Algoritmo de tratamiento

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

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médicamente estable y apto para el tratamiento ambulatorio

Primera línea – plan de alimentación estructurado con nutrición oral

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Primera línea – 

plan de alimentación estructurado con nutrición oral

Comenzar la rehabilitación nutricional puede ser muy aterrador y puede estar asociado con sentimientos intensamente angustiosos para los pacientes; El apoyo psicosocial a través de esto con la transmisión de empatía y compasión es la piedra angular de un tratamiento eficaz.[32] Se puede realizar el tratamiento para anorexia nerviosa en entornos de diversas intensidades (p. ej., niveles de atención).[44] La atención hospitalaria puede ser médica o psiquiátrica, según el grado y gravedad de los síntomas físicos, y la experiencia de la unidad psiquiátrica en el tratamiento de la desnutrición.[46] El tratamiento residencial se recomienda generalmente para los pacientes con peso bajo sin inestabilidad médica marcada. Los programas ambulatorios estructurados son adecuados para pacientes ambulatorios que necesitan cierta supervisión con la comida y otros apoyos, cuyo peso y estado de salud no es lo suficientemente grave como para requerir atención residencial u hospitalaria.

La rehabilitación nutricional para las personas con anorexia nerviosa (AN) requiere un plan de comidas nutricionalmente equilibradas con las calorías adecuadas para la restauración del peso.

La evaluación dietética y la orientación de un dietista/nutricionista capacitado en realimentación es útil para identificar deficiencias específicas y crear un plan de alimentación óptimo.

Las guías de práctica clínica sobre el inicio de la prescripción calórica varían significativamente y las prácticas internacionales varían; tenga en cuenta que los pacientes con factores de riesgo para el síndrome de realimentación pueden requerir tasas más lentas de aumento calórico (ver más abajo). Un ejemplo de un enfoque de tratamiento para pacientes con bajo peso que no están en riesgo significativo de desarrollar el síndrome de realimentación frecuentemente comienzan el tratamiento de alimentación con prescripciones calóricas de 1500-1800 kcal/día. Las prescripciones calóricas pueden aumentar en 400 kcal/día cada 48-72 horas si los pacientes toleran el nivel calórico previo, con el fin de lograr el cambio constante de peso de aproximadamente 1-2 kg/semana para pacientes hospitalizados (con cambio de 0.5-1 kg/semana más habitual en programas de pacientes ambulatorios). Los requisitos calóricos pico en programas de tratamiento que tienen como objetivo ayudar a los pacientes a lograr la restauración completa de su peso llegan a > 3500 kcal/día para las mujeres y > 4000 kcal/día para los hombres. Los planes de comida pueden incluir suplementos líquidos además de alimentos sólidos.[50][51]

Se deben administrar vitaminas y minerales (p. ej., multivitaminas, fósforo, magnesio y calcio) hasta que la dieta del paciente contenga lo suficiente para satisfacer sus valores dietéticos de referencia.[31] Se debe considerar la suplementación de tiamina.

Se debe monitorizar la ingesta de líquidos. Durante el tratamiento, los pacientes pueden consumir grandes cantidades de agua para elevar falsamente el peso. La supervisión adicional y/o análisis de orina para determinación de gravedad específica pueden ser necesarios para la realimentación con éxito con niveles adecuados de consumo de líquido.

más – psicoterapia

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psicoterapia

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se recomienda la psicoterapia para todas las personas con AN.[31][42] Se examinaron varios enfoques psicoterapéuticos en pacientes adultos, aunque ningún acercamiento individual ha demostrado una superioridad clara.[55]

El manejo conductual es comúnmente recomendado y eficaz en entornos de tratamiento estructurados.[56]

Las estrategias de atención ambulatoria que tienen una base de evidencia modesta para mejorar el resultado (asociado a aumentos de peso moderados, aunque no a rangos de peso totalmente normalizado) incluyen la terapia cognitivo conductual (TCC) y el manejo clínico de apoyo especializado (SSCM).[57][58] Comúnmente se ofrecen como parte de los enfoques de tratamiento estructurado para anorexia nerviosa, o como tratamientos ambulatorios.

