Abordaje

Los objetivos del tratamiento son la erradicación de los síntomas de depresión, la mejora en el funcionamiento diario y la calidad de vida, la mejoría del funcionamiento en el lugar de trabajo, disminuir el suicidio, minimizar los efectos adversos del tratamiento y prevenir las recaídas.[90][91][92][93]

Entre las modalidades de tratamiento se incluyen antidepresivos, otras farmacoterapias, psicoterapias, intervenciones de apoyo y terapia electroconvulsiva (TEC).

Para los pacientes con depresión que se someten al tratamiento ambulatorio, existen beneficios importantes asociados con el modelo de cuidados crónicos (Chronic Care Model) colaborativo que incorpora el entrenamiento del paciente, el soporte organizativo y los recursos de la comunidad, entre otras intervenciones multidisciplinarias.[94][95] [ Cochrane Clinical Answers logo ] La atención colaborativa parece ser eficaz tanto para los pacientes con depresión sola como para aquellos con depresión y enfermedades físicas crónicas comórbidas.[96] También se ha demostrado que reducen los síntomas depresivos las intervenciones realizadas mediante Internet y dispositivos móviles.[97][98]

Depresión grave

Los pacientes con depresión grave incluyen aquellos que son psicóticos, suicidas, catatónicos, o presentan retardo psicomotor grave que impide las actividades de la vida diaria, o agitación grave. Estos pacientes se encuentran en mayor riesgo de suicidio, comportamiento autodestructivo potencial e impulsivo, y complicaciones de salud debido a cuidados personales deficientes e inmovilidad.

Es posible que se requiera la derivación a un especialista, ingreso hospitalario, observación constante, tranquilización o TEC para mantener al paciente seguro hasta que haga efecto el tratamiento con antidepresivos. Las opciones farmacológicas y no farmacológicas de tratamiento para estos pacientes, una vez que los riesgos se han estabilizado, se analizan en la sección sobre 'Depresión moderada' a continuación.

Se debe derivar a un especialista y considerar la hospitalización si los pacientes:

  • Tienen ideación suicida o tendencias suicidas importantes y no tienen contención adecuada en su entorno familiar.

  • Intentan herir a otros.

  • No se pueden cuidar a sí mismos ni seguir el tratamiento.

  • Tienen síntomas psicóticos.

  • Presentan agitación descontrolada acompañada del riesgo de comportamiento impulsivo.

Manejo del riesgo de suicidio

  • Es fundamental la evaluación del riesgo de suicidio, especialmente porque el riesgo puede aumentar al inicio del tratamiento. Preguntar de forma rutinaria a los pacientes sobre su ideación suicida y limitar el acceso a medios letales ¨(especialmente las armas de fuego) puede disminuir el riesgo de suicidio.[64] El seguimiento telefónico cercano por parte de un psiquiatra capacitado puede ayudar a disminuir el riesgo de llevar a cabo un suicidio después de un intento de suicidio previo.[99]

Farmacoterapia

  • Indicación: el tratamiento antidepresivo suele ser la opción de primera línea en la mayoría de los pacientes con depresión grave. Los principios generales de la prescripción de antidepresivos se describen en la sección "Depresión moderada" más adelante. Los antidepresivos por sí solos pueden no tratar eficazmente los síntomas psicóticos, como los delirios o las alucinaciones; por lo tanto, los médicos deben valorar añadir un antipsicótico al tratamiento con antidepresivos en casos graves en diversas circunstancias.[100]

  • Angustia aguda: para los pacientes que presentan agitación como síntoma depresivo, los antipsicóticos pueden mitigar de manera directa la angustia asociada a esta forma de depresión grave. Los pacientes agitados también pueden beneficiarse de un tratamiento a corto plazo con una benzodiacepina, o quizás con un antipsicótico y una benzodiacepina conjuntamente, hasta que el tratamiento definitivo con el antidepresivo haga efecto.[101] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Terapia electroconvulsiva (TEC)

  • Indicación: aunque la mayoría de los pacientes remitidos para TEC han probado otros tratamientos antidepresivos, la TEC puede considerarse un tratamiento de primera línea en determinados pacientes con depresión grave. Puede utilizarse desde el inicio del tratamiento en la depresión con síntomas psicóticos, conducta suicida o catatonia, o más adelante en el tratamiento de personas con depresión refractaria o intolerancia a los antidepresivos.[102] terapia electroconvulsiva (TEC) suele ser el tratamiento de elección para los pacientes mayores gravemente deprimidos porque es eficaz y evita las complicaciones que pueden surgir de la intolerancia farmacológica y las interacciones farmacológicas asociadas al tratamiento de las afecciones físicas comórbidas.[103]

  • Procedimiento general: la terapia electroconvulsiva (TEC) se realiza bajo anestesia general, normalmente 2 o 3 veces a la semana durante un total de 6 a 12 sesiones de tratamiento.[104]

  • Riesgos: El paciente y el médico deben estar plenamente informados de los riesgos potenciales, para que el paciente pueda dar su consentimiento informado. Se estima que la tasa de mortalidad a causa de la terapia electroconvulsiva (TEC) es de aproximadamente 2 muertes por cada 100,000 tratamientos.[105][106] En general, no hay un aumento del riesgo de complicaciones médicas en los pacientes que reciben la TEC frente a los pacientes igualmente deprimidos que no reciben la TEC.[107] La terapia electroconvulsiva afecta a la frecuencia cardíaca y a la presión arterial. Se han notificado como complicaciones el dolor torácico, las arritmias, la hipertensión persistente y cambios en el electrocardiograma (ECG), especialmente en pacientes con enfermedad cardíaca preexistente.[108] Es necesario estabilizar las patologías cardiovasculares antes de administrar la TEC.[108] La mayoría de los pacientes refieren efectos adversos de tipo cognitivo durante y poco después del tratamiento, siendo lo más frecuente la pérdida de la memoria (amnesia tanto anterógrada como retrógrada). Según valoraciones objetivas, esta alteración parece ser de corta duración, aunque una proporción significativa de pacientes refieren pérdida persistente de memoria después de la TEC.[109][110] Este riesgo potencial debe ser sopesado frente a las evidencias a favor de su eficacia, especialmente en pacientes con depresión grave.

