Abordaje
El tratamiento para el linfoma no Hodgkin (LNH) varía según el subtipo histológico y la etapa. La gravedad de los síntomas informa las decisiones sobre cuándo iniciar el tratamiento.
Se pueden usar las herramientas pronósticas para la estratificación del riesgo para ayudar a guiar las decisiones de tratamiento para ciertos subtipos.
Siempre que sea posible, se debe considerar la inscripción en un ensayo clínico para todos los pacientes, en particular para quienes tienen linfomas agresivos y para los que tienen enfermedad recidivante o refractaria.
Linfoma de células B agresivo: linfoma difuso de células B grandes (LDCBG)
El tratamiento inicial depende de la etapa y la estratificación del riesgo (p. ej., mediante el Índice pronóstico internacional [IPI] o el IPI modificado por la etapa [smIPI]). Consulte Criterios.
Etapas I-II (excepto la etapa II con enfermedad mesentérica extensa), enfermedad no voluminosa (<7,5 cm) y enfermedad de bajo riesgo (es decir, smIPI 0-1)
El tratamiento recomendado consiste en 3 ciclos de R-CHOP-21 (rituximab más ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisolona administrados el día 1 de un ciclo de 21 días), seguidos de una reestadificación provisional con exploración por tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada (TEP/exploración por TC).b[48]
Dependiendo de la respuesta, se indican ciclos adicionales de R-CHOP-21 (hasta un total de 4-6 ciclos) con o sin radioterapia en el sitio afectado (ISRT), o ISRT por sí sola, o una biopsia repetida (para guiar el tratamiento posterior).[48] Para mujeres jóvenes en las que la radiación en la mama conlleva un riesgo potencial de cáncer de mama, puede ser preferible R-CHOP-21 por sí sola.[88]
Etapas I-II (excepto la etapa II con enfermedad mesentérica extensa), enfermedad voluminosa (≥7,5 cm) y enfermedad de bajo riesgo (es decir, smIPI 0-1)
El tratamiento recomendado es de 3 a 4 ciclos de R-CHOP-21, seguidos de una reestadificación provisional con exploración por tomografía por emisión de positrones-exploración por tomografía computarizada (TEP-TC).[48] Dependiendo de la respuesta, se indican ciclos adicionales de R-CHOP-21 (hasta un total de 6 ciclos) con o sin ISRT, o una biopsia repetida (para guiar el tratamiento posterior).[48]
Etapas I-II (excepto la etapa II con enfermedad mesentérica extensa), enfermedad no voluminosa o voluminosa y enfermedad de alto riesgo (es decir, smIPI >1)
El tratamiento recomendado es R-CHOP-21 o Pola-R-CHP (polatuzumab vedotina más rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina y prednisolona) durante 2-4 ciclos, seguido de una reestadificación provisional con TEP/TC o exploración por TC.[48] Dependiendo de la respuesta, se indican ciclos adicionales del régimen inicial (hasta un total de 6 ciclos), o una biopsia repetida (para guiar el tratamiento posterior).[48]
Etapa II con enfermedad mesentérica extensa, o etapas III-IV
El tratamiento recomendado es de 2 a 4 ciclos de R-CHOP-21 o Pola-R-CHP (IPI ≥2), seguidos de una reestadificación provisional con exploración por TEP-TC o exploración por TC.[48] Dependiendo de la respuesta, se indican ciclos adicionales del régimen inicial (hasta un total de 6 ciclos), o una biopsia repetida (para guiar el tratamiento posterior).[48]
Otros regímenes de tratamiento recomendado incluyen rituximab más dosis ajustada de etopósido, prednisolona, vincristina, ciclofosfamida y doxorrubicina (R-EPOCH). Se deberá considerar R-EPOCH en dosificaciones ajustadas para pacientes con mal pronóstico (p. ej., aquellos con translocaciones de MYC y/o reordenamientos de BCL2 y/o BCL6 [es decir, de "doble impacto" o "triple impacto"]) o aquellos con infección por VIH.[48][89][90]
Se recomiendan regímenes alternativos de primera línea para determinados pacientes (p. ej., aquellos con función ventricular izquierda deficiente; aquellos que son muy frágiles; aquellos mayores de 80 años con comorbilidades).[48][51]
LDCBG: profilaxis del sistema nervioso central (SNC)
La recidiva del SNC se da en aproximadamente el 5% de los pacientes con LDCBG después del tratamiento inicial y se asocia con un mal pronóstico.[91]
El uso de la profilaxis del SNC es controvertido y no es recomendable de forma rutinaria. Se puede considerar la profilaxis del SNC para los pacientes con enfermedad de alto riesgo, incluidos aquellos con los siguientes síntomas:[48][87][92][93]
Puntuación de alto riesgo en el Índice Internacional de Pronóstico del SNC (es decir, CNS-IPI 4-6)
Afectación del riñón o de la glándula suprarrenal
Linfoma testicular
LDCBG cutáneo primario, de extremidades
LDCBG de la mama en etapa IE
No está claro cuál es el enfoque óptimo de la profilaxis del SNC. Por lo general, se administran dosis altas de metotrexato sistémico y/o metotrexato intratecal y/o citarabina intratecal durante o después del tratamiento.[48][93] En pacientes con LDCBG que reciben profilaxis del SNC, las tasas de recidiva del SNC son similares independientemente de la vía de administración (intratecal versus intravenosa) y el momento (durante frente a después del tratamiento).[94][95]
LDCBG refractario o en recidiva
Aproximadamente, el 40% de los pacientes con LDCBG presentarán enfermedad refractaria o recidiva, la mayoría de los cuales morirán finalmente a causa de su linfoma.[96][97] La recidiva debe confirmarse mediante una biopsia antes de continuar con el tratamiento.
