Abordaje

Orientación de confianza

ebpracticenet le insta a dar prioridad a las siguientes guías de práctica clínica locales:

Diabetes Mellitus Type 2Publicado por: Domus Medica | SSMGPublicado por última vez: 2017Diabète sucré de type 2Publicado por: SSMG | Domus MedicaPublicado por última vez: 2017

El manejo de la diabetes de tipo 2 implica una variedad de intervenciones conductuales y farmacológicas para prevenir o retrasar las complicaciones y optimizar la calidad de vida.[102]

El manejo debe individualizarse teniendo en cuenta las necesidades y circunstancias particulares del paciente, discutiéndose y acordándose con él los objetivos de glucemia. La dieta y el estilo de vida son fundamentales para este manejo. Se debe ofrecer educación estructurada al paciente (y/o a sus familiares o cuidadores) en el momento del diagnóstico y en torno a él, con un refuerzo y una revisión anuales.[36]

  • La educación continuada para el automanejo por parte de una enfermera o dietista especializada en educación diabética fomenta e cuidado personal de la diabetes y ayuda a introducir los cambios beneficiosos en el estilo de vida.[36][103][104][105]​​

  • Esto requiere conocimientos generales sobre nutrición y estilo de vida saludable y planes de ejercicio y nutrición individualizados a partir de una evaluación inicial y los objetivos del tratamiento.

  • Las intervenciones que mejoran el automanejo también pueden reducir las dificultades de la diabetes de manera significativa.[106]

La atención a los adultos con diabetes de tipo 2 debe incluir el manejo inmediato de todos los principales factores de riesgo cardiovascular con objetivos individualizados. Además del control glucémico, esto incluye el abandono del hábito de fumar, controlar la presión arterial, controlar los lípidos, considerar el uso de antiplaquetarios para los pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) y medidas para reducir el avance de la enfermedad renal relacionada con la diabetes.[36][80]​​​​[107]​​ El uso de fármacos antihiperglucémicos es clave para el manejo de la diabetes de tipo 2. La selección de fármacos se basa en factores como las circunstancias clínicas y las preferencias del paciente; la eficacia del fármaco en términos de respuesta metabólica y, lo que es más importante, de protección cardiovascular y renal; así como sus requisitos de seguridad, tolerabilidad y seguimiento.[36] Además, se deben dar consideraciones especiales a las personas con diabetes de tipo 2 y enfermedad renal crónica, como el uso de inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores de angiotensina II e inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2) cuando hay proteinuria.[36]

Atención individualizada

Adopte un enfoque individualizado del manejo que se adapte a las necesidades y circunstancias específicas de su paciente. Tenga en cuenta lo siguiente del paciente:[36]

  • Preferencias personales

  • Comorbilidades

  • Riesgos de la polifarmacia

  • Capacidad de beneficiarse de intervenciones a largo plazo

  • Discapacidades (p. ej., discapacidad visual).

Esto es especialmente importante en el contexto de la multimorbilidad.[36]

Analizar y acordar un objetivo individual de HbA1c con el paciente.[36] Para determinar el objetivo de HbA1c más adecuado para su paciente, compruebe los protocolos locales y consulte a un especialista si es necesario. Considere relajar el nivel objetivo de HbA1c caso por caso, si es adecuado para su paciente individual, con especial consideración para aquellos que son ancianos o frágiles (ver más abajo).[36] Alentar al paciente a alcanzar su objetivo y mantenerlo, a menos que los efectos adversos resultantes (incluida la hipoglucemia) o el esfuerzo necesario para alcanzar sus objetivos afecten su calidad de vida.[36]

Aproveche cada revisión para reevaluar las necesidades y circunstancias del paciente y considere la posibilidad de suspender cualquier medicamento que no sea eficaz.[36]

Intente realizar una evaluación rutinaria de la fragilidad siempre que revise a una persona mayor con diabetes.[83][84][85]​​ Utilice una herramienta validada (p. ej., el índice de fragilidad electrónico [eFI], la puntuación de fragilidad de Rockwood o el Timed Up and Go) para confirmar la sospecha clínica de fragilidad.[84][85]​​ Los pacientes frágiles necesitan un enfoque de tratamiento personalizado; la reducción de la intensidad de la terapia es tan importante como la intensificación. En particular, tenga en cuenta que:[83]

  • Los objetivos glucémicos recomendados para un buen control en personas jóvenes con buena forma física son demasiado estrictos para los pacientes mayores frágiles.[83][84]​ Consulte sus protocolos locales y considere consultar a un especialista.

  • Los regímenes farmacológicos más adecuados para un paciente frágil, incluyendo la elección del fármaco y la dosis óptima, deberán considerarse cuidadosamente.[83] "Empiece poco a poco" en la dosificación y ajuste de los medicamentos en adultos frágiles de edad avanzada .[83]  Equilibre el beneficio previsto del tratamiento con el riesgo de los efectos adversos del tratamiento.[108]

En la práctica, a menos que se indique lo contrario por una necesidad clínica específica o un régimen de dosificación, deje pasar de 3 a 6 meses para evaluar el impacto de cualquier intervención destinada a mejorar el control glucémico, ya sea farmacológica o no farmacológica. Tenga en cuenta que este período de tiempo variará según el paciente individual y los niveles iniciales de glucosa en sangre; considere cuidadosamente cuánto riesgo podría representar la HbA1c del paciente y pase a intervenciones más intensas con mayor rapidez si es necesario.

Dieta, actividad física y sueño

El asesoramiento nutricional debe adaptarse a las necesidades de cada paciente y ser proporcionado por un profesional de salud con experiencia y competencias específicas en el campo de la nutrición.[36]

Las guías de práctica clínica de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) para el manejo dietético de la diabetes señalan que una variedad de alimentos y patrones dietéticos son adecuados para el manejo de la diabetes.[45] El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido y la EASD recomiendan animar al paciente a seguir los mismos consejos de alimentación saludable que la población general.[36][45] En particular, anime al paciente a:[36][45]

  • Incluir en su dieta fuentes de carbohidratos mínimamente procesados, ricos en fibra y con bajo índice glucémico, como frutas, verduras, nueces, semillas, cereales integrales y legumbres

  • Consumir productos lácteos bajos en grasa y pescado azul

  • Limitar su consumo de alimentos que contienen ácidos grasos saturados y trans

  • Minimizar el consumo de carnes rojas y procesadas, sodio, bebidas azucaradas y cereales refinados.

Ofrezca recomendaciones individualizadas sobre la ingesta de carbohidratos y alcohol, y los patrones alimenticios.[36] Reducir el riesgo de hipoglucemia debe ser un objetivo particular para una persona que utiliza insulina o un secretagogo de insulina.[36]

  • Fomentar una ingesta de azúcares libres o añadidos inferior al 10% de la ingesta energética total.[45] Se pueden utilizar edulcorantes no nutritivos para sustituir los azúcares en alimentos y bebidas.[34][45] Aunque se permite la sustitución limitada de alimentos que contienen sacarosa por otros carbohidratos en el plan de comidas, aconseje al paciente que tenga cuidado de evitar el exceso de ingesta energética.[36]

  • La ingesta de fibra dietética debe ser de al menos 35 g/día, considerándose alimentos enriquecidos con fibra y suplementos de fibra cuando no se puede obtener una ingesta suficiente solo con la dieta.[45]

  • Desaconseje al paciente el consumo de alimentos comercializados específicamente para personas con diabetes.[36]

  • Existe un debate en curso sobre el papel potencial de las dietas bajas en carbohidratos en personas con diabetes tipo 2. Las evidencias indican que estas dietas pueden ser seguras y eficaces a corto plazo para manejar el peso y mejorar el control glucémico y el riesgo cardiovascular.[109]​ Un metanálisis no encontró diferencias en los efectos de reducción de la glucosa, el peso o los niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) entre las dietas bajas y altas en carbohidratos al cabo de un año o más.[110]​ Otro metanálisis concluyó que había evidencias moderada a baja calidad de que algunos pacientes pueden lograr la remisión de su diabetes tipo 2 siguiendo una dieta baja en carbohidratos durante 6 meses.[111]​ La EASD no recomienda dietas cetogénicas muy bajas en carbohidratos.[45]​ La American Diabetes Association (ADA) recomienda considerar la reducción de la ingesta total de carbohidratos en los adultos para mejorar el control glucémico.[34]

  • La EASD recomienda una variedad de patrones dietéticos, que abarcan algunos de los principios clave descritos anteriormente, incluidas las dietas mediterránea, nórdica y vegetariana/vegana.[45] La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) también recomienda los patrones dietéticos mediterráneos o basados en plantas con alto contenido de grasas insaturadas para reducir el riesgo cardiovascular, y los primeros también son recomendados por la ADA.[34][80]​ Cada vez hay más pruebas de que las dietas mediterránea y vegetariana/vegana mejoran la glucemia y otros factores de riesgo cardiometabólico en personas con diabetes de tipo 2, mientras que la dieta nórdica mejora el IMC y otros factores de riesgo cardiometabólico.[45][112][113][114]​ Sin embargo, se requiere cuidado para evitar la exclusión a largo plazo de nutrientes importantes.

  • No hay evidencia suficiente para recomendar el uso rutinario de suplementos y micronutrientes a base de hierbas (p. ej. canela, curcumina, vitamina D, aloe vera) para mejorar el control glucémico en pacientes con diabetes.[34]

Integre el asesoramiento dietético con un plan personalizado de control de la diabetes que incluya otros aspectos de la modificación del estilo de vida, como el aumento de la actividad física y la pérdida de peso.[28][34]​​[115][116][117][118]​

En cuanto a la actividad física, anime al paciente a:

  • Reducir el comportamiento sedentario y ser más activo físicamente.[34][115]

  • Incorporar la actividad a su vida diaria (p. ej., caminar a paso ligero, trabajar en el jardín o montar en bicicleta).[115][117] De este modo, el paciente puede aumentar gradualmente la cantidad e intensidad de la actividad que realiza.[115]

  • Realizar entre 45 y 60 minutos de actividad de intensidad moderada al día, sobre todo si no reducen su aporte energético, para prevenir la obesidad. Aconseje a las personas que han vivido con obesidad y han perdido peso que es posible que necesiten realizar entre 60 y 90 minutos de actividad al día para evitar recuperar peso.[117]

Una revisión sistemática y un metanálisis de estudios observacionales concluyeron que la actividad física, incluso por debajo de las cantidades recomendadas, se asociaba con una menor incidencia de complicaciones relacionadas con la diabetes.[119]

Tanto la ADA como la ESC recomiendan aconsejar a los pacientes sobre los niveles mínimos semanales óptimos de ejercicio aeróbico: 150 minutos por semana a intensidad moderada o 75 minutos por semana a intensidad vigorosa (si no hay contraindicaciones).[34][80]​ Además, recomiendan que, además del ejercicio aeróbico, el ejercicio de resistencia se realice al menos dos veces por semana (siempre que no esté contraindicado) para obtener un beneficio adicional.[34][80]​ Ambas aconsejan que se debe alentar a todas las personas con diabetes a aumentar sus niveles de cualquier actividad física (por ejemplo, caminar, jardinería, tareas domésticas, yoga, bailar, nadar) por encima del valor inicial, incluso si no cumplen con los niveles óptimos de ejercicio recomendados.[34][80]

Además, la ESC recomienda lo siguiente con respecto a la actividad física en las personas con diabetes de tipo 2:[80]

  • Las intervenciones con ejercicios deben adaptarse a cualquier comorbilidad y/o complicación de la diabetes (p. ej., fragilidad, neuropatía, retinopatía).

  • Considere intervenciones basadas en la teoría del comportamiento (p. ej., establecimiento de metas) para fomentar conductas de ejercicio.

  • Uso de intervenciones de ejercicio estructurado para pacientes con ECV establecida para beneficiar el control metabólico, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida, y reducir los eventos cardiovasculares. Se debe considerar una prueba de esfuerzo con ejercicio en estos pacientes antes de iniciar un programa de ejercicio estructurado.

Si el paciente tiene sobrepeso:

  • El NICE recomienda un objetivo inicial de pérdida de peso corporal del 5% al 10%.[36] La evidencia sugiere que la pérdida de peso de >5% en adultos con sobrepeso u obesidad mejora el control glucémico, los niveles de lípidos y la presión arterial.[80]

    • Los programas de manejo de la pérdida de peso con un plan de alimentación saludable y actividad física que resulta en un déficit de energía tienen el potencial para la remisión de la diabetes tipo 2.[45][49][120][121]​​ La EASD recomienda un programa de sustitución de una dieta total baja en energía (p. ej. 3500 kJ/día [840 kcal/día] durante 12-20 semanas), proporcionados por profesionales de la salud capacitados, con medicamentos hipoglucemiantes y antihipertensivos cuidadosamente ajustados, para proporcionar una pérdida de peso suficiente para inducir la remisión de la diabetes de tipo 2 (10% a 15 % de peso corporal o mayor).[45]

    • El Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT) sobre el control de la pérdida de peso con apoyo para personas diagnosticadas de diabetes de tipo 2 en los últimos 6 años y con un índice de masa corporal (IMC) de 27 kg/m² a 45 kg/m², encontró que casi la mitad de los participantes lograron la remisión a un estado no diabético y dejaron de tomar fármacos antidiabéticos a los 12 meses.[120]​ A los dos años, más de un tercio de los participantes en el ensayo habían mantenido la remisión.[122]

  • Apoyar al paciente con tratamientos basados en la evidencia para lograr y mantener la pérdida de peso. Con la ayuda de profesionales de la salud capacitados, se pueden utilizar una variedad de tipos de dietas para bajar de peso y composiciones de macronutrientes, siempre que cumplan con otras recomendaciones dietéticas.[45] Esto incluye productos de fórmula nutricionalmente completos y de bajo contenido energético; sin embargo, la EASD no recomienda dietas cetogénicas extremadamente altas en carbohidratos ni muy bajas en carbohidratos.[45]

    • Tras el éxito de un plan piloto, el Servicio Nacional de Salud de Inglaterra está ampliando su programa de sopas y batidos sustitutivos de la dieta total durante 3 meses para personas diagnosticadas con diabetes de tipo 2 en los últimos 6 meses.[123]

Considere la posibilidad de realizar pruebas de detección de la salud del sueño, incluidos los síntomas de trastornos del sueño, la interrupción del sueño debido a síntomas de diabetes o necesidades de control, y preocuparse por el sueño.[34]​ Considere consultar a un especialista en sueño.[34] La obesidad y la diabetes son factores de riesgo para la apnea del sueño, y el sueño inadecuado puede afectar el control glucémico.[34]

Los estudios han demostrado que la adherencia a un estilo de vida saludable (p. ej., dieta favorable, actividad física, no fumar, consumo moderado de alcohol y peso normal) se asocia con un riesgo relativo reducido de mortalidad en personas con diabetes de tipo 2.[48]

Manejo del riesgo cardiovascular

Presión arterial (PA)

Consulte los protocolos locales. Las guías de práctica clínica difieren en cuanto a los objetivos de presión arterial recomendados para las personas con diabetes de tipo 2.

