Abordaje
La pericarditis aguda es un diagnóstico clínico. Para realizar el diagnóstico, se deben combinar aspectos de la presentación y los antecedentes clínicos, la exploración física y el electrocardiograma (ECG). El diagnóstico se confirma con la presencia de al menos 2 de 4 criterios clínicos:[16][20][35][36][37]
Dolor torácico típico
Roce pericárdico
Elevación del segmento ST generalizada
Derrame pericárdico.
Debido a que las causas más frecuentes de pericarditis aguda suelen seguir una evolución benigna, no es esencial determinar la etiología en todos los pacientes, particularmente en regiones donde la tuberculosis tiene una prevalencia baja.[1] Por otro lado, el rendimiento de las pruebas diagnósticas es relativamente bajo. Sin embargo, se debe examinar a los pacientes para detectar características de alto riesgo y se recomienda intentar determinar la etiología para poder identificar las causas específicas asociadas con un mayor riesgo de complicaciones.[1]
Antecedentes
El hallazgo clave en la anamnesis es el dolor torácico central pleurítico constante que empeora en posición en decúbito y se irradia hacia uno o ambos bordes del trapecio (los nervios frénicos inervan el pericardio y los bordes del trapecio).
El dolor es agudo, punzante, pleurítico o sordo, y puede imitar el dolor de la isquemia miocárdica o del infarto, especialmente si es sordo o con sensación de opresión.
El dolor en el borde del trapecio es más específico del dolor pericárdico. Casi todos los pacientes informan sentir alivio del dolor al sentarse o inclinarse hacia adelante.[38]
El dolor generalmente es constante, no está relacionado con el esfuerzo y responde poco a los nitratos.[13][15]
La presencia de fiebre alta o picos febriles relacionados sugiere una causa infecciosa.
Los factores de riesgo principales incluyen:[2][3]
Sexo masculino
Edad 20-50 años
Infarto de miocardio (IM) transparietal
Cirugía cardíaca
Neoplasia
Infección viral y bacteriana (p. ej., virus Coxsackie A9 o B1-4, Echo 8, paperas, VEB, citomegalovirus, varicela, rubéola, VIH, Parvo-19, SARS-CoV-2, tuberculosis)
Uremia
Tratamiento de diálisis
Enfermedades autoinmunes sistémicas
Es posible que además existan antecedentes de otras causas subyacentes que pueden incluir radioterapia, cirugía cardíaca, intervenciones cardíacas percutáneas y neoplasias.
La pericarditis bacteriana es una entidad relativamente infrecuente en la era de los antibióticos. Se caracteriza por una enfermedad aguda con fiebre alta, taquicardia y tos. Una minoría de pacientes presenta dolor torácico pleurítico o no pleurítico. Los pacientes con pericarditis bacteriana posoperatoria presentan signos de infección de la herida esternal o mediastinitis. Para hacer el diagnóstico, es necesario un índice elevado de sospecha.
Exploración física
La presencia del roce pericárdico en la exploración física es un hallazgo clave que respalda el diagnóstico.[38] Se ausculta mejor en el borde esternal inferior izquierdo y en los bordes cardíacos. La presencia de un roce es 100% específica, pero a menudo está ausente en la presentación inicial (el roce puede estar presente en menos del 33% de los casos).[1] El roce puede aparecer y desaparecer durante horas, por lo que la sensibilidad se basa en la frecuencia de la auscultación cardíaca y es importante examinar repetidamente a los pacientes con sospecha de pericarditis.[14]
Se debe sospechar de pericarditis constrictiva si un paciente presenta insuficiencia cardíaca derecha sin explicación, y tiene un antecedente de enfermedad pericárdica o una lesión pericárdica predisponente incluso si la lesión pericárdica antecede a la presentación clínica en años.[39] Los síntomas y los signos de la insuficiencia cardíaca derecha pueden incluir fatiga, edema a nivel del tobillo y, en casos graves, ascitis.
Análisis diagnóstico inicial
Si bien el diagnóstico es fundamentalmente clínico, algunas pruebas están indicadas.[3][13][15][37]
electrocardiograma (ECG)
Un electrocardiograma (ECG) es muy importante en la ronda inicial de pruebas para todos los pacientes. Los cambios en el ECG se producen en la mayoría de los pacientes. Los cambios clásicos en el ECG son las elevaciones cóncavas y ascendentes del segmento ST (punto J) generalizadas, con depresiones del segmento PR en la mayoría de las derivaciones con depresión del punto J y elevación del segmento PR en las derivaciones aVR y V1. Si se ve al paciente poco después del inicio de los síntomas, se pueden observar las depresiones del segmento PR antes de la elevación del segmento ST. El ECG puede evolucionar en 4 etapas: la etapa 1 consta de la elevación del segmento ST y de ondas T altas que podrían normalizarse (etapa 2) en un período de varios días o evolucionar a una inversión de la onda T (etapa 3) y posteriormente, normalizarse (etapa 4).