El tratamiento para el LDCBG refractario o en recidiva puede guiarse por la respuesta al tratamiento inicial, el momento de la recidiva (es decir, si es temprana o tardía) y la intención de proceder a un trasplante autólogo de células madre (TACM).
LDCBG refractario o recidivante: enfermedad refractaria primaria o recidiva temprana (<12 meses)
Se recomienda el tratamiento con células T con receptor de antígeno quimérico (CAR) para los pacientes que tengan enfermedad refractaria primaria o recidiva temprana.[48] Las opciones incluyen lo siguiente:
Axicabtagene ciloleucel
Lisocabtagene maraleucel
Los pacientes deberán recibir terapia puente (p. ej., con quimioterapia) según se indique clínicamente, mientras esperan la administración del tratamiento con células T CAR.[48]
Se debe evaluar cuidadosamente a los pacientes para determinar su idoneidad para el tratamiento con células T CAR. Entre las toxicidades se incluyen el síndrome de liberación de citocinas, la neurotoxicidad y las citopenias prolongadas, que pueden limitar la viabilidad de su uso a pacientes más jóvenes o de edad avanzada en forma. En EE. UU., el tratamiento con células T CAR solo está disponible a través de un programa de Estrategia de Evaluación y Mitigación de Riesgos (REMS).
Los pacientes no aptos para el tratamiento con células T CAR pueden ser considerados para un ensayo clínico o quimioterapia de rescate.[48] Los regímenes de quimioterapia de rescate incluyen los siguientes:
Dexametasona y citarabina (DHA) y un agente de platino (cisplatino, carboplatino u oxaliplatino) ± rituximab
Gemcitabina más dexametasona y un agente de platino (cisplatino o carboplatino) ± rituximab
Ifosfamida más carboplatino y etopósido (ICE) ± rituximab
LDCBG recidivante: recidiva tardía (>12 meses) e intención de proceder a un TACM
Se recomiendan los regímenes de quimioterapia de rescate para pacientes con recidiva tardía, que son elegibles para una consolidación intensiva, y destinados a TACM.[48]
Si se logra una respuesta completa o parcial después de la quimioterapia de rescate, se recomienda el tratamiento de consolidación con TACM (con o sin ISRT), si es adecuado (p. ej., según la edad, el estado físico general y las comorbilidades).[48]
El tratamiento con células T CAR (p. ej., axicabtagene ciloleucel; tisagenlecleucel; lisocabtagene maraleucel) es una opción si se logra una respuesta parcial tras una quimioterapia de rescate.[48]
LDCBG recidivante: recidiva tardía (>12 meses) y no hay intención de proceder a un TACM
Se puede considerar el tratamiento con células T CAR, con anticuerpos monoclonales y otros regímenes de quimioterapia de segunda línea para pacientes con recidiva tardía que no son candidatos para un TACM.
Las opciones incluyen lo siguiente:[48][98][99][100][101]
Lisocabtagene maraleucel
Polatuzumab vedotina ± bendamustina ± rituximab
Tafasitamab más lenalidomida
Quimioterapia de segunda línea
CEOP (ciclofosfamida, etopósido, vincristina, prednisolona) ± rituximab
EPOCH de dosis ajustada (etopósido, prednisolona, vincristina, ciclofosfamida y doxorrubicina) ± rituximab
GemOx (gemcitabina más oxaliplatino) ± rituximab
Gemcitabina más dexametasona y un agente de platino (cisplatino o carboplatino) ± rituximab, si no se usa como primera línea
LDCGB refractario o recidivante: tratamiento después de ≥2 líneas de terapia sistémica
Las opciones de tratamiento posteriores incluyen:[48][102][103][104][105]
Terapia de células T CAR (axicabtagene ciloleucel; tisagenlecleucel; lisocabtagene maraleucel) si no se ha utilizado previamente
Tratamiento con anticuerpos biespecíficos (epcoritamab, glofitamab)
Loncastuximab tesirina
Selinexor (incluidos pacientes con avance de la enfermedad después de un trasplante o terapia de células T CAR)
Linfoma agresivo de linfocitos B: linfoma mediastínico primario de células B grandes (PMBCL)
Las opciones de tratamiento de primera línea para el PMBCL incluyen:[48]
R-EPOCH de dosis ajustada (para 6 ciclos)
R-CHOP-21 (durante 6 ciclos) ± ISRT al mediastino
R-CHOP-14 (para 4-6 ciclos)
R-EPOCH es el régimen de preferencia en pacientes en forma (que pueden tolerar más quimioterapia intensiva) y en pacientes más jóvenes (ya que evita la necesidad de radioterapia, que se asocia con complicaciones a largo plazo).[106]
Los pacientes tratados con 4 ciclos de R-CHOP-14 (administrados en un ciclo de 14 días) que logran una respuesta completa reciben tratamiento de consolidación con ICE (ifosfamida, carboplatino y etopósido) con o sin rituximab.[48][107]
Los pacientes que logran solo una respuesta parcial con el tratamiento inicial, o que tienen enfermedad progresiva, recidivante o refractaria (confirmada por biopsia) pueden ser considerados para el tratamiento de segunda línea, que incluye:[48]
Pembrolizumab
Nivolumab con o sin brentuximab vedotina
En estos pacientes también se pueden considerar las opciones de tratamiento para el LDCBG recidivante o refractario.