  • Efectos secundarios: los efectos de la terapia electroconvulsiva son temporales; después de un tratamiento satisfactorio, el efecto debe mantenerse mediante el uso de medicamentos antidepresivos y/o terapia electroconvulsiva de mantenimiento (por lo general desde una vez por semana a una vez cada 4 semanas o cada más tiempo, titular la frecuencia según la estabilidad).[111]

Cuidados de soporte

  • Los pacientes agitados requieren altos niveles de atención debido a la mayor angustia emocional y al riesgo de violencia impulsiva que presentan. El impedimento grave para realizar las actividades de la vida diaria debido a catatonia o retraso psicomotor aumenta la gravedad de la depresión, ya que los pacientes inertes y postrados, o que no ingieren sustento adecuado corren el riesgo de un deterioro de la salud mientras se espera una respuesta a la farmacoterapia. Estos pacientes pueden requerir cuidados de enfermería intensivos.

Psicoterapia

  • Es poco probable que los pacientes con depresión grave encuentren eficaz otras terapias de conversación y esto puede empeorar su pronóstico. Limite la psicoterapia al soporte necesario para manejar al paciente de manera segura y para animarlo a aceptar el tratamiento definitivo.

Depresión moderada

Los pacientes con depresión moderada presentan síntomas graves y deterioro significativo pero ningún síntoma psicótico, ninguna ideación suicida, y ningún retraso psicomotor severo o agitación. Estos pacientes sufren y si no son capaces de realizar las tareas normales de su vida diaria, les resulta muy difícil llevar a cabo estas tareas.

Los antidepresivos son más eficaces que el placebo en pacientes con depresión moderada o grave.[112][113][114] Los pacientes con depresión moderada a grave obtienen el mayor beneficio de la combinación de antidepresivos y psicoterapia.[115][116] Un seguimiento cercano e intervenciones de soporte o educativas durante el inicio del tratamiento pueden mejorar la adherencia farmacológica y también pueden reducir el riesgo de autolesiones o de suicidio que puede aparecer en las fases más tempranas de la recuperación, cuando la energía y la activación se incrementan pero el estado de ánimo permanece deprimido.

Elección del antidepresivo

Las principales opciones de antidepresivos incluyen:

  • Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (p. ej., citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina y sertralina)

  • Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) (p. ej., desvenlafaxina, duloxetina, levominacipran y venlafaxina)

  • El bupropión (un inhibidor de la recaptación de dopamina)

  • La mirtazapina (un antagonista del receptor 5-HT2)

  • La vilazodona (un ISRS y agonista parcial del receptor 5-HT1A)

  • La vortioxetina (un inhibidor de la recaptación de la serotonina con propiedades de modulación de los receptores de la serotonina)

  • La agomelatina (un agonista de los receptores de melatonina y un antagonista de los receptores 5-HT2c

  • La reboxetina (un inhibidor de la recaptación de noradrenalina).

No se han demostrado diferencias significativas en la seguridad o eficacia entre los antidepresivos.[117][118] La elección del fármaco debe basarse en las preferencias del paciente, su tolerancia, su seguridad en caso de sobredosis, la presencia de otra enfermedad psiquiátrica y su eficacia en el pasado para el paciente.[119]

Un metanálisis informó sobre la eficacia y la aceptabilidad de diferentes antidepresivos que podrían considerarse como parte de la selección del tratamiento.[114] Otro metanálisis concluyó que el escitalopram es el más eficaz entre los ISRS.[120] Otro metaanálisis con datos de pacientes individuales procedentes de 15 ensayos controlados respecto al tratamiento para la depresión mayor en fase aguda concluyó que la mirtazapina puede ser un antidepresivo de eficacia más rápida que los ISRS.[121] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Determine la dosis de antidepresivos basándose en el rango de dosis objetivo que se conoce. Dentro de los rangos recomendados para varios antidepresivos de segunda generación generalmente utilizados (ISRS, venlafaxina y mirtazapina) se ha demostrado que en una población, la correlación entre la dosis y la eficacia se aplana o disminuye alrededor del punto medio, en parte debido a la disminución de la tolerabilidad a dosis más altas.[122] El tratamiento para la depresión con ISRS a dosis altas en pacientes refractarios al tratamiento a dosis intermedias no está respaldado por la evidencia y no se recomienda.[123][124][125]

Los pacientes deprimidos con trastorno bipolar no diagnosticado pueden virar hacia la manía si reciben medicamentos antidepresivos. Pregunte al paciente sobre los antecedentes previos de posibles episodios de manía (p. ej., periodos de días a semanas marcados por una energía fuera de lo común, euforia, insomnio, hiperactividad o alteración del juicio) antes de iniciar un tratamiento con antidepresivos.

