Algoritmo de tratamiento
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal
resección quirúrgica
La resección quirúrgica es el tratamiento de elección para los pacientes con enfermedad resecable.[42]
La naturaleza y la extensión de la cirugía dependen de la ubicación y del sitio del tumor.
Para los tumores en la cabeza del páncreas, los procedimientos más utilizados son la pancreaticoduodenectomía proximal con antrectomía (procedimiento de Kausch-Whipple) o la pancreaticoduodenectomía con preservación del píloro (procedimiento de Traverso-Longmire).
La pancreaticoduodenectomía con preservación del píloro puede conducir a una supervivencia y una calidad de vida similares en comparación con la pancreaticoduodenectomía de Kausch-Whipple.[79][118]
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La linfadenectomía extendida se asocia con un aumento de los efectos adversos en comparación con la linfadenectomía estándar y no otorga ningún beneficio en la supervivencia.[82]
quimioterapia o quimiorradioterapia o radioterapia corporal estereotáctica o inmunoterapia
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Después de aliviar la obstrucción biliar y, si es necesario, la obstrucción gástrica, se brinda tratamiento sistémico con quimioterapia combinada o quimiorradioterapia para controlar el tumor.
Los pacientes con buen estado funcional parecen beneficiarse del régimen FOLFIRINOX (ácido folínico, fluorouracilo, irinotecán y oxaliplatino) o FOLFIRINOX a dosis modificadas, o del tratamiento combinado con gemcitabina y nanopartículas de paclitaxel unido a la albúmina (nab-paclitaxel).[1][107][108][109]
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Otras opciones son la quimioterapia de combinación a base de gemcitabina, con un análogo del platino (oxaliplatino o cisplatino) o una fluoropirimidina (fluorouracil o capecitabina).[3][110][111][112][122][123][124][125]
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El agregado de erlotinib (un inhibidor oral de la tirosina quinasa HER1/EGFR) sigue siendo controvertido. Los estudios iniciales sugirieron un beneficio de supervivencia muy modesto (2 semanas), pero no se observó ninguna diferencia significativa en la supervivencia global cuando los pacientes con cáncer de páncreas localmente avanzado se asignaron al azar a gemcitabina o gemcitabina más erlotinib.[113][114][115]
El régimen NALIRIFOX (irinotecán liposomal, fluorouracilo, ácido folínico, oxaliplatino) es otra opción tolerable recomendada por la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) para pacientes con cáncer localmente avanzado con un estado funcional bueno.[1][116] Aunque el régimen NALIRIFOX es más ventajoso que la gemcitabina más nab-paclitaxel, no se ha observado ninguna ventaja clara sobre el régimen FOLFIRINOX.[1]
Los pacientes con un estado funcional intermedio pueden ser tratados con capecitabina, gemcitabina o gemcitabina más nab-paclitaxel.
La monoterapia con gemcitabina administrada semanalmente, 3 de cada 4 semanas, se recomienda para el tratamiento de primera línea de los pacientes con mal estado funcional o un perfil de comorbilidad desfavorable. Otras opciones de tratamiento de primera línea incluyen capecitabina o una infusión continua de fluorouracilo.[1]
Se puede ofrecer quimiorradioterapia o un curso corto de radioterapia corporal estereotáctica (SBRT) a pacientes con un estado funcional bueno o intermedio con progresión local (sin metástasis a distancia) durante o después de la quimioterapia, o a los pacientes que hayan respondido a la quimioterapia como tratamiento de consolidación para seguir mejorando el control local.[1][117] Se están desarrollando estudios que investigan el papel de la quimiorradioterapia o de la SBRT en el manejo del cáncer de páncreas localmente avanzado.
Otros regímenes de primera línea recomendados por la NCCN que se pueden usar en determinadas circunstancias para pacientes con un estado funcional bueno o intermedio son los siguientes: dabrafenib más trametinib para pacientes con mutación BRAF V600E; entrectinib, larotrectinib o repotrectinib para pacientes con tumores que tienen una fusión génica del gen del receptor de tirosina quinasa neurotrófico; pembrolizumab para pacientes que han dado positivo en las pruebas de detección de errores de emparejamiento, deficiencia en la reparación o inestabilidad de microsatélites; y selpercatinib para pacientes con tumores con fusión del gen RET.[1]
Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.