Linfomas de células B agresivos: linfoma primario del SNC (LPSNC)
El linfoma primario del sistema nervioso central (LPSNC) es una forma agresiva de LNH que aparece y se limita al cerebro, leptomeninges, médula espinal, retina, humor vítreo, y ocasionalmente al nervio óptico. Aunque la mayoría de los tumores de LPSNC están en etapa clínica IE (1 localización extraganglionar) y la diseminación sistémica es infrecuente, la tasa de respuesta a la quimioterapia es mucho menor que en otros linfomas de linfocitos B de alto grado que están en la etapa IE.
Si el paciente está infectado por el VIH, el tratamiento antirretroviral (TARV) debe administrarse simultáneamente con la terapia sistémica.[53]
El tratamiento óptimo para el LPSNC implica dos fases: inducción y consolidación.
LPSNC: terapia de inducción
A todos los pacientes clínicamente aptos se les debe tratar con terapia de inducción a base de metotrexato a dosis altas.[53]
Los regímenes de terapia de inducción incluyen:[53][108]
Metotrexato en dosis altas más rituximab (con o sin temozolomida)
Metotrexato en dosis altas más vincristina, procarbazina y rituximab (R-MPV)
Metotrexato en dosis altas más citarabina, tiotepa y rituximab
La radioterapia de todo el cerebro (RTH) se puede utilizar como parte de la terapia de inducción (según el régimen y la dosis de metotrexato) o usarse para el tratamiento paliativo de pacientes mayores y clínicamente no aptos que no son candidatos para la terapia sistémica.[53] Si bien el LPSNC es sensible a la WBRT, la respuesta suele ser de corta duración y puede producirse neurotoxicidad (particularmente en pacientes de edad avanzada).[108]
LPSNC: tratamiento de consolidación
Los pacientes que logran una respuesta completa a la terapia de inducción pueden ser considerados para el tratamiento de consolidación. Las opciones incluyen lo siguiente:[108][109][110][111]
Quimioterapia de dosis altas (p. ej., tiotepa más citarabina y carmustina; o tiotepa más busulfán y ciclofosfamida) con rescate autólogo de células madre
Citarabina a dosis altas con o sin etopósido
Se puede considerar la RTH en dosis bajas para la consolidación si el tratamiento de consolidación estándar no es una opción.[112]
Linfoma de células B agresivo: linfoma primario de serosas/linfoma de cavidades corporales
El tratamiento incluye EPOCH o CHOP.[48]
El rituximab no está indicado porque la mayoría de los casos de LEP son CD20-negativo.
El LEP se da con mayor frecuencia en pacientes inmunocomprometidos (p. ej., aquellos con infección por VIH). El TARV es importante (junto con la quimioterapia) en el tratamiento de pacientes LEP infectados por el VIH. Para obtener información detallada sobre el TARV, consulte el apartado Infección por VIH.
Linfoma agresivo de células B: linfoma de Burkitt
El linfoma de Burkitt es un LNH muy agresivo que requiere tratamiento con regímenes intensivos de quimioterapia multiagente.
El tratamiento se basa en la edad y la estratificación del riesgo (es decir, bajo riesgo o alto riesgo).[48] Los pacientes con lactato deshidrogenasa (LDH) sérica normal, o enfermedad en etapa I y lesión abdominal completamente resecada, o masa extra abdominal única <10 cm, se consideran de bajo riesgo.[48] Todos los demás pacientes se consideran de alto riesgo.
El tratamiento inicial para los pacientes de <60 años de edad con enfermedad de bajo riesgo incluye:[48]
R-CODOX-M (rituximab más ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y metotrexato)
R-EPOCH
R-hiper-CVAD (rituximab más ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina y dexametasona, alternando con metotrexato y citarabina)
El tratamiento inicial para los pacientes de <60 años de edad con enfermedad de alto riesgo incluye:[48]
R-CODOX-M alternando con R-IVAC (rituximab más ifosfamida, etopósido y citarabina)
R-hyper-CVAD
R-EPOCH (para aquellos que no puedan tolerar regímenes agresivos)
El tratamiento inicial para los pacientes de ≥60 años de edad con enfermedad de bajo riesgo o de alto riesgo es R-EPOCH.[48]
Se recomienda un ensayo clínico (si está disponible) o una ISRT paliativa para los pacientes que no logren una respuesta completa después del tratamiento inicial.[48]
Linfoma de Burkitt: profilaxis del SNC
El linfoma de Burkitt tiene propensión a extenderse al SNC. La profilaxis del SNC (con dosis altas de metotrexato sistémico y metotrexato intratecal y/o citarabina) generalmente se incluye en los regímenes de quimioterapia para el linfoma de Burkitt.