Riesgo de suicidio

Aunque el resultado neto de la respuesta antidepresiva es una reducción significativa en la ideación suicida, existen cierta evidencia de un aumento del comportamiento suicida en las primeras semanas de tratamiento, especialmente en adolescentes y adultos jóvenes, y en aquellos con dosis iniciales relativamente altas.[112][126][127][128] Algunas evidencias sugieren que los adolescentes y los adultos jóvenes son especialmente proclives a experimentar un aumento de los pensamientos suicidas y autolesión.[129][130] Sin embargo, esta asociación no es necesariamente causal y puede ser atribuible a factores de confusión.[131] Los resultados de un gran metanálisis sugieren que en adultos menores de 25 años, el riesgo tanto de aparición como de empeoramiento de las conductas suicidas puede aumentar en las semanas 3 a 6 del tratamiento (pero no en las semanas 1 y 2).[132]

Duración del tratamiento

Realice un seguimiento de los pacientes entre 1 y 2 semanas después de iniciar el tratamiento, y a continuación, de forma mensual durante las siguientes 12 semanas. El Cuestionario sobre la Salud del Paciente-9 (Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9) se puede utilizar para evaluar los cambios en la gravedad de los síntomas. Titule la dosis de antidepresivo hasta el máximo tolerado en pacientes que experimenten una respuesta parcial después de 2 a 4 semanas. Los pacientes pueden empezar a mostrar una respuesta en las primeras 1 o 2 semanas de tratamiento; sin embargo, una quinta parte de los que no han respondido previamente pueden empezar a hacerlo después de la quinta semana.[133] El éxito del tratamiento antidepresivo hasta el punto de la remisión de todos los síntomas puede tardar de 6 a 8 semanas. Una disminución en un 50% en la puntuación de los síntomas constituye una respuesta adecuada, y un cambio de entre el 25% y 50% en la puntuación de los síntomas puede indicar la necesidad de modificar el tratamiento.

La duración del tratamiento después de la remisión de los síntomas depende de la evolución previa de la enfermedad. Los datos sobre los resultados del tratamiento más allá de las semanas iniciales son limitados, aunque una revisión sistemática sugiere que la eficacia de los antidepresivos, en comparación con el placebo, es estable durante al menos los primeros 6 meses de tratamiento.[134] En general, parece haber un menor riesgo de recaída cuando los antidepresivos se mantienen durante más de 6 meses.[135][136][137][138] Se debe continuar el tratamiento antidepresivo exitoso durante 9 a 12 meses después de la remisión.[136][137]

En el caso de los pacientes que toman antidepresivos, se debe revisar periódicamente su uso para evaluar la eficacia y la presencia de efectos adversos, y para garantizar que su uso a largo plazo siga estando clínicamente indicado.[139]

El mantenimiento de los antidepresivos después de la remisión no garantiza la protección contra la recidiva, pero hay evidencias de un beneficio al menos modesto.[140] También existe evidencia de que el cambio o "switch" durante la fase de mantenimiento del tratamiento farmacológico a la psicoterapia puede ser al menos tan eficaz para prevenir las recaídas como continuar con la farmacoterapia.[141][142] Debe valorarse la posibilidad de continuar con el tratamiento de mantenimiento de forma indefinida si el paciente ha presentado múltiples episodios y recaídas, una respuesta incompleta al tratamiento o problemas y complicaciones como el abuso de sustancias, que podrían favorecer la recurrencia.[143]

Interrupción o suspensión

Si es necesario interrumpir el tratamiento antidepresivo, disminuya lentamente la dosis para reducir el riesgo de síntomas de abstinencia desagradables; esto puede llevar varios meses a un ritmo que sea tolerable para el paciente. Tenga en cuenta que los síntomas de abstinencia de las personas pueden variar sustancialmente, desde los más leves y transitorios hasta los más duraderos y graves. Se debe monitorizar estrechamente al paciente para asegurarse de que cualquier síntoma aparente de abstinencia que surja no represente en realidad una recaída de su depresión.[139]

Psicoterapia y otros tratamientos no farmacológicos

Se ha demostrado que la psicoterapia es eficaz y eficiente en la reducción de los síntomas depresivos.[144][145] La psicoterapia es tan eficaz como la farmacoterapia y reduce el riesgo de recaída cuando se asocia al tratamiento farmacológico.[146][147] Las intervenciones psicológicas pueden reducir el número de días de baja o ausencia laboral por enfermedad, tanto si es de forma presencial o de manera online.[93]

La terapia cognitivo-conductual (TCC) ha demostrado una mayor eficacia que el placebo farmacológico en todos los niveles de gravedad.[148] La respuesta al tratamiento para la terapia cognitivo-conductual (TCC) es comparable a la respuesta del antidepresivo en algunos estudios.[149][Evidencia B]​​ Los ensayos de tratamiento por etapas sugieren que la terapia cognitiva conductual (TCC) puede resultar especialmente beneficiosa cuando se utiliza durante la fase de continuación del tratamiento; la TCC reduce el riesgo de recidiva o recurrencia al menos tan bien como la continuación del tratamiento con antidepresivos o incluso mejor que esta.[150][151][152]​​ En ensayos clínicos combinados, la terapia cognitivo-conductual (TCC) basada en mindfulness reveló ser particularmente útil en la prevención de recaídas.[153] La TCC parece tener un efecto duradero que reduce el riesgo posterior una vez finalizado el tratamiento.[154] También se ha encontrado que la TCC complementaria mejora los resultados del tratamiento de la depresión en el ámbito de la atención primaria.[155]​ La monoterapia con TCC es una opción potencial para la depresión moderada, tal como respaldan algunas guías de práctica clínica sobre el tratamiento, aunque el autor de este tema señala que las evidencias a favor de este enfoque son de baja calidad, y que la psicoterapia en monoterapia no es una opción adecuada para los pacientes con depresión grave.[156][157][158] Por lo tanto, los médicos deben guiarse por las preferencias del paciente u otros factores específicos del paciente a la hora de decidir si ofrecer psicoterapia en monoterapia para la depresión moderada.

