Algoritmo de tratamiento
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal
inhibidor de la colinesterasa
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
El tratamiento se debe iniciar cuando se diagnostica demencia tipo Alzheimer (DTA) leve.
La rivastigmina y la galantamina orales están aprobadas por la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE.UU. (FDA) para la DTA de leve a moderada.
El donepezilo oral y la rivastigmina transdérmica están aprobados por la FDA para la DTA leve a grave.[119]
También se dispone de una formulación de liberación prolongada de galantamina una vez al día y se debe considerar cuando el cumplimiento o la racionalización de la dosis sea un problema.[118]
Se ha demostrado que el donepezilo es beneficioso en todas las etapas de la enfermedad.[120] Los efectos adversos, en particular los gastrointestinales, son significativamente más frecuentes con la formulación de dosis más alta aprobada para la enfermedad de moderada a grave.[121] Aumentar la dosis al extremo superior del rango de dosis puede conferir solo un beneficio modesto.
El parche transdérmico de rivastigmina puede aumentar el cumplimiento y reducir los efectos adversos colinérgicos y es preferido por los cuidadores a las formulaciones orales.[122][123][124][125][126]
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Los pacientes que experimentan efectos adversos con inhibidores orales de colinesterasa pueden pasar al tratamiento transdérmico con rivastigmina sin complicaciones significativas.[127]
El beneficio clínico de los inhibidores de colinesterasa es modesto.[112] Las extensiones de etiqueta abierta sugieren que los beneficios pueden continuar más allá de 1 año con un tratamiento continuo.[115][116] Sin embargo, los datos retrospectivos del Reino Unido indican que los inhibidores de la colinesterasa se asocian a un periodo de estabilización cognitiva (de 2 a 5 meses) antes de que se produzca un descenso continuado de la función cognitiva al ritmo anterior al tratamiento.[130]
Los inhibidores de la colinesterasa deben iniciarse con la dosis más baja posible y ajustarse gradualmente. Esto es especialmente relevante en pacientes de edad avanzada, que son más sensibles a los efectos adversos colinérgicos, y en aquellos cuya comorbilidad puede exacerbarse debido a una alteración en el metabolismo de la acetilcolina. La insuficiencia renal y la disfunción hepática también pueden afectar la dosificación.
Los inhibidores de la colinesterasa no deben detenerse abruptamente, ya que los pacientes pueden experimentar un rebote del empeoramiento de la cognición. Hay poco consenso sobre cuándo considerar la interrupción de estos tratamientos y qué criterios utilizar.[117]
Opciones primarias
donepezilo: enfermedad leve a moderada: 5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente de acuerdo a la respuesta, máximo 10 mg/día; enfermedad moderada a severa: 5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 23 mg/día
MásO
rivastigmina: 1.5 mg por vía oral dos veces al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 12 mg/día
O
rivastigmina transdérmica: parche de 4.6 mg cada 24 horas una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 13.3 mg cada 24 horas en un parche una vez al día
MásO
galantamina: 4 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 24 mg/día; 8 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 24 mg/día
Másmanejo de la depresión
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
La depresión es muy común en las personas con DTA y afecta significativamente a la función cognitiva, además de aumentar el estrés de los cuidadores.
Las estrategias no farmacológicas tienen alguna evidencia de beneficio para los pacientes con demencia: se han informado algunos beneficios funcionales de un programa de ejercicio y educación en el manejo de la depresión.[161] Las intervenciones psicológicas (p. ej., la terapia cognitivo-conductual, las terapias interpersonales) y la musicoterapia pueden reducir los síntomas de ansiedad en personas con demencia leve.[146][163]
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[Evidencia B]
La práctica clínica incluye un ensayo de un antidepresivo, en particular un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) (junto con la consideración de intervenciones no farmacológicas), y un seguimiento estrecho de la eficacia, ya que no está claro quién se beneficiará.[169] Se recomiendan ensayos por un tiempo limitado (es decir, 3-6 meses) y la monitorización minuciosa de los efectos adversos y la eficacia (p. ej., a través de la escala de depresión geriátrica o la escala de Cornell para la depresión en la demencia [Cornell Scale for Depression in Dementia]).
Los ISRS se consideran el tratamiento farmacológico preferido para la depresión en personas con DTA, pero la evidencia sugiere que su eficacia clínica puede ser muy limitada en estos pacientes.[170][171][172][173]
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[Evidencia A]
Se prefieren la sertralina, el citalopram y el escitalopram; los ISRS con una vida media más larga (es decir, la fluoxetina), los que tienen mayor potencial para interacciones medicamentosas mediadas por el citocromo P450 (fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina) o los que se sabe que son más activadores (p. ej., la paroxetina) deben usarse con precaución.
La mirtazapina es un tratamiento adecuado ante la presencia de poco apetito e insomnio.
Puede considerarse el uso de inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina en función de las preferencias del paciente, la comorbilidad y la experiencia del médico.
Las dosis deben ser bajas al comienzo y aumentar gradualmente según la respuesta. Los medicamentos se deben ajustar de modo que se logre el efecto durante 1-2 meses hasta que se alcance la dosis pretendida.
