Depresión en adultos

Antecedentes

Los pacientes pueden presentar antecedentes de estado de ánimo depresivo, ansioso, irritable o apático; anhedonia; cambios de peso; cambios de la libido; alteraciones del sueño; problemas psicomotores; poca energía; sentimiento excesivo de culpa; mala concentración o ideación suicida.[1]American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed., text revision (DSM-5-TR). Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2022.

Los pacientes con depresión leve puede parecer que funcionan con normalidad, pero esto les requiere un esfuerzo considerablemente mayor.[1]American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed., text revision (DSM-5-TR). Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2022. La astenia y los trastornos del sueño son características comunes en la depresión. Las alteraciones psicomotoras y el delirio de culpa (o cercano al delirio) son mucho menos frecuentes, pero indican una mayor gravedad global cuando están presentes.[1]American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed., text revision (DSM-5-TR). Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2022. Algunos pacientes enfatizan quejas somáticas en lugar de sentimientos de tristeza.[1]American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed., text revision (DSM-5-TR). Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2022.

Los pacientes pueden referir síntomas psicóticos como delirios o alucinaciones.[1]American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed., text revision (DSM-5-TR). Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2022.[2]World Health Organization. International statistical classification of diseases and health related problems (ICD). 11th revision. Jan 2022 [Internet publication]. https://icd.who.int/browse11/l-m/en

Los pacientes suelen presentar antecedentes familiares o personales de depresión. Pregunte sobre la respuesta del paciente a algún tratamiento psiquiátrico anterior (incluidos los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos), algún antecedente de ingreso psiquiátrico y alguna visita al servicio de urgencias por enfermedad psiquiátrica.[61]Silverman JJ, Galanter M, Jackson-Triche M, et al. The American Psychiatric Association practice guidelines for the psychiatric evaluation of adults. Am J Psychiatry. 2015 Aug 1;172(8):798-802. https://ajp.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ajp.2015.1720501 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26234607?tool=bestpractice.com

Algunos pacientes habrán experimentado estrés, traumas o alguna pérdida. Los médicos deben usar preguntas abiertas y empáticas cuando pregunten al paciente sobre los antecedentes de posibles traumas.[61]Silverman JJ, Galanter M, Jackson-Triche M, et al. The American Psychiatric Association practice guidelines for the psychiatric evaluation of adults. Am J Psychiatry. 2015 Aug 1;172(8):798-802. https://ajp.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ajp.2015.1720501 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26234607?tool=bestpractice.com  Es posible que los pacientes no compartan detalles de un abuso físico o sexual en la infancia a menos que se les pregunte específicamente.[61]Silverman JJ, Galanter M, Jackson-Triche M, et al. The American Psychiatric Association practice guidelines for the psychiatric evaluation of adults. Am J Psychiatry. 2015 Aug 1;172(8):798-802. https://ajp.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ajp.2015.1720501 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26234607?tool=bestpractice.com

En los pacientes de edad avanzada, la depresión puede presentarse como una disminución del cuidado personal, quejas somáticas, retraso psicomotor, irritabilidad y apatía. Estos pacientes también pueden presentar trastornos cognitivos graves (déficits de memoria) como resultado de la depresión.[62]Fiske A, Wetherell JL, Gatz M. Depression in older adults. Annu Rev Clin Psychol. 2009;5:363-89. https://www.doi.org/10.1146/annurev.clinpsy.032408.153621 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19327033?tool=bestpractice.com Los pacientes de edad avanzada también pueden ser más propensos a tener comorbilidades únicas o múltiples que contribuyen al desarrollo de la depresión (p. ej., malestar por enfermedad médica o efectos secundarios de medicamentos no psiquiátricos).[63]Kok RM, Reynolds CF 3rd. Management of depression in older adults: a review. JAMA. 2017 May 23;317(20):2114-22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28535241?tool=bestpractice.com

Es fundamental la evaluación del riesgo de suicidio, especialmente porque el riesgo puede aumentar al inicio del tratamiento. Preguntar de forma rutinaria a los pacientes sobre su ideación suicida y limitar el acceso a medios letales ¨(especialmente las armas de fuego) puede disminuir el riesgo de suicidio.[64]Mann JJ, Apter A, Bertolote J, et al. Suicide prevention strategies: a systematic review. JAMA. 2005 Oct 26;294(16):2064-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16249421?tool=bestpractice.com  Consulte Reducción del riesgo de suicidio.