  • En las encuestas más recientes de EUROASPIRE (EAIV 2012/13 y EAV 2016/17), el 80% de los hombres y el 87% de las mujeres con diagnóstico de diabetes también tenían antecedentes de hipertensión.[80]

  • El control óptimo de la PA reduce el riesgo de complicaciones tanto microvasculares como macrovasculares.[80]

El NICE recomienda mantener la PA con cambios en el estilo de vida o tratamiento farmacológico para lograr objetivos de:[82]​

  • Por debajo de 135/85 mmHg para los adultos menores de 80 años, según la monitorización ambulatoria o domiciliaria de la PA (o <140/90 mmHg según la PA clínica)

  • Por debajo de 145/85 mmHg para los pacientes de 80 años o más, según la monitorización ambulatoria o domiciliaria de la PA (o <150/90 mmHg según la PA clínica)

  • Por debajo de 130/80 mmHg (PA clínica) para pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) y cociente albúmina/creatinina (ACR) de 70 mg/mmol o más; por debajo de 140/90 mmHg (PA clínica) para aquellos con ERC y ACR <70 mg/mmol.

Aunque el NICE recomienda utilizar el criterio clínico para pacientes con fragilidad o multimorbilidad, su comité de directrices concluyó que no había evidencia que sugiriera que los objetivos de la presión arterial debieran ser diferentes en personas con diabetes de tipo 2; por lo tanto, estas recomendaciones para los objetivos de la presión arterial se aplican a personas con y sin diabetes de tipo 2.[82] El NICE también recomienda utilizar los mismos objetivos de presión arterial para personas con y sin enfermedad cardiovascular.[82] El NICE también subraya la importancia de medir la presión arterial de pie, además de en posición acostada/sentada, en las personas con diabetes de tipo 2, basándose en la opinión de los expertos de que este grupo de pacientes tiene un riesgo mayor de lo habitual de sufrir hipotensión postural:[82]

  • Si hay una caída en la lectura sistólica después de estar de pie durante al menos un minuto (después de estar acostado o sentado) de 20 mmHg o más (o 10 mmHg o más en la lectura diastólica), se deben considerar y tratar adecuadamente las causas probables (incluidos los medicamentos actuales) (p. ej., medidas de prevención de caídas) y se deben tomar de pie las PA futuras.

  • Se debe considerar una evaluación adicional del especialista si los síntomas persisten a pesar de estas medidas, o si las mediciones de la PA (realizadas acostado y de pie) no han confirmado la hipotensión postural a pesar de que los síntomas sean sugerentes.

  • Si el paciente tiene una caída postural significativa de la presión arterial o síntomas de hipotensión postural (p. ej., caídas, mareos posturales), el NICE recomienda que la hipertensión se trate hasta un objetivo basado en las mediciones de pie.

La guía de práctica clínica de la ESC 2023 sobre el tratamiento de las ECV en la diabetes recomienda un enfoque individualizado para tratar la hipertensión en las personas con diabetes:[80]

  • En personas de hasta 65 años: PA sistólica (PAS) objetivo a 130 mmHg y <130 mmHg si se tolera (pero no menos de 120 mmHg)

  • En personas de edad avanzada (>65 años): objetivo de la PAS en un rango de 130 a 139 mmHg

  • La PAS dirigida a <130 mmHg para reducir aún más el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes que tienen un riesgo particularmente alto de un evento cerebrovascular.

Independientemente del objetivo específico de la presión arterial, pueden ser necesarios tanto los cambios en el estilo de vida como la medicación antihipertensiva para lograr el control de la PA. Se ha demostrado que la reducción de la ingesta de sodio (a <100 mmol/día) y el consumo elevado de frutas, verduras y productos lácteos bajos en grasa mejoran el control de la PA.[80] Estas medidas de estilo de vida están respaldadas por la ESC para las personas con diabetes de tipo 2 e hipertensión, además de la restricción del alcohol, el aumento del ejercicio y la pérdida de peso cuando corresponda.[80]

En el Reino Unido, el NICE recomienda un enfoque gradual para el tratamiento farmacológico de la hipertensión en personas sin ERC, o con ERC y una RAC ≤30 mg/mmol (categorías RAC A1 y A2), como sigue.[82][86]​​​​ Para recomendaciones sobre la elección del agente hipertensivo en personas con ERC y una RAC >30 mg/mmol (categoría RAC A3 o superior), consulte a continuación el apartado Consideraciones farmacoterapéuticas específicas para pacientes con ERC.

Fase 1[82]

Para el tratamiento inicial, administrar:

  • Un inhibidor IECA o un antagonista del receptor de la angiotensina II

    • Si no se tolera un inhibidor de la ECA, utilice en su lugar un antagonista del receptor de la angiotensina II

    • No combine un inhibidor de la ECA con un antagonista del receptor de la angiotensina II

    • Un antagonista de los receptores de la angiotensina II con preferencia a un inhibidor de la ECA si el paciente es de origen africano de raza negra o afrocaribeño.

Fase 2[82]

Si la hipertensión sigue sin controlarse con los tratamientos de primera línea:

  • Comente y apoye el cumplimiento de la medicación antihipertensiva

  • De paso a la terapia dual ofreciendo la elección de uno de los siguientes fármacos además del tratamiento del primer paso:

    • Un bloqueador del canal de calcio, o

    • Un diurético tipo tiazida

Fase 3[82]

Antes de considerar el siguiente paso del tratamiento, comente el cumplimiento con el paciente y revise sus medicamentos para asegurarse de que se toman en las dosis óptimas toleradas.

Si la presión arterial del paciente sigue sin estar controlada a pesar de las terapias del segundo paso, ofrezca una combinación de terapia triple de:

  • Un inhibidor IECA o un antagonista del receptor de la angiotensina II, y

  • Un bloqueador del canal de calcio, y

  • Un diurético tipo tiazida

Fase 4[82]

Si la presión arterial no se controla a pesar de las dosis óptimas toleradas de los medicamentos de la triple terapia del paso 3, considere que el paciente tiene hipertensión resistente. Antes de considerar un tratamiento adicional, confirme las mediciones clínicas elevadas de presión arterial mediante registros de presión arterial ambulatorios o domiciliarios, evalúe la hipotensión postural y analice el cumplimiento. Para las personas con hipertensión resistente confirmada, considere agregar un cuarto fármaco antihipertensivo o derivar a estos pacientes a un especialista en hipertensión. Considere también las posibles causas secundarias de la hipertensión (por ejemplo, adenoma de Conn, feocromocitoma, hipertensión renovascular): en las personas con signos y síntomas que sugieren una causa secundaria, considere la necesidad de investigaciones especializadas y/o derivación. Los pacientes cuya PA sigue sin estar controlada con cuatro fármacos antihipertensivos deben ser remitidos a un especialista.

Para las personas con enfermedades cardiovasculares, siga las recomendaciones para la indicaciones específicas de la enfermedad en la guía de práctica clínica del NICE para su enfermedad.[82] Si su presión arterial permanece descontrolada, ofrézcale tratamiento farmacológico antihipertensivo según la terapia gradual descrita anteriormente.[82]

La guía de práctica clínica de la ESC adopta un enfoque muy similar al del NICE, pero destaca otros mensajes principales:[80]

  • Existen evidencias sólidas que respaldan el uso de un inhibidor IECA o de un antagonista de los receptores de la angiotensina II, especialmente en los pacientes que presentan microalbuminuria, proteinuria o hipertrofia ventricular izquierda. Estos fármacos presentan propiedades renoprotectoras que van más allá de sus efectos antihipertensivos.

  • La terapia dual se recomienda como tratamiento de primera línea porque la mayoría de los pacientes no consiguen controlar la PA con un solo antihipertensivo. Estos pueden administrarse como una formulación combinada patentada (si está disponible) para mejorar el cumplimiento y lograr un control más rápido de la PA. Se recomienda una combinación de un IECA o un antagonista de los receptores de angiotensina II, con un antagonista del calcio o un diurético similar a la tiazida.

  • Los betabloqueantes deben considerarse en cualquier etapa del tratamiento de la hipertensión si existe una indicación específica (p. ej., enfermedad de las arterias coronarias, fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca).

Cada vez es más frecuente incorporar el uso de la monitorización domiciliaria de la presión arterial en el diagnóstico y el manejo de la hipertensión en adultos, incluidos los diabéticos.[34]​[124]

Lípidos

Consulte los protocolos locales. Las guías de práctica clínica recomiendan diferentes enfoques para la terapia de modificación de los lípidos.

El NICE recomienda:

  • Utilizar una herramienta de evaluación de riesgos validada como QRISK3 para evaluar el riesgo de ECV en los próximos 10 años en personas con diabetes de tipo 2 de entre 25 y 84 años (se debe considerar que las personas de 85 años o más tienen un mayor riesgo de ECV solo por la edad, especialmente si fuman y/o tienen la PA elevada).[125]​ QRISK®3 calculator Opens in new window

    • En su guía de práctica clínica sobre diabetes de tipo 2 (actualizada por última vez en 2022), el NICE recomienda utilizar QRISK2 para evaluar el riesgo de enfermedad cardiovascular en adultos con diabetes de tipo 2.[36] Sin embargo, la guía de práctica clínica del NICE de 2023 sobre ECV recomienda el uso de QRISK3.[125] El NICE reconoce que puede ser necesario utilizar QRISK2 hasta que los sistemas clínicos electrónicos se actualicen con QRISK3.[125] En función de la disponibilidad local, tanto QRISK2 como QRISK3 son herramientas razonables para evaluar el riesgo de ECV en adultos con diabetes de tipo 2.

    • El NICE especifica determinadas poblaciones para las que se debe usar QRISK3 (ya que QRISK2 puede subestimar el riesgo de ECV en estos pacientes), incluidas las personas con enfermedades mentales graves, lupus eritematoso sistémico, migraña o disfunción eréctil, y las personas que toman corticosteroides o antipsicóticos atípicos.[125]​ El NICE también señala que las herramientas de riesgo de ECV (incluido el QRISK3) pueden subestimar el riesgo en algunos grupos (por ejemplo, los tratados por el VIH, los que han dejado de fumar recientemente, etc.) y enfatizan que se necesita un juicio clínico para interpretar las puntuaciones de riesgo.[125]

    • El NICE no recomienda el uso de una herramienta de evaluación de riesgos para las personas con alto riesgo de ECV, incluidas aquellas con una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) <60 ml/min/1.73 m² y/o albuminuria, o un trastorno hereditario del metabolismo lipídico (p. ej., hipercolesterolemia familiar).[125]

  • Ofrecer tratamiento con estatinas de alta intensidad (es decir, atorvastatina en el extremo inferior del rango de dosis de alta intensidad) para la prevención primaria de las ECV en personas con (y sin) diabetes de tipo 2 que tienen un riesgo del ≥10% a 10 años (estimado mediante QRISK3) de desarrollar ECV.[125]​​ El NICE señala que no se debe descartar el tratamiento con atorvastatina para la prevención primaria solo porque la puntuación de riesgo a 10 años del paciente sea inferior al 10% si tiene una preferencia informada por tomar una estatina o existe la preocupación de que el riesgo pueda subestimarse.[125]

    • El NICE también recomienda considerar este tratamiento para las personas de 85 años o más, con conciencia de los factores que pueden hacer que el tratamiento sea inadecuado (p. ej., esperanza de vida, fragilidad, comorbilidades u otros medicamentos actuales).[125]

  • Ofrecer tratamiento con estatinas de alta intensidad (es decir, atorvastatina en el extremo superior del rango de dosis de alta intensidad) para la prevención secun​daria en personas con (y sin) diabetes con ECV establecida, independientemente de su nivel de colesterol y siempre que tengan una función renal normal.[125]

    • Se debe ofrecer una dosis más baja para la prevención secundaria si la persona tiene un alto riesgo de sufrir efectos adversos de las estatinas o está tomando otros medicamentos que podrían interactuar con la estatina, o si prefiere una dosis más baja.[125]

    • A las personas con ERC que requieren prevención secundaria de ECV se les debe ofrecer atorvastatina en el extremo inferior del rango de dosis de alta intensidad (es decir, lo mismo que para la prevención primaria).[125]

  • La decisión de iniciar (o intensificar) la terapia hipolipemiante debe tomarse con el paciente después de una discusión informada sobre los riesgos y beneficios del tratamiento, teniendo en cuenta los factores individuales del paciente (p. ej., preferencias, comorbilidades, otros medicamentos).[125]

    • Las estatinas están contraindicadas en el embarazo. Las estatinas deben suspenderse 3 meses antes de que la paciente intente concebir y no deben reiniciarse hasta que se termine la lactancia materna.[125]

  • Antes de iniciar el tratamiento con modificación de lípidos, se debe realizar una evaluación clínica que incluya una revisión del tabaquismo y el estado de la diabetes, el consumo de alcohol, la PA y el IMC (u otra medida de la obesidad).[125]​ Se deben realizar análisis de sangre iniciales, que incluyan la función renal, el nivel de transaminasas hepáticas y el perfil lipídico completo (es decir, colesterol total y niveles de colesterol y triglicéridos de lipoproteínas de alta densidad [HDL], a partir de los cuales se calculan el colesterol no HDL y el colesterol de lipoproteínas de baja densidad [LDL]; no se necesita una muestra en ayunas).[125]​ Se deben solicitar análisis de sangre para determinar el nivel de hormona estimulante de la tiroides (TSH) si hay síntomas de disfunción tiroidea, y se deben realizar niveles de creatinina cinasa si la persona ha tenido síntomas musculares generalizados persistentes e inexplicados (dolor, sensibilidad o debilidad).[125]

    • Los hallazgos clínicos, el perfil lipídico completo y los antecedentes familiares deben utilizarse para evaluar la probabilidad de un trastorno lipídico familiar (en lugar de basar la decisión únicamente en los valores lipídicos).[125]​ Los trastornos lipídicos familiares están fuera del alcance de este tema: para obtener más información sobre cuándo sospechar y cómo diagnosticar la hipercolesterolemia familiar, consulte el apartado Hipercolesterolemia.