Opciones primarias
FOLFIRINOX
oxaliplatino
y
fluorouracilo
y
irinotecán
y
ácido folínico
O
NALIRIFOX
irinotecan liposomal
y
fluorouracilo
y
ácido folínico
y
oxaliplatino
O
gemcitabina
y
paclitaxel unido a albúmina en una formulación de nanopartículas
O
gemcitabina
O
capecitabina
O
gemcitabina
--Y--
oxaliplatino
o
cisplatino
o
capecitabina
o
erlotinib
O
gemcitabina
y
fluorouracilo
y
ácido folínico
O
fluorouracilo
y
ácido folínico
Opciones secundarias
dabrafenib
y
trametinib
O
entrectinib
O
larotrectinib
O
repotrectinib
O
pembrolizumab
O
selpercatinib
manejo del dolor + reemplazo de enzimas pancreáticas ± olanzapina
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
El dolor pancreático (dolor de espalda y abdomen) puede ser un síntoma difícil de controlar.
El control del dolor debe comenzar sobre la base de la “escalera analgésica”, pero generalmente se necesitan opiáceos para controlar el dolor.
Se deben consultar los protocolos locales sobre el manejo del dolor para obtener información sobre los analgésicos recomendados. La dosificación se debe ajustar de acuerdo con los requisitos individuales y el equilibrio entre el alivio de los síntomas en comparación con los efectos adversos.
Otras opciones incluyen el uso de analgésicos opiáceos de acción prolongada adecuados, el bloqueo celíaco percutáneo (o endoscópico guiado por ultrasonido) o la esplacnicectomía.[1][42][134][135][136][137]
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Sin embargo, el NICE en el Reino Unido recomienda no usar la esplacnicectomía en personas con cáncer de páncreas.[42][Evidencia C]
Se deben utilizar los suplementos de enzimas pancreáticas para mantener el peso y mejorar la calidad de vida, junto con la atención a la ingesta dietaria y otros suplementos nutricionales.[18][139]
Se debe ofrecer a los pacientes una evaluación nutricional por parte de un dietista registrado, si está disponible.[1]
Los pacientes con anorexia relacionada con el cáncer pueden beneficiarse de dosis bajas diarias de olanzapina.[1]
Opciones primarias
pancreatina: la dosis depende de la marca; consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
olanzapina: 2.5 mg por vía oral una vez al día
quimioterapia o inmunoterapia
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
A la gemcitabina pueden añadirse paclitaxel unido a albúmina en nanopartículas (nab-paclitaxel), capecitabina o erlotinib (un inhibidor oral de la tirosina cinasa HER1/EGFR), con ajustes proactivos de la dosis y el calendario para minimizar los efectos adversos.[43]
El régimen de elección para los pacientes con buen estado funcional es el FOLFIRINOX (ácido folínico, fluorouracilo, irinotecán y oxaliplatino) o el FOLFIRINOX a dosis modificadas, o el tratamiento combinado con gemcitabina y nab-paclitaxel.[1][42]
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En los ensayos de fase 3, ambos regímenes mejoraron la supervivencia, en comparación con la gemcitabina sola.[107][108] Actualmente, el National Institute of Health and Care Excellence (NICE) recomienda FOLFIRINOX como tratamiento de primera línea para las personas que sigan estando activas, o cuya actividad física esté solo ligeramente restringida (estado funcional de 0-1 del Eastern Cooperative Oncology Group).[42] El NICE recomienda gemcitabina más nab-paclitaxel para el adenocarcinoma metastásico de páncreas no tratado en adultos, de uso restringido cuando otros tratamientos combinados no son adecuados y, de lo contrario, se administraría gemcitabina en monoterapia.[119]
El régimen NALIRIFOX (irinotecán liposomal, fluorouracilo, ácido folínico, oxaliplatino) es otra opción tolerable recomendada por la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) para pacientes con cáncer localmente avanzado con un estado funcional bueno.[1][116] Un estudio aleatorizado abierto de fase 3 (NAPOLI-3) ha notificado una mejora estadísticamente significativa de la supervivencia global y la supervivencia sin progresión con NALIRIFOX en comparación con gemcitabina más nab-paclitaxel en pacientes con cáncer de páncreas metastásico.[120][121] Aunque el régimen NALIRIFOX es más ventajoso que la gemcitabina más nab-paclitaxel, no se ha observado ninguna ventaja clara sobre el régimen FOLFIRINOX.[1]
Otras opciones son la gemcitabina y un análogo del platino (oxaliplatino o cisplatino), una fluoropirimidina (fluorouracilo o capecitabina), erlotinib o una combinación de oxaliplatino con fluorouracilo y ácido folínico.[110][111][113][114][122][123][124][125]
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La quimioterapia combinada de fluorouracilo más gemcitabina no es más eficaz al año que la monoterapia con gemcitabina en personas con cáncer de páncreas no resecable. Este régimen combinado puede utilizarse en la práctica clínica porque hay subconjuntos de pacientes que responden muy bien (y no hay ningún biomarcador para seleccionar a estos pacientes).[126][127][128]
Otros regímenes de primera línea recomendados por la NCCN que se pueden usar en determinadas circunstancias para pacientes con un estado funcional bueno o intermedio son los siguientes: dabrafenib más trametinib para pacientes con mutación BRAF V600E; entrectinib, larotrectinib o repotrectinib para pacientes con tumores que tienen una fusión génica del gen del receptor de tirosina quinasa neurotrófico; pembrolizumab para pacientes que han dado positivo en las pruebas de detección de errores de emparejamiento, deficiencia en la reparación o inestabilidad de microsatélites; y selpercatinib para pacientes con tumores con fusión del gen RET. A excepción del selpercatinib, se pueden considerar todas las demás opciones en pacientes con un estado funcional deficiente.[1]
Los pacientes con un estado funcional intermedio pueden ser tratados con capecitabina, gemcitabina o gemcitabina más nab-paclitaxel.