En un ensayo controlado aleatorizado se ha comprobado que el tratamiento de la anorexia nerviosa para adultos de Maudsley (MANTRA) es igual de eficaz que el SSCM, y más aceptable para los pacientes, a los 12 meses.[60]

Basándose en las evidencias disponibles, las orientaciones basadas en el Reino Unido del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomiendan que las opciones de tratamiento de primera línea para los adultos sean: terapia cognitivo-conductual individual centrada en los trastornos alimentarios (TCC-ED), MANTRA, SSCM.[31]

Restauración de peso, las personas con anorexia nerviosa se benefician del tratamiento continuo encaminados a prevenir las recaídas. De nuevo, no hay ningún tratamiento específico con una base de fuerte evidencia para esta fase del tratamiento, pero el tratamiento enfocado en las conductas continuadas para mantener un peso normal y en comportamientos de alimentación está generalmente aceptado como útil durante el año siguiente de la normalización aguda del peso.[61][62]

Para niños y adolescentes, el tratamiento basado en la familia (TBF) es a menudo una intervención eficaz. Múltiples estudios han demostrado que un enfoque ambulatorio basado en la familia para la realimentación de los adolescentes con anorexia nerviosa se asocia con altas tasas de remisión completa de los síntomas al final del tratamiento y al año siguiente a la presentación, y presenta un modesto mejor resultado que la psicoterapia individual ambulatoria centrada en los problemas generales de los adolescentes.[63][64][65][66]

En el Reino Unido, la guía del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda la terapia familiar centrada en la anorexia nerviosa para niños y jóvenes con anorexia nerviosa, administrada como terapia aislada o una combinación de terapia individual y multifamiliar (con los niños y jóvenes teniendo la opción de tener algunas sesiones por separado de su familia o cuidadores).[31]

Si la terapia familiar centrada en la anorexia nerviosa es inaceptable, contraindicada, o ineficaz, las recomendaciones de la segunda línea son terapia cognitiva conductual enfocada en trastornos de la alimentación o psicoterapia enfocada a adolescentes para la anorexia nerviosa.[31]

Considerar – suplementos de potasio por vía oral

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suplementos de potasio por vía oral

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La hipopotasemia suele ser el resultado de la purga por vómitos y/o el abuso de laxantes. Reposición para aquellos con niveles de potasio >3.2 mmol/L (>3.2 mEq/L) puede lograrse por lo general solo con alimentos si se interrumpen las conductas de purga. Para los niveles más bajos, o para los pacientes que todavía están purgando, la suplementación oral es generalmente útil, y puede ser necesaria durante varios días. Se puede administrar cloruro potásico intravenoso junto con líquidos para la hipopotasemia significativa (p. ej., <2.8 mmol/L [<2.8 mEq/L]) cuando los pacientes acudan a entornos médicos intensivos. La reposición simple puede ofrecer una corrección adecuada, pero si es refractaria, se puede deber a una hipomagnesemia o hipocalcemia concomitante. Estos déficits deben corregirse en primer lugar, y se recomienda consultar con medicina interna.[53][54]

clínicamente inestable o fracaso del manejo ambulatorio

Primera línea – hospitalización ± nutrición oral, enteral o parenteral

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clínicamente inestable o fracaso del manejo ambulatorio
Primera línea – 

hospitalización ± nutrición oral, enteral o parenteral

Comenzar la rehabilitación nutricional puede ser muy aterrador y puede estar asociado con sentimientos intensamente angustiosos para los pacientes; El apoyo psicosocial a través de esto con la transmisión de empatía y compasión es la piedra angular de un tratamiento eficaz.[32] La atención hospitalaria puede ser dentro de las instalaciones médicas o psiquiátricas, dependiendo del grado y la gravedad de los síntomas físicos y de la experiencia de la unidad en el manejo de la desnutrición.[46] La atención hospitalaria generalmente se recomienda para pacientes con muy bajo peso (p. ej., < 75% esperado), pérdida precipitada de peso, y/o evidencia de complicaciones médicas de la enfermedad, incluyendo bradicardia importante, hipotensión o hipotermia, anomalías de laboratorio (p. ej., alteración de electrolitos, hipoglucemia), y la inestabilidad psiquiátrica incluidas la ideación suicida.[45][47]