Otras modalidades psicoterapéuticas para la depresión incluyen:

  • Psicoterapia interpersonal (PTI): requiere que el paciente tenga capacidad para la introspección y se comprometa a realizar un tratamiento a largo plazo.[159] La frecuencia tanto de la terapia cognitiva conductual (TCC) como de la PI es determinada por el profesional de salud. El tiempo de respuesta es de aproximadamente 12 semanas. La psicoterapia interpersonal (PTI) puede mejorar el funcionamiento interpersonal y también parece eficaz para la prevención de recidivas.[160]

  • La terapia de solución de problemas (TSP) se enfoca en capacitar al paciente en habilidades y actitudes adaptativas para la resolución de problemas.[161][162][163] Los resultados de la TRP son comparables a los de la TCC en el ámbito de la atención primaria.[164]

  • Activación conductual: una alternativa a la TCC menos intelectual y más conductual. Promueve de manera activa un regreso al funcionamiento y presenta la ventaja de no requerir terapeutas del más alto nivel para administrarla. Una revisión de la Cochrane encontró que era igual de eficaz que la TCC para los adultos con depresión, aunque con un bajo nivel de certeza con la evidencia disponible.[165] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

  • Biblioterapia: un programa de autoayuda mediante la lectura que puede ofrecer beneficios a largo plazo para algunos pacientes.[166]

  • TEC: puede ser una opción para las personas que no han respondido o no pueden tolerar los antidepresivos; la tasa de respuesta es mayor para los pacientes con depresión mayor grave que para quienes sufren depresión moderada o leve.

Depresión leve

Los pacientes con depresión leve presentan síntomas de gravedad de baja a moderada, deterioro parcial, ningún síntoma psicótico, ninguna ideación suicida y ningún retraso psicomotor o agitación.

Estos pacientes tienen los mismos resultados favorables con la TCC o con un antidepresivo.[167] Para este grupo, el tratamiento combinado de psicoterapia y medicamentos no ofrece ninguna ventaja a corto plazo demostrada. Sin embargo, la psicoterapia continua con manejo con antidepresivos es una opción eficaz durante las fases aguda y en curso del tratamiento.[115]

La elección inicial del tratamiento debe guiarse por las preferencias del paciente. Las opciones incluyen lo siguiente:

  • Tratamiento antidepresivo

  • Psicoterapia[168][169][170]

  • Intervenciones de apoyo: libros de autoayuda, yoga, ejercicios de relajación, terapia con luz, actividad física, tai chi, musicoterapia y acupuntura.[171][172][173][174][175][176][177][178][179][180][181][182][183][184][185] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

  • Tratamiento por ordenador: TCC, TRP y manejo del estrés.[186][187][188][189][190][191][192][193][194]

Tratamiento antidepresivo

  • El uso rutinario de antidepresivos para pacientes con depresión leve ha sido cuestionado en base a una evidencia más débil de la eficacia en casos leves.[139] Algunas guías terapéuticas de práctica clínica sobre el tratamiento recomiendan el tratamiento no farmacológico (TCC) como el tratamiento de primera línea para las personas con depresión leve.[156][157]​ Otros análisis no han determinado de forma congruente que la depresión leve responda peor a los antidepresivos que la depresión grave.[195][196]​ Por lo tanto, los médicos deben guiarse por las preferencias del paciente o por otros factores específicos del mismo a la hora de decidir si ofrecen farmacoterapia para la depresión leve.

  • Si se utilizan antidepresivos, deben seguirse los mismos principios que para la depresión moderada (visto arriba).

Psicoterapia

  • La psicoterapia (TCC, PTI o TRP) también se considera una opción de primera línea en la depresión leve o moderada. La psicoterapia parece tener un impacto positivo en la calidad de vida de los pacientes con depresión, más allá de las reducciones medibles en la gravedad de los síntomas depresivos.[197] Es probable que la depresión leve tratada con psicoterapia avance en menor medida a una depresión grave.[198] En algunos casos, la psicoeducación en solitario puede lograr la remisión del paciente.[199]

Intervenciones de apoyo

  • En algunos pacientes con síntomas más leves, el grado de deterioro o angustia de estos síntomas puede no superar el estigma que los pacientes tienen para aceptar cualquier forma de tratamiento psiquiátrico; en estos pacientes, un enfoque directo sobre el manejo de los síntomas puede ser la estrategia óptima.[200]

  • Los libros de autoayuda tienen popularidad y la biblioterapia ha demostrado ser más eficaz que la ausencia total de tratamiento.[201] La biblioterapia cognitiva ha mostrado resultados similares a los de la psicoterapia.[202]

  • El yoga pueden tener un efecto beneficioso sobre los trastornos depresivos, pero hay variaciones importantes entre las intervenciones, los informes y su factibilidad.[203][204]

  • Entre otras intervenciones de apoyo se incluyen ejercicios de relajación, terapia liviana, actividad física, tai chi, musicoterapia y acupuntura.[171][172][173][174][175][176][177][178][179][180][181][182][183][184][185] [ Cochrane Clinical Answers logo ] En los pacientes con depresión, se observaron tasas de remisión más elevadas en el grupo que realizó ejercicio a altas dosis, además de continuar el tratamiento con ISRS, en comparación con el grupo que hizo ejercicio a dosis bajas, más los ISRS.[181] Por el contrario, la interrupción del ejercicio puede empeorar los síntomas depresivos.[205][206] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

  • La hierba de San Juan se considera eficaz en el tratamiento de la depresión leve a moderada.[207][208][Evidencia C][Evidencia C] También se puede usar como tratamiento alternativo (solamente como monoterapia) si no hay respuesta a los tratamientos de primera y segunda línea.[209][210] La hierba de San Juan presenta un perfil de seguridad alentador; sin embargo, muchos informes indican la posibilidad de interacciones farmacológicas de importancia clínica que se deben tener en cuenta antes de recetar el fármaco.[209][210]

  • Ofrezca consejos sobre actividades que ayuden al bienestar. Recomiende a los pacientes que mantengan un estilo de vida saludable; por ejemplo, evitar el exceso de alcohol, llevar una dieta saludable, dormir lo suficiente y hacer ejercicio con regularidad.[157]

Tratamiento computarizado

  • Para los pacientes que no pueden acceder o permitirse o programar una TCC individual o grupal presencial, existen evidencias que respaldan el uso de la TCC por ordenador.[186][187][188][189][190][191][211][212][213][214] También hay evidencias que respaldan la eficacia del TRP por ordenador y el manejo del estrés.[192][193][194] Sin embargo, son comunes las tasas de abstinencia altas.