Linfoma de Burkitt recidivante
No está claro cuál es el tratamiento óptimo para el linfoma de Burkitt recidivante.
Si se produce una recidiva >6-18 meses después del tratamiento inicial, se pueden considerar los siguientes regímenes para el tratamiento de segunda línea (si no se han utilizado anteriormente):[48]
R-EPOCH
R-ICE (rituximab, ifosfamida, carboplatino y etopósido)
R-IVAC
Se debe considerar el tratamiento de consolidación con TACM (con o sin ISRT) después del tratamiento de segunda línea, dependiendo de la respuesta.[48] El trasplante alogénico de células madre (con o sin ISRT) se puede considerar para el tratamiento de consolidación en pacientes seleccionados (si hay un donante disponible).
Los pacientes con una recidiva que se produce <6 meses después del tratamiento inicial, o que no responden al tratamiento de segunda línea, deben ser considerados para un ensayo clínico o cuidados paliativos/de apoyo.[48]
Linfomas de células B agresivos: linfoma de células de manto (LCM)
El tratamiento para el LCM debe individualizarse en función de la etapa de la enfermedad, las características de la enfermedad (p. ej., el estado de la mutación TP53), los síntomas y los factores del paciente (p. ej., edad, estado funcional, comorbilidades, deseo/elegibilidad para un tratamiento agresivo).
Una proporción pequeña de pacientes con LCM (del 10 % al 15 %) presentan una enfermedad indolente y pueden estar bajo observación si son asintomáticos, pero la mayoría presentan una enfermedad que avanza rápidamente y necesitan tratamiento en el momento del diagnóstico.[48][96]
Debe considerarse la inscripción en un ensayo clínico, en particular para los pacientes con enfermedad avanzada y para los que tengan mutación TP53.
LCM localizado (etapa I o etapa II [no voluminoso])
Se recomienda una terapia de inducción menos agresiva (con o sin ISRT) para los pacientes con enfermedad localizada.[48] Las opciones incluyen lo siguiente:[48]
Bendamustina + rituximab
VR-CAP (bortezomib, rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina y prednisolona)
R-CHOP
Lenalidomida más rituximab
Acalabrutinib + rituximab
La ISRT por sí sola también es una opción para los pacientes con enfermedad en etapa I o en etapa II contigua (no voluminosa).[48]
Se pueden observar pacientes seleccionados (p. ej., aquellos con buen estado general) con enfermedad asintomática no contigua en etapa II (no voluminosa).[48]
LCM avanzado (etapa II [voluminoso, no contiguo]; etapa III-IV): adecuado para la terapia de inducción agresiva y el trasplante de células madre
Se recomienda una terapia de inducción agresiva para los pacientes con enfermedad avanzada.[48] Las opciones incluyen lo siguiente:[48]
El régimen LyMA: R-DHA (rituximab, dexametasona y citarabina) más un agente de platino (carboplatino, cisplatino u oxaliplatino) seguido de R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisolona)
El régimen NORDIC: inmunoquimioterapia de inducción intensificada con dosis de rituximab más ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina, prednisolona (también conocido como maxi-CHOP), alternando con rituximab más citarabina a dosis altas
Rituximab más bendamustina seguido de rituximab más dosis altas de citarabina
El régimen TRIANGLE: R-CHOP más un inhibidor covalente de la tirosina cinasa de Bruton (BTK) (ibrutinib, acalabrutinib o zanubrutinib) alternado con R-DHA más un agente de platino (carboplatino, cisplatino u oxaliplatino)
R-hyper-CVAD
El régimen RBAC500 (rituximab, bendamustina más citarabina)
Se recomienda el tratamiento de mantenimiento con un inhibidor covalente de BTK (ibrutinib, acalabrutinib o zanubrutinib) más rituximab si los pacientes logran una respuesta completa después de la terapia de inducción agresiva.[48]
El tratamiento de consolidación con TACM (seguido de tratamiento de mantenimiento con un inhibidor covalente de BTK más rituximab) también es una opción si los pacientes logran una respuesta completa después de terapia de inducción agresiva.[48] Se están realizando ensayos clínicos para determinar qué pacientes con LCM presentan más probabilidades de beneficiarse de un TACM.