Las guías de práctica clínica sobre el inicio de la prescripción calórica varían significativamente y las prácticas internacionales varían; tenga en cuenta que los pacientes con factores de riesgo para el síndrome de realimentación pueden requerir tasas más lentas de aumento calórico (ver más abajo). Un ejemplo de un enfoque de tratamiento para pacientes con bajo peso que no están en riesgo significativo de desarrollar el síndrome de realimentación frecuentemente comienzan el tratamiento de alimentación con prescripciones calóricas de 1500-1800 kcal/día. Las prescripciones calóricas pueden aumentar en 400 kcal/día cada 48-72 horas si los pacientes toleran el nivel calórico previo, con el fin de lograr el cambio constante de peso de aproximadamente 1-2 kg/semana para pacientes hospitalizados (con cambio de 0.5-1 kg/semana más habitual en programas de pacientes ambulatorios). Los requisitos calóricos pico en programas de tratamiento que tienen como objetivo ayudar a los pacientes a lograr la restauración completa de su peso llegan a > 3500 kcal/día para las mujeres y > 4000 kcal/día para los hombres. Los planes de comida pueden incluir suplementos líquidos además de alimentos sólidos.[50][51]

Los pacientes con factores de riesgo para el síndrome de realimentación requieren menor ingesta calórica inicial, con aumentos calóricos durante un período de tiempo más largo, con el fin de mitigar este riesgo.[32][49]

Se deben administrar vitaminas y minerales (p. ej., multivitaminas, fósforo, magnesio y calcio) hasta que la dieta del paciente contenga lo suficiente para satisfacer sus valores dietéticos de referencia.[31] Se debe considerar la suplementación de tiamina.

La evaluación dietética y la orientación de un dietista/nutricionista capacitado en realimentación es útil para identificar deficiencias específicas y crear un plan de alimentación óptimo.

Cuando sea posible, se debe intentar primero la recuperación del peso por medio de la alimentación oral. Si el paciente no puede o no desea tomar calorías orales, se debe intentar la alimentación enteral. Esto se puede realizar a través de una sonda nasogástrica o con un tubo de Dobhoff o 'dúo' insertado hasta el intestino delgado. Esto puede ser más eficaz que la realimentación oral, pero menos aceptable, y se asocia con un mayor riesgo de síndrome de realimentación en comparación con la alimentación oral.[83] Si el paciente intenta retirarse el tubo, puede que sea necesario colocar un tubo quirúrgico, como una sonda de gastrostomía o yeyunostomía, pero no se prefiere su uso.[42] La nutrición parenteral total rara vez es necesaria, y tiene un mayor riesgo de varios efectos secundarios, incluido el síndrome de realimentación. En estas situaciones, se deben tener en cuenta principios de ética. El grado de voluntariedad con respecto al tratamiento, competencia para toma de decisiones clínica y construcción legal para el tratamiento involuntario son consideraciones frecuentes para las personas que requieren alimentación por sondas colocadas quirúrgicamente.

Durante el proceso de realimentación, los valores de laboratorio, incluidos el fosfato y la glucosa, las constantes vitales, incluido el peso, y otros indicios de acumulación excesiva de líquidos, deben monitorizarse estrechamente y suele ser necesario consultar con medicina interna. Para pacientes hospitalizados, los valores del laboratorio normalmente deben ser monitorizados a diario inicialmente (dos veces al día si existen factores de riesgo para el síndrome de realimentación).[32]

Los pacientes sometidos a métodos nasogástricos o intravenosos presentan mayor riesgo de sufrir síndrome de realimentación y se deben monitorizar cuidadosamente. Se requiere atención inmediata si se observan cambios en el estado mental, se presenta taquicardia, insuficiencia cardíaca congestiva, dolor abdominal, intervalo QT prolongado, niveles de potasio sérico de <3 mmol/L (<3 mEq/L) y niveles de fosfato sérico <0.8 mol/L (<2.5 mg/dL).[47] Por lo general, un paciente con síndrome de realimentación debe ser atendido por un médico experimentado en el tratamiento de esta complicación potencialmente mortal y es posible que el paciente deba ingresar en la unidad de cuidados intensivos.