    • Disponga la evaluación por un especialista de las personas con una concentración de colesterol total superior a 9.0 mmol/L o una concentración de colesterol no-HDL superior a 7.5 mmol/L, incluso en ausencia de antecedentes familiares de cardiopatía coronaria prematura.[125]

  • Las comorbilidades y las causas secundarias de dislipidemia deben tratarse (y, si procede, se deben analizar los cambios en el estilo de vida) al mismo tiempo que se inicia el tratamiento con estatinas para la prevención secundaria (o antes de iniciar una estatina para la prevención primaria).[125]

Datos consistentes han demostrado la eficacia de las estatinas en la prevención de eventos cardiovasculares y la reducción de la mortalidad cardiovascular en pacientes con diabetes, sin evidencia de diferencias de sexo; su uso se asocia con un número limitado de eventos adversos.[80]

En términos de seguimiento, el NICE recomienda lo siguiente:[125]

  • A los 2-3 meses después de iniciar o cambiar un tratamiento hipolipemiante, realizar un perfil lipídico completo y un nivel de transaminasas hepáticas (las transaminasas hepáticas deben controlarse de nuevo a los 12 meses; no es necesario repetir las pruebas de transaminasas hepáticas a menos que esté clínicamente indicado).

  • En aquellos que toman estatinas para la prevención primaria, aspire a una reducción de más del 40% en el colesterol no HDL, y en aquellos que usan una estatina para la prevención secundaria, aspiren a un colesterol LDL de 2.0 mmol/L o menos (o colesterol no HDL de 2.6 mmol/L o menos). Si no se alcanza el objetivo lipídico adecuado:

    • Comente el cumplimiento y el horario de las dosis

    • Optimice el cumplimiento a la dieta y a las medidas de estilo de vida

    • Considere aumentar la intensidad/dosis de estatinas si corresponde. Si la persona tiene ERC y la TFG estimada es de 30 mL/min/1.73 m² o más, se debe aumentar la dosis de atorvastatina (si la TFGe es de <30 mL/min/1.73 m², cualquier aumento de la dosis debe ser acordado con un especialista renal).

  • Si se reportan efectos adversos con la terapia con estatinas de alta intensidad, considere las siguientes opciones con el paciente:

    • suspender la estatina y volver a introducirla una vez que los síntomas se resuelvan para verificar si están relacionados con las estatinas; o

    • cambiar a una estatina alternativa de alta intensidad; o

    • reducir la dosis; o

    • cambiar a una estatina de menor intensidad.

  • Revise la medicación anualmente. Utilice estas revisiones para comentar el cumplimento del tratamiento y la modificación del estilo de vida y para abordar los factores de riesgo de ECV. A las personas que reciben prevención secundaria se les debe ofrecer un perfil lipídico completo anual para informar la conversación (y esto también debe tenerse en cuenta para las personas que reciben prevención primaria).

  • No suspenda el uso de estatinas por un aumento del nivel de glucemia o de la HbA1c.

Las guías de práctica clínica de la ESC recomiendan examinar a los pacientes con diabetes para detectar daños en los órganos diana (DOD) graves y evaluar los síntomas y los antecedentes médicos que sugieran enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) para comprender su riesgo cardiovascular.[80]​ En los casos en los que no hay ni ASCVD sintomática ni DOD graves, recomiendan el uso de la herramienta SCORE2-Diabetes para estimar el riesgo de ECV a 10 años.[80]​​ El ESC clasifica a los pacientes con diabetes de tipo 2 según estas evaluaciones en los siguientes grupos de riesgo cardiovascular (utilizados para guiar el tratamiento):[80]

  • Riesgo muy elevado

    • Los pacientes con uno o más de:

      • ASCVD clínicamente establecida

      • DOD graves (definida como TFG estimada <45 mL/min/1.73 m² o TGF estimada 45-59 mL/min/1.73 m² con microalbuminuria [ERC estadio A2] o proteinuria [ERC estadio A3] o presencia de enfermedad microvascular en ≥3 sitios diferentes)

      • Riesgo de ECV a 10 años ≥20%

  • Riesgo alto

    • Pacientes que no cumplen los criterios de riesgo muy alto y con un riesgo de ECV a 10 años: 10% a <20%

  • Riesgo moderado

    • Pacientes que no cumplen los criterios de riesgo muy alto y con un riesgo de ECV a 10 años: 5% a <10%

  • bajo riesgo

    • Pacientes que no cumplen los criterios de riesgo muy alto y con un riesgo de ECV a 10 años: <5%.

Basándose en estas categorías, la ESC recomienda para pacientes con diabetes de tipo 2 que:[80]

  • Con bajo riesgo cardiovascular: no se pueden hacer recomendaciones claras debido a la falta de evidencia

  • En riesgo cardiovascular moderado: un objetivo de colesterol LDL de <2.6 mmol/L (<100 mg/dL)

  • Con alto riesgo cardiovascular: un objetivo de colesterol LDL de <1.8 mmol/L (<70 mg/dL) y una reducción del colesterol LDL de al menos el 50%; un objetivo secundario de colesterol no HDL de <2.6 mmol/L (<100 mg/dL)

  • Con un riesgo cardiovascular muy elevado: un objetivo de colesterol LDL de <1.4 mmol/L (<55 mg/dL) y una reducción del colesterol LDL de al menos el 50%; un objetivo secundario de un colesterol no HDL de <2.2 mmol/L (<85 mg/dL).

La ESC recomienda las estatinas como tratamiento hipolipemiante de primera línea en pacientes con diabetes y niveles elevados de colesterol LDL.[80] El perfil de riesgo cardiovascular (muy alto, alto, moderado) de cada paciente y los correspondientes niveles objetivo de colesterol LDL (o colesterol no HDL) deben utilizarse para determinar la necesidad de administración de estatinas.[80] La ESC recomienda una reducción intensiva del colesterol LDL con estatinas para las personas con ERC.[80]

Los regímenes específicos para otros tratamientos hipolipemiantes están fuera del alcance de este tema: consulte el apartado Hipercolesterolemia para obtener más información. La siguiente es una orientación general.

Tanto las guías de práctica clínica de la NICE como las de la ESC recomiendan que si no se alcanza el objetivo lipídico adecuado en una persona con ASCVD establecida con el tratamiento con estatinas de máxima tolerancia, se debe considerar la intensificación del tratamiento hipolipemiante (es decir, terapias hipolipemiantes adicionales) de forma individual en colaboración con el paciente.[80][125]

  • Para algunos pacientes con diabetes y ECV establecida que tienen un nivel persistentemente elevado de colesterol LDL a pesar de la terapia con estatinas tolerada al máximo, la adición de ezetimiba o un anticuerpo monoclonal inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) puede conferir un beneficio clínico.[80][126][127][128][129] The BMJ: PCSK9 inhibitors and ezetimibe for the reduction of cardiovascular events: a clinical practice guideline with risk-stratified recommendations Opens in new window

Además, el NICE recomienda considerar la adición de ezetimiba (al tratamiento con estatinas máximo tolerado) en pacientes con ECV establecida para reducir aún más su riesgo de ECV, incluso si el objetivo de lípidos para la prevención secundaria se cumple con una estatina sola.[125]​ La ESC recomienda un tratamiento combinado con estatinas y ezetimiba para los pacientes que no alcanzan su objetivo de colesterol LDL solo con el tratamiento con estatinas (no se especifica la categoría de riesgo cardiovascular para esta recomendación), o como una opción para la reducción intensiva del colesterol LDL en pacientes con diabetes y ERC.[80]​

También se deben considerar otros tratamientos hipolipemiantes de forma individual si el tratamiento con estatinas está contraindicado o no se tolera a ninguna intensidad/dosis, y pueden ser necesarios además del tratamiento con estatinas si el paciente tiene indicaciones adicionales para el tratamiento hipolipemiante (p. ej., hipertrigliceridemia, un trastorno lipídico familiar).[80][125]

Abandono del hábito de fumar

Si el paciente fuma, ofrézcale consejos para el abandono del hábito de fumar e infórmele sobre cómo acceder a los servicios para dejar de fumar.[36]​​[130]​ La ESC recomienda que se consideren las tratamientos farmacológicos (p. ej., tratamiento sustitutivo con nicotina, vareniclina, bupropión), así como el asesoramiento, para mejorar la tasa de éxito del abandono del hábito.[80]

Terapia antiplaquetaria

Las personas con diabetes de tipo 2 y ECV necesitarán terapia antiplaquetaria para la prevención secundaria. Por lo general, esto será en forma de dosis bajas de ácido acetilsalicílico o clopidogrel.[80]​​ Se ha comprobado que el tratamiento antiplaquetario reduce el riesgo de ictus, infarto de miocardio o muerte vascular.[131]

El papel de los antiplaquetarios en la prevención primaria de la ECV no está claro y las guías de práctica clínica difieren en sus recomendaciones. Consulte los protocolos locales.

El NICE desaconseja la terapia antiplaquetaria rutinaria (ácido acetilsalicílico o clopidogrel) como prevención primaria en adultos con diabetes de tipo 2 sin ECV.[36][125]​​​​​ Esto se debe a que se considera que el aumento del riesgo de sangrado grave supera los posibles beneficios de la prevención primaria.[132]​​ El ensayo ASCEND comparó dosis bajas de ácido acetilsalicílico con placebo entre 15,480 adultos con diabetes pero sin ECV evidente. El estudio reveló que los beneficios del uso del ácido acetilsalicílico en la prevención de eventos vasculares graves se vieron ampliamente contrarrestados por el mayor riesgo de eventos hemorrágicos importantes durante un seguimiento medio de 7.4 años.[133]

Sin embargo, la ESC recomienda que se pueda considerar la ácido acetilsalicílico en dosis bajas en dosis bajas para la prevención del primer evento vascular grave en adultos con diabetes de tipo 2 sin antecedentes de ASCVD sintomática o revascularización, siempre que no existan contraindicaciones claras.[80] Reconocen que el tratamiento debe ser individualizado, ya que las personas con mayor riesgo cardiovascular pueden beneficiarse más de la terapia antiplaquetaria.[80]​ Recomiendan el uso de ácido acetilsalicílico en dosis bajas en pacientes con ERC y ASCVD.[80]

La ESC también recomienda que se considere el uso concomitante de un inhibidor de la bomba de protones adecuado (en función del riesgo de hemorragia individual del paciente) para los pacientes que toman un solo fármaco antiplaquetario (p. ej., ácido acetilsalicílico en dosis bajas) para reducir el riesgo de hemorragia gastrointestinal destacado por el ensayo ASCEND (en el que tres cuartas partes de los pacientes no tomaban un inhibidor de la bomba de protones).[80] Hacen la misma recomendación para aquellos que toman un solo anticoagulante.[80]​ Además, recomiendan que se utilice un inhibidor de la bomba de protones adecuado cuando se esté tomando una combinación de fármacos antitrombóticos.[80]

Consideraciones farmacoterapéuticas específicas para pacientes con ERC

Si su paciente con diabetes tipo 2 presenta una enfermedad renal crónica (ERC) o la desarrolla en cualquier momento después del diagnóstico, el NICE recomienda:

  • Administre un antagonista de los receptores de la angiotensina II o un inhibidor de la ECA (ajustado a la dosis más alta autorizada que la persona pueda tolerar) si la relación albúmina creatinina (RAC) es de 3 mg/mmol o más (es decir, proteinuria clínicamente importante).[36][86]​​​

  • Administre un inhibidor de SGLT2 (además del antagonista de los receptores de la angiotensina-II o el inhibidor IECA) si el paciente ya está tomando un antagonista de los receptores de la angiotensina-II o un inhibidor IECA (titulado a la dosis más alta autorizada que pueda tolerar) y:[36][Evidencia A]

    • La relación albúmina/creatinina (RAC) es más de 30 mg/mmol y

    • El paciente cumple los criterios de la autorización de comercialización (incluidos los umbrales pertinentes de la tasa de filtración glomerular estimada [TFG estimada]).