El uso de sustancias es frecuente en las personas con depresión.[53]Hunt GE, Malhi GS, Lai HMX, et al. Prevalence of comorbid substance use in major depressive disorder in community and clinical settings, 1990-2019: systematic review and meta-analysis. J Affect Disord. 2020 Apr 1;266:288-304. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32056890?tool=bestpractice.com [54]Onaemo VN, Fawehinmi TO, D'Arcy C. Comorbid cannabis use disorder with major depression and generalized anxiety disorder: a systematic review with meta-analysis of nationally representative epidemiological surveys. J Affect Disord. 2021 Feb 15;281:467-75. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33360749?tool=bestpractice.com  La entrevista debe incluir la valoración del consumo de alcohol, tabaco, drogas recreativas y cualquier abuso de medicamentos recetados o de venta libre.[61]Silverman JJ, Galanter M, Jackson-Triche M, et al. The American Psychiatric Association practice guidelines for the psychiatric evaluation of adults. Am J Psychiatry. 2015 Aug 1;172(8):798-802. https://ajp.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ajp.2015.1720501 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26234607?tool=bestpractice.com

Pregunte sobre diagnósticos no psiquiátricos. Algunas enfermedades físicas pueden causar síntomas que imitan la depresión (p. ej., hipotiroidismo, enfermedad de Cushing). La depresión también puede afectar a la capacidad del paciente para cumplir el tratamiento de una enfermedad física.

Exploración física

No existen hallazgos definitivos de depresión en la exploración física. Muchos pacientes tendrán sentimientos depresivos. Algunos estarán cabizbajos, con el ceño fruncido, presentarán lentitud psicomotora, latencia en el habla y expresiones de remordimiento o culpa.

La exploración física y el cribado cognitivo pueden ser útiles para descartar afecciones frecuentes que, a menudo, se confunden con la depresión (p. ej., hipotiroidismo o demencia) y en la búsqueda de enfermedades que se suelen presentar de manera concomitante (incluidos la obesidad, el cáncer o el accidente cerebrovascular).

Cribado para depresión

Entre las pruebas de cribado comúnmente usadas se incluyen el cuestionario Primary Care Evaluation of Mental Disorders (PRIME-MD) y la Escala de depresión del Cuestionario sobre la salud del paciente de 9 puntos (9-item Depression Scale of the Patient Health Questionnaire, PHQ-9) para los adultos en atención primaria de la salud, y la Escala de depresión posnatal de Edimburgo (Edinburgh Depression Score for Postnatal Depressions).[65]Gilbody S, Richards D, Brealey S, et al. Screening for depression in medical settings with the Patient Health Questionnaire (PHQ): a diagnostic meta-analysis. J Gen Intern Med. 2007 Nov;22(11):1596-602. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2219806 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17874169?tool=bestpractice.com [66]Costantini L, Pasquarella C, Odone A, et al. Screening for depression in primary care with Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9): a systematic review. J Affect Disord. 2021 Jan 15;279:473-83. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33126078?tool=bestpractice.com Edinburgh Postnatal Depression Scale Opens in new window La US Preventive Services Task Force recomienda que las prácticas de atención primaria en cuanto al cribado de adultos cuenten con sistemas vigentes que aseguren que los resultados de cribado positivos sean seguidos por un diagnóstico preciso, tratamiento eficaz y seguimiento cuidadoso.

Diagnóstico de depresión

A fin de garantizar la precisión diagnóstica, los médicos deben aplicar la Clasificación Internacional de Enfermedades, undécima edición (CIE-11) o los criterios del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición, texto revisado (DSM-5-TR) a todos los pacientes con sospecha de depresión o que tengan una prueba de cribado positiva para la depresión. Las decisiones en relación al tratamiento se toman en función de si el episodio es leve, moderado o grave, y con o sin psicosis. Consulte Criterios.

Para los pacientes con demencia que no podrían ser capaces fácilmente de reconocer o describir los síntomas debido a deterioro cognitivo, la evaluación clínica es fundamental en caso de encontrarse y puede ser apoyada por el uso de una variedad de herramientas de diagnóstico.[67]Goodarzi ZS, Mele BS, Roberts DJ, et al. Depression case finding in individuals with dementia: a systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc. 2017 May;65(5):937-48. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28152174?tool=bestpractice.com Se encuentran disponibles valoraciones diagnósticas estructuradas y específicas para personas de edad avanzada que se deben usar en lugar del PRIME-MD o el PHQ-9: por ejemplo, la Escala de Depresión Geriátrica (Geriatric Depression Scale) o en personas de edad avanzada con deterioro cognitivo, la Escala de Cornell para la Depresión en la Demencia (Cornell Scale for Depression in Dementia). [ escala de depresión geriátrica (Geriatric Depression Scale) Opens in new window ] Cornell Scale For Depression in Dementia Opens in new window Los médicos pueden usar el PHQ-9 para calificar la gravedad actual de la depresión y para seguir la respuesta al tratamiento.

Pruebas

El diagnóstico de la depresión es un diagnóstico clínico. No existen pruebas de diagnóstico.[68]Kennis M, Gerritsen L, van Dalen M, et al. Prospective biomarkers of major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. Mol Psychiatry. 2020 Feb;25(2):321-38. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6974432 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31745238?tool=bestpractice.com En el análisis diagnóstico se deben realizar análisis clínicos simples con el objeto de descartar otras causas de los síntomas de depresión. Las pruebas iniciales incluyen pruebas de función tiroidea, perfil metabólico y hemograma completo. Los niveles séricos de vitamina B12 y ácido fólico, y el cortisol en orina de 24 horas también pueden resultar informativos.