LCM avanzado (etapa II [voluminoso, no contiguo]; etapa III-IV): no adecuado para la terapia de inducción agresiva y el trasplante de células madre
Se recomienda una terapia de inducción menos agresiva para los pacientes con enfermedad avanzada que no son adecuados para la terapia de inducción agresiva.[48] Las opciones incluyen lo siguiente:[48]
Bendamustina + rituximab
VR-CAP
R-CHOP
Lenalidomida más rituximab
Acalabrutinib + rituximab
El tratamiento de mantenimiento con rituximab se recomienda para los pacientes que están en remisión y que no son candidatos para un TACM, después de una inducción menos agresiva.[48]
LCM con mutación TP53
Los pacientes con LCM con mutación en TP53 tratados con tratamiento convencional (incluido el trasplante) tienen un pronóstico más desfavorable. No se recomienda el TACM de consolidación para estos pacientes. Se recomienda encarecidamente la inscripción en un ensayo clínico.[48]
Se pueden considerar las siguientes opciones (seguidas de tratamiento de mantenimiento):[48]
Zanubrutinib más obinutuzumab más venetoclax
El régimen TRIANGLE: R-CHOP más un inhibidor covalente de BTK (ibrutinib, acalabrutinib o zanubrutinib) alternado con R-DHA más un agente de platino (carboplatino, cisplatino u oxaliplatino) seguido de tratamiento de mantenimiento con un inhibidor covalente de BTK más rituximab
Una terapia de inducción menos agresiva si la terapia de inducción agresiva no es adecuada
LCM refractario o recidivante
Aunque el LCM responde inicialmente a la quimioterapia, la enfermedad recae inevitablemente.[113][114][115][116]
Los tratamientos de elección de segunda línea incluyen:[48][117][118][119]
Inhibidores covalentes de BTK (acalabrutinib; zanubrutinib)
Lenalidomida más rituximab
Para los pacientes con enfermedad recidivante o refractaria después de dos o más líneas de terapia sistémica (incluso un inhibidor covalente de BTK), las opciones incluyen las siguientes:[48][120][121]
Tratamiento con células T CAR (brexucabtagene autoleucel; lisocabtagene maraleucel)
Pirtobrutinib (un inhibidor no covalente [reversible] de BTK)
Linfoma de linfocitos B de alto grado, no especificado de otra manera (NOS); linfoma de doble impacto; linfoma de triple impacto
Los linfomas de linfocitos B de alto grado NOS parecen blastoides o son intermedios entre el LDCBG y el linfoma de Burkitt, pero carecen de un reordenamiento MYC y BCL2 y/o BCL6.
Los linfomas de linfocitos B de alto grado con reordenamientos de MYC y BCL2 o BCL6 se conocen como linfomas de "doble impacto"; si los tres están reordenados, se denominan linfomas de "triple impacto".
No se ha establecido el enfoque de tratamiento óptimo para pacientes con linfoma de linfocitos B de alto grado (NOS, de doble o triple impacto). Se recomienda la inscripción en un ensayo clínico.[48]
Se recomienda un régimen de quimioterapia basado en rituximab (p. ej., EPOCH con dosis R ajustada).[48][122] R-CHOP-21 es una opción para pacientes de bajo riesgo y para los que son mayores o están menos en forma.
Linfomas de linfocitos B de alto grado: profilaxis del SNC
Los pacientes presentan un alto riesgo de afectación del SNC. La profilaxis del SNC puede considerarse en pacientes seleccionados con un cuidadoso equilibrio entre riesgo y beneficio. Sin embargo, no existen datos sólidos que respalden la profilaxis rutinaria del SNC, ni siquiera entre los pacientes de alto riesgo, y no está claro si algún tratamiento profiláctico reduce eficazmente el riesgo de recidiva en el SNC. No está claro cuál es el método óptimo de profilaxis del SNC.
La profilaxis del SNC puede incluir dosis altas de metotrexato sistémico y/o metotrexato intratecal y/o citarabina, administrados durante o después del tratamiento.
