Abordaje

El tratamiento y la atención a las personas con DTA deben ser individualizados en función de los síntomas y la situación social.[101][102][103][Evidencia C]

Información y apoyo

El primer paso tras el diagnóstico es proporcionar educación, apoyo y recursos al paciente y a la familia.[104] A menudo, esta noticia es devastadora y puede generar numerosas preguntas sobre el proceso patológico, la evolución temporal y las posibles opciones de tratamiento. Debe disponerse de un trabajador social, un psicólogo u otro profesional de salud mental para que proporcionen apoyo emocional y asesoramiento psicosocial.

Debe realizarse una derivación a una organización de servicios comunitarios, como por ejemplo la Alzheimer's Association. Alzheimer's Association Opens in new window National Institute on Aging: about Alzheimer's disease - caregiving Opens in new window MedlinePlus: Alzheimer's caregivers Opens in new window Family Caregiver Alliance resource center Opens in new window Los grupos de apoyo para cuidadores han demostrado ser beneficiosos para los cuidadores y se deben considerar cuando estén disponibles.[105]

La familia debe ser consciente de que se desarrollarán déficits inevitables relacionados con la enfermedad en la memoria, el comportamiento, el estado de ánimo y la función (p. ej., incontinencia, inmovilidad, confusión). Estos deben considerarse en el contexto del estado actual de los síntomas de la enfermedad.

Los beneficios y los riesgos de los tratamientos no farmacológicos y farmacológicos para las características cognitivas y conductuales de la DTA deben ser discutidos con el paciente y la familia, para que se puedan tomar decisiones informadas sobre el uso de estas intervenciones. El tratamiento estará determinado por la constelación de síntomas de cada paciente y por las necesidades y la capacidad de respuesta de los cuidadores.

La discusión de las directivas avanzadas y de los cuidados al final de la vida que puedan anticiparse debe tener lugar en una fase temprana, y debe tratarse con sensibilidad, basándose en una buena relación entre el paciente y la familia.[104][106][107]

Revisión medioambiental

Se debe realizar una evaluación de la seguridad en el hogar, así como una evaluación de las necesidades de transporte, conducción y cuidados personales por parte de un terapeuta ocupacional.[108][109]

La DTA es un factor de riesgo por caídas y, por lo tanto, de fracturas, especialmente en el contexto de ciertos medicamentos para el comportamiento y los cambios en la marcha.[110][111] Por lo tanto, en la evaluación de la seguridad en el hogar debe incorporarse una evaluación del riesgo de caídas y de las intervenciones para mitigarlo.

Deterioro cognitivo: objetivos de la farmacoterapia

Los principales objetivos del tratamiento farmacológico son los siguientes:

  • Ralentizar los síntomas del avance de la enfermedad mediante la preservación de la memoria y las habilidades funcionales

  • Reducir las alteraciones conductuales

  • Retrasar el ingreso en entornos de atención institucional.

Aunque una minoría de personas se beneficiará de una notable mejora de la memoria, la mayoría de los que responden a la farmacoterapia solo conseguirán una relativa meseta en los síntomas relacionados con la enfermedad durante 1 ó 2 años. Se utilizan dos clases principales de tratamiento farmacológico:

  • Inhibidores de la colinesterasa[112]

  • Antagonistas del receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA).

Ambas clases de fármacos actúan alterando el equilibrio de los neurotransmisores, que se ve alterado en la DTA debido al daño neuronal. Los inhibidores de la colinesterasa y los antagonistas de los receptores NMDA pueden combinarse para obtener beneficios potencialmente mayores.[113][114]

Deterioro cognitivo: inhibidores de la colinesterasa

Los inhibidores de la colinesterasa deben iniciarse con la dosis más baja posible y ajustarse gradualmente. Esto es especialmente relevante en pacientes de edad avanzada, que son más sensibles a los efectos adversos colinérgicos, y en aquellos cuya comorbilidad puede exacerbarse debido a una alteración en el metabolismo de la acetilcolina. La insuficiencia renal y la disfunción hepática también pueden afectar la dosificación. El beneficio clínico de los inhibidores de colinesterasa es modesto.[112] Sin embargo, las extensiones abiertas sugieren que los beneficios pueden continuar después de 1 año de tratamiento continuo.[115][116]

Los inhibidores de la colinesterasa no deben detenerse abruptamente, ya que los pacientes pueden experimentar un rebote del empeoramiento de la cognición. Hay poco consenso sobre cuándo considerar la interrupción de estos tratamientos y qué criterios utilizar.[117]

Inhibidores de la colinesterasa para la DTA leve o moderada

La rivastigmina y la galantamina orales están aprobadas por la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE.UU. (FDA) para la DTA de leve a moderada.