más – psicoterapia

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psicoterapia

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se recomienda la psicoterapia para todas las personas con AN.[31][42] Se examinaron varios enfoques psicoterapéuticos en pacientes adultos, aunque ningún acercamiento individual ha demostrado una superioridad clara.[55]

El manejo conductual es comúnmente recomendado y eficaz en entornos de tratamiento estructurados.[56]

Basándose en las evidencias disponibles, las orientaciones basadas en el Reino Unido del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomiendan que las opciones de tratamiento de primera línea para los adultos sean: terapia cognitivo-conductual individual centrada en los trastornos alimentarios (TCC-ED), Tratamiento de la Anorexia Nerviosa para Adultos de Maudsley (MANTRA), Manejo clínico especializado de soporte (SSCM).[31]

Restauración de peso, las personas con anorexia nerviosa se benefician del tratamiento continuo encaminados a prevenir las recaídas. De nuevo, no hay ningún tratamiento específico con una base de fuerte evidencia para esta fase del tratamiento, pero el tratamiento enfocado en las conductas continuadas para mantener un peso normal y en comportamientos de alimentación está generalmente aceptado como útil durante el año siguiente de la normalización aguda del peso.[61][62]

Para niños y adolescentes, el tratamiento basado en la familia (TBF) es a menudo una intervención eficaz. Múltiples estudios han demostrado que un enfoque ambulatorio basado en la familia para la realimentación de los adolescentes con anorexia nerviosa se asocia con altas tasas de remisión completa de los síntomas al final del tratamiento y al año siguiente a la presentación, y presenta un modesto mejor resultado que la psicoterapia individual ambulatoria centrada en los problemas generales de los adolescentes.[63][64][65][66]

Las guía de orientación del NICE en el Reino Unido recomiendan la terapia familiar centrada en la anorexia nerviosa para niños y jóvenes con anorexia nerviosa, que se administra como terapia monofamiliar o una combinación de terapia monofamiliar y multifamiliar (ofreciendo a los niños y jóvenes la opción de mantener varias sesiones separadas de su familia o cuidadores).[31]

Si la terapia familiar centrada en la anorexia nerviosa es inaceptable, contraindicada, o ineficaz, las recomendaciones de la segunda línea son terapia cognitiva conductual enfocada en trastornos de la alimentación o psicoterapia enfocada a adolescentes para la anorexia nerviosa.[31]

Considerar – corrección de líquidos y electrolitos

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Considerar – 

corrección de líquidos y electrolitos

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se debe monitorizar la ingesta de líquidos. Inicialmente el paciente puede que no tenga suficiente ingesta de líquidos, especialmente si los síntomas incluyen pérdida de líquido debido a purgas. Durante el tratamiento, los pacientes pueden consumir grandes cantidades de agua para elevar falsamente los pesos monitorizados como parte de un plan de conducta. La supervisión adicional y/o análisis de orina para determinación de gravedad específica pueden ser necesarios para la realimentación con éxito con niveles adecuados de consumo de líquido.

La hipopotasemia suele ser el resultado de la purga por vómitos y/o el abuso de laxantes. La reposición al inicio de la realimentación debe producirse, con una ingesta mínima de 65 mmol al día. La reposición simple puede ofrecer una corrección adecuada, pero si es refractaria, se puede deber a una hipomagnesemia o hipocalcemia concomitante. Estos déficits deben corregirse en primer lugar, y se recomienda consultar con medicina interna.[53][54]

La suplementación oral de potasio, si es posible, es la mejor opción. La suplementación intravenosa con cloruro de potasio más líquidos puede ser necesaria cuando los niveles de cloruro de potasio son muy bajos (p. ej., <2.8 mmol/L [<2.8 mEq/L]) cuando los pacientes acudan a entornos médicos intensivos.