  • Considere la opción de un inhibidor de SGLT2 (además del antagonista de los receptores de la angiotensina-II o el inhibidor IECA) si el paciente ya está tomando un antagonista de los receptores de la angiotensina-II o un inhibidor IECA (titulado a la dosis más alta autorizada que pueda tolerar) y:[36][Evidencia A]

    • La RAC está entre 3 y 30 mg/mmol y

    • El paciente cumple los criterios de la autorización de comercialización (incluidos los umbrales pertinentes de la tasa de filtración glomerular estimada [TFG estimada]).

Si el paciente tiene ERC en etapa 3 o 4 (es decir, con una TFG estimada <60 ml/min/1.73 m²) asociado con diabetes de tipo 2 con albuminuria, considere finerenona (un antagonista de los receptores de mineralocorticoides no esteroides) si:[134]

  • Se utiliza como complemento de la atención estándar optimizada (que debe incluir, a menos que no sean adecuadas, las dosis autorizadas más altas toleradas de IECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina II e inhibidores de SGLT2) y

  • El paciente tiene una TFG estimada de ≥25 ml/min/1.73 m².

Si el paciente tiene ERC y requiere un fármaco antihipertensivo:

  • Siga las recomendaciones descritas en el apartado Manejo del riesgo cardiovascular, que también se aplican a personas sin ERC, si el paciente tiene una RAC ≤30 mg/mmol (categorías RAC A1 y A2).[86]

  • Administre un antagonista de los receptores de la angiotensina II o un IECA (ajustado a la dosis más alta autorizada que la persona pueda tolerar) si el paciente tiene un RAC >30 mg/mmol (categoría RAC A3 o superior).[86]

Siempre que sea posible, trate la hipertensión en personas con ERC con fármacos que se toman solo una vez al día.[82]

Estos fármacos deben agregarse a la atención estándar optimizada (ver sección de farmacoterapia antihiperglucémica).

Los inhibidores de SGLT2 no son adecuados para todo el mundo y solo deben utilizarse dentro de su autorización de comercialización; algunos inhibidores de SGLT2 no están autorizados para esta indicación en algunas regiones, incluido el Reino Unido.[36]

Estas recomendaciones del NICE se basan en la evidencia de los ensayos controlados aleatorizados que mostraron que:

  • Los inhibidores de SGLT2 reducen el riesgo de avance de la ERC, la mortalidad y los eventos cardiovasculares en adultos con diabetes tipo 2 y ERC.[36][Evidencia A]

  • Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II reducen el riesgo de enfermedad renal terminal e insuficiencia cardíaca.[86]

  • No hay una diferencia clara entre los inhibidores IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II en una serie de resultados, como la enfermedad renal terminal, la mortalidad por cualquier causa, la mortalidad cardiovascular y el ingreso hospitalario.[86]

Las recomendaciones de farmacoterapia para pacientes con diabetes de tipo 2 y ERC proporcionadas por la guía de práctica clínica Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) de 2022 están alineadas en gran medida con las guías de práctica clínica del NICE descritas anteriormente.[135] También sugieren que se considere un antagonista del receptor de mineralocorticoides no esteroides con beneficio renal o cardiovascular comprobado para pacientes con diabetes de tipo 2, TGF estimada ≥25 ml/min/1.73 m², concentración sérica normal de potasio y proteinuria clínicamente importante, a pesar de la dosis máxima tolerada de un antagonista de los receptores de la angiotensina II o un IECA.[135]

La United Kingdom Kidney Association (UKKA) recomienda en 2023 el uso de un inhibidor de SGLT2 en personas con diabetes de tipo 2 y ERC (independientemente de la enfermedad renal primaria, pero excluyendo a aquellas con enfermedad renal poliquística o receptores de trasplantes renales) que tengan:[136]​

  • Una TFGe de 20-45 mL/min/1.73 m², o

  • Una TFGe de >45 mL/min/1.73 m² y un cociente de albúmina-creatinina en orina (CACu) de ≥25 mg/mmol (el cociente proteína/creatinina urinario de 35 mg/mmol puede considerarse equivalente), o

  • insuficiencia cardíaca sintomática, independientemente de la fracción de eyección, o

  • enfermedad coronaria establecida.

La UKKA también sugiere que, en las personas con diabetes de tipo 2 y ERC (excluyendo a los receptores de trasplantes renales), un inhibidor de SGLT2 debe ser:[136]​

  • Se inicia si la TFG estimada es de >45-60 mL/min/1.73 m² y CACu es de <25 mg/mmol para modificar el riesgo cardiovascular y ralentizar la tasa de deterioro de la función renal (reconociendo que los efectos sobre el control glucémico serán limitados).

  • Se considera si la TFGe es de <20 mL/min/1.73 m² para retrasar el avance de la enfermedad renal, basándose en la evidencia de que este beneficio todavía se observa con una TFGe baja.

La UKKA recomienda que los inhibidores de SGLT2 se continúen hasta que se requiera diálisis.[136]​

Las guías de la ESC de 2023 sobre el tratamiento de las ECV en la diabetes recomiendan tratar a los pacientes con diabetes de tipo 2 y ERC con un inhibidor de SGLT2 y/o finerenona, ya que estos reducen el riesgo cardiovascular y el riesgo de insuficiencia renal además de la atención estándar (p. ej., IECA o antagonista de los receptores de la angiotensina II).[80]​ En concreto, además del uso de un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II, recomiendan el uso de:[80]

  • Un inhibidor de SGLT2 (que ha demostrado reducir el riesgo de insuficiencia cardiovascular y renal) cuando la TFGe es de ≥20 ml/min/1.73 m²

  • Finerenona (con un control adecuado del potasio) cuando:

    • La TFGe es de >60 mL/min/1.73 m² y CACu es de ≥30 mg/mmol, o

    • la TFGe es de 25-60 mL/min/1.73 m² y CACu es de ≥3 mg/mmol.

En una actualización de 2023 de sus guías de práctica clínica sobre insuficiencia cardíaca, la ESC también hace recomendaciones para los inhibidores de SGLT2 y la finerenona en pacientes con diabetes de tipo 2 y ERC para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca (tanto inhibidores de SGLT2 como de finerenona) o muerte cardiovascular (inhibidores de SGLT2).[137]​

Niveles objetivo de glucemia y autocontrol

Los objetivos de HbA1c deben ser individualizados en todas las etapas del tratamiento; el paciente debe estar implicado en cualquier decisión sobre su objetivo individual de glucemia.[36][138][139]​​​​​​

  • Los objetivos individualizados de HbA1c mejoran la calidad de vida en comparación con un control estricto y uniforme.[139]

En el Reino Unido, el NICE recomienda:[36]

  • Si el paciente maneja su diabetes de tipo 2 con el estilo de vida y la dieta, o con el estilo de vida y la dieta combinados con un único fármaco que no se asocie a la hipoglucemia, ayúdele a conseguir un nivel de HbA1c de 48 mmol/mol (6.5%)

  • Si el paciente está tomando un fármaco asociado a la hipoglucemia, ayúdele a alcanzar un nivel de HbA1c de 53 mmol/mol (7.0%).

La ESC recomienda un control glucémico estricto (HbA1c <7.0%; si es adecuado/capaz) para reducir las complicaciones microvasculares, y aconsejan considerar lo mismo para reducir la arteriopatía coronaria a largo plazo (preferiblemente utilizando fármacos con beneficio cardiovascular comprobado).[80]

Considere un nivel de HbA1c ligeramente más elevado en cada caso para:[34][36]

  • Pacientes de edad avanzada o frágiles

  • Pacientes con pocas probabilidades de obtener beneficios de reducción de riesgo a largo plazo (p. ej., aquellos con una esperanza de vida reducida)

  • Pacientes para los que un control glucémico estricto supone un alto riesgo de sufrir las consecuencias de la hipoglucemia, incluidas personas con riesgo de caídas; personas con una conciencia reducida de la hipoglucemia; personas que conducen o manejan maquinaria como parte de su trabajo

  • Pacientes para los que el manejo intensivo no es adecuado (p. ej., personas con comorbilidades significativas).

Hay que tener en cuenta que los regímenes farmacológicos más adecuados para un paciente frágil, incluyendo la elección del fármaco y la dosis óptima, necesitarán una cuidadosa consideración y es probable que difieran de los recomendados para pacientes más jóvenes y en forma.[83] La ADA recomienda el uso de medicamentos con bajo riesgo de hipoglucemia para los adultos mayores, y la desintensificación y/o simplificación de los planes de tratamiento (dentro de los objetivos glucémicos individualizados) en esta población cuando los daños o las cargas del tratamiento puedan superar los beneficios.[34]

Si el paciente conduce, asegúrese de que conoce los consejos locales pertinentes sobre el nivel de glucosa plasmática. En el Reino Unido, la Driver and Vehicle Licensing Agency aconseja alcanzar un nivel de al menos 5 mmol/L (90 mg/dL) antes de conducir.[140]

El autocontrol de los niveles de glucosa puede ayudar con el autocontrol y el ajuste de la medicación, especialmente en personas que toman insulina. Puede dar una idea del impacto del estilo de vida y del manejo de la medicación sobre la glucemia y los síntomas, especialmente cuando se combina con la educación y el soporte; los planes de la monitorización glucémica deben ser individualizados.[102]​

Tradicionalmente, el autocontrol implica medir los niveles de glucosa a partir de muestras de sangre capilar (autocontrol de la glucemia, SMBG) mediante pruebas de glucemia por punción en el dedo.

  • El NICE y la European Association for the Study of Diabetes/American Diabetes Association (EASD/ADA) recomiendan la SMBG como opción para las personas con diabetes de tipo 2 que utilizan insulina.[36][102]​

  • El NICE también recomienda ofrecer sistemáticamente la SMBG a los adultos con diabetes de tipo 2 si:[36]

    • Hay evidencia de episodios de hipoglucemia, o

    • El paciente está tomando una medicación oral que puede aumentar su riesgo de hipoglucemia mientras conduce o maneja maquinaria, o

    • La paciente está embarazada o planea quedarse embarazada.

  • El NICE recomienda considerar la SMBG a corto plazo en adultos con diabetes tipo 2 (y revisar el tratamiento según sea necesario):[36]

    • Al iniciar el tratamiento con corticoides orales o intravenosos, o bien

    • Para confirmar la sospecha de hipoglucemia.

Actualmente también se utiliza la nueva tecnología de monitorización continua de la glucosa (MCG). La MCG implica un dispositivo pequeño y desechable con un sensor subcutáneo constantemente adherido a la piel, que mide los niveles de glucosa en el líquido intersticial y envía las lecturas a un dispositivo de visualización o dispositivo inteligente.[141]​ Los dispositivos de MCG pueden proporcionar datos en tiempo real (MCGtr) o datos escaneados de forma intermitente (MCGei). El MCG puede proporcionar más información que el SMBG, pero es posible que no esté disponible en todas las regiones para las personas con diabetes de tipo 2.

El NICE recomienda ofrecer MCG a adultos con diabetes de tipo 2 si:[36]

  • reciben varias inyecciones de insulina al día y si tienen

    • hipoglucemia recurrente o hipoglucemia grave, o

    • alteración de la conciencia de hipoglucemia, o

    • una afección o discapacidad que significa que no pueden autocontrolar su glucemia mediante SMBG, pero podrían usar un dispositivo de MCG, o

    • se les recomienda de otra manera que se midan ellos mismos al menos 8 veces al día.

  • son tratados con insulina y necesitan la ayuda de un trabajador sanitario o un profesional de la salud para controlar su glucosa en sangre.

La EASD/ADA también afirma que el MCG proporciona más información y tiene claras ventajas sobre la SMBG y puede ser útil para personas con diabetes de tipo 2, particularmente aquellas tratadas con insulina.[102]​ La ADA recomienda el uso de MCG para las personas con diabetes que tienen un alto riesgo de hipoglucemia.[34]

El NICE señala que el MCG debe ser proporcionado por un equipo con experiencia en su uso y que se brinde apoyo y educación adecuados al paciente.[36]​ Aún será necesario realizar mediciones de glucosa en sangre capilar para verificar la precisión del dispositivo de MCG y deberán estar disponibles como respaldo en caso de que el dispositivo de MCG falle.[36]​

Farmacoterapia antihiperglucémica: principios generales

Si el paciente no puede alcanzar su objetivo individualizado de HbA1c con intervenciones sobre el estilo de vida, se recomienda la farmacoterapia para reducir el riesgo de complicaciones microvasculares (nefropatía, retinopatía, neuropatía) y macrovasculares (enfermedad de las arterias coronarias, cerebrovascular y vascular periférica).[142][143]

En general, las estrategias farmacoterapéuticas globales han cambiado para centrarse en la mejora de los resultados de las enfermedades cardiovasculares y renales en lugar de estar dirigidas únicamente por el control glucémico. Esto se basa en evidencia de ensayos aleatorizados de alta calidad que demuestran los beneficios de algunos agentes en la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECV), la insuficiencia cardíaca y la enfermedad renal crónica (ERC), en gran medida independientemente de su potencial para reducir la glucosa.[102]​ En particular, los inhibidores de SGLT2 parecen tener beneficios en pacientes con diabetes de tipo 2 que tienen múltiples factores de riesgo de ECV, y tanto los inhibidores de SGLT2 como los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) parecen beneficiosos en aquellos con ECV establecida y/o enfermedad renal.[102][144][145][146]​​​​​ Además, la metformina probablemente tenga beneficios cardiovasculares.[147]

En línea con las tendencias globales, el NICE ahora recomienda un enfoque para controlar la diabetes de tipo 2 que se aleja de uno que se centra únicamente en lograr objetivos individualizados de HbA1c, a uno que incorpora tratamientos que no solo reducen los niveles de glucemia, sino que también tienen beneficios cardiovasculares y renales comprobados.[36] Las recomendaciones de este tema se basan principalmente en el enfoque del NICE.