La monoterapia con gemcitabina administrada semanalmente, 3 de cada 4 semanas, se recomienda para el tratamiento paliativo de los pacientes con mal estado de rendimiento o un perfil de comorbilidad desfavorable.[1][42][43][129] Otras opciones de tratamiento de primera línea incluyen capecitabina o una infusión continua de fluorouracilo.[1]
Los pacientes que recibieron quimioterapia basada en gemcitabina como tratamiento de primera línea y siguen teniendo un buen estado funcional pueden beneficiarse de tratamiento combinado de segunda línea de oxaliplatino, fluorouracilo y ácido folínico.[42][130] NICE sugiere quimioterapia basada en gemcitabina como tratamiento de segunda línea para las personas cuyo cáncer haya progresado después de FOLFIRINOX como tratamiento de primera línea.[42] Una opción alternativa es la combinación de irinotecán liposomal y fluorouracilo, que mejoró la supervivencia global en comparación con fluorouracilo como agente único (6.1 meses versus 4.2 meses respectivamente).[131]
Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.
Opciones primarias
gemcitabina
y
paclitaxel unido a albúmina en una formulación de nanopartículas
O
FOLFIRINOX
oxaliplatino
y
fluorouracilo
y
irinotecán
y
ácido folínico
O
NALIRIFOX
irinotecan liposomal
y
fluorouracilo
y
ácido folínico
y
oxaliplatino
O
gemcitabina
O
capecitabina
O
fluorouracilo
y
ácido folínico
O
gemcitabina
--Y--
oxaliplatino
o
cisplatino
o
capecitabina
o
erlotinib
O
gemcitabina
y
fluorouracilo
y
ácido folínico
O
oxaliplatino
y
fluorouracilo
y
ácido folínico
O
fluorouracilo
y
irinotecan liposomal
Opciones secundarias
dabrafenib
y
trametinib
O
entrectinib
O
larotrectinib
O
repotrectinib
O
pembrolizumab
O
selpercatinib
manejo del dolor + reemplazo de enzimas pancreáticas ± olanzapina
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
El dolor pancreático (dolor de espalda y abdomen) puede ser un síntoma difícil de controlar.
El control del dolor debe comenzar sobre la base de la “escalera analgésica”, pero generalmente se necesitan opiáceos para controlar el dolor.
Se deben consultar los protocolos locales sobre el manejo del dolor para obtener información sobre los analgésicos recomendados. La dosificación se debe ajustar de acuerdo con los requisitos individuales y el equilibrio entre el alivio de los síntomas en comparación con los efectos adversos.
Otras opciones incluyen el uso de analgésicos opiáceos de acción prolongada adecuados, el bloqueo celíaco percutáneo (o endoscópico guiado por ultrasonido) o la esplacnicectomía.[1][42][134][135][136][137]
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Sin embargo, el NICE en el Reino Unido recomienda no usar la esplacnicectomía en personas con cáncer de páncreas.[42][Evidencia C]
La radioterapia paliativa puede administrarse para aliviar los síntomas de obstrucción, sangrado o dolor refractario a la analgesia.[1]
Se deben utilizar los suplementos de enzimas pancreáticas para mantener el peso y mejorar la calidad de vida, junto con la atención a la ingesta dietaria y otros suplementos nutricionales.[18][139]
Se debe ofrecer a los pacientes una evaluación nutricional por parte de un dietista registrado, si está disponible.[1]
Los pacientes con anorexia relacionada con el cáncer pueden beneficiarse de dosis bajas diarias de olanzapina.[1]
Opciones primarias
pancreatina: la dosis depende de la marca; consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
olanzapina: 2.5 mg por vía oral una vez al día
Seleccione un grupo de pacientes para consultar nuestras recomendaciones
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes. Véase el descargo de responsabilidad
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