Administración de insulina automatizada/administración de insulina híbrida de circuito cerrado
La administración de insulina automatizada/administración híbrida de circuito cerrado utiliza un sistema integrado de un monitor continuo de glucosa, una bomba de insulina y un algoritmo de control que modula automáticamente la administración de insulina subcutánea.[259]Sherr JL, Heinemann L, Fleming GA, et al. Automated insulin delivery: benefits, challenges, and recommendations. A Consensus Report of the Joint Diabetes Technology Working Group of the European Association for the Study of Diabetes and the American Diabetes Association. Diabetologia. 2023 Jan;66(1):3-22.
https://link.springer.com/article/10.1007/s00125-022-05744-z
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36198829?tool=bestpractice.com
Un pequeño número de estudios a corto plazo han demostrado los beneficios de la administración automatizada de insulina en adultos con diabetes de tipo 2; sin embargo, su valor en esta población no se comprende completamente y requiere más investigación.[259]Sherr JL, Heinemann L, Fleming GA, et al. Automated insulin delivery: benefits, challenges, and recommendations. A Consensus Report of the Joint Diabetes Technology Working Group of the European Association for the Study of Diabetes and the American Diabetes Association. Diabetologia. 2023 Jan;66(1):3-22.
https://link.springer.com/article/10.1007/s00125-022-05744-z
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36198829?tool=bestpractice.com
En un ensayo cruzado, aleatorizado, de un solo centro y abierto en adultos con diabetes de tipo 2, la administración automatizada de insulina mejoró el control glucémico sin aumentar la hipoglucemia en comparación con el tratamiento con insulina estándar, y los autores concluyeron que esto puede representar un método seguro y eficaz para mejorar resultados de los pacientes.[260]Daly AB, Boughton CK, Nwokolo M, et al. Fully automated closed-loop insulin delivery in adults with type 2 diabetes: an open-label, single-center, randomized crossover trial. Nat Med. 2023 Jan;29(1):203-8.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9873557
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36631592?tool=bestpractice.com
Los sistemas automatizados de administración de insulina se han estudiado más ampliamente en pacientes con diabetes de tipo 1. El Programa de Auditoría de Circuito Cerrado de la Asociación de Diabetólogos Clínicos Británicos fue diseñado para evaluar la efectividad y seguridad en el mundo real de los sistemas híbridos de circuito cerrado disponibles comercialmente en el Reino Unido en un contexto ambulatorio del NHS para pacientes con diabetes de tipo 1 con una HbA1c de ≥8.5%.[261]Crabtree TSJ, Griffin TP, Yap YW, et al. Hybrid closed-loop therapy in adults with type 1 diabetes and above-target HbA1c: a real-world observational study. Diabetes Care. 2023 Oct 1;46(10):1831-8.
https://diabetesjournals.org/care/article/46/10/1831/153467/Hybrid-Closed-Loop-Therapy-in-Adults-With-Type-1
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37566697?tool=bestpractice.com
El estudio concluyó que el uso de la terapia híbrida de circuito cerrado se asocia con mejoras en la HbA1c, el tiempo en rango, la hipoglucemia y la angustia relacionada con la diabetes y la calidad de vida en personas con diabetes de tipo 1.[261]Crabtree TSJ, Griffin TP, Yap YW, et al. Hybrid closed-loop therapy in adults with type 1 diabetes and above-target HbA1c: a real-world observational study. Diabetes Care. 2023 Oct 1;46(10):1831-8.
https://diabetesjournals.org/care/article/46/10/1831/153467/Hybrid-Closed-Loop-Therapy-in-Adults-With-Type-1
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37566697?tool=bestpractice.com
Formulaciones de insulina una vez a la semana
El tratamiento con insulina basal puede ser necesario en pacientes con diabetes de tipo 2, pero puede haber reticencia a iniciar el tratamiento debido a la carga que suponen para el paciente los regímenes de tratamiento existentes de una vez al día. Un régimen de insulina una vez por semana puede ayudar a superar esta desgana y mejorar el cumplimiento general del tratamiento. Actualmente hay dos insulinas basales que se administran una vez a la semana en diversas etapas de desarrollo: insulina icodec e insulina basal Fc (BIF; también conocida como insulina efsitora alfa). La insulina icodec está aprobada en Europa para el tratamiento de la diabetes mellitus en adultos. BIF aún está en desarrollo clínico. La seguridad y eficacia de la insulina icodec administrada una vez a la semana en pacientes con diabetes de tipo 2 (tanto con insulina previa como con insulina previamente tratada) en una serie de ensayos clínicos aleatorizados de fase 3a (los ensayos ONWARDS). En general, los ensayos sugieren que la insulina icodec administrada una vez a la semana muestra un control glucémico no inferior, y en algunos casos superior, en comparación con los análogos de insulina insulina degludec e insulina glargina administrados una vez al día, con una tasa igualmente baja de hipoglucemia.[262]Philis-Tsimikas A, Asong M, Franek E, et al. Switching to once-weekly insulin icodec versus once-daily insulin degludec in individuals with basal insulin-treated type 2 diabetes (ONWARDS 2): a phase 3a, randomised, open label, multicentre, treat-to-target trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2023 Jun;11(6):414-25.