Cabe señalar que en estudios más antiguos, como ACCORD, ADVANCE y el Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT), el uso de múltiples fármacos para lograr una HbA1c casi normal no fue beneficioso, o bien aumentó la mortalidad en pacientes con diabetes de tipo 2 con ECV o alto riesgo de ECV.[144][145][148]​​[149][150]​​​​​​​ Sin embargo, no se disponía de inhibidores de SGLT2 y los agonistas del receptor de GLP-1 se utilizaron con poca frecuencia en esos estudios.

La elección de los agentes debe individualizarse, teniendo en cuenta las preferencias, necesidades y circunstancias clínicas del paciente (p. ej., peso, comorbilidades, riesgos de complicaciones), la efectividad del agente en términos de respuesta metabólica y protección cardiovascular y renal, efectos adversos y otros factores.[36][80]​[102]

A la hora de elegir, revisar y cambiar medicamentos, siempre:[36]

  • Refuerce los consejos sobre dieta y estilo de vida

  • Considere y hable con el paciente sobre:

    • Suspender los medicamentos que no se toleran

    • Suspender los medicamentos que no han tenido ningún impacto en el control glucémica o el peso, a menos que exista un beneficio clínico adicional (p. ej., protección cardiovascular o renal) al continuar el tratamiento.

    • Cómo optimizar su régimen de tratamiento actual antes de pensar en cambiar de tratamiento, teniendo en cuenta factores como los efectos adversos y la adherencia a la medicación existente.

    • Si cambiar (en lugar de agregar) medicamentos podría ser eficaz

Si está indicado el tratamiento combinado, introduzca los medicamentos de forma gradual, verificando la tolerabilidad y eficacia de cada medicamento.[36]

Si un adulto con diabetes de tipo 2 presenta hiperglucemia sintomática en cualquier fase del tratamiento, considere el tratamiento de rescate con insulina o una sulfonilurea, y revise el tratamiento cuando se haya logrado el control glucémico.[36]

Farmacoterapia antihiperglucémica: tratamiento inicial

El NICE ha elaborado un diagrama de flujo que resume sus recomendaciones para elegir medicamentos de primera línea en adultos con diabetes de tipo 2.[36] NICE: Type 2 diabetes in adults: choosing medicines Opens in new window

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Diabetes de tipo 2 en adultos: elección de medicamentos - cómo elegir medicamentos de primera líneaEl NICE NG28 (2022) Diabetes de tipo 2 en adultos: elección de medicamentos; usado con permiso [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@2dabf52b

Evaluar la HbA1c, el riesgo cardiovascular y la función renal del paciente.[36] Determinar si el paciente tiene insuficiencia cardíaca crónica o enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida (ECV; incluye cardiopatía coronaria, síndrome coronario agudo, infarto de miocardio previo, angina estable, revascularización coronaria u otra revascularización previa, enfermedad cerebrovascular [accidente cerebrovascular isquémico y accidente isquémico transitorio] y enfermedad arterial periférica), o tiene un alto riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular. Utilice esta evaluación de riesgo cardiovascular para adaptar el tratamiento farmacológico.[36]

  • En su guía de práctica clínica sobre diabetes de tipo 2 (actualizada por última vez en 2022), el NICE recomienda utilizar QRISK2 para evaluar el riesgo de enfermedad cardiovascular en adultos con diabetes de tipo 2.[36] Sin embargo, la guía de práctica clínica del NICE de 2023 sobre ECV recomienda el uso de QRISK3. El NICE reconoce que puede ser necesario utilizar QRISK2 hasta que los sistemas clínicos electrónicos se actualicen con QRISK3.[125] ​A continuación nos referimos a QRISK3 pero, en función de la disponibilidad local, tanto QRISK2 como QRISK3 son herramientas razonables para evaluar el riesgo de ECV en adultos con diabetes de tipo 2.

  • Tenga en cuenta que el NICE especifica determinadas poblaciones (por ejemplo, personas con enfermedades mentales graves) para las que se debe usar QRISK3, ya que QRISK2 puede subestimar el riesgo de ECV en estos pacientes.[125]​​ Además, el NICE señala que cualquier herramienta de riesgo de ECV (incluido el QRISK3) puede subestimar el riesgo en algunos grupos (por ejemplo, los tratados por el VIH) y hacen hincapié en el uso del juicio clínico para interpretar las puntuaciones de riesgo.[125]​ El NICE no recomienda el uso de herramientas de riesgo de ECV para las personas con alto riesgo de ECV (p. ej., aquellas con TFGe <60 mL/min/1.73 m² y/o albuminuria).[125]

Metformina

Administrar metformina como tratamiento farmacológico de primera línea a todos los adultos con diabetes de tipo 2.[36]

  • La dosis de metformina de liberación inmediata debe aumentarse gradualmente durante varias semanas para minimizar el riesgo de efectos adversos gastrointestinales.[36] Si se producen alteraciones gastrointestinales con la metformina de liberación inmediata, se puede utilizar en su lugar una formulación de liberación modificada.[36] Sin embargo, la metformina de liberación modificada se asocia con una reducción de la HbA1c estadísticamente peor, pero probablemente clínicamente similar, y una mejora mínima de la intolerancia gastrointestinal en comparación con la metformina de liberación inmediata.[151]​

Si la metformina está contraindicada o no se tolera, el tratamiento farmacológico alternativo debe basarse en el perfil de riesgo cardiovascular del paciente.[36]

  • Si el paciente no tiene ECV o no tiene un alto riesgo de ECV, considere usar uno de los siguientes medicamentos en lugar de metformina:[36]

    • Un inhibidor de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), o

    • Pioglitazona, o

    • Una sulfonilurea, o

    • Un inhibidor de SGLT2 (se recomienda un inhibidor de SGLT2 en algunas personas: aquellas en quienes la metformina está contraindicada o no se tolera, cuando la dieta y el ejercicio por sí solos no proporcionan un control glucémico adecuado, solo si de otro modo se prescribiría un inhibidor de DPP-4 y una sulfonilurea o pioglitazona no es adecuada).[152][153]

  • Si el paciente tiene un alto riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular (edad ≥40 años con QRISK3 ≥10%, o edad <40 años con ≥1 factor de riesgo cardiovascular), considere un inhibidor de SGLT2 con beneficio cardiovascular comprobado (p. ej., canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina) en lugar de metformina.[36]

  • Si el paciente tiene insuficiencia cardíaca crónica o ECV aterosclerótica establecida, administre un inhibidor de SGLT2 con beneficio cardiovascular comprobado en lugar de metformina.[36]

Antes de iniciar el tratamiento con un inhibidor del SGLT2 siempre:[36]

  • Compruebe si el paciente tiene un mayor riesgo de cetoacidosis diabética (CAD), por ejemplo:

    • Han tenido un episodio previo de CAD

    • No se encuentran bien con enfermedades intercurrentes

    • El paciente sigue una dieta muy baja en carbohidratos o cetogénica.

  • Informar al paciente sobre el riesgo de CAD y abordar los factores de riesgo modificables de CAD; por ejemplo, para aquellos que siguen una dieta muy baja en carbohidratos o cetogénica puede ser necesario retrasar el tratamiento hasta que hayan cambiado su dieta.[34]

Fármacos con beneficio cardiovascular y renal

A menos que la metformina esté contraindicada o no se tolere, tan pronto como se confirme la tolerabilidad de la metformina (después de aumentar gradualmente la dosis de metformina de liberación inmediata durante varias semanas):[36]

  • Si el paciente tiene un alto riesgo de desarrollar ECV, considere un inhibidor de SGLT2 con beneficio cardiovascular comprobado además de metformina.[36]

  • Si el paciente tiene insuficiencia cardíaca crónica o ECV aterosclerótica establecida, agregue a su régimen de tratamiento un inhibidor de SGLT2 con beneficio cardiovascular comprobado, es decir, junto con metformina.[36]

Estas recomendaciones se aplican en todas las etapas del tratamiento. Por lo tanto, si un paciente que originalmente no tenía ECV desarrolla ECV, agregue un inhibidor de SGLT2 con beneficio cardiovascular comprobado a su régimen de tratamiento existente o administre un inhibidor de SGLT2 en lugar de un fármaco existente.[36] Del mismo modo, si se descubre recientemente que un paciente tiene un alto riesgo de ECV, considere agregar un inhibidor de SGLT2 a sus tratamientos actuales o cambiar uno de sus medicamentos actuales por un inhibidor de SGLT2.[36]

Aunque el NICE no recomienda los agonistas del receptor de GLP-1 como tratamiento de primera línea para la diabetes de tipo 2, una actualización de 2022 de un informe de consenso conjunto de la American Diabetes Association (ADA) y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) recomienda que la monoterapia con un agonista del receptor GLP-1 (p. ej., dulaglutida, exenatida, liraglutida, lixisenatida, semaglutida) o un inhibidor de SGLT2 puede considerarse como una alternativa a la metformina, según la evidencia sobre los beneficios cardiovasculares y renales de estas clases de fármacos, independientemente de sus efectos hipoglucemiantes.[102][146]​​​Específicamente, las ADA/EASD recomiendan:[102]

  • Se debe utilizar un agonista del receptor GLP-1 o un inhibidor de SGLT2 con beneficio comprobado en personas con ECV establecida, y se debe considerar en personas sin ECV establecida pero con múltiples factores de riesgo cardiovascular. En personas con insuficiencia cardíaca, se debe utilizar un inhibidor de SGLT2.

  • En personas con ERC y TFG estimada ≥20 ml/min/1.73 m² y una RAC en orina >3.0 mg/mmol (>30 mg/g), se debe iniciar un inhibidor de SGLT2 con beneficio comprobado. Las indicaciones y los umbrales de la TGF estimada pueden variar según la región. Si dicho tratamiento no se tolera o está contraindicado, se podría considerar un agonista del receptor de GLP-1 con beneficio comprobado en los resultados cardiovasculares y se debe continuar hasta que esté indicada la terapia de reemplazo renal.

  • En personas con insuficiencia cardíaca, ERC, ECV establecida o múltiples factores de riesgo de ECV, la decisión de utilizar agonistas del receptor de GLP-1 o inhibidores de SGLT2 con beneficio demostrado debe ser independiente del uso de base de metformina y de la HbA1c inicial.

El ESC hace recomendaciones muy similares a la ADA/EASD. La ESC recomienda el uso de un inhibidor de SGLT2 (con beneficio comprobado) en pacientes con diabetes de tipo 2 y ERC cuando la TFGe es de ≥20 mL/min/1.73 m² para reducir el riesgo de ECV e insuficiencia renal.[80]​ Además, recomiendan (independientemente de la HbA1c inicial/objetivo y de cualquier medicamento hipoglucemiante concomitante):[80]​

  • Agonistas del receptor de GLP-1 e inhibidores de SGLT2, con beneficios cardiovasculares comprobados, para pacientes con diabetes de tipo 2 y ASCVD para reducir los eventos cardiovasculares. Además, aconsejan que se pueden considerar estos mismos fármacos, así como la metformina, para aquellas personas sin ASCVD o DOD graves, pero con un riesgo de ECV a 10 años ≥10%, para reducir el riesgo cardiovascular. Aconsejan que el tratamiento con metformina no debe ser un requisito previo para el uso de estos otros fármacos para el beneficio cardiovascular.

  • Inhibidores de SGLT2 (con beneficio demostrado) en pacientes con diabetes de tipo 2 e insuficiencia cardíaca (independientemente de la fracción de eyección), para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca o muerte cardiovascular.[137]

  • Inhibidores de SGLT2 (con beneficio demostrado) en pacientes con diabetes de tipo 2 con múltiples factores de riesgo de ASCVD o ASCVD establecida, para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca.

Además, la ESC recomienda que si se necesita un manejo de la glucemia adicional para los pacientes con ASCVD tras el uso de medicamentos antidiabéticos con beneficios cardiovasculares comprobados (p. ej., inhibidores de SGLT2, agonistas del receptor GLP-1), se debe priorizar a los fármacos con seguridad cardiovascular comprobada sobre los fármacos sin evidencia de beneficio cardiovascular o seguridad.[80]​ La ESC también recomienda que si se necesita un control glucémico adicional para pacientes con (o en riesgo de) insuficiencia cardíaca después del tratamiento con un inhibidor de SGLT2 (con beneficio comprobado), se deben considerar medicamentos antidiabéticos con efectos neutros sobre la insuficiencia cardíaca en ensayos de resultados cardiovasculares (CVOT, por sus siglas en inglés).[80]

Las KDIGO señalan que si se requiere un control glucémico adicional en pacientes con diabetes de tipo 2 y ERC después del tratamiento de primera línea con metformina e inhibidores de SGLT2, generalmente se prefieren los agonistas del receptor de GLP-1.[135]​ Del mismo modo, la ESC recomienda el uso de un agonista del receptor de GLP-1 para el control glucémico adicional (si es necesario) en aquellas personas con ERC y TFGe >15 mL/min/1.73 m² (dado que estos fármacos conllevan un bajo riesgo de hipoglucemia y tienen efectos beneficiosos sobre el peso, el riesgo cardiovascular y la albuminuria).[80]​

La actualización de UKKA 2023 sugiere iniciar un inhibidor de SGLT2 para pacientes con diabetes de tipo 2 y ERC (excluyendo a los receptores de trasplante renal) con una TFGe de >45-60 mL/min/1.73 m² (y el cociente albúmina/creatinina en orina <25 mg/mmol) para modificar el riesgo cardiovascular y ralentizar la tasa de deterioro de la función renal (basado en metanálisis de grandes ensayos clínicos aleatorizados, que muestran que los beneficios cardiovasculares y renales están presentes en un rango de TFGe).[136]​ Señalan que los efectos sobre el control glucémico pueden ser limitados, ya que los efectos reductores de la glucosa de los inhibidores de SGLT2 se reducen con la disminución de la TFGe.[136]

