for a personalised psychiatry. BMC Med. 2020 Jun 5;18(1):170. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7273646 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32498707?tool=bestpractice.com En la fase de mantenimiento, se ha visto que la psicoterapia reduce la tasa de recaídas.[147]Breedvelt JJF, Brouwer ME, Harrer M, et al. Psychological interventions as an alternative and add-on to antidepressant medication to prevent depressive relapse: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry. 2021 Oct;219(4):538-45. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33205715?tool=bestpractice.com También hay pruebas de que el cambio en la fase de mantenimiento de la farmacoterapia a la psicoterapia puede ser al menos tan eficaz para prevenir recidivas como seguir con la farmacoterapia.[141]Guidi J, Fava GA. Sequential combination of pharmacotherapy and psychotherapy in major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2021 Mar 1;78(3):261-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7689568 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33237285?tool=bestpractice.com [142]Breedvelt JJF, Warren FC, Segal Z, et al. Continuation of antidepressants vs sequential psychological interventions to prevent relapse in depression: an individual participant data meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2021 Aug 1;78(8):868-75. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8135055 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34009273?tool=bestpractice.com Las intervenciones psicológicas pueden reducir el número de días de baja o ausencia laboral por enfermedad, tanto si es de forma presencial o de manera online.[93]Nieuwenhuijsen K, Verbeek JH, Neumeyer-Gromen A, et al. Interventions to improve return to work in depressed people. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Oct 13;(10):CD006237. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006237.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33052607?tool=bestpractice.com

La psicoterapia continua asociada al tratamiento con antidepresivos es una opción eficaz cuando se continúa durante las fases aguda y continua del tratamiento.[115]Oestergaard S, Møldrup C. Optimal duration of combined psychotherapy and pharmacotherapy for patients with moderate and severe depression: a meta-analysis. J Affect Disord. 2011 Jun;131(1-3):24-36. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20950863?tool=bestpractice.com Los ensayos de tratamiento por etapas sugieren que la terapia cognitivo conductual (TCC) puede ser particularmente beneficiosa cuando se utiliza durante la fase de continuación del tratamiento; la TCC reduce el riesgo de recidiva/recurrencia al menos tan bien como, y quizás mejor que, la continuación del antidepresivo.[150]Kuyken W, Hayes R, Barrett B, et al. Effectiveness and cost-effectiveness of mindfulness-based cognitive therapy compared with maintenance antidepressant treatment in the prevention of depressive relapse or recurrence (PREVENT): a randomised controlled trial. Lancet. 2015 Jul 4;386(9988):63-73. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673614622224 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25907157?tool=bestpractice.com [151]Guidi J, Tomba E, Fava GA. The sequential integration of pharmacotherapy and psychotherapy in the treatment of major depressive disorder: a meta-analysis of the sequential model and a critical review of the literature. Am J Psychiatry. 2016 Feb 1;173(2):128-37. http://ajp.psychiatryonline.org/doi/full/10.1176/appi.ajp.2015.15040476 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26481173?tool=bestpractice.com [152]Bockting CLH, Klein NS, Elgersma HJ, et al. Effectiveness of preventive cognitive therapy while tapering antidepressants versus maintenance antidepressant treatment versus their combination in prevention of depressive relapse or recurrence (DRD study): a three-group, multicentre, randomised controlled trial. Lancet Psychiatry. 2018 May;5(5):401-10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29625762?tool=bestpractice.com

En ensayos clínicos combinados, la terapia cognitivo-conductual (TCC) basada en mindfulness reveló ser particularmente útil en la prevención de recaídas.[153]Kuyken W, Warren FC, Taylor RS, et al. Efficacy of mindfulness-based cognitive therapy in prevention of depressive relapse: an individual patient data meta-analysis from randomized trials. JAMA Psychiatry. 2016 Jun 1;73(6):565-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27119968?tool=bestpractice.com

La psicoterapia interpersonal también parece eficaz para la prevención de recaídas.[160]Cuijpers P, Donker T, Weissman MM, et al. Interpersonal psychotherapy for mental health problems: a comprehensive meta-analysis. Am J Psychiatry. 2016 Jul 1;173(7):680-7. https://ajp.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ajp.2015.15091141 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27032627?tool=bestpractice.com

Algunas guías de práctica clínica internacionales recomiendan la TCC informatizada para la prevención de recaídas en pacientes con depresión leve.[226]Ramanuj P, Ferenchick EK, Pincus HA. Depression in primary care: part 2 - management. BMJ. 2019 Apr 8;365:l835. https://www.bmj.com/content/365/bmj.l835 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30962249?tool=bestpractice.com

Los episodios recurrentes de depresión mayor se deben tratar con el mismo antidepresivo que anteriormente llevó a la remisión, siempre que la recurrencia no se haya producido durante el tratamiento de mantenimiento adecuado con ese medicamento.

En el caso de pacientes que padecen su tercer episodio de depresión, se debe considerar un tratamiento de mantenimiento durante al menos 3 a 5 años, o de por vida.[137]El-Mallakh RS, Briscoe B. Studies of long-term use of antidepressants: how should the data from them be interpreted? CNS Drugs. 2012 Feb 1;26(2):97-109. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22296314?tool=bestpractice.com Los pacientes con un segundo episodio de depresión y factores de riesgo de nuevas recurrencias (es decir, antecedentes familiares de trastorno bipolar, la recurrencia en el plazo de un año, el inicio en la adolescencia, la depresión grave o el intento de suicidio, el inicio repentino de los síntomas o los antecedentes de recurrencia) también pueden beneficiarse del tratamiento de mantenimiento a largo plazo. La selección y el éxito de estos tratamientos dependen del tipo y la gravedad de los síntomas de depresión, pero a menudo dependen de una estrategia de ensayo y error.

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se ha observado que la psicoterapia reduce las tasas de recaída.[147]Breedvelt JJF, Brouwer ME, Harrer M, et al. Psychological interventions as an alternative and add-on to antidepressant medication to prevent depressive relapse: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry. 2021 Oct;219(4):538-45. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33205715?tool=bestpractice.com La psicoterapia en pacientes que sufren de episodios recurrentes puede ser bien orientada si se dirige a la desesperación que los pacientes sienten cuando ven la recuperación como un alivio temporal del sufrimiento, y si educa a los pacientes acerca de las maneras de lidiar con y posiblemente prevenir las recurrencias. También hay pruebas de que el cambio en la fase de mantenimiento de la farmacoterapia a la psicoterapia puede ser al menos tan eficaz para prevenir recidivas como seguir con la farmacoterapia.[141]Guidi J, Fava GA. Sequential combination of pharmacotherapy and psychotherapy in major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2021 Mar 1;78(3):261-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7689568 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33237285?tool=bestpractice.com [142]Breedvelt JJF, Warren FC, Segal Z, et al. Continuation of antidepressants vs sequential psychological interventions to prevent relapse in depression: an individual participant data meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2021 Aug 1;78(8):868-75. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8135055 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34009273?tool=bestpractice.com Las intervenciones psicológicas pueden reducir el número de días de baja o ausencia laboral por enfermedad, tanto si es de forma presencial o de manera online.[93]Nieuwenhuijsen K, Verbeek JH, Neumeyer-Gromen A, et al. Interventions to improve return to work in depressed people. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Oct 13;(10):CD006237. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006237.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33052607?tool=bestpractice.com