Se dispone de una formulación de liberación prolongada de galantamina de liberación prolongada una vez al día y se debe considerar cuando el cumplimiento o la racionalización de la dosis sea un problema.[118]

Inhibidores de la colinesterasa para la DTA de leve a grave

El donepezilo oral y la rivastigmina transdérmica están aprobados por la FDA para la DTA leve a grave.[119]

Se ha demostrado que el donepezilo es beneficioso en todas las etapas de la enfermedad.[120] Los efectos adversos, en particular los gastrointestinales, son significativamente más frecuentes con la formulación de dosis más alta aprobada para la enfermedad de moderada a grave.[121] Aumentar la dosis al extremo superior del rango de dosis puede conferir solo un beneficio modesto.

El parche transdérmico de rivastigmina puede aumentar el cumplimiento y reducir los efectos adversos colinérgicos y es preferido por los cuidadores a las formulaciones orales.[122][123][124][125][126] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Los pacientes que experimentan efectos adversos con inhibidores orales de colinesterasa pueden pasar al tratamiento transdérmico con rivastigmina sin complicaciones significativas.[127]

Eficacia de los inhibidores de la colinesterasa

Un ensayo aleatorizado doble ciego controlado con placebo de pacientes con DTA moderada o grave que vivían en la comunidad y que habían sido tratados con donepezilo durante al menos 3 meses informó de beneficios cognitivos (que superaban la diferencia mínima clínicamente importante) y funcionales del donepezilo continuado durante 12 meses.[128] Los pacientes asignados para suspender el tratamiento de donepezilo y comenzar con memantina experimentaron beneficios similares.[128] Es poco probable que el donepezilo sea único en sus efectos en las etapas avanzadas de la enfermedad, pero es el único inhibidor de la colinesterasa que ha sido probado y aprobado en este grupo de población.

El tratamiento farmacológico con inhibidores de la colinesterasa se asoció a una reducción del riesgo de muerte en un amplio estudio observacional comunitario.[129] Los datos retrospectivos del Reino Unido indican que los inhibidores de la colinesterasa se asocian a un periodo de estabilización cognitiva (de 2 a 5 meses) antes de que se produzca un descenso continuado de la función cognitiva al ritmo anterior al tratamiento.[130]

Deterioro cognitivo: antagonistas de los receptores NMDA

La memantina está indicada en la DTA moderada a grave y se utiliza ampliamente se utiliza de forma no autorizada para la DTA leve.[131]

La memantina debe administrarse como tratamiento único si los inhibidores de la colinesterasa están contraindicados, no se toleran o han demostrado ser ineficaces.[132]

La administración conjunta de memantina con un inhibidor de la colinesterasa puede considerarse a medida que aumenta el rango de los síntomas de la DTA y empeora la gravedad de los síntomas conductuales y psicológicos.

Eficacia de los antagonistas de los receptores NMDA

La memantina se tolera bien y mejora modestamente los resultados en comparación con el placebo en la DTA moderada a grave, pero la evidencia sugiere que no hay beneficio en la DTA leve.[131][133][134] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidencia A] Los metanálisis sugieren agregar memantina a un inhibidor de la colinesterasa puede mejorar modestamente la cognición en personas con moderada a severa DTA.[131][135][136]

Deterioro cognitivo: tratamientos no farmacológicos con evidencia limitada o sin eficacia

Ejercicio: los metanálisis sugieren que el ejercicio puede mejorar la cognición, siendo el ejercicio aeróbico el más beneficioso.[137][138] Una revisión de la Cochrane anterior descubrió que el ejercicio no beneficia a la cognición, pero puede mejorar las actividades de la vida diaria en pacientes con demencia.[139]

Terapia de estimulación cognitiva/entrenamiento cognitivo: puede mejorar la función cognitiva entre los pacientes con demencia leve a moderada, pero la evidencia es de baja calidad.[51]​​[Evidencia C][137][140][141][142][143]​

Terapia ocupacional: las intervenciones basadas en la ocupación, el ejercicio físico y las técnicas de reducción de errores pueden retrasar el deterioro funcional en las personas con DTA.[144]

Ayudas a la memoria: pueden mejorar la comunicación verbal entre las personas con DTA y sus cuidadores.[145]

Musicoterapia: se ha informado que mejora moderadamente los síntomas de la depresión, y posiblemente el comportamiento, el bienestar emocional y la ansiedad, en pacientes con demencia, pero con poco o ningún efecto sobre la cognición, la agitación o la agresión.[146] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidencia B] Se trata de una intervención segura que puede beneficiar a algunas personas pero no a otras, por lo que merece la pena probarla clínicamente.