Linfoma de células T agresivo: linfoma de células T asociado a enteropatía [EATL]/linfoma intestinal de células T; linfoma periférico de células T, no especificado de otra manera (LCTP NOS); linfoma anaplásico sistémico de células grandes (LACG sistémico); linfoma angioinmunoblástico de células T (AITL)
El tratamiento de los linfomas de células T periféricas (incluso EATL, LCTP NOS, LACG sistémico, AITL) se basa en la histología (expresión de CD30), la etapa y los factores del paciente (p. ej., edad, forma física, comorbilidades).[123] Muchos pacientes no son aptos para la quimioterapia debido a su mal estado funcional.[124]
Debe considerarse la posibilidad de inscribirse en un ensayo clínico.[49]
Los tratamientos de elección de primera línea incluyen:[49]
Brentuximab vedotina (un conjugado anticuerpo-fármaco anti-CD30) más CHP (ciclofosfamida, doxorrubicina y prednisolona) si se confirma la histología de CD30+
CHOEP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, etopósido, prednisolona)
CHOP
EPOCH de dosis ajustada
La ISRT se puede combinar con regímenes de tratamiento de primera línea en ciertos pacientes (p. ej., aquellos con enfermedad localizada [etapa I-II]).[49]
Linfoma periférico de células T: tratamiento de consolidación
Los pacientes elegibles en remisión completa tras el tratamiento inicial pueden ser considerados para el tratamiento de consolidación con TACM.[49][125] Sin embargo, los beneficios del TACM en el linfoma periférico de células T no están claros, y es posible que se limiten a ciertos subtipos.[126][127][128][129]
Linfoma periférico de células B recidivante/refractario
Los tratamientos de segunda línea y posteriores recomendados para los pacientes con enfermedad recidivante o refractaria incluyen los siguientes:[49]
Belinostat
Brentuximab vedotina (si no se ha utilizado previamente y se ha confirmado la histología de CD30+)
Duvelisib
pralatrexato
romidepsina
Linfoma de células T agresivo: linfoma periférico de células T de tipo paniculitis subcutánea (SPTCL)
El tratamiento óptimo del SPTCL no está claro debido a la falta de pruebas. El tratamiento puede guiarse por la presencia de linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH) y la carga tumoral.[49]
Se pueden considerar los siguientes regímenes para el tratamiento de primera línea de los pacientes con HLH, enfermedad sistémica o carga tumoral alta:[49]
Ciclosporina con o sin prednisolona
Pralatrexato con o sin prednisolona
Romidepsina con o sin prednisolona
CHOEP
EPOCH de dosis ajustada
ESHA (etopósido, metilprednisolona y citarabina) más un agente de platino (cisplatino u oxaliplatino)
ICE
Se pueden considerar las siguientes opciones para el tratamiento de primera línea de los pacientes con HLH que tienen una carga tumoral baja (enfermedad subcutánea localizada o limitada):[49]
Ciclosporina con o sin prednisolona
Metotrexato con o sin prednisolona
Bexaroteno con o sin prednisolona
Tratamiento local (ISRT o corticosteroide intralesional)
Linfoma indolente de linfocitos B: linfoma folicular clásico (cFL)
El tratamiento para el cFL se basa en la etapa, las indicaciones del tratamiento (incluidos los síntomas; si la función de los órganos blancos está amenazada, la citopenia clínicamente significativa/progresiva secundaria al linfoma, las enfermedades voluminosas clínicamente significativas, el avance constante/rápido) y los factores del paciente (p. ej., edad, forma física, comorbilidades).[48]
Las herramientas de pronóstico (p. ej. el Índice pronóstico internacional para linfoma folicular [FLIPI]) pueden ayudar a guiar el tratamiento. Consulte Criterios.
Enfermedad localizada (etapa I o II)
El tratamiento inicial incluye ISRT y/o rituximab (con o sin quimioterapia).[48][130]
Se puede considerar la observación para algunos pacientes (p. ej., aquellos con enfermedad en etapa II no contigua en quienes la toxicidad del tratamiento supera el beneficio).
Para la enfermedad de etapas avanzadas (etapa III o IV): sin indicación de tratamiento
Se recomienda la observación.[48]
Para la enfermedad de etapas avanzadas (etapa III o IV): con indicación de tratamiento
Los regímenes de tratamiento de primera línea de preferencia para quienes tienen alta carga tumoral incluyen: CHOP más obinutuzumab o rituximab; bendamustina más rituximab u obinutuzumab; CVP (ciclofosfamida, vincristina y prednisolona) más obinutuzumab o rituximab; o lenalidomida más rituximab.[48][131][132][133][134]
El tratamiento de primera línea de preferencia para los pacientes con baja carga tumoral es rituximab por sí solo.[48]
En pacientes de edad avanzada y/o aquellos con comorbilidades significativas, el uso de rituximab solo puede ser una buena elección paliativa.[48] También se puede considerar el clorambucilo (con o sin rituximab) o la ciclofosfamida (con o sin rituximab) para estos pacientes.
Tratamiento de consolidación y mantenimiento para el cFL
Se puede considerar la consolidación con rituximab para los pacientes que responden al tratamiento inicial con rituximab por sí solo.[48]
Se puede considerar el tratamiento de mantenimiento con rituximab u obinutuzumab para pacientes que responden a la quimioinmunoterapia (según el régimen inicial utilizado y la respuesta lograda).[48]
cFL recidivante, progresiva o refractaria
Se pueden observar pacientes con enfermedad progresiva o recidivante que no tienen indicaciones de tratamiento.[48]
Los pacientes con enfermedad recidivante, progresiva o refractaria que tienen indicaciones de tratamiento pueden ser considerados para tratamientos de segunda línea. Las opciones incluyen (si no se han utilizado anteriormente):[48]
CHOP más obinutuzumab o rituximab
CVP más obinutuzumab o rituximab
Bendamustina más rituximab u obinutuzumab
Lenalidomida con o sin rituximab
Lenalidomida más obinutuzumab
Obinutuzumab por sí solo
Rituximab por sí solo
En pacientes previamente expuestos a quimioterapia y tratamiento con anticuerpos monoclonales, la lenalidomida más tratamiento con anticuerpos monoclonales sería un tratamiento de segunda línea estándar.
Rituximab por sí solo puede ser una buena opción paliativa en pacientes de edad avanzada y/o en pacientes con comorbilidades significativas.[48] Para estos pacientes también se pueden considerar tazemetostat o ciclofosfamida con o sin rituximab.
