Pruebas diagnósticas
Primeras pruebas diagnósticas para solicitar
tomografía computarizada (TC) protocolar del páncreas
Prueba
El TC se utiliza para diagnosticar y estadificar el cáncer de páncreas y determinar si un tumor es resecable.[1][41]
Todos los pacientes con sospecha de cáncer de páncreas deben someterse a una TC específica de páncreas.[1][42] Se ha demostrado que se consigue un 97% de tasas de diagnóstico de cáncer de páncreas con una predicción precisa de la resecabilidad en el 80% al 90% de los pacientes.[18][44][45]
En el Reino Unido, se recomienda realizar un TC urgente (o una ecografía si no se dispone de TC) a los pacientes ≥60 años con pérdida de peso y cualquiera de los siguientes síntomas: diarrea, dolor de espalda, dolor abdominal, náuseas, vómitos, estreñimiento o diabetes de inicio reciente.[46] Los pacientes de 40 años o más con ictericia deben ser remitidos directamente para una cita hospitalaria urgente.[46]
Resultado
puede detectar una masa en el páncreas y la extensión de la propagación local o a distancia
ultrasonido de abdomen
Prueba
Es útil para la evaluación inicial del dolor abdominal o la ictericia. Existe una mayor sensibilidad para los tumores en la cabeza del páncreas; la sensibilidad es menor para la enfermedad temprana o para los tumores en el cuerpo o la cola del páncreas.[18] Puede ser difícil visualizar el páncreas debido a los gases intestinales superpuestos o al hábito corporal.[47] Una ecografía normal no excluye el cáncer de páncreas, y en caso de sospecha se recomienda un TC de protocolo pancreático.[1][46]
Resultado
masa pancreática, conductos biliares dilatados, metástasis en el hígado
pruebas de función hepática (PFH)
Prueba
Demuestran el grado de ictericia obstructiva, pero no pueden diferenciar entre cualquier causa de ictericia obstructiva o metástasis en el hígado.
Resultado
bilirrubina, fosfatasa alcalina y gamma glutamil transpeptidasa elevadas en ictericia obstructiva; aminotransferasas (alanina aminotransferasa) normales o algo elevadas
Pruebas diagnósticas que deben considerarse
tiempo de protrombina (TP)
Prueba
Un desorden de los factores de coagulación dependientes de la vitamina K provocará un tiempo de protrombina (TP) prolongado. Es necesario realizar un hemograma completo (HC) y un perfil de coagulación antes de cualquier procedimiento diagnóstico invasivo.
Resultado
prolongado
hemograma completo (HC)
Prueba
Es necesario realizar un hemograma completo (HC) y un perfil de coagulación antes de cualquier procedimiento diagnóstico invasivo.
Resultado
plaquetas disminuidas en la coagulación intravascular diseminada; anemia en el sangrado gastrointestinal
biomarcador tumoral del antígeno (CA)19-9
Prueba
Tiene una sensibilidad del 70% al 90%, y una especificidad del 90%. Los resultados falsos positivos se obtienen a menudo en la ictericia obstructiva benigna o en la pancreatitis crónica. Especialmente útil para ayudar en la estadificación preoperatoria, en la identificación de la recurrencia en pacientes que se sometieron a resección y en la evaluación de la respuesta al tratamiento en la enfermedad avanzada.[18]
Resultado
elevada
tomografía por emisión de positrones
Prueba
De uso frecuente además de las exploraciones por TC si el diagnóstico aún no está claro.
La TEP/TC puede utilizarse como complemento de la TC de protocolo pancreático para ayudar a la detección de metástasis extrapancreáticas en pacientes de alto riesgo. Los indicadores de alto riesgo son la alta carga de síntomas, la enfermedad resecable en el límite, el tumor primario grande, los ganglios linfáticos regionales grandes y el CA 19-9 marcadamente elevado.[1]
Se puede considerar la TEP/TC o la TEP/IRM para detectar metástasis extrapancreáticas en pacientes con enfermedad de alto riesgo, pero no se deben usar como sustituto de la TC con contraste.[1]
Resultado
puede detectar una masa en el páncreas y la extensión de la propagación local o a distancia
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
Prueba
La CPRE facilita la toma de muestras para citología o histología y la colocación de stents para paliar la obstrucción biliar cuando no se opta por la cirugía o ésta debe retrasarse.[18]
Resultado
es posible observar el tumor ampular; todos los demás tumores pancreáticos solo se pueden detectar si hay afectación del conducto pancreático
Resonancia magnética (IRM)
Prueba
La resonancia magnética abdominal es una alternativa al TC.[1][47] Su elevado coste y su limitada disponibilidad hacen que se utilice con mayor frecuencia cuando los hallazgos de la TC son indeterminados o la visibilidad de los tumores pancreáticos sospechosos es escasa.[1] La resonancia magnética abdominal sin contraste puede ser apropiada cuando no es posible realizar una TC con contraste.[41][47] La resonancia magnética hepática se puede utilizar para aclarar lesiones hepáticas ambiguas, especialmente en presencia de obstrucciones biliares.[41]
Resultado
Puede mostrar presuntos tumores pancreáticos no visibles en la TC y caracterizar lesiones hepáticas no determinadas por la TC
colangiopancreatografía por resonancia magnética
Prueba
Es un método no invasivo que se utiliza para la evaluación de las vías biliares, pero no evalúa la ampolla con la misma claridad que la CPRE.[52][53][54] Cumple una función en aquellos casos en que los pacientes no pueden recibir contraste para la tomografía computarizada (TC) o en los que la CPRE no es técnicamente factible.