Intervenciones de reminiscencia: puede haber algún beneficio, pero se requiere más investigación.[147][148]

Terapia de validación: evidencia insuficiente para recomendar esta intervención.[149] La terapia de validación refuerza la realidad y la verdad personal de la persona afectada.

Deterioro cognitivo: tratamientos farmacológicos con evidencia limitada o sin eficacia

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): no hay diferencias estadísticamente significativas en la cognición entre los AINE (tradicionales o inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 [COX-2]) y el placebo en personas que viven en la comunidad con DTA leve a moderada.[150] [ Cochrane Clinical Answers logo ] El sangrado gastrointestinal y los efectos adversos cardiovasculares se produjeron con mayor frecuencia en personas que tomaban AINE en comparación con el placebo.

Ácido acetilsalicílico: no hay datos suficientes para determinar si existe un papel de la ácido acetilsalicílico en el tratamiento del deterioro cognitivo en pacientes con DTA. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Vitamina E: no hay evidencias de que la vitamina E administrada a personas con deterioro cognitivo leve (DCL) prevenga el avance hacia la demencia, o que mejore la función cognitiva en personas con DCL o demencia debida a la DTA.[151][152] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidencia B]

Ginkgo biloba: la evidencia es inconsistente en el mejor de los casos.[153][154] El ginkgo biloba no se recomienda rutinariamente debido a que las preparaciones (que están disponibles sin receta médica) pueden diferir con respecto a la pureza y concentración del ingrediente activo.

Síntomas conductuales y psicológicos de la DTA

Los síntomas conductuales son intrínsecos a la demencia tipo Alzheimer (DTA) y se vuelven cada vez más difíciles de manejar a medida que avanza la enfermedad. Entre los síntomas conductuales y psicológicos de la DTA, se incluyen los siguientes:

  • Ansiedad

  • Agitación

  • Agresión

  • Apatía

  • Deambulación

  • Alucinaciones

  • Delirios

  • Depresión

  • Insomnio

  • Psicosis asociada a demencia.

El manejo de estas manifestaciones debe incluir la coordinación entre el cuidador, la familia, el médico y la institución que proporciona la atención al paciente. Se deben agotar las estrategias conductuales antes de considerar el uso de estrategias farmacológicas. Es importante destacar que los síntomas conductuales están asociados con un avance más rápido de la enfermedad[155] y predicen ingresos hospitalarios no psiquiátricos en esta población, aunque se desconoce el mecanismo de esta correlación.[156]

Manejo de síntomas conductuales y psicológicos: estrategias no farmacológicas

Debe alentarse a las familias y a los cuidadores para que promuevan el funcionamiento independiente durante el mayor tiempo posible. Medidas simples, como proporcionar un ambiente cómodo y alentar las reuniones sociales, ayudan a los pacientes a adaptarse a su entorno y disminuyen la ansiedad y la agitación. Actividades como la jardinería, pasar la aspiradora y poner la mesa sirven de rutina y fomentan el sentido de utilidad.

Medidas como usar pulseras de identificación o instalar detectores de sonido y movimiento hacen que el entorno sea seguro para los pacientes que deambulan y reduce la carga sobre los cuidadores. También se ha propuesto el marcado con dispositivos de tecnología de posicionamiento global, que puede ofrecer cierta seguridad para los cuidadores respecto a la seguridad del paciente. Alzheimer's Society: assistive technology Opens in new window

Con frecuencia, los pacientes que padecen demencia tipo Alzheimer (DTA) sufren de insomnio. Las medidas para mantener al paciente activo y ocupado durante el día pueden reducir la vigilia durante la noche. Se ha demostrado que otras medidas, como la higiene del sueño, caminar diariamente y la terapia con luz brillante, mejoran la calidad del sueño.[157][158]

Proporcionar una rutina diaria calma y bien estructurada ayuda a modular conductas como la agitación, los delirios y las alucinaciones. Entre las acciones que pueden ser útiles, se incluyen las siguientes:

  • Siempre explicar las acciones de cuidado por anticipado, como vestirse o ayudar a ducharse

  • Dar instrucciones por escrito cuando sea posible

  • Asegurarse de que las enfermedades comórbidas sean abordadas de manera adecuada por el médico y el personal de enfermería

  • Asegurarse de que el dolor sea tratado adecuadamente

  • Usar calendarios, relojes y cuadros para ayudar a los pacientes a permanecer orientados en el tiempo y el espacio

  • Utilizar la luz para reducir la confusión y la inquietud durante la noche

  • Garantizar que el entorno sea seguro y eliminar los muebles y objetos innecesarios que puedan dañar a los pacientes si deambulan.

El cuidador debe recibir apoyo y asesoramiento oral, dado que esto puede ayudar a retrasar el ingreso a entornos de atención institucional y reducir la depresión del cuidador.[159][160]

Se han identificado algunos beneficios funcionales de los programas educativos y de ejercicio en el manejo de la depresión para las personas con demencia.[161] Técnicas como la afirmación, la redirección, un entorno tranquilizador, la música, la atención personalizada y la evitación de la restricción física pueden mitigar el comportamiento resistente en las personas de edad avanzada con demencia.[162]

Las intervenciones psicológicas (p. ej., la terapia cognitivo-conductual, las terapias interpersonales) y la musicoterapia pueden reducir los síntomas de ansiedad y depresión en las personas con demencia.[146][163] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidencia B]

A pesar de que la evidencia de la eficacia de las intervenciones no farmacológicas para la agitación y agresividad en la demencia es débil, estos enfoques tienden a mejorar la confianza y reducir la angustia del cuidador.[164][165]

Manejo de síntomas conductuales y psicológicos: tratamiento farmacológico

Los objetivos del tratamiento deben ser los siguientes:

  • Reducir la gravedad de los síntomas

  • Mejorar la calidad de vida del paciente

  • Reducir el estrés del cuidador.

Los síntomas conductuales son frecuentes en las personas con DTA: apatía (50%); agitación (50% a 70%); ansiedad (30% a 50%); depresión (25% a 50%); delirios (15% a 50%); trastornos del sueño (39%); alucinaciones. (≤25%).[157][166]

Los inhibidores de la colinesterasa pueden ser de beneficio moderado en el tratamiento de los síntomas conductuales de la demencia, pero la base de evidencias es limitada.[167][168]

Depresión

Es muy común en la DTA y tiene un impacto significativo en la función cognitiva, además de aumentar el estrés de los cuidadores. La práctica clínica incluye un ensayo de un antidepresivo, en particular un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) (junto con la consideración de intervenciones no farmacológicas), y un seguimiento estrecho de la eficacia, ya que no está claro quién se beneficiará.[169] Se recomiendan ensayos por un tiempo limitado (es decir, 3-6 meses) y la monitorización minuciosa de los efectos adversos y la eficacia (p. ej., a través de la escala de depresión geriátrica o la escala de Cornell para la depresión en la demencia [Cornell Scale for Depression in Dementia]).

Los ISRS se consideran el tratamiento preferido para la depresión en personas con DTA, aunque la evidencia sugiere que su eficacia clínica puede ser muy limitada en estos pacientes.[170][171][172][173] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidencia A] Se prefieren la sertralina, el citalopram y el escitalopram; los ISRS con una vida media más larga (es decir, la fluoxetina), los que tienen mayor potencial para interacciones medicamentosas mediadas por el citocromo P450 (fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina) o los que se sabe que son más activadores (p. ej., la paroxetina) deben usarse con precaución.

Mirtazapina, un antidepresivo atípico, es adecuado cuando hay falta de apetito e insomnio.

Puede considerarse el uso de inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina en función de las preferencias del paciente, la comorbilidad y la experiencia del médico.

Los antidepresivos tricíclicos, por lo general, deben evitarse, ya que requieren un control minucioso por parte de un cuidador debido al riesgo de sobredosis letal, y pueden tener efectos secundarios anticolinérgicos o cardiovasculares significativos.