Se puede considerar el tratamiento de mantenimiento con rituximab u obinutuzumab o el tratamiento de consolidación con TACM para pacientes que responden al tratamiento de segunda línea.[48]
Las opciones de tratamiento de tercera línea y posteriores incluyen:[48]
El tratamiento con anticuerpos biespecíficos (epcoritamab, mosunetuzumab)
El tratamiento con células T CAR (axicabtagene ciloleucel; lisocabtagene maraleucel; tisagenlecleucel)
tazemetostat
Zanubrutinib más obinutuzumab
Los tratamientos de segunda línea también se pueden considerar para el uso de tercera línea si no se han utilizado anteriormente.
Linfoma de células B indolente: linfoma de la zona marginal (LZM); tipo tejido linfoide asociado a la mucosa (TLAM) gástrica
El LZM suele ser indolente y, a menudo, una consecuencia de la estimulación antigénica crónica de un patógeno (p. ej., Helicobacter pylori, el virus de la hepatitis C).[135]
Linfoma de la zona marginal (LZM)
LZM nodular: las opciones de tratamiento inicial incluyen ISRT, ISRT más rituximab (con o sin quimioterapia) o rituximab (con o sin quimioterapia).[48] Los regímenes de quimioterapia recomendados incluyen bendamustina, CHOP, CVP o lenalidomida.[48]
LZM esplénica: las opciones de tratamiento inicial incluyen tratamiento de la hepatitis C (si la hepatitis C es positiva), rituximab, esplenectomía u observación (p. ej., si es asintomático y/o sin esplenomegalia).[48][136][137]
Las opciones de segunda línea para LZM incluyen (si no se han utilizado anteriormente): bendamustina más obinutuzumab (no recomendado si se ha tratado previamente con bendamustina); bendamustina más rituximab (no recomendado si se ha tratado previamente con bendamustina); acalabrutinib; zanubrutinib (tras al menos un régimen previo basado en anticuerpos monoclonales anti-CD20); pirtobrutinib (tras tratamiento previo con inhibidores covalentes de BTK); CHOP más rituximab; CVP más rituximab; lenalidomida más rituximab.
Axicabtagene ciloleucel es una terapia de tercera línea para pacientes con LZM.[48]
Linfoma MALT gástrico
Suele estar asociado a la infección por H pylori.
Linfoma TLAM gástrico positivo para H pylori: el tratamiento inicial es con antibióticos para erradicar H pylori.[48]
Los pacientes que tienen la translocación t(11;18) a menudo dan negativo para H pylori y presentan tumores resistentes a los antibióticos.[138]
Linfoma TLAM gástrico resistente a los antibióticos (es decir, negativo para H pylori o positivo para t[11;18]): las opciones de tratamiento inicial incluyen ISRT (de preferencia) o rituximab (si ISRT está contraindicado).[48]
Los pacientes que dan positivo para t(11;18) y positivo para H pylori se pueden tratar con antibióticos (además de ISRT o rituximab) para erradicar la infección subyacente por H pylori.[48]
Consulte Linfoma TLAM.
Linfomas primarios cutáneos de células B
Estos linfomas de células B son relativamente infrecuentes (aproximadamente el 20% de todos los linfomas primarios de la piel) y heterogéneos.
Los subtipos incluyen el linfoma cutáneo primario centrofolicular (LCPCF), el linfoma cutáneo primario de la zona marginal (LCPZM) y el LDCBG cutáneo primario tipo pierna (LCPDCG tipo pierna).
Linfoma cutáneo primario centrofolicular y linfoma de la zona marginal
Las opciones de tratamiento para los LCPCF y LCPZM incluyen:[54]
ISRT local
Resección quirúrgica (para lesiones pequeñas aisladas)
Los pacientes con enfermedad generalizada o con deformaciones estéticas pueden requerir tratamiento sistémico (p. ej., rituximab con o sin CHOP [ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisolona]).[54]
LDCBG cutáneo primario, de extremidades
El LCPDCG tipo pierna está asociado a una evolución clínica agresiva y a un bajo índice de supervivencia.
Los tratamientos de primera línea recomendados para pacientes más jóvenes y mayores en forma con LCPDCG tipo pierna incluyen:[48]
R-CHOP más ISRT (para enfermedad localizada)
R-CHOP con o sin ISRT (para enfermedad generalizada)
En pacientes de edad avanzada, o con comorbilidades importantes, puede utilizarse radioterapia paliativa para lesiones localizadas.[48][139]
Se puede considerar la profilaxis del SNC para los pacientes con LCPDCG tipo pierna debido al mayor riesgo de recidiva en el SNC con este subtipo.[48]
Linfoma de células T indolente: linfoma anaplásico cutáneo primario de células grandes (PC-ALCL)
Los tratamientos para el PC-ALCL localizado (lesiones solitarias o agrupadas) incluyen:
ISRT
Excisión quirúrgica con o sin ISRT (para lesiones locales pequeñas)
El brentuximab vedotina es el tratamiento inicial de preferencia para los pacientes con PC-ALCL con lesiones multifocales o afectación de los ganglios linfáticos regionales.[54]
Si los pacientes tienen afectación de los ganglios linfáticos regionales, se puede combinar la ISRT con brentuximab vedotina o se puede usar por sí sola en pacientes seleccionados.[54]
Linfoma de células T de crecimiento lento: linfoma anaplásico de células grandes asociado a implantes mamarios (LACG-IM)
El tratamiento de la enfermedad localizada (es decir, confinada a la cápsula fibrosa de la cicatriz) es la resección quirúrgica completa del implante mamario, la cápsula y la masa asociada.[49] Se debe realizar una biopsia de los ganglios linfáticos sospechosos detectados durante la explantación.