https://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(23)00093-1/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37148899?tool=bestpractice.com
[263]Mathieu C, Ásbjörnsdóttir B, Bajaj HS, et al. Switching to once-weekly insulin icodec versus once-daily insulin glargine U100 in individuals with basal-bolus insulin-treated type 2 diabetes (ONWARDS 4): a phase 3a, randomised, open-label, multicentre, treat-to-target, non-inferiority trial. Lancet. 2023 Jun 10;401(10392):1929-40.
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(23)00520-2/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37156252?tool=bestpractice.com
[264]Lingvay I, Asong M, Desouza C, et al. Once-weekly insulin icodec vs once-daily insulin degludec in adults with insulin-naive type 2 diabetes: rhe ONWARDS 3 randomized clinical trial. JAMA. 2023 Jul 18;330(3):228-37.
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2806635
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37354562?tool=bestpractice.com
[265]Rosenstock J, Bain SC, Gowda A, et al. Weekly Icodec versus daily glargine U100 in type 2 diabetes without previous insulin. N Engl J Med. 2023 Jul 27;389(4):297-308.
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2303208?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37356066?tool=bestpractice.com
[266]Bajaj HS, Aberle J, Davies M, et al. Once-weekly insulin icodec with dosing guide app versus once-daily basal insulin analogues in insulin-naive type 2 diabetes (ONWARDS 5): a randomized trial. Ann Intern Med. 2023 Sep 26.
https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M23-1288?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37748181?tool=bestpractice.com
La seguridad y eficacia de BIF una vez a la semana versus degludec una vez al día en pacientes con diabetes de tipo 2 que no habían recibido insulina y tratados previamente con medicamentos antihiperglucemiantes orales se evaluaron en un estudio abierto, aleatorizado de fase 2.[267]Bue-Valleskey JM, Kazda CM, Ma C, et al. Once-weekly basal insulin Fc demonstrated similar glycemic control to once-daily insulin degludec in insulin-naive patients with type 2 diabetes: a phase 2 randomized control trial. Diabetes Care. 2023 May 1;46(5):1060-7.
https://diabetesjournals.org/care/article/46/5/1060/148655/Once-Weekly-Basal-Insulin-Fc-Demonstrated-Similar
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36944059?tool=bestpractice.com
Se concluyó que BIF logró un excelente control glucémico similar al degludec, sin que se observaran hipoglucemias preocupantes ni otros hallazgos de seguridad.[267]Bue-Valleskey JM, Kazda CM, Ma C, et al. Once-weekly basal insulin Fc demonstrated similar glycemic control to once-daily insulin degludec in insulin-naive patients with type 2 diabetes: a phase 2 randomized control trial. Diabetes Care. 2023 May 1;46(5):1060-7.
https://diabetesjournals.org/care/article/46/5/1060/148655/Once-Weekly-Basal-Insulin-Fc-Demonstrated-Similar
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36944059?tool=bestpractice.com
Bexagliflozina
La Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) aprobó la bexagliflozina, un inhibidor oral del cotransportador 2 de sodio y glucosa (SGLT2), como complemento de la dieta y el ejercicio para mejorar el control glucémico en adultos con diabetes de tipo 2. Algunos ensayos clínicos de fase 3 han estudiado la bexagliflozina como monoterapia y en combinación con metformina en adultos con diabetes de tipo 2; también se ha estudiado en ensayos de fase 3 en adultos con diabetes de tipo 2 e insuficiencia renal moderada, y en adultos con diabetes de tipo 2 y riesgo establecido o aumentado de enfermedad cardiovascular.[268]ClinicalTrials.gov. Safety and efficacy of bexagliflozin as monotherapy in patients with type 2 diabetes. June 2021 [internet publication].