Insomnio

Las dosis bajas de trazodona o de antagonistas de la orexina pueden mejorar el sueño en personas con DTA.[174]

Agitación y agresividad

Los ISRS reducen los síntomas de agitación en comparación con el placebo en personas con demencia.[175] Los datos de un ensayo controlado aleatorizado sugieren que el citalopram reduce la agitación, la irritabilidad, la ansiedad, los delirios y también la angustia del cuidador.[176][177] Las personas con un deterioro cognitivo más leve y agitación moderada tuvieron una mayor probabilidad de respuesta al citalopram.[178] Es importante controlar los efectos secundarios cardíacos, tales como el intervalo QT prolongado.

Hay algunas evidencias de que la carbamazepina es eficaz para el tratamiento de la agitación y la agresividad en la demencia.[179]

La trazodona puede considerarse cuando prevalecen los comportamientos agitados asociados a la demencia; se asoció con una tasa de mortalidad menor que la de los antipsicóticos atípicos, pero con un riesgo similar de caídas y fracturas, en adultos de edad avanzada con demencia.[180][181]

Psicosis asociada a demencia

El uso de antipsicóticos en personas con DTA es polémico.[182][183] [ Cochrane Clinical Answers logo ] La FDA ha emitido advertencias de caja negra para todos los antipsicóticos atípicos y típicos en relación con la psicosis relacionada con la demencia, ya que se ha demostrado que aumentan la mortalidad. Sin embargo, en casos de agitación severa o de peligro para uno mismo o para otros, los antipsicóticos han mostrado algún beneficio en el tratamiento.

La risperidona, un antipsicótico atípico, puede reducir los síntomas conductuales de la demencia.[184][185]

Todos los antipsicóticos tienen el potencial de causar síntomas extrapiramidales, pero estos efectos adversos son menos frecuentes con los antipsicóticos atípicos que con los convencionales (típicos).[186] Una revisión sistemática y un metanálisis concluyeron que los antipsicóticos atípicos (y los inhibidores de colinesterasa) pueden mejorar los síntomas neuropsiquiátricos en pacientes con DTA, pero deben utilizarse con precaución.[187][Evidencia A]

Si hay evidencia de demencia vascular, los antipsicóticos deben usarse con mayor precaución y control de los efectos adversos cardiovasculares, debido a la asociación informada con una mayor incidencia de accidentes cerebrovasculares y eventos cardiovasculares.

La Asociación Americana de Psiquiatría recomienda reservar los antipsicóticos para los síntomas que se consideran graves, peligrosos y/o que causan angustia significativa, y evaluar la eficacia y los efectos secundarios para equilibrar continuamente la relación riesgo/beneficio en cada paciente individual.[188] Los factores modificables, como el dolor, deben abordarse antes de instituir la terapia.

Se pueden prescribir dosis bajas de antipsicóticos con precaución en pacientes con síntomas neuropsiquiátricos. Sin embargo:

  • Deben agotarse las estrategias conductuales y psicosociales en primer lugar.[189]

  • Deben vigilarse arduamente las funciones intelectuales y la orientación.

  • Deben analizarse los riesgos con los cuidadores y debe tomarse una decisión conjunta.

  • Debe impartirse atención particular en entornos institucionales: los aumentos de la dosis pueden ocurrir de forma inadvertida, sin un conocimiento adecuado de los riesgos, debido a las dificultades en el manejo de conductas difíciles.

  • Debe interrumpirse el tratamiento si existe evidencia de síntomas neurológicos, una mayor confusión o una disminución en la movilidad. Además, la monitorización de los efectos secundarios cardíacos y metabólicos debe realizarse de manera adecuada.

  • Los pacientes deben ser monitorizados para detectar efectos secundarios metabólicos y cardiovasculares (p. ej., ECG, hemoglobina A1c).

  • Los pacientes deben evaluarse con frecuencia para comprobar la eficacia de la intervención, y periódicamente para determinar la necesidad de un tratamiento continuo.[188]

Atención en la fase final

Los cuidados terminales/en las últimas etapas de la enfermedad incluyen medidas paliativas, decisiones del final de la vida y el análisis de objetivos de atención con la familia.[104][106] Estas cuestiones se resumen en la información sobre la planificación del final de la vida de la Alzheimer's Association. Alzheimer's Association: end-of-life planning Opens in new window Es importante revisar estos temas en la demencia tardía, ya que los cuidados demasiado agresivos, como las sondas de alimentación de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG), pueden empeorar la morbilidad y no mejorar la calidad de vida o la longevidad.[190] Muchos pacientes no quieren medidas extremas si no existe posibilidad de una función independiente. Explorar las preferencias de la familia y del paciente en el contexto de la literatura y la información médica es de gran ayuda.[102]

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