Farmacoterapia antihiperglucémica: escalada de la terapia

El NICE ha elaborado un diagrama de flujo que resume sus recomendaciones para elegir medicamentos para el tratamiento posterior en adultos con diabetes de tipo 2.[36] NICE: Type 2 diabetes in adults: choosing medicines Opens in new window

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Diabetes de tipo 2 en adultos: elección de medicamentos - ​cómo elegir medicamentos para el tratamiento posteriorEl NICE NG28 (2022) Diabetes de tipo 2 en adultos: elección de medicamentos; usado con permiso [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@17d4985b

Si la HbA1c del paciente no se controla por debajo del umbral acordado individualmente, puede ser adecuado cambiar o agregar tratamientos. Los medicamentos deben introducirse de forma gradual, comprobando la tolerabilidad y eficacia de cada uno de ellos.[36]

Si el tratamiento inicial no ha seguido controlando la HbA1c por debajo del umbral acordado individualmente por la persona para una intervención adicional, considere cambiar o agregar:[36]

  • Un inhibidor de DPP-4[153][154][155]​​[156]

  • Pioglitazona

  • Una sulfonilurea, o

  • Un inhibidor de SGLT2.​[154]​​[155][156]​[157]

Si la terapia dual con metformina y otro fármaco oral no ha seguido controlando la HbA1c por debajo del umbral acordado individualmente por el paciente para una intervención adicional, considere:[36]

  • Una terapia triple añadiendo:

    • Un inhibidor de DPP-4

    • Pioglitazona

    • Una sulfonilurea, o

    • Un inhibidor de SGLT2.[154]​​[155][157]​​​[158]​

  • Iniciar un tratamiento basado en la insulina. La insulina se puede administrar de forma aislada o con otros medicamentos para reducir la glucosa (consulte las Advertencias a continuación).[36]

Si la metformina está contraindicada o no se tolera y la terapia dual con 2 fármacos orales no ha seguido controlando la HbA1c por debajo del umbral de intervención acordado individualmente por el paciente, considere el tratamiento basado en insulina (ver Farmacoterapia antihiperglucémica: tratamientos basados en insulina).[36]

Si la terapia triple con metformina y otros 2 fármacos orales no es eficaz, no se tolera o está contraindicada, considere la terapia triple cambiando un fármaco por un agonista del receptor GLP-1 o tirzepatida (un polipéptido insulinotrópico (GIP)/agonista del receptor GLP-1 dependiente de glucosa dual) en:[36][159]

  • Pacientes que tienen un IMC ≥35 kg/m² (ajustar en consecuencia para personas de raza negra, asiática y otros grupos étnicos minoritarios) y problemas psicológicos u otros problemas médicos específicos asociados con la obesidad, o

  • Aquellos con un IMC <35 kg/m² y para quienes el tratamiento con insulina tendría implicaciones ocupacionales importantes, o la pérdida de peso beneficiaría otras comorbilidades importantes relacionadas con la obesidad.

Cabe destacar que la ADA recomienda que se prefiera un agonista del receptor GLP-1 o un agonista doble de GIP/GLP-1 en lugar de la insulina cuando se requiere un mayor control glucémico para los adultos con diabetes de tipo 2.[34]

Advertencias

Considere cuidadosamente las combinaciones de medicamentos, asegurándose de que son seguras y adecuadas para su paciente. Si es posible, evite combinar la insulina con la pioglitazona. La Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios del Reino Unido (MHRA) advierte que se debe observar la evolución de los pacientes para detectar signos y síntomas de insuficiencia cardíaca, aumento de peso y edema si la pioglitazona se utiliza en combinación con la insulina. Esto se debe al aumento de la incidencia de la insuficiencia cardíaca cuando la pioglitazona se utiliza en combinación con la insulina, especialmente en pacientes con factores predisponentes.[160]

Ofrezca solo un agonista del receptor de GLP-1 en combinación con insulina con el asesoramiento de un especialista y el soporte continuo de un equipo multidisciplinar dirigido por un especialista.[36] La Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) advierte de casos de cetoacidosis diabética en pacientes con diabetes tipo 2 tratados con una combinación de un agonista del receptor GLP-1 e insulina, en los cuales las dosis de insulina concomitante fueron rápidamente reducidas o suspendidas.[161]​ La MHRA advierte que no se puede descartar el mismo riesgo para el agonista dual del receptor GIP/GLP-1, la tirzepatida, y se debe tener la precaución adecuada si se utiliza en combinación con insulina.

Tenga en cuenta que las recomendaciones de fármacos con beneficio cardiovascular y renal se aplican en todas las etapas del tratamiento. Por lo tanto, si un paciente que originalmente no tenía ECV desarrolla ECV, agregue un inhibidor de SGLT2 con beneficio cardiovascular comprobado a su régimen de tratamiento existente o administre un inhibidor de SGLT2 en lugar de un fármaco existente.[36] Del mismo modo, si se descubre recientemente que un paciente tiene un alto riesgo de ECV, considere agregar un inhibidor de SGLT2 a sus tratamientos actuales o cambiar uno de sus medicamentos actuales por un inhibidor de SGLT2.[36]

Propiedades clínicas de los fármacos antihiperglucémicos específicos

Seleccione los fármacos en función de cada caso, tras una cuidadosa conversación con el paciente sobre los pros y los contras de cada opción. Pueden preferirse los agentes que ofrecen protección cardiovascular y renal y reducen la mortalidad cardiovascular o por todas las causas.[80][102]​​​​

Metformina

La metformina es un "sensibilizador" de la insulina que se administra por vía oral.[162]​​​ Es muy eficaz para reducir los niveles de glucemia, conlleva un riesgo mínimo de hipoglucemia cuando se utiliza como monoterapia, es neutral en cuanto al peso (con el potencial de una pérdida de peso modesta), tiene un buen perfil de seguridad y existe experiencia a largo plazo sobre su uso.[102][163][164]

Estas propiedades, junto con su coste favorable, hacen que sea generalmente el agente de primera elección recomendado en pacientes con diabetes de tipo 2 (sin embargo, hay que tener en cuenta que algunas guías de práctica clínica como las de la ESC en 2023 abogan por el uso de otros fármacos de primera línea cuando el paciente tiene factores de riesgo adicionales específicos o comorbilidades como ASCVD o ERC).[80][102] Es probable que la metformina tenga efectos beneficiosos sobre los eventos cardiovasculares adversos graves (p. ej., infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, muerte cardiovascular) y la mortalidad por cualquier causa, y es probable que su uso a largo plazo mejore el pronóstico cardiovascular (aunque la ESC advierte que los beneficios cardiovasculares de la metformina no son concluyentes).[80][102][142]​​​​​​​[143][147][165]​​​​​​​ La metformina parece tener un efecto neutral sobre la insuficiencia cardíaca y la enfermedad renal diabética.[102] La metformina puede utilizarse con seguridad (con una posible reducción de la dosis) en pacientes con tasas de filtración glomerular estimada (TFGe) reducidas con una monitorización cuidadosa, pero está contraindicada si la TFG estimada es inferior a 30 mL/minuto/1.73 m².[34][102]​​[135][166]

Los efectos adversos gastrointestinales son frecuentes con la metformina.[102] Los niveles disminuidos o deficientes de vitamina B12 también son un efecto secundario común reconocido del tratamiento, especialmente en aquellos que reciben una dosis más alta o una duración de tratamiento más prolongada y en aquellos con factores de riesgo existentes.[102][167]​

Inhibidores del SGLT2

Los inhibidores de SGLT2 son inhibidores de la recaptación renal de glucosa.[162]​ Son fármacos orales y los ejemplos incluyen canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina y ertugliflozina.

Tienen un efecto reductor de la glucosa de intermedio a alto, con menor eficacia glucémica con TFG estimadas más bajas.[102][164]​​​ No aumentan el riesgo de hipoglucemia, y se asocian con una pérdida de peso moderada (2-3 kg) en la práctica clínica.[102][163]​​​​ Provocan glucosuria renal y tienen efecto diurético, lo que reduce la presión arterial.[168]

También existe evidencia considerable que respalda los beneficios de inhibidores específicos de SGLT2 en la reducción de eventos cardíacos adversos importantes, infarto de miocardio, hospitalización por insuficiencia cardíaca, muerte cardiovascular, mortalidad por cualquier causa y mejora de los resultados renales, en pacientes con diabetes de tipo 2 con enfermedad establecida/alto riesgo de ECV.[102][169]​​​ Los beneficios son en gran medida independientes de su efecto reductor de glucosa.[102]

Específicamente, se ha demostrado que la canagliflozina y la empagliflozina tienen efectos beneficiosos sobre los eventos cardíacos adversos importantes y la mortalidad cardiovascular; la canagliflozina, la dapagliflozina, la empagliflozina y la ertugliflozina han mostrado efectos beneficiosos sobre la insuficiencia cardíaca; y la canagliflozina, la dapagliflozina y la empagliflozina han demostrado efectos renales beneficiosos, incluso en el avance de la enfermedad renal diabética y en la prevención de resultados renales importantes (diálisis, trasplante o muerte por enfermedad renal).[102][170][171][172][173][174][175][176][177][178][179]​​​​​​​​​​​[180]

El análisis de los datos sugiere que los inhibidores de SGLT2 tienen efectos beneficiosos sobre los resultados relacionados con la insuficiencia cardíaca en personas con insuficiencia cardíaca, independientemente de la fracción de eyección o el estado de la diabetes.[102][181][182][183][184][185][186][187]

Además, un metanálisis de datos de ensayos aleatorizados controlados mostró que los inhibidores de SGLT2 reducen el riesgo de hiperpotasemia grave en personas con diabetes de tipo 2 con alto riesgo cardiovascular o con enfermedad renal crónica, sin aumentar el riesgo de hipopotasemia.[188]

Hasta la fecha, existe mayor incertidumbre sobre los beneficios cardiovasculares asociados con ertugliflozina que con otros inhibidores de SGLT2.[36][189]​​​​​ En su guía de práctica clínica sobre la diabetes de tipo 2, el NICE aconsejó que la ertugliflozina no mostró una reducción consistente de la insuficiencia cardíaca frente al placebo en el metanálisis de la red, ni fue estadísticamente significativamente mejor que el placebo para el resultado de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) de 3 puntos (que comprende muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal y accidente cerebrovascular no fatal).[36]​ Además, un ensayo aleatorizado de fase 3, doble ciego, evaluó los efectos de la ertugliflozina frente al placebo en los resultados cardiovasculares y renales en personas con diabetes de tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida; los resultados mostraron no inferioridad con respecto al placebo en el resultado primario de eventos cardiovasculares adversos importantes, pero ninguna superioridad en los resultados cardiovasculares y renales secundarios clave.[190][191]​​​​

Los inhibidores de SGLT-2 se asocian con un mayor riesgo de infecciones genitales micóticas (generalmente leves y tratables) y un mayor riesgo de cetoacidosis diabética (aunque la incidencia es baja).[73][102][192]​​​​​​​​[193][194][195]​​​​​​​ La Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) ha emitido una advertencia sobre el riesgo de daño renal agudo con canagliflozina y dapagliflozina.[196] La MHRA y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) advierten sobre un mayor riesgo de amputación de miembros inferiores (principalmente dedos de los pies) en pacientes con diabetes de tipo 2 que toman canagliflozina, y la MHRA enfatiza la importancia del cuidado preventivo de los pies para todos los pacientes con diabetes.[197][198]​​​​​ Por lo tanto, los pacientes con úlceras en los pies o con alto riesgo de amputación deben recibir educación integral sobre el cuidado de los pies mientras reciben tratamiento con inhibidores de SGLT2. Las guías de práctica clínica de la EASD/ADA sobre el tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes de tipo 2 señalan que, si bien los primeros estudios resaltaron posibles inquietudes relativas a la seguridad relacionados con los inhibidores de SGLT2, incluido el daño renal agudo y la amputación, los estudios a más largo plazo que han evaluado y monitoreado prospectivamente estos eventos no han observado un desequilibrio importante en los riesgos.[102][199]​​​​​ La MHRA y la FDA también advierten de casos de fascitis necrosante del perineo (también conocida como gangrena de Fournier) observados en la vigilancia posterior a la comercialización de los inhibidores de SGLT2.[200][201]

Agonistas del receptor GLP-1

Los agonistas del receptor de GLP-1 son fármacos basados en incretinas.[162]Las incretinas son un grupo de hormonas metabólicas que disminuyen los niveles de glucemia al estimular la liberación de insulina e inhibir la liberación de glucagón; las dos incretinas más importantes son los péptidos intestinales GLP-1 y GIP. Los agonistas del receptor de GLP-1 promueven la secreción de insulina dependiente de la glucosa y la supresión de glucagón, desaceleran el vaciamiento gástrico, limitan los incrementos glucémicos después de las comidas y reducen el apetito y la ingesta de energía.[102] Los ejemplos incluyen dulaglutida, exenatida, liraglutida, lixisenatida y semaglutida. Generalmente se administran por vía subcutánea, aunque existe una formulación por vía oral de semaglutida disponible.