https://clinicaltrials.gov/study/NCT02715258
[269]ClinicalTrials.gov. Safety and efficacy of bexagliflozin compared to placebo as add-on therapy to metformin in type 2 diabetes subjects. July 2021 [internet publication].
https://clinicaltrials.gov/study/NCT03259789
[270]ClinicalTrials.gov. Safety and efficacy of bexagliflozin compared to glimepiride as add-on therapy to metformin in type 2 diabetes subjects. May 2021 [internet publication].
https://clinicaltrials.gov/study/NCT02769481
[271]ClinicalTrials.gov. Safety and efficacy of bexagliflozin compared to sitagliptin as add-on therapy to metformin in type 2 diabetes subjects. June 2021 [internet publication].
https://clinicaltrials.gov/study/NCT03115112
[272]ClinicalTrials.gov. Safety and efficacy of bexagliflozin in type 2 diabetes mellitus patients with moderate renal impairment. June 2021 [internet publication].
https://clinicaltrials.gov/study/NCT02836873
[273]ClinicalTrials.gov. Bexagliflozin efficacy and safety trial (BEST). July 2021 [internet publication].
https://clinicaltrials.gov/study/NCT02558296
[274]Halvorsen YD, Lock JP, Zhou W, et al. A 24-week, randomized, double-blind, active-controlled clinical trial comparing bexagliflozin with sitagliptin as an adjunct to metformin for the treatment of type 2 diabetes in adults. Diabetes Obes Metab. 2019 Oct;21(10):2248-56.
https://dom-pubs.pericles-prod.literatumonline.com/doi/10.1111/dom.13801
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31161692?tool=bestpractice.com
[275]Allegretti AS, Zhang W, Zhou W, et al. Safety and effectiveness of bexagliflozin in patients with type 2 diabetes mellitus and stage 3a/3b CKD. Am J Kidney Dis. 2019 Sep;74(3):328-37.
https://www.ajkd.org/article/S0272-6386(19)30665-1/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31101403?tool=bestpractice.com
[276]Halvorsen YD, Conery AL, Lock JP, et al. Bexagliflozin as an adjunct to metformin for the treatment of type 2 diabetes in adults: a 24-week, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Diabetes Obes Metab. 2023 Oct;25(10):2954-62.
https://dom-pubs.pericles-prod.literatumonline.com/doi/10.1111/dom.15192
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37409573?tool=bestpractice.com
El tratamiento con bexagliflozina redujo la HbA1c en comparación con el placebo y la eficacia no fue inferior a la de glimepirida y sitagliptina, mostrándose una reducción de la HbA1c en todos los subgrupos de edad, sexo, raza y región geográfica. La bexagliflozina no está disponible en Europa.
Sotagliflozina
La sotagliflozina es el primer inhibidor dual de SGLT1/SGLT2.[277]Cefalo CMA, Cinti F, Moffa S, et al. Sotagliflozin, the first dual SGLT inhibitor: current outlook and perspectives. Cardiovasc Diabetol. 2019 Feb 28;18(1):20.
https://cardiab.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12933-019-0828-y
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30819210?tool=bestpractice.com
Inhibe tanto el SGLT-2 renal (al propiciar una excreción significativa de glucosa en la orina, de la misma manera que otros inhibidores selectivos del SGLT-2 ya disponibles) como el SGLT-1 intestinal (al retrasar la absorción de glucosa y, por tanto, al reducir la glucosa posprandial).[277]Cefalo CMA, Cinti F, Moffa S, et al. Sotagliflozin, the first dual SGLT inhibitor: current outlook and perspectives. Cardiovasc Diabetol. 2019 Feb 28;18(1):20.