Se puede considerar la extracción del implante mamario contralateral porque la enfermedad bilateral se reporta en aproximadamente el 4,6 % de los casos.[49][140]
La cirugía de reescisión sola (sin terapia sistémica) puede ser posible para la recidiva local de la enfermedad.[49]
Terapia sistémica (por ejemplo, brentuximab vedotina con CHP o sin esta; CHOP; CHOEP; EPOCH de dosis ajustada) se puede considerar para la enfermedad en estadio avanzado.[49]
La FDA recomienda que los casos de LACG-IM se notifiquen a un registro nacional de enfermedades (p. ej., el Registro PROFILE).[141]
Terapia de soporte
Considere medidas de cuidados de soporte para todos los pacientes, en todas las etapas del tratamiento, para prevenir o controlar las complicaciones.
Síndrome de lisis tumoral (SLT): es una urgencia oncológica, especialmente en pacientes con linfoma de Burkitt. Se debe utilizar hidratación vigorosa (con fluidoterapia intravenosa), fármacos fijadores de fosfato y fármacos hipouricémicos (por ejemplo, alopurinol o rasburicasa) para prevenir o tratar el SLT. El SLT se caracteriza por hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, hipocalcemia y/o LDH sérica elevada, que pueden producirse tras el tratamiento del LNH (o de forma espontánea en casos poco frecuentes). Consulte la sección Complicaciones.
Neutropenia relacionada con el tratamiento: los pacientes de edad avanzada que reciben quimioterapia curativa (p. ej. R-CHOP) se deben considerar para tratamiento profiláctico con G-CSF.[142][143] Los pacientes en regímenes de rescate deben recibir G-CSF concomitantemente con quimioterapia.[1]
Infección: la profilaxis antibiótica está indicada para pacientes con neutropenia grave (recuento de neutrófilos absoluto <500 células/microlitro [<0,5 x 10⁹/L]).
Cistitis hemorrágica: se debe utilizar mesna para tratar la cistitis hemorrágica en pacientes que reciben dosis altas de ciclofosfamida o ifosfamida. No es necesario mesna para los regímenes menos intensivos que contienen ciclofosfamida (p. ej., CHOP, CHOEP).
Toxicidad relacionada con el metotrexato: la profilaxis con ácido folínico puede minimizar la toxicidad asociada con el metotrexato (p. ej., mielosupresión, toxicidad gastrointestinal, hepatotoxicidad). Todos los pacientes que reciben dosis altas de metotrexato deben recibir tratamiento de rescate con ácido folínico.[48]
Consideraciones de seguridad
R-CHOP se tolera relativamente bien y las toxicidades principales son hematológicas (por supresión de la médula ósea), infecciosas (por neutropenia), cardíacas (por doxorubicina), alopecia, síntomas respiratorios relacionados con la infusión (con o sin broncoespasmo), escalofríos moderados, fiebre e hipotensión por el rituximab.[144]
Pueden producirse arritmias cardíacas con los inhibidores de la BTK, especialmente en pacientes con factores de riesgo cardíaco (p. ej., hipertensión y diabetes mellitus).[145][146][147][148][149] Antes de iniciar el tratamiento con inhibidores de la BTK, debe realizarse una evaluación clínica de la historia y la función cardíacas. Se debe monitorizar a los pacientes estrechamente durante el tratamiento para detectar arritmias cardíacas y signos de deterioro de la función cardíaca, y manejar clínicamente según sea adecuado. Deben evaluarse cuidadosamente los riesgos y beneficios de iniciar o continuar el tratamiento con inhibidores de la BTK; puede ser necesario considerar un tratamiento alternativo.
En 2023, el fabricante de ibrutinib (un inhibidor covalente de BTK) retiró voluntariamente la indicación estadounidense para el LCM después de que un ensayo confirmatorio de fase 3 en pacientes con LCM no tratado no lograra demostrar una mejoría significativa en la supervivencia global y la tasa de respuesta completa, en comparación con placebo (a pesar de cumplir su criterio de valoración primario de supervivencia libre de avance).[150] Las guías de práctica clínica de la NCCN de EE. UU. incluyen el ibrutinib como una opción para los pacientes con LCM (p. ej., como parte del régimen TRIANGLE).[48] En Europa, ibrutinib sigue manteniendo la aprobación para su uso en pacientes con LCM en recaída o refractario.
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