Tienen un efecto hipoglucemiante alto/muy alto y no provocan hipoglucemia.[102][164]

La evidencia respalda los beneficios de los agonistas específicos del receptor GLP-1 para reducir los eventos cardíacos adversos importantes y el avance de la enfermedad renal diabética en pacientes de alto riesgo con diabetes de tipo 2; estos beneficios se producen en gran medida independientemente de sus efectos reductores de la glucosa.[102][169][202]​​​​​​​​​ Por ejemplo, la dulaglutida y semaglutida han demostrado que reducen eventos cardiovasculares importantes, pero no la mortalidad por todas las causas o por causa cardiovascular.[203][204][205]​​​ La liraglutida redujo significativamente la mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas en las personas con diabetes y enfermedad cardiovascular o un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular (ECV) en un ensayo aleatorizado.[206]​ Sin embargo, los ensayos han demostrado que la exenatida y la lixisenatida no reducen los eventos cardiovasculares importantes.[207]​ Se ha demostrado que la dulaglutida, la liraglutida y la semaglutida (subcutánea) producen criterios de valoración renales beneficiosos, impulsados por los resultados de albuminuria.[102][208]

Un metanálisis de ensayos aleatorizados controlados con placebo que estudiaron los agonistas del receptor GLP-1 en pacientes con diabetes de tipo 2 mostró que el tratamiento no redujo las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca ni la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca, pero que puede prevenir la aparición de insuficiencia cardíaca y la mortalidad en pacientes sin insuficiencia cardíaca.[209] La reducción de los eventos ateroscleróticos observada con los agonistas del receptor de GLP-1 no estuvo influenciada por el estado de insuficiencia cardíaca.[209]

Los agonistas del receptor GLP-1 producen una pérdida de peso de intermedia a muy alta.[102][163]​​​​​​ Son adecuados para los pacientes obesos sin gastroparesia que desean perder peso, están dispuestos a recibir inyecciones y pueden tolerar el efecto adverso común de las náuseas iniciales.[210]​ En una revisión, el uso de agonistas del receptor de GLP-1 condujo a una pérdida de 1.4 kg frente al placebo, y a una pérdida de 4.8 kg frente a la insulina.[211]​ Una revisión sistemática y un metanálisis de liraglutida indican que produjo una reducción de peso significativa con un perfil de seguridad razonable para pacientes con sobrepeso u obesidad, independientemente del estado diabético, en comparación con el placebo.[212] La ADA recomienda que para los adultos con diabetes y sobrepeso u obesidad, un agonista del receptor de GLP-1 con mayor eficacia en la pérdida de peso (es decir, semaglutida) es una opción preferida donde la farmacoterapia está indicada como complemento de los cambios en el estilo de vida para el control del peso.[34]​ Advierten que este enfoque tiene beneficios adicionales independientes del peso (por ejemplo, glucémicos y cardiometabólicos).[34]

Los agonistas del receptor de GLP-1 son eficaces para mejorar la esteatosis y algunos ensayos aleatorizados controlados han demostrado beneficios potenciales con liraglutida y semaglutida en pacientes con esteatohepatitis asociada a la disfunción metabólica (MASH; anteriormente conocida como esteatohepatitis no alcohólica [NASH, por sus siglas en inglés]), incluida una ralentización notable del avance de la fibrosis hepática.[34]​ La ADA recomienda considerar el uso de un agonista del receptor de GLP-1 (con beneficio demostrado en MASH, anteriormente conocido como NASH) para adultos con diabetes de tipo 2 (particularmente aquellos con sobrepeso u obesidad) y hepatopatía esteatótica asociada a la disfunción metabólica (MASLD, anteriormente conocida como esteatosis hepática no alcohólica [EHNA]), como complemento de las intervenciones en el estilo de vida para la pérdida de peso.[34]​ La ADA también recomienda que los agonistas del receptor de GLP-1 sean una opción preferida para el tratamiento de la hiperglucemia en personas con diabetes de tipo 2 con MASH confirmado por biopsia (anteriormente NASH) o con alto riesgo de fibrosis hepática clínicamente significativa en pruebas no invasivas.[34]

Los efectos adversos más frecuentes de los inhibidores de GLP-1 son gastrointestinales, como náuseas, vómitos y diarrea, pero tienden a reducirse con el tiempo. Además, la MHRA advierte de casos de cetoacidosis diabética en pacientes con diabetes tipo 2 tratados con una combinación de un agonista del receptor GLP-1 e insulina, en los cuales las dosis de insulina concomitante fueron rápidamente reducidas o suspendidas.[161]​ Se ha informado pancreatitis en ensayos clínicos con agonistas del receptor de GLP-1, pero no se ha establecido la causalidad.[102] Existe evidencia contradictoria sobre si los agonistas del receptor de GLP-1 aumentan el riesgo de trastornos de la tiroides.

Un metanálisis de ensayos aleatorizados controlados realizado en 2022 concluyó que los agonistas del receptor de GLP-1 no aumentaban ni disminuían el riesgo de cáncer de tiroides, hipertiroidismo, hipotiroidismo, tiroiditis, masa tiroidea y bocio, aunque señaló que debido a la baja incidencia de estas enfermedades, estos hallazgos necesitaban ser examinados más a fondo.[213] Sin embargo, un análisis de casos y controles anidado de 2562 sujetos con cáncer de tiroides informó que el uso de agonistas del receptor de GLP-1 se asoció con un mayor riesgo de cáncer de tiroides y carcinoma medular tiroideo, en particular después de 1 a 3 años de tratamiento.[214] Una revisión sistemática y un metanálisis en red que combina 84 ensayos que investigaron el efecto de los agonistas del receptor GLP-1 y los inhibidores de la DPP-4 (terapias basadas en incretinas) concluyeron que no estaban asociados con un mayor riesgo de cánceres del sistema digestivo en pacientes con diabetes de tipo 2.[215] La EMA está revisando datos sobre el riesgo de pensamientos suicidas y de autolesión con agonistas del receptor GLP-1, tras informes de tales sucesos en personas que usan liraglutida y semaglutida.

Doble agonista del receptor GIP/GLP-1

La tirzepatida es el primer y único agonista dual del receptor GIP/GLP-1 disponible. Aumenta la sensibilidad y la secreción de insulina, suprime la secreción de glucagón y retrasa el vaciado gástrico. En 2023, el NICE recomendó el uso de tirzepatida (como complemento de la dieta y el ejercicio) en adultos cuya diabetes de tipo 2 no está adecuadamente controlada, solo si la terapia antidiabética triple es ineficaz, está contraindicada o no se tolera, y cumplen uno de los siguientes criterios:[159]

  • IMC ≥35 kg/m² (ajustado en consecuencia para personas de raza negra, asiática y otros grupos étnicos minoritarios) y problemas psicológicos específicos u otros problemas médicos asociados a la obesidad; o

  • IMC <35 kg/m² e implicaciones ocupacionales significativas del tratamiento con insulina o beneficios potenciales de la pérdida de peso en otras complicaciones significativas relacionadas con la obesidad.

El NICE posiciona a la tirzepatida como una alternativa al uso de un agonista del receptor GLP-1 (es decir, la tirzepatida es una opción a considerar al mismo nivel de la vía de tratamiento de la diabetes de tipo 2 del Reino Unido que los agonistas del receptor GLP-1).[159]​ El NICE señala que la tirzepatida se utiliza en una fase más temprana de la vía de tratamiento a nivel internacional, pero en su revisión solo se consideró como una opción alternativa al inicio con un agonista del receptor GLP-1.[159]​

La tirzepatida está aprobada en Europa para el tratamiento de adultos con diabetes mellitus de tipo 2 insuficientemente controlada como complemento de la dieta y el ejercicio (como monoterapia cuando la metformina se considera inapropiada debido a intolerancia o contraindicaciones; o además de otros medicamentos para el tratamiento de la diabetes). La orientación estadounidense sobre la diabetes de tipo 2 en adultos de la ADA incluye recomendaciones para un agonista dual del receptor GIP/GLP-1 (es decir, tirzepatida) como una opción preferida cuando la farmacoterapia está indicada para el control del peso en personas con sobrepeso u obesidad (la ADA enfatiza que este enfoque tiene beneficios glucémicos y cardiometabólicos adicionales independientes del peso).[34]

Se ha demostrado que la tirzepatida tiene un mayor efecto sobre los niveles de glucosa y el control del peso que los agonistas selectivos del receptor GLP-1 solos, sin mayor riesgo de hipoglucemia.[216][217][218][219]​ Algunos ensayos han demostrado que en pacientes con diabetes de tipo 2, la tirzepatida fue superior a la insulina degludec ajustada (con mayores reducciones en la HbA1c y el peso corporal y un menor riesgo de hipoglucemia), y en pacientes con diabetes de tipo 2 y un riesgo cardiovascular elevado, la tirzepatida fue superior a la insulina glargina (con una reducción mayor y clínicamente significativa de la HbA1c con una menor incidencia de hipoglucemia).[220][221]​ El NICE señala que las dosis más altas de tirzepatida se asocian con un mayor grado de pérdida de peso, mientras que los efectos sobre la HbA1c parecen ser menos dependientes de la dosis, presentes incluso en dosis bajas.[159]

Los análisis (incluido un metanálisis preespecificado) de los resultados iniciales sobre la seguridad cardiovascular a corto plazo de la tirzepatida de los ensayos clínicos SURPASS realizados en pacientes con diabetes de tipo 2, sugieren que no hay un exceso de riesgo cardiovascular ni un aumento del riesgo de eventos cardiovasculares graves con tirzepatida en comparación con los controles (incluidos semaglutida y dulaglutida, agonistas del receptor GLP-1 con beneficios cardiovasculares conocidos).[102][221][222]​​ Además, el análisis post-hoc del ensayo clínico SURMOUNT-1 (realizado para evaluar la eficacia y seguridad de tirzepatida en pacientes con obesidad o sobrepeso), que excluyó notablemente a los pacientes con diabetes de tipo 2, concluyó que se observaron beneficios significativos en la reducción del riesgo cardiovascular con tirzepatida frente a placebo.[223]​ Sin embargo, se requiere más investigación sobre los efectos cardiovasculares a largo plazo de la tirzepatida. Los ensayos en curso SURPASS-CVOT (en pacientes con diabetes de tipo 2) y SURMOUNT-MMO (en pacientes con obesidad sin diabetes) buscarán proporcionar datos más sólidos sobre la seguridad cardiovascular de la tirzepatida y sus efectos sobre los resultados cardiovasculares y la morbilidad y mortalidad.[102][224][225]

El análisis post-hoc de SURPASS-4, que comparó tirzepatida con insulina glargina en pacientes con diabetes de tipo 2 y aumento del riesgo cardiovascular o ECV establecida, sugirió que la tirzepatida puede estar asociada con beneficios renales.[226]

La tirzepatida fue razonablemente bien tolerada en los ensayos, y los efectos adversos más frecuentes fueron similares a los observados con los agonistas del receptor de GLP-1 (náuseas, vómitos y dispepsia). El aumento lento de la dosis de tirzepatida puede minimizar el riesgo de estos efectos adversos.[159]​ Las mismas advertencias y precauciones anotadas anteriormente para los agonistas del receptor de GLP-1 se aplican a la tirzepatida.

Inhibidores de la DPP-4

Los inhibidores de DPP-4 son fármacos orales a base de incretinas.[162]​ Las incretinas GLP-1 y GIP son rápidamente inactivadas por la enzima DPP-4. Los inhibidores de DPP-4 (también conocidos como gliptinas) incluyen la alogliptina, la linagliptina, la saxagliptina, la sitagliptina y la vildagliptina. Tienen un modesto efecto hipoglucemiante, son neutros en cuanto al peso y, en general, se toleran bien con un riesgo mínimo de hipoglucemia.[102][163][164]​​​​​​ En general, los inhibidores de la DPP-4 no se asocian con ningún aumento o reducción de los eventos cardíacos adversos graves, la mortalidad por cualquier causa o la insuficiencia cardíaca; sin embargo, la saxagliptina puede estar asociada con un mayor riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca (y, por lo tanto, no está recomendado por la ESC para su uso en pacientes con riesgo o con antecedentes de insuficiencia cardíaca).[80][102][227]​​​​​​ En un ensayo pequeño, se encontró que la vildagliptina el único inhibidor de la DPP-4 mencionado anteriormente que no se había estudiado en un CVOT específico, se asoció con un aumento del volumen del ventrículo izquierdo (de significado clínico desconocido), pero no se demostró ningún efecto significativo sobre la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI).[80][228]​ Para los pacientes con diabetes de tipo 2 con insuficiencia cardíaca o con riesgo de enfermedad cardíaca, las guías de práctica clínica de la ESC recomiendan que la linagliptina y la sitagliptina tengan un efecto neutro sobre el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca y deben considerarse como opciones para reducir la glucosa en estos pacientes.[80]​ Los inhibidores de la DPP-4 no retrasan el avance de la enfermedad renal diabética; sin embargo, se observó una reducción en el riesgo de avance de la albuminuria con linagliptina en un ensayo controlado con placebo.[102]

Los inhibidores de DPP-4 se pueden utilizar en casos de insuficiencia renal, aunque puede ser necesario ajustar la dosis.[102]​​​​​

El dolor en las articulaciones es un evento adverso potencialmente raro.[102] Se ha informado pancreatitis en ensayos clínicos, pero no se ha establecido la causalidad; los medicamentos deben suspenderse si se sospecha pancreatitis. Algunos análisis recientes han sugerido que los inhibidores de DPP-4 se asocian con un mayor riesgo de lesión hepática aguda (en comparación con los inhibidores de SGLT-2) en pacientes con diabetes de tipo 2.[229] Además, el sistema de notificación de eventos adversos de la FDA señaló que había señales consistentes de eventos relacionados con la vesícula biliar o biliares asociados con los inhibidores de DPP-4 con datos del mundo real, y que los médicos deben estar conscientes de esto en la práctica clínica.[230]

Sulfonilurea

Las sulfonilureas son fármacos orales que estimulan la liberación de insulina de las células beta pancreáticas. Los ejemplos incluyen gliclazida y glimepirida.