https://cardiab.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12933-019-0828-y
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30819210?tool=bestpractice.com
Está disponible como formulación por vía oral. Ha sido aprobado por la FDA para reducir el riesgo de muerte cardiovascular, hospitalización por insuficiencia cardíaca y visitas urgentes por insuficiencia cardíaca en adultos con insuficiencia cardíaca o con diabetes mellitus de tipo 2, enfermedad renal crónica y otros factores de riesgo cardiovasculares. La aprobación se basó en dos ensayos de resultados cardiovasculares de fase 3, aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo: SOLOIST-WHF (efectos de la sotagliflozina sobre los resultados clínicos en pacientes hemodinámicamente estables con diabetes de tipo 2 después de un empeoramiento de la insuficiencia cardíaca) y SCORED (efectos de la sotagliflozina sobre la eventos cardiovasculares y renales en pacientes con diabetes mellitus de tipo 2, factores de riesgo cardiovascular y función renal moderadamente alterada).[278]Bhatt DL, Szarek M, Pitt B, et al. Sotagliflozin in patients with diabetes and chronic kidney disease. N Engl J Med. 2021a Jan 14;384(2):129-39.
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2030186?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33200891?tool=bestpractice.com
[279]Bhatt DL, Szarek M, Steg PG, et al. Sotagliflozin in patients with diabetes and recent worsening heart failure. N Engl J Med. 2021b Jan 14;384(2):117-28.
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2030183?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33200892?tool=bestpractice.com
La sotagliflozina no está disponible en Europa.
Ácido bempedoico
El ácido bempedoico, un inhibidor de la adenosina trifosfato-citrato liasa, es un nuevo fármaco oral para reducir el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad. Está aprobado en Europa para el tratamiento de adultos con hipercolesterolemia primaria (familiar heterocigota y no familiar) o dislipidemia mixta, como complemento de la dieta, ya sea en combinación con una estatina (o una estatina con otros tratamientos hipolipemiantes) en pacientes que no pueden para alcanzar los objetivos de colesterol LDL con la dosis máxima tolerada de una estatina, o sola o en combinación con otras terapias hipolipemiantes en pacientes que son intolerantes a las estatinas o para quienes una estatina está contraindicada. El ácido bempedoico también está aprobado para una indicación similar en los EE. UU. y es recomendado por la American Diabetes Association para personas con diabetes intolerantes al tratamiento con estatinas.[34]American Diabetes Association. Standards of care in diabetes - 2024. Diabetes Care. 2024 Jan;47(suppl 1):S1-321.
https://diabetesjournals.org/care/issue/47/Supplement_1
Una valoración de la tecnología NICE recomienda el uso de ácido bempedoico con ezetimiba como opción para el tratamiento de la hipercolesterolemia primaria (familiar heterocigota y no familiar) o dislipidemia mixta como complemento de la dieta en adultos si las estatinas están contraindicadas o no se toleran, la ezetimiba por sí sola no controla el colesterol LDL suficientemente bien y la empresa suministra ácido bempedoico y ácido bempedoico con ezetimiba según el acuerdo comercial.[280]National Institute for Health and Care Excellence. Bempedoic acid with ezetimibe for treating primary hypercholesterolaemia or mixed dyslipidaemia. April 2021 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ta694
Hay evidencia emergente de un EAC de que el tratamiento con ácido bempedoico se asocia con una reducción en el riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores (muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal o revascularización coronaria) en pacientes intolerantes a las estatinas, proporcionando alguna evidencia para su uso en este grupo.[281]Nissen SE, Lincoff AM, Brennan D, et al. Bempedoic acid and cardiovascular outcomes in statin-intolerant patients. N Engl J Med. 2023 Apr 13;388(15):1353-64.
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2215024?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36876740?tool=bestpractice.com
Procedimientos bariátricos endoscópicos
Los procedimientos bariátricos endoscópicos primarios independientes (p. ej., balones intragástricos) para el tratamiento de la obesidad y ciertas comorbilidades asociadas a la obesidad, como la diabetes de tipo 2, han evolucionado en los últimos años, cerrando la brecha entre las modificaciones intensivas del estilo de vida y los procedimientos quirúrgicos bariátricos invasivos.[28]World Gastroenterology Organisation and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Diseases. IFSO-WGO guidelines on obesity. 2023 [internet publication].
https://www.worldgastroenterology.org/guidelines/obesity/obesity-english
En general, los procedimientos bariátricos endoscópicos parecen ser ligeramente menos eficaces que la cirugía bariátrica, aunque son potencialmente un poco más seguros, menos invasivos y más reversibles.[28]World Gastroenterology Organisation and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Diseases. IFSO-WGO guidelines on obesity. 2023 [internet publication].
https://www.worldgastroenterology.org/guidelines/obesity/obesity-english