Depresión que no responde al tratamiento inicial

Si la respuesta al tratamiento de primera línea es inadecuada, considere la posibilidad de cambiar a un antidepresivo distinto.[215][216] El cambio o "switch" puede ser adecuado si no se produce una mejoría de los síntomas en las primeras 2 semanas de tratamiento; sin embargo, tenga en cuenta que la respuesta temprana puede ser, aunque no necesariamente, un indicador fiable de respuesta mantenida.[217][218][219][220]

Continúe el tratamiento si se ha observado alguna mejoría durante al menos las 6 a 8 semanas completas, pero no continúe recetando indefinidamente un fármaco que proporcione un beneficio insuficiente. Cabe destacar que, en los pacientes sin mejoría inicial con el tratamiento con fluoxetina, un estudio mostró que la probabilidad de conversión a una respuesta positiva disminuía a medida que los pacientes permanecían más tiempo sin mejoría.[221] El aumento con TCC puede ser una opción que se debe considerar si se observa una mejoría parcial con la farmacoterapia de primera línea, dado que la evidencia sugiere un efecto sinérgico del uso de ambas.[116][115][156]​​​​ Cambiar la medicación a la TCC puede ser una opción razonable que se debe considerar para la depresión leve a moderada, p. ej., si el paciente lo expresa como preferencia y puede acceder a la TCC.[156]​

Puede considerarse inicialmente el cambio o "switch" entre antidepresivos dentro de una clase (p. ej., de un ISRS a otro ISRS).[119] A continuación, considere un cambio de clase farmacológica; por ejemplo, si el paciente recibía un ISRS, considere un IRSN.[119] Si no se ha tolerado el tratamiento debido a sus efectos adversos, vuelva a intentarlo con un fármaco que presente menos efectos adversos o cuyos efectos adversos sean diferentes. Si cambia de fármaco, reanude el seguimiento de manera semanal hasta que la respuesta sea patente.

Se requiere precaución cuando se cambia de un antidepresivo a otro, debido a riesgo de interacciones farmacológicas, síndrome serotoninérgico, síntomas de abstinencia o recaída.

El tiempo necesario para un cambio seguro depende de varios factores, incluidas las propiedades farmacocinéticas de los fármacos y las posibles interacciones entre ellos, así como de las características del paciente, como la edad, la sensibilidad a los efectos adversos y la capacidad de esperar para iniciar un nuevo ciclo de tratamiento. En algunas situaciones, es posible administrar ambos fármacos durante un breve período de tiempo mientras se está produciendo el cambio; sin embargo, esto solo debe hacerse bajo la supervisión de un especialista. En otros casos, es más seguro adoptar un abordaje más conservador. Esto implica disminuir lentamente la dosis del primer fármaco antes de suspenderlo, y luego esperar un período de tiempo antes de comenzar el segundo medicamento (conocido como reposo farmacológico, que por lo general es de cinco vidas medias del primer fármaco). Los fármacos con una vida media más prolongada (p. ej., la fluoxetina) requieren períodos de reposo farmacológico más prolongados (p. ej., hasta de cinco o seis semanas) cuando se combinan con un fármaco con el que la combinación está contraindicada (p. ej., los inhibidores de la monoaminooxidasa con fluoxetina). Se dispone de recomendaciones específicas para cambiar de un antidepresivo a otro, junto con períodos de reposo farmacológico, y se debe consultar las directrices locales. En caso de duda, en ausencia de tales guías de práctica clínica, como principio general, realice una comprobación de las interacciones farmacológicas para asegurarse de que no existen contraindicaciones absolutas y, a continuación, empiece poco a poco hasta que se pueda determinar su seguridad.

Si hay una respuesta inadecuada a dos (o más) antidepresivos a una dosis y con una duración completas, la depresión del paciente podría considerarse resistente o refractaria al tratamiento, lo que justifica un abordaje más complejo, como se describe en la sección "Depresión refractaria/resistente al tratamiento" a continuación.

Depresión resistente al tratamiento/refractaria

La mayoría de los pacientes con depresión no alcanzan la remisión completa tras su primer tratamiento con antidepresivos, pero una proporción sustancial de ellos responderá a un segundo o tercer antidepresivo.[216] Los términos "refractaria al tratamiento" o "resistente al tratamiento" se han utilizado de forma variada y algo irregular, para describir la enfermedad depresiva que no ha remitido tras dos pruebas con antidepresivos a la dosis y con una duración adecuadas.[222][223] Se ha propuesto un término alternativo para enfatizar menos la respuesta binaria de remisión o no remisión y más el escenario frecuente de una respuesta al tratamiento parcial o inconstante: "depresión difícil de tratar".[224] Independientemente de la terminología, las guías de práctica clínica suelen sugerir que los médicos que trabajan en atención primaria soliciten la intervención de un psiquiatra después de dos intervenciones terapéuticas sin éxito; sin embargo, en la práctica clínica hay que mantener un equilibrio con las dificultades en la derivación, como la falta de acceso a especialistas.[225][226] Las comorbilidades y los factores psicosociales, como las vulnerabilidades del temperamento, los patrones de comportamiento y las circunstancias vitales, pueden hacer que la depresión sea más difícil de tratar.