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: ECG de un paciente con pericarditis aguda, que presenta elevaciones del segmento ST en diversas derivaciones precordiales. También se observa una depresión del segmento PR en las derivaciones V2-V6 (flechas).Rathore S, Dodds PA. BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.2006.097071 [Citation ends].
Análisis clínicos
Los análisis de sangre que se realizan para el análisis diagnóstico inicial incluyen:
Hemograma completo (HC): el hemograma no proporciona un conocimiento definitivo sobre la causa, ni la estrategia de manejo. Podría observarse una leucocitosis con una marcada desviación a la izquierda, con pericarditis purulenta u otra etiología infecciosa.[15] Indicado antes de iniciar el tratamiento con colchicina, que puede provocar neutropenia y supresión de la médula ósea.
Urea: los niveles elevados de urea (especialmente >21.4 mmol/L [>60 mg/dL]) sugieren una causa urémica[15]
VSG: una velocidad de sedimentación globular (VSG) elevada es consistente con un estado inflamatorio[15]
Proteína C-reactiva: la proteína C reactiva elevada es frecuente y consistente con un estado inflamatorio; la medición seriada puede ser útil para monitorear la actividad de la enfermedad y la eficacia de la terapia.[1][15]
Troponinas séricas iniciales y seriadas: es posible que los niveles estén elevados y pueden reflejar una afectación miocárdica (p. ej., miopericarditis), pero la prueba no es específica, ni sensible.[12][15] Las troponinas plasmáticas están elevadas en el 35 al 50% de los pacientes con pericarditis. La magnitud de la elevación se correlaciona con el grado de la elevación del segmento ST y puede estar en el rango que se considera diagnóstico de infarto agudo de miocardio en algunos pacientes. Los niveles se normalizan en un período de 1 a 2 semanas después del diagnóstico (a menudo en cuestión de días). Al parecer, los niveles elevados no confieren importancia pronóstica.
Otras pruebas diagnósticas
Aunque es poco frecuente, la pericarditis purulenta es, de inmediato, potencialmente mortal y requiere confirmación inmediata del diagnóstico mediante pericardiocentesis urgente. Se debe examinar el líquido pericárdico para detectar causas bacterianas, fúngicas y tuberculosas, y se debe extraer sangre para realizar un cultivo.
Se solicita radiografía de tórax a todos los pacientes y esta es frecuentemente normal, a menos que exista un gran derrame pericárdico asociado, en cuyo caso se observa una silueta cardíaca aumentada con forma de botella de agua. La radiografía de tórax también puede demostrar una patología pulmonar concomitante y proporcionar evidencia de tuberculosis, enfermedad fúngica, neumonía o neoplasia, que podrían tener relación con la enfermedad.
Pruebas de seguimiento
Otras modalidades de estudios por imágenes tienen utilidad limitada en la pericarditis aguda sin complicaciones, pero son importantes para evaluar las complicaciones.[13][15] La ecocardiografía está indicada especialmente ante la sospecha de taponamiento cardíaco. Diferenciar la pericarditis de los síndromes coronarios agudos también puede ser de ayuda. La presencia de elevaciones del segmento ST generalizadas en ausencia de alteraciones de la contractilidad ventricular izquierda (VI) y un derrame pericárdico leve respalda el diagnóstico de pericarditis aguda. La ecocardiografía no es un método sensible para detectar inflamación pericárdica en la pericarditis seca, pero es importante para detectar derrames pericárdicos. La TC de tórax y, cada vez más, la resonancia magnética pueden utilizarse para ayudar a diagnosticar la pericarditis constrictiva o el derrame pericárdico.[18][40]
Ante la sospecha de pericarditis tuberculosa, se puede mejorar la precisión diagnóstica al identificar el organismo en el líquido pericárdico o en una biopsia pericárdica.[41][42][43] La actividad de la adenosina desaminasa en el derrame pericárdico también podría contribuir al diagnóstico como un marcador complementario.[44]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ecocardiograma de un bebé con pericarditis purulenta en el que se observa una acumulación pericárdica. VI = ventrículo izquierdo; VD = ventrículo derechoKaruppaswamy V, Shauq A, Alphonso N. BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.2007.136564 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: TC de tórax en la que se observa una doble capa de calcificación pericárdica en un paciente varón de 56 años con pericarditis constrictiva cálcica idiopáticaPatanwala I, Crilley J, Trewby PN. BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.06.2008.0015 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: TC de tórax de un bebé con pericarditis purulenta en la que se observa una acumulación pericárdica con compresión de los ventrículos izquierdo (VI) y derecho (VD)Karuppaswamy V, Shauq A, Alphonso N. BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.2007.136564 [Citation ends].
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