Opciones primarias
sertralina: 50-200 mg por vía oral una vez al día
O
citalopram: <60 años: 20-40 mg por vía oral una vez al día; ≥60 años de edad: 10-20 mg por vía oral una vez al día
O
escitalopram: 10-20 mg por vía oral una vez al día
Opciones secundarias
mirtazapina: 15-45 mg por vía oral una vez al día
manejo de la psicosis relacionada con la demencia
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
El uso de antipsicóticos en personas con DTA es polémico.[182][183][192]
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La Administración de Medicamentos y Alimentos de Estados Unidos ha emitido advertencias de caja negra para todos los antipsicóticos atípicos y típicos en relación con la psicosis relacionada con la demencia, ya que se ha demostrado que aumentan la mortalidad.[182][183][193] Sin embargo, en casos de agitación severa o de peligro para uno mismo o para otros, los antipsicóticos han mostrado algún beneficio en el tratamiento.
La risperidona, un antipsicótico atípico, puede reducir los síntomas conductuales de la demencia.[184][185]
Todos los antipsicóticos tienen el potencial de causar síntomas extrapiramidales, pero estos efectos adversos son menos frecuentes con los antipsicóticos atípicos que con los convencionales (típicos).[186] Una revisión sistemática y un metanálisis concluyeron que los antipsicóticos atípicos (y los inhibidores de colinesterasa) pueden mejorar los síntomas neuropsiquiátricos en pacientes con DTA, pero deben utilizarse con precaución.[187][Evidencia A]
Si hay evidencia de demencia vascular, los antipsicóticos deben usarse con mayor precaución y control de los efectos adversos cardiovasculares, debido a la asociación informada con una mayor incidencia de accidentes cerebrovasculares y eventos cardiovasculares.
Las guías de práctica clínica de la American Psychiatric Association recomiendan reservar los medicamentos antipsicóticos para los síntomas que se consideran graves, peligrosos, o que causan sufrimiento significativo; y la evaluación de eficacia y efectos secundarios para hacer un balance continuado de la relación riesgo/beneficio en cada caso.[188] Los factores modificables, como el dolor, deben abordarse antes de instituir la terapia.
Se pueden prescribir dosis bajas de antipsicóticos con precaución en pacientes con síntomas neuropsiquiátricos.
Opciones primarias
risperidona: 0.25 mg por vía oral una o dos veces al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 2 mg/día
O
olanzapina: 2.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 5 mg/día
O
quetiapina: 25 mg por vía oral (liberación inmediata) una o dos veces al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 150 mg/día
O
aripiprazol: 2-5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 10 mg/día
Opciones secundarias
haloperidol: 0.25 a 0.5 mg por vía oral una o dos veces al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 2 mg/día
O
ziprasidona: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
manejo de otros síntomas conductuales y psicológicos
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
La agresión y la agitación tienen múltiples causas en las personas con DTA. Los síntomas pueden provenir de la depresión comórbida, los efectos adversos de los medicamentos, el empeoramiento de las afecciones médicas, el dolor o la confusión del delirio con tareas complejas. La primera tarea del médico es descartar una causa médica subyacente para los síntomas.
Las estrategias no farmacológicas pueden ayudar a disminuir la ansiedad y la agitación, así como a mejorar la confianza del cuidador y a reducir su angustia.[164][165] Medidas simples, como proporcionar un ambiente cómodo y alentar las reuniones sociales, ayudan a los pacientes a adaptarse a su entorno y disminuyen la ansiedad y la agitación. Actividades como la jardinería, pasar la aspiradora y tender la mesa sirven de rutina y fomentan el sentido de utilidad.
Las intervenciones psicológicas (p. ej., la terapia cognitivo-conductual, las terapias interpersonales) y la musicoterapia pueden reducir los síntomas de ansiedad en las personas con demencia.[146][163]
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[Evidencia B]
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) reducen los síntomas de agitación en comparación con el placebo en personas con demencia.[175] Los datos de un ensayo controlado aleatorizado indican que el citalopram reduce la agitación, la irritabilidad, la ansiedad, los delirios y la angustia de los cuidadores.[176][177] Los pacientes con deterioro cognitivo más leve y agitación moderada presentaban más probabilidades de responder al citalopram.[178] Es importante controlar los efectos secundarios cardíacos, tales como el intervalo QT prolongado. Los pacientes que ya estén tomando un ISRS para la depresión no deben comenzar a tomar citalopram para tratar los síntomas conductuales o psicológicos debido al riesgo de síndrome de serotonina.
Hay algunas evidencias de que la carbamazepina es eficaz para el tratamiento de la agitación y la agresión en la demencia, aunque la tolerabilidad puede ser un problema.[179]
La trazodona puede considerarse cuando los comportamientos agitados asociados con la demencia son prevalentes.[180][181]
Los medicamentos existentes como benzodiazepinas o antipsicóticos pueden causar agitación paradójica o acatisia y es posible que se tengan que reducir o suspender.
Opciones primarias
citalopram: 10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 30 mg/día
O
carbamazepina: 50 mg por vía oral (comprimidos de liberación convencional) dos veces al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 200-400 mg/día
O
trazodona: 50 mg por vía oral de dos a tres veces al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 400 mg/día (pacientes ambulatorios) o 600 mg/día (pacientes hospitalizados)
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