Los nuevos síntomas, atribuidos a los efectos secundarios de la medicación, suelen interrumpir los intentos de tratamiento farmacológico; sin embargo, los síntomas somáticos están frecuentemente relacionaodos con el trastorno depresivo. Muchos efectos percibidos como secundarios a la medicación, como el deterioro cognitivo, el aumento de peso y la cefalea, se producen con la misma frecuencia en pacientes en estudio que toman placebo.[227]

Reevaluación

Puede resultar útil una reevaluación después de un aparente fracaso terapéutico, porque algunos de los síntomas depresivos residuales (p. ej., aislamiento social, la inversión en los horarios de sueño y vigilia, sentimientos de desesperanza) pueden reflejar adaptaciones conductuales a la depresión y no la enfermedad en sí misma. En tales casos, los síntomas pueden mejorar mediante la intervención conductual o la psicoterapia, en lugar de un nuevo intento de tratamiento farmacológico. Con visitas de seguimiento breves e intermitentes, también es fácil pasar por alto los cambios cíclicos de estado de ánimo que se pueden producir entre las sesiones, que indicarían un trastorno dentro del espectro bipolar en lugar de depresión mayor pura.

La remisión de los síntomas no siempre conduce a la recuperación total e inmediata de la función: lo que podría parecer un fracaso del tratamiento puede representar, en cambio, un estado parcial de recuperación en un tratamiento exitoso. Los déficits cognitivos tras la remisión de los síntomas son comunes.[228] Esto puede justificar el seguimiento y, si procede, el paciente puede beneficiarse de la tranquilidad de que puede haber una mejora continua con el tiempo.

Tratamiento antidepresivo

  • Cambio de antidepresivos: asumiendo que el trastorno depresivo mayor sigue siendo el problema clínico más relevante, las alternativas para la depresión resistente al tratamiento/refractaria dentro de la categoría de antidepresivos incluyen la monoterapia con un tercer (o cuarto o quinto) ISRS, un IRSN o un fármaco atípico (p. ej., bupropion, mirtazapina, vilazodona, vortioxetina). Una advertencia sobre este enfoque, sin embargo, es que hay pocos datos de ensayos clínicos de alta calidad que apoyen el cambio de antidepresivos en lugar de continuar con el primero (y aumentar la dosis o probar estrategias de intensificación).[229]

  • Combinación de antidepresivos: el proceso de cambio de antidepresivos, si se lleva a cabo, proporciona una ventana de oportunidad para la terapia antidepresiva combinada (es decir, un ISRS o IRSN más bupropión o mirtazapina) mientras se pasa de uno a otro. Sin embargo, hay pocos datos que apoyen la eficacia de las combinaciones de antidepresivos.[230][231][232][233] No obstante, un especialista puede recetar dos (o, en raras ocasiones, más) antidepresivos como forma de aprovechar al máximo los efectos adversos (p. ej., añadiendo mirtazapina a un IRSN para facilitar el sueño, o bupropión a un IRSS para intentar mejorar el funcionamiento sexual). Existen algunas evidencias de que el fracaso del tratamiento con uno o varios antidepresivos no impide el éxito posterior.[215][216] Aunque la regla general es administrar antidepresivos durante al menos 6 a 8 semanas, si no hay ninguna mejoría en las primeras 2 semanas, puede ser adecuado cambiar de medicamento en ese momento.[218]

  • Selección de antidepresivos alternativos: al seleccionar un tercer (o cuarto o quinto) medicamento al que cambiar, considere no solo otro ISRS, IRSN o agente atípico (p. ej., bupropion, mirtazapina), sino también un antidepresivo tricíclico (ADT) (p. ej., amitriptilina, desipramina, doxepina, imipramina o nortriptilina). Históricamente la farmacoterapia de primera línea para la depresión, los ADT han caído en desuso debido a sus efectos adversos, la necesidad de aumento gradual de dosis y su potencial letalidad en la sobredosis. Sin embargo, siguen siendo eficaces y útiles para muchos pacientes. Dosifique el ADT según la monitorización terapéutica en sangre. Para la mayoría de los ADT existe un nivel terapéutico mínimo; para la nortriptilina, únicamente, existe una ventana terapéutica que define un rango de niveles de eficacia.

  • Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO): En los casos en los que no ha funcionado ningún otro tratamiento y el paciente puede tolerar un periodo de lavado de su antidepresivo actual, un IMAO (p. ej., isocarboxazida, fenelzina, selegilina, tranilcipromina) puede ser excepcionalmente eficaz, aunque se asocia con un perfil de efectos adversos más graves y se recomienda solo cuando otras opciones se han demostrado ineficaces.[234][235] El periodo de lavado farmacológico depende de la vida media del antidepresivo con el que se encuentre el paciente y puede variar de 1 a 5 semanas. No se debe usar un IMAO sin consultar primero con un psiquiatra.

  • Intensificación con litio: algunos estudios muestran que las combinaciones de antidepresivos con otras clases de medicamentos son mejores que solamente una combinación de diferentes antidepresivos.[236] En los pacientes que no han respondido a los antidepresivos convencionales, la intensificación con litio es un enfoque basado en la evidencia.[237] La intensificación con litio debe iniciarse por un psiquiatra dado su estrecho margen terapéutico y los riesgos de toxicidad accidental por una dosificación excesiva e interacciones de tipo farmacológico.

  • Intensificación con antipsicóticos: la intensificación con algunos fármacos se está convirtiendo en una práctica cada vez más frecuente y puede mejorar los resultados.[238][239] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Sin embargo, un estudio de cohortes informó un mayor riesgo de mortalidad en pacientes que recibieron aumento con un antipsicótico para la depresión en comparación con los pacientes que recibieron aumento con un segundo antidepresivo.[240] No está claro si esto es un efecto farmacológico de los antipsicóticos o un reflejo de la probabilidad de que los antipsicóticos sean prescritos a pacientes que tienen un mayor riesgo de mortalidad por otras causas. Debido a este riesgo potencial, la intensificación con un antipsicótico para la depresión resistente al tratamiento generalmente debe ser supervisada por un psiquiatra que pueda determinar la necesidad clínica de elegir esta en lugar de otras estrategias. Hay mayor evidencia que respalde el uso de los antipsicóticos como adyuvantes a corto plazo frente al uso a largo plazo.[241] El uso a largo plazo expone a los pacientes a los efectos secundarios habituales de los antipsicóticos, como el aumento de peso, la acatisia y en pocas ocasiones, la discinesia tardía. Esta preocupación se aplica también a los nuevos fármacos como el brexpiprazol, que son similares a los antipsicóticos desde el punto de vista estructural, pero se comercializan específicamente para su uso en la depresión resistente al tratamiento. Aunque se considera eficaz (en un número reducido de estudios), los efectos secundarios son similares a los de otros antipsicóticos, por lo que es importante considerar si los beneficios superan a los riesgos en personas sin psicosis.[242][243][244][245][246]