La hipopotasemia refractaria a la sustitución con potasio puede deberse a una hipomagnesemia concomitante. Este déficit debe corregirse en primer lugar con suplementos de magnesio; los suplementos orales pueden utilizarse con precaución, ya que puede producirse diarrea, lo que compensaría aún más el equilibrio de líquidos. Se recomienda consultar con el médico internista.[53][54]

La hipopotasemia refractaria a la sustitución con potasio puede deberse a una hipocalcemia concomitante. Este déficit debe corregirse primero con un suplemento de calcio; se recomienda consultar con el médico internista.[53][54]

Considerar – olanzapina

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olanzapina

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Varios estudios realizados en los últimos años han encontrado que la olanzapina a dosis bajas, en comparación con el placebo, aumenta significativamente la tasa de aumento de peso entre los pacientes que no responden suficientemente a la rehabilitación nutricional y a la psicoterapia.[69][70][71][72] La tasa de aumento es modesta, del orden de 0.5 a 0.9 kg (1 a 2 libras) por mes. En general, la olanzapina se tolera muy bien, con poca o ninguna evidencia de las complicaciones metabólicas asociadas al uso de la olanzapina en otras poblaciones. Lamentablemente, la olanzapina no presenta un impacto significativo en las alteraciones psicológicas características de la anorexia nerviosa.

Existen muy pocos relatos sobre el uso de olanzapina en adolescentes.[69] Debe tener cuidado al disminuir e interrumpir el tratamiento cuando el paciente se encuentra cerca de su peso corporal ideal. Los medicamentos antipsicóticos atípicos pueden asociarse con un intervalo QTc prolongado.[73] Por lo tanto, antes de usar olanzapina, se debe realizar un electrocardiograma (ECG), que debe repetirse periódicamente durante el tratamiento. Los pacientes suelen necesitar mucho soporte y tranquilidad antes de estar dispuestos a aceptar el tratamiento con olanzapina por temor a un aumento de peso excesivo.[71]

Opciones primarias

olanzapina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

Considerar – derivación a un especialista para el tratamiento de las comorbilidades

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derivación a un especialista para el tratamiento de las comorbilidades

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La ideación suicida es común; el 20% de las muertes entre adultos con AN son atribuibles al suicidio.[33] Las tendencias suicidas o la evidencia de autolesión indican la necesidad de una evaluación psicosocial urgente.[32] Trastorno del ánimo, de ansiedad y el trastorno obsesivo compulsivo son las comorbilidades más comunes en pacientes con anorexia nerviosa. Los trastornos del consumo de sustancias también pueden ser concurrentes con la anorexia nerviosa. El consumo de sustancias es más frecuente en individuos con el subtipo compulsivo/purgativo que en aquellos con el subtipo restrictivo.

Las comorbilidades pueden ser difíciles de diagnosticar debido a la superposición de síntomas entre la anorexia nerviosa y estas afecciones. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y otros antidepresivos pueden no ser tan eficaces cuando hay bajo peso.[80] El aumento de peso suele asociarse a una mejoría significativa de los síntomas comórbidos, como la depresión y la obsesividad. Por lo tanto, se recomienda encarecidamente la normalización del peso antes de confirmar los diagnósticos de trastornos del estado de ánimo y/o de ansiedad.

En particular, los pacientes con anorexia nerviosa suelen presentar alteraciones cardiovasculares cuando tienen poco peso, como hipotensión ortostática, bradicardia e intervalo QT prolongado. Evite los medicamentos con efectos cardíacos adversos conocidos hasta que se hayan resuelto las alteraciones cardiovasculares. Los medicamentos con efectos potencialmente adversos incluyen los ISRS (p. ej., citalopram, escitalopram), los antipsicóticos atípicos (p. ej., olanzapina) y los antidepresivos tricíclicos (p. ej., clomipramina).[81][82]

Si los síntomas comórbidos significativos persisten tras el restablecimiento total del peso y sugieren la existencia de una comorbilidad, el tratamiento psicológico y farmacológico debe basarse en intervenciones basadas en la evidencia para la afección. Se recomienda la consulta de un especialista..

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