Monitorización
Orientación de confianza
ebpracticenet le insta a dar prioridad a las siguientes guías de práctica clínica locales:
Diabetes Mellitus Type 2Publicado por: Domus Medica | SSMGPublicado por última vez: 2017Diabète sucré de type 2Publicado por: SSMG | Domus MedicaPublicado por última vez: 2017Una atención óptima de la diabetes requiere una relación a largo plazo con el paciente; la monitorización y el control regulares de la presión arterial (PA), la HbA1c y el consumo de tabaco; y cambios en el estilo de vida con apoyo.
Tras el diagnóstico, remita inmediatamente al paciente al servicio local de revisión ocular.[36] Se recomienda repetir el examen ocular cada año.[323]
Tras el diagnóstico, evalúe el riesgo del paciente de desarrollar un problema de pie diabético; haga esto también al menos una vez al año (o con más frecuencia según el riesgo).[81]
Incluye la evaluación de los reflejos del tobillo, el pulso dorsal, la sensación vibratoria y la sensación táctil con monofilamento de 10 gramos.
Todos los pacientes con pies insensibles, deformidades del pie o antecedentes de úlceras del pie o amputación deben someterse a un examen de los pies en cada visita y son candidatos a un calzado especializado.[34]
Cuando surgen problemas en los pies, se debe derivar a los pacientes al servicio de protección de los pies o a un servicio multidisciplinar de cuidado de los pies, según corresponda.[34][81]
En el momento del diagnóstico, mida la relación entre albúmina y creatinina en orina del paciente. Se recomienda una evaluación anual de la función renal con prueba de eliminación de albúmina en la orina, así como una prueba de creatinina sérica con estimación de la tasa de filtración glomerular (TFG) basada en la ecuación de creatinina CKD-EPI o equivalente.
Mida los niveles de HbA1c en el momento del diagnóstico y:[34][36]
Cada 3-6 meses (adaptado a las necesidades individuales), hasta que la HbA1c del paciente se estabilice con una terapia sin cambios.
Cada 6 meses, una vez que el nivel de HbA1c del paciente y el tratamiento reductor de la glucosa en sangre sean estables.
La mayoría de los pacientes requieren evaluaciones de la diabetes cada 3-6 meses, y algunos pacientes pueden beneficiarse de visitas más frecuentes, especialmente cuando están motivados para mejorar su cuidado.
Mida la presión arterial al menos una vez al año en un adulto con diabetes tipo 2 sin hipertensión o enfermedad renal previamente diagnosticada.[82]
Ofrezca y refuerce los consejos preventivos sobre el estilo de vida.[82] La ESC recomienda que se considere el autocontrol domiciliario de la PA en pacientes que toman medicamentos antihipertensivos para comprobar que su PA está siendo adecuadamente controlada.[80]
La ESC recomienda una monitorización cardiovascular adicional:[80]
Detección sistemática de síntomas o signos de insuficiencia cardíaca en todos los encuentros clínicos. Si se sospecha de insuficiencia cardíaca, se debe medir el péptido natriurético cerebral/péptido natriurético tipo B N-terminal (BNP/NT-proBNP), con análisis diagnósticos adicionales para la insuficiencia cardíaca según esté indicado.
Cribado oportunista de la fibrilación auricular (FA) mediante toma de pulso o ECG (especialmente cuando hay otros factores de riesgo de FA) porque los pacientes con diabetes presentan una mayor frecuencia de FA a una edad más temprana. Se debe considerar el cribado sistemático de la FA mediante ECG en pacientes de 75 años o más (o en aquellos con alto riesgo de accidente cerebrovascular).
Cribado de la enfermedad arterial de las extremidades inferiores (con examen y/o medición del índice tobillo-brazo [ITB]) con regularidad, considerando una evaluación adicional con ecografía dúplex (estudios por imágenes de primera línea) cuando sea necesario.