  • Otras estrategias de refuerzo utilizadas por los especialistas incluyen la hormona tiroidea, modafinilo, ketamina y pindolol.[247][248][249]

Enfoques no farmacológicos y alternativos

  • Psicoterapia: compruebe y asegúrese de que el paciente ha iniciado una psicoterapia si los múltiples tratamientos farmacológicos no han tenido éxito; en particular, la TCC parece ser eficaz para reducir los síntomas en la depresión resistente al tratamiento con resultados a largo plazo (hasta al menos 1 año).[250]

  • TEC: cuando la depresión es lo suficientemente grave como para suponer un riesgo, presenta una angustia significativa o un deterioro funcional, la eficacia superior de la terapia electroconvulsiva (TEC) la convierte en un tratamiento de rescate fiable y apropiado. El impacto transitorio sobre la memoria y la cognición, que puede reducir el funcionamiento del paciente durante el tratamiento, hace que la TEC sea menos conveniente para los pacientes con depresión más leve. Es importante recordar que los efectos de la TEC generalmente duran solo unas pocas semanas, por lo que se necesita la farmacoterapia para mantener sus efectos o para actuar como terapia de mantenimiento. Combinado con antidepresivos, el litio ha demostrado reducir el riesgo de recaída tras la TEC.[251]

Episodios recurrentes

Los episodios recurrentes de la depresión se deben tratar con el mismo tratamiento antidepresivo que anteriormente llevó a la remisión, siempre que estas recurrencias no se produzcan durante el tratamiento de mantenimiento adecuado con ese medicamento. Considere la idoneidad del tratamiento de mantenimiento de al menos 3 a 5 años, o de por vida, en pacientes que han tenido su tercer episodio de depresión.[137] Los pacientes con un segundo episodio de depresión y factores de riesgo de nuevas recurrencias (incluidos los antecedentes familiares de trastorno bipolar, la recurrencia en el plazo de un año, el inicio en la adolescencia, la depresión grave o el intento de suicidio, el inicio repentino de los síntomas o los antecedentes de recurrencia) también pueden beneficiarse del tratamiento de mantenimiento a largo plazo. La selección y el éxito de estos tratamientos dependen del tipo y la gravedad de los síntomas de depresión, pero a menudo dependen de una estrategia de ensayo y error. La psicoterapia en pacientes que sufren de episodios recurrentes puede ser bien orientada si se dirige a la desesperación que los pacientes sienten cuando ven la recuperación como un alivio temporal del sufrimiento, y si educa a los pacientes acerca de las maneras de lidiar con y posiblemente prevenir las recurrencias.

Embarazo

La depresión que coincide con el embarazo genera un dilema clínico importante. Por un lado, el feto está expuesto a un daño potencial debido a la mayor probabilidad de un abuso de sustancias, de negligencias sobre su salud o del suicidio por parte de la madre. Por otro lado, todos los antidepresivos cruzan la barrera placentaria, con el potencial de causar un daño iatrogénico al feto. Los estudios de seguridad del uso de antidepresivos en el embarazo en su mayor parte afirman que el riesgo para el feto es mínimo.[252][253] Existe escasa evidencia que proceda de ensayos controlados.[254] Faltan datos consistentes para apoyar la toma de decisiones completamente informada.[255][256][257][258][259][260][261][262]

Riesgos maternos del uso de antidepresivos durante el embarazo

Algunos estudios de cohortes han objetivado un pequeño incremento del riesgo de preeclampsia, hemorragia postparto y diabetes gestacional en mujeres que mantienen los antidepresivos durante el embarazo.[263][264] En base a evidencia ambivalente sobre un riesgo incrementado de hemorragia postparto asociada con los antidepresivos, el gobierno del Reino Unido ha aconsejado ser prudentes.[265]

Riesgos maternos de la interrupción de los antidepresivos

Las mujeres que interrumpen los antidepresivos tienen mayor probabilidad de sufrir una recaída durante el embarazo.[266] La depresión en sí misma puede afectar negativamente al desarrollo fetal (p. ej., causando hiperactividad y una frecuencia cardíaca fetal irregular), aumentar los niveles de cortisol del bebé, tener un impacto sobre su carácter e influencia sobre el comportamiento en la infancia posterior y la adolescencia.[267]

Efectos en el feto y el niño

Hay algunas evidencias que sugieren un mayor riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer para los bebés de madres tratadas con antidepresivos durante el embarazo.[264][268][269] Sin embargo, también hay evidencias que sugieren un mayor riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer en mujeres con depresión no tratada.[270] Los resultados de una revisión sistemática y un metanálisis sugieren que el riesgo de bajo peso al nacer entre las mujeres embarazadas tratadas con antidepresivos y las mujeres con depresión no tratadas es similar, con duraciones gestacionales ligeramente más cortas en el grupo tratado, de significado clínico incierto.[271] Otro metanálisis no reveló ninguna evidencia de bajo peso al nacer, pero sí una mayor incidencia de partos prematuros.[272]

La irritabilidad temporal y otros síntomas evocados por los síndromes de discontinuación de antidepresivos afectan a una proporción considerable de estos neonatos expuestos a antidepresivos en el útero hasta el momento del parto.[273]

Existe un pequeño aumento del riesgo de hipertensión pulmonar persistente en el recién nacido con el uso materno de ISRS e IRSN en cualquier trimestre (número necesario para dañar = 100).[274]