Resultado
puede mostrar información detallada sobre la afectación del conducto
ultrasonido endoscópico
Prueba
Se debe considerar si no se detecta ninguna masa en la tomografía computarizada (TC), pero hay sospecha clínica de cáncer de páncreas. Muy sensible para detectar tumores de pequeño tamaño (de hasta 2-3 mm) y la afectación de las principales estructuras vasculares (pero menos preciso en la obtención de estudios por imágenes de la arteria mesentérica superior), y para caracterizar las lesiones quísticas pancreáticas.[56]
Puede utilizarse para la aspiración con aguja fina (AAF) del páncreas y de los tejidos perivasculares; la AAF de estos últimos puede detectar metástasis migratorias extravasculares que no son visibles en la TC o la RM.[57][58][59] Los riesgos de la EUS-FNA incluyen la perforación, la infección, la pancreatitis iatrogénica, la hemorragia, la peritonitis biliar y la siembra maligna.[60]
Resultado
es posible detectar tumores pequeños en el páncreas, así como la afectación de determinadas venas: por ejemplo, la vena porta
laparoscopia de estadificación (con ultrasonido laparoscópico)
Prueba
Puede detectar lesiones metastásicas ocultas en el hígado y la cavidad peritoneal no identificadas por otras modalidades de imagen. Es especialmente útil para las lesiones en el cuerpo o la cola del páncreas, o en pacientes con un mayor riesgo de enfermedad diseminada (límite de resecabilidad, tumor primario grande, CA19-9 elevado).[61][62][63]
Resultado
puede identificar afectación serosa, capsular o peritoneal, o metástasis hepáticas pequeñas que no se observan en la tomografía computarizada (TC)
biopsia
Prueba
El diagnóstico por histología no es necesario antes de la resección quirúrgica; una biopsia no diagnóstica no debe postergar el tratamiento quirúrgico adecuado cuando la sospecha clínica de cáncer de páncreas es elevada.[1] Por otra parte, en los pacientes con enfermedad irresecable avanzada seleccionados para recibir terapia paliativa, es necesario obtener la confirmación a través de una biopsia.[65]
Todos los pacientes deben ser derivados a un centro especializado en el tratamiento de enfermedades pancreáticas, sin esperar una biopsia.
La biopsia guiada o la aspiración con aguja fina bajo ecografía endoscópica, o los cepillados ductales pancreáticos, o las biopsias en la CPRE, son preferibles a un abordaje transperitoneal realizado de forma transcutánea bajo guía de ecografía o TC en pacientes con enfermedad no metastásica.[1] Los dos problemas principales de las técnicas transperitoneales son el riesgo de obtener resultados falsos negativos y células tumorales diseminadas por todo el conducto de la aguja o dentro del peritoneo.[66]
No se requiere una prueba de neoplasia maligna en la biopsia antes de la resección quirúrgica, y una biopsia no diagnóstica no debe retrasar la resección si la sospecha clínica de cáncer de páncreas es alta.[1] La enfermedad metastásica debería confirmarse idealmente mediante una biopsia de núcleo de un lugar metastásico.[1]
Resultado
puede confirmar un adenocarcinoma ductal pancreático
Pruebas emergentes
prueba genómica
Prueba
Se recomienda realizar pruebas para detectar mutaciones genómicas procesables, si están disponibles, en pacientes seleccionados con cáncer de páncreas metastásico. Los resultados se utilizan para seleccionar el tratamiento de segunda línea más adecuado. Se recomiendan las pruebas de la línea germinal y del tumor.[43]
Resultado
Las alteraciones genómicas de interés incluyen la inestabilidad de microsatélites/deficiencia de reparación de parches, las mutaciones del BRCA y las fusiones del gen NRTK
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