Garantice que el paciente reciba un asesoramiento nutricional individualizado y continuo por parte de un profesional sanitario con experiencia y competencias específicas en nutrición.[36] La Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios del Reino Unido recomienda comprobar los niveles séricos de vitamina B12 en pacientes tratados con metformina que tienen síntomas sugerentes de deficiencia de vitamina B12, y controlar periódicamente a los pacientes con factores de riesgo de deficiencia de vitamina B12.[324]
Intente realizar una evaluación rutinaria de la fragilidad siempre que revise a una persona mayor con diabetes.[83][84][85] Utilice una herramienta validada (p. ej., el índice de fragilidad electrónico [eFI], la puntuación de fragilidad de Rockwood o el Timed Up and Go) para confirmar la sospecha clínica de fragilidad.[84][85] Los pacientes frágiles necesitan un enfoque de tratamiento personalizado; la reducción de la intensidad de la terapia es tan importante como la intensificación. Consulte a un especialista si necesita orientación.
Se recomiendan programas educativos estructurados y el uso de educadores en diabetes, aunque la educación tradicional de pacientes con diabetes basada en la información obligatoria por algunas organizaciones profesionales solo es moderadamente eficaz en estudios aleatorizados.[80][325][326] Se recomienda un enfoque con un equipo multidisciplinario con acceso a enfermeros, dietistas, farmacólogos clínicos y otros especialistas según sea necesario. Se recomienda la atención centrada en la persona para facilitar el control compartido y la toma de decisiones en el contexto de las prioridades y objetivos del paciente.[80] La disposición del paciente a cambiar es un factor pronóstico fuerte de mejores cuidados y la disposición a cambiar puede variar en los aspectos clínicos de la presión arterial, el uso de estatinas, el uso de ácido acetilsalicílico, la glucosa, el tabaquismo, la actividad física y la nutrición. Se recomienda la evaluación rápida de la disposición para cambiar y dirigir la atención al aspecto en el que hay una mayor posibilidad de cambio.[327] Se debe considerar el uso de los principios de la entrevista motivacional para inducir cambios de comportamiento y proporcionar estrategias individuales de empoderamiento para mejorar la autoeficacia y la motivación.[80]
Habitualmente no se recomienda el automanejo mediante la monitorización de la glucemia en pacientes con diabetes de tipo 2, ya que no hay mejorías significativas en el control glucémico, la calidad de vida relacionada con la salud o la reducción de las tasas de hipoglucemia.[36][Evidencia C] Sin embargo, la automonitorización de la glucemia se recomienda para las personas que (a) estén en tratamiento con insulina; (b) han tenido antes episodios hipoglucémicos; (c) conducen o manejan maquinaria y usan medicamentos orales que aumentan su riesgo de hipoglucemia; o (d) están embarazadas o planean quedarse embarazadas.[36]
Debido al avance de la enfermedad, las comorbilidades y la no adhesión al estilo de vida o a los medicamentos, una fracción sustancial de los pacientes que alcanzan los niveles recomendados de HbA1c, presión arterial y manejo de lípidos, recidivan a estados en los que no hay control de uno o más de los factores en un periodo inferior a 1 año. La recidiva generalmente es asintomática; es deseable una monitorización frecuente de los parámetros clínicos para la anticipación o la detección precoz de la recidiva y el ajuste de la terapia.
Los factores que pueden llevar a la pérdida de control glucémico adecuado incluyen la falta de cumplimiento con el medicamento, depresión, lesiones musculoesqueléticas o empeoramiento de la artritis, enfermedades simultáneas que el paciente percibe como más graves que la diabetes, estrés social en el hogar o en el trabajo, toxicomanía, infecciones ocultas, uso de medicamentos (como los corticosteroides, ciertos medicamentos contra la depresión [paroxetina], estabilizadores del ánimo o antipsicóticos atípicos) que elevan el peso o la glucemia u otra endocrinopatía como la enfermedad de Cushing.
La pérdida del control de la presión arterial y los lípidos también es un fenómeno frecuente. La estrecha monitorización de los pacientes con diabetes mediante visitas frecuentes y análisis de laboratorio ayuda a mantener a los pacientes en los objetivos del tratamiento y a identificar de forma proactiva las tendencias al alza de la presión arterial o la HbA1c, así como a reforzar la importancia del cumplimiento del uso de estatinas (si está indicado) y de no fumar.
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