Las evidencias de la relación entre la depresión, el tratamiento con antidepresivos y los trastornos del espectro autista (TEA) son contradictorias: se puede detectar una asociación, pero no se ha establecido que los antidepresivos aumenten el riesgo de TEA, ya que puede ser atribuible a factores de confusión.[131] Algunos estudios muestran una asociación entre el uso de antidepresivos por parte de la madre durante el embarazo y un ligero aumento del riesgo de TEA (trastorno del espectro autista) en el niño; otros estudios muestran un mayor riesgo de TEA en los hijos de madres con un trastorno psiquiátrico prenatal y sin uso de antidepresivos.[275][276][277]

Recomendaciones en el manejo

Los médicos y las pacientes deben analizar detenidamente los riesgos de continuar con un tratamiento con antidepresivos durante el embarazo, frente a los riesgos de suspender o evitar los antidepresivos y exponer al feto a los efectos perjudiciales de la depresión preparto. En los EE.UU., estas discusiones las lleva a cabo con frecuencia el obstetra de la paciente; los obstetras en los EE.UU. pueden buscar más asesoramiento sobre el tratamiento especializado en los programas de acceso a la psiquiatría perinatal (Perinatal Psychiatry Access Programs) donde estén disponibles.[278] En otros lugares (p. ej., el Reino Unido) los médicos deben consultar a un consultor con experiencia en salud mental perinatal como parte de este proceso. A pesar de la falta de evidencias consistentes de los efectos perjudiciales de los antidepresivos para la salud y el desarrollo fetal e infantil, se requiere precaución. Se puede encontrar información actualizada sobre los daños potenciales de los antidepresivos y otros productos farmacéuticos en diversas fuentes. UK Teratology Information Service Opens in new window

La gravedad de los síntomas depresivos puede influir en la elección del tratamiento. En las mujeres con depresión mayor grave durante el embarazo, la TEC puede ser el tratamiento de elección, ya que no expone al feto a ningún riesgo conocido.[279][280] En los episodios moderados a graves, el riesgo sobre el feto de los efectos potencialmente perjudiciales de una depresión no tratada en la madre podría superar cualquier riesgo detectable de los antidepresivos sobre el feto.[252][253][254] Cuando el riesgo materno y fetal de la depresión no tratada es bajo, como en el caso de la depresión leve o moderada, el balance riesgo/beneficio puede inclinarse a favor de las terapias no farmacológicas, como se refleja en varias guías de práctica clínica de tratamiento en todo el mundo.[281]

La psicoterapia no presenta prácticamente ningún riesgo de efectos secundarios y en algunos estudios ha resultado eficaz. En concreto, la TCC se asocia con un efecto de tratamiento moderado para el trastorno depresivo mayor durante el embarazo. La psicoterapia interpersonal también parece tener un efecto de tratamiento, pero en menor medida que la terapia cognitiva conductual (TCC).[282][283] Las visitas de escucha postparto, realizadas por enfermeras, pueden paliar los síntomas depresivos de leves a moderados.[284]

Depresión posnatal

Consulte Depresión postparto.

Examine a las mujeres que presentan factores de riesgo de depresión postnatal para prevenir o tratar inmediatamente la depresión postnatal.

Se puede encontrar información actualizada sobre los daños potenciales de los antidepresivos y otros productos farmacéuticos a los bebés en período de lactancia en varias fuentes. TOXNET: LactMed Opens in new window

Adultos de edad avanzada con depresión (edad >65 años)

El tratamiento de la depresión en los adultos de edad avanzada es, en líneas generales, similar al de los pacientes adultos más jóvenes, y los antidepresivos son un tratamiento eficaz para la depresión en este grupo.[63]

Es necesario tener precaución al prescribir a pacientes mayores con depresión (como con cualquier tratamiento farmacológico en personas de edad avanzada) debido a un mayor riesgo de efectos secundarios y un mayor uso de medicación concurrente en esta población. Los médicos deben empezar con la dosis más baja y aumentar lentamente la dosis cuando prescriben cualquier tratamiento farmacológico a los adultos de edad avanzada, y deben ser conscientes de las posibles interacciones farmacológicas. Sin embargo, si los adultos de edad avanzada no responden a una dosis baja de antidepresivos, es posible que se requiera una dosis más alta; muchos pacientes de edad avanzada requieren en última instancia las mismas dosis de medicación antidepresiva que se utilizan para los adultos más jóvenes.

Los criterios de la Screening Tool of Older Persons Prescriptions and Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment (STOPP/START) son una herramienta de cribado fiable que permite a los prescriptores evitar el tratamiento potencialmente inadecuado (y el tratamiento inadecuado) en adultos mayores de 65 años.[63] STOPP-START Opens in new window

La terapia electroconvulsiva puede ser un tratamiento adecuado para los pacientes mayores con depresión grave y evita las complicaciones derivadas de los efectos adversos relacionados con los fármacos.[103]

Comorbilidades

Los antidepresivos pueden ser eficaces para reducir la depresión y el consumo de alcohol en pacientes con depresión comórbida y dependencia del alcohol.[285] El uso de antidepresivos en pacientes deprimidos que están en tratamiento con agonistas opioides no está bien respaldado.[286] Las evidencias disponibles sobre el uso de antidepresivos con depresión comórbida y demencia son deficientes, lo que sugiere que su valor potencial puede ser superado en muchos casos por el potencial de efectos adversos.[287] Un metanálisis a gran escala concluyó que las intervenciones psicoterapéuticas pueden ser superiores al tratamiento farmacológico en pacientes con demencia.[288] La evidencia es también de baja calidad, pero más favorable, para los antidepresivos en pacientes con depresión e infección por VIH.[289] El respaldo a los antidepresivos para la depresión comórbida con cáncer es mixto.[290][291]

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