Las sulfonilureas tienen un alto efecto hipoglucemiante y son objeto de una larga experiencia clínica.[102][164]​​ Pueden reducir las complicaciones microvasculares, pero no reducen el riesgo cardiovascular ni retrasan el avance de la enfermedad renal diabética, y pueden provocar aumento de peso e hipoglucemia.[102]​​​[163]

En algunos estudios se han informado resultados cardiovasculares adversos, aunque las revisiones sistemáticas no han encontrado un aumento en la mortalidad por cualquier causa en comparación con otros tratamientos activos.[102][231]​​ Además, un ensayo aleatorizado controlado en adultos con diabetes de tipo 2 mostró una seguridad cardiovascular comparable de la sulfonilurea, glimepirida, en comparación con el inhibidor de DPP-4, linagliptina, durante 6.3 años, y un estudio escocés comparativo de seguridad en el mundo real concluyó que es poco probable que las sulfonilureas de segunda línea aumenten el riesgo cardiovascular o la mortalidad por cualquier causa.[232][233]​ Deben usarse con precaución en personas con riesgo de hipoglucemia.[102]

Pioglitazona

La pioglitazona es un fármaco oral que es un "sensibilizador" de la insulina.[162]​ Es parte de un grupo de medicamentos llamados tiazolidinedionas. Tiene un alto efecto hipoglucemiante y no provoca hipoglucemia.[102][164]​​​ Ha demostrado beneficios cardiovasculares potenciales, así como beneficios potenciales en MASLD (también conocido como NAFLD) y MASH (también conocido como NASH).[34][102] La ADA recomienda la pioglitazona como agente preferido para el tratamiento de la hiperglucemia en personas con diabetes de tipo 2 con MASH confirmado por biopsia o con alto riesgo de fibrosis hepática clínicamente significativa en pruebas no invasivas.[34]​ Sin embargo, se ha asociado con retención de líquidos, insuficiencia cardíaca congestiva, aumento de peso y fracturas óseas.[102][164]​​​ La ESC no recomienda el uso de pioglitazona en pacientes con riesgo o con antecedentes de insuficiencia cardíaca debido a su asociación con un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca incidente en pacientes con diabetes.[80]​ El uso de pioglitazona se asocia a un pequeño aumento del riesgo de cáncer de vejiga.[234]​ Otra tiazolidinediona, la rosiglitazona, se ha retirado del mercado debido a las persistentes preocupaciones relativas a la seguridad.[235]

Farmacoterapia antihiperglucémica: tratamientos basados en la insulina

Al iniciar el tratamiento con insulina, el paciente debe continuar con la metformina mientras no haya contraindicaciones o intolerancias.[36] Revisar la necesidad continua de otros tratamientos hipoglucemiantes (p. ej., considerar el riesgo de hipoglucemia aditiva y si hay beneficios adicionales de continuar con otros fármacos, como los cardiometabólicos o los relacionados con el riñón).[34][36]

Elija el tipo de insulina más adecuado para el paciente y desarrolle una pauta individualizada, basada en las siguientes opciones:[36]

  • Administre insulina isófana basal (protamina neutra de Hagedorn, NPH) inyectada una o dos veces al día según la necesidad

  • Considere la posibilidad de iniciar tanto la insulina NPH como la de acción corta (sobre todo si la HbA1c de la persona es de 75 mmol/mol [9.0%] o superior), administrada cualquiera de ellas:

    • Por separado, o

    • Como preparación de insulina humana premezclada (bifásica)

  • Considere el uso de insulina detemir o insulina glargina como alternativa a la insulina NPH si:

    • El paciente necesita la ayuda de un cuidador o de un profesional sanitario para inyectarse la insulina, y el uso de insulina detemir o insulina glargina reduciría la frecuencia de las inyecciones de dos a una vez al día, o

    • El estilo de vida del paciente está restringido por episodios sintomáticos recurrentes de hipoglucemia, o

    • De lo contrario, el paciente necesitaría inyecciones de insulina NPH dos veces al día en combinación con fármacos orales para reducir la glucosa

  • Considere el uso de los preparados premezclados (bifásicos) que incluyen análogos de insulina de acción corta, en lugar de los preparados premezclados (bifásicos) que incluyen preparados de insulina humana de acción corta, si:[36]

    • El paciente prefiere inyectarse la insulina inmediatamente antes de la comida, o

    • La hipoglucemia es un problema, o

    • Los niveles de glucemia aumentan notablemente después de las comidas.

Considere el cambio de insulina NPH a insulina detemir o insulina glargina si el paciente:[36]

  • No alcanza su objetivo de HbA1c debido a una hipoglucemia significativa, o

  • Presenta una hipoglucemia significativa con la insulina NPH, independientemente del nivel de HbA1c alcanzado, o

  • No puede utilizar el dispositivo necesario para inyectar la insulina NPH, pero podría administrar su propia insulina de forma segura y precisa si se cambia a uno de los análogos de insulina de acción prolongada, o

  • Necesita la ayuda de un cuidador o de un profesional de salud para administrar las inyecciones de insulina y para quien el cambio a uno de los análogos de insulina de acción prolongada reduciría el número de inyecciones diarias.

Si el paciente está recibiendo un régimen de insulina basal (insulina NPH, insulina detemir o insulina glargina), monitorice la necesidad de insulina de acción corta antes de las comidas (o una preparación de insulina premezclada [bifásica]).[36]

Si el paciente está en tratamiento con insulina premezclada (bifásica), monitorice la necesidad de una nueva inyección de insulina de acción corta antes de las comidas o de cambiar a un régimen de bolo basal con insulina NPH o insulina detemir o insulina glargina, si el control glucémico sigue siendo inadecuado.[36]

La mayoría de las personas con diabetes de tipo 2 utilizan dispositivos de administración de insulina (plumas de insulina).

  • Pueden ajustarse para administrar dosis fijas de insulina, están ampliamente disponibles y ofrecen comodidad y precisión en la dosificación de la insulina.

  • Con menor frecuencia, las bombas de insulina y los sistemas de bombeo con parches se utilizan de forma individualizada en personas que necesitan múltiples dosis diarias de insulina.

  • Las bombas de insulina suelen reservarse para las personas con diabetes de tipo 1. Si una bomba de insulina es adecuada para el paciente, su uso requerirá un compromiso significativo por parte del paciente para conseguir beneficios clínicos más allá de la terapia basada en múltiples dosis diarias de inyección.

La insulina exógena es una forma muy eficaz de reducir la glucosa sérica y la HbA1c, pero su uso debe guiarse en la mayoría de los pacientes por pruebas regulares de automonitorizacion de la glucemia (pruebas de glucemia por punción digital) o por una monitorización continua de la glucosa.

  • La hipoglucemia (glucosa ≤3.9 mmol/L [≤70 mg/dL]) es la complicación potencial más grave del tratamiento con insulina. Las personas que conducen deben tener especial cuidado para evitar la hipoglucemia y se les debe advertir sobre los peligros. Consulte la sección  Complicaciones de este tema.

  • Otro efecto secundario importante es el aumento de peso.

  • Los efectos secundarios menos comunes pueden incluir hambre, náuseas, diaforesis, irritación en el sitio de la inyección o anafilaxia.

Dosis de corrección de insulina

Cuando los pacientes motivados y bien informados usan insulina basal/en bolo, la dosis de insulina de acción rápida que se administra antes de cada comida se puede basar en el contenido anticipado de carbohidratos de las comidas que se van a consumir y a veces se puede ajustar si se anticipa alguna actividad física.

Se puede añadir una dosis de corrección (o ajuste) a la insulina del bolo en función del nivel de glucemia antes de las comidas. En la práctica, un abordaje conservador para calcular una dosis de corrección es asumir que 1 unidad de insulina reducirá la glucemia del paciente entre 2 y 4 mmol/L (36-72 mg/dL). La dosis de corrección también puede calcularse utilizando la dosis diaria total de insulina del paciente si la ingesta de alimentos es estable. La dosis de corrección puede añadirse a la necesidad de insulina del paciente a la hora de la comida (ya sea basada en el tamaño general de la comida o en el recuento de carbohidratos) y administrarse como la dosis total del bolo.

Alternativas al régimen de insulina basal-bolo

  • Mientras que el NICE recomienda considerar un régimen de insulina basal-bolo para los pacientes que no pueden mantener los objetivos glucémicos solo con insulina basal, la ADA/EASD también señala una opción alternativa de añadir un agonista del receptor de GLP-1 o a la insulina basal para intensificar el tratamiento.[102] Además, las guías de práctica clínica de diabetes de la ADA 2024 incluyen que, si se utiliza insulina en un adulto con diabetes de tipo 2, se recomienda utilizarla en combinación con un agonista del receptor GLP-1 o un agonista dual del receptor GIP/GLP-1 para obtener una mayor eficacia glucémica (y beneficios adicionales en el peso y el riesgo de hipoglucemia), con la dosis de insulina ajustada según sea necesario cuando se añade o se actualiza uno de estos agentes.[34]​ Los datos de los ensayos respaldan la combinación de insulina basal y un agonista del receptor de GLP-1 para reducir la HbA1c y limitar el aumento de peso y la hipoglucemia en comparación con un régimen de insulina intensificado.[236][237][238]​ Esto podría ser particularmente útil para pacientes con obesidad que requieren altas dosis de insulina debido a la resistencia a la insulina, lo que hace que el efecto secundario del aumento de peso por el uso de insulina sea especialmente problemático.

  • Se ha demostrado que un inhibidor de SGLT2 puede añadirse a la insulina basal para reducir la glucemia sin que se produzca un aumento de peso o una hipoglucemia.[239][240][241]

  • Estos regímenes solo los debe iniciar un especialista en diabetes.

Reglas de los días de enfermedad

Asegúrese de que el paciente es consciente de que cualquier enfermedad intercurrente puede provocar un aumento de los niveles de glucosa.[242] Administre al paciente consejos orales y escritos claros e individualizados ("reglas de los días de enfermedad") sobre cómo adaptar la gestión durante la enfermedad intercurrente. Algunos fármacos deben suspenderse durante la enfermedad intercurrente; es importante asegurarse de que el paciente es consciente de que tendrá que volver a tomar la medicación suspendida cuando se sienta mejor y pueda comer y beber. DiabetesontheNet: sick day rules Opens in new window

La nemotecnia SADMANS puede ser útil como recordatorio de los fármacos para hacer una pausa temporal durante los días de enfermedad, en los que la enfermedad conduce a la deshidratación:[243]

  • S - sulfonilureas

  • A - inhibidores IECA

  • D - diuréticos, inhibidores directos de la renina

  • M - metformina

  • A - antagonistas de los receptores de la angiotensina II

  • N - fármacos antiinflamatorios no esteroideos

  • S - inhibidores de SGLT2

Si un adulto con diabetes de tipo 2 no está bien, considere la necesidad de coordinar el ingreso hospitalario o buscar asesoramiento especializado. Utilice su juicio clínico y tenga en cuenta la edad, la fragilidad, las comorbilidades y el riesgo de complicaciones del paciente, así como la presencia de hiperglucemia, hipoglucemia y/o cetosis.

  • Tenga en cuenta que existe un riesgo considerable de hipoglucemia en algunos pacientes. Esto es especialmente preocupante en los pacientes de edad avanzada y/o frágiles, en los que tienen poco apetito (y la consiguiente reducción de la ingesta oral) debido a una enfermedad aguda, y en los que toman medicamentos que los exponen a un riesgo específico de hipoglucemia (p. ej., las sulfonilureas y la insulina). Estos pacientes necesitarán una estrecha monitorización de la glucemia y pueden requerir ajustes de la medicación.

Cirugía bariátrica para el tratamiento de la diabetes en pacientes con obesidad

Las guías de práctica clínica sobre obesidad de la Organización Mundial de Gastroenterología y de la Federación Internacional para la Cirugía de la Obesidad y Enfermedades Metabólicas señalan que la cirugía bariátrica es el tratamiento a largo plazo más eficaz para la obesidad y muchas de sus afecciones de salud asociadas.[28] La gastrectomía en manga y la derivación gástrica en Y de Roux son actualmente los procedimientos bariátricos realizados con mayor frecuencia en todo el mundo.[28] Antes de considerar la cirugía bariátrica, se debe completar una evaluación médica, psicológica y nutricional integral que implique a un equipo multidisciplinario, para determinar la idoneidad del paciente e identificar cualquier problema que deba abordarse; también se requiere un seguimiento de por vida, así como el abandono del tabaco, el alcohol y las drogas.[28]

Las guías de práctica clínica del NICE recomiendan:[117]

  • Ofrezca una evaluación acelerada para la cirugía bariátrica a cualquier persona con un IMC igual o superior a 35 kg/m² que tenga una diabetes de tipo 2 de reciente aparición (diagnosticada en los últimos 10 años), siempre que también esté recibiendo o vaya a recibir una evaluación por parte de un equipo especializado en control de peso.

  • Considere una evaluación acelerada para cirugía bariátrica para cualquier persona con un IMC de 30 a 34.9 kg/m² que tenga diabetes de tipo 2 de aparición reciente, siempre y cuando también esté recibiendo, o vaya a recibir, una evaluación por parte de un equipo especializado en control de peso.

  • Considere una evaluación acelerada para cirugía bariátrica para cualquier persona con antecedentes familiares del sur de Asia, China, otros países asiáticos, Medio Oriente, África negra o África-Caribe, que tenga diabetes de tipo 2 de reciente aparición utilizando un umbral de IMC más bajo (reducido en 2.5 kg/m²) que otras poblaciones.

    • Estos grupos son propensos a la adiposidad central y su riesgo cardiometabólico se produce con un IMC más bajo.

La guía de consenso de la ADA/EASD de 2022 recomienda que la cirugía bariátrica se considere una opción para adultos con diabetes de tipo 2 que sean candidatos para la cirugía adecuados y que tengan:[102]

  • Un IMC ≥40.0 kg/m² si es de ascendencia no asiática

  • Un IMC ≥37.5 kg/m² si es de ascendencia asiática

  • Un IMC de 35.0 a 39.9 kg/m² (32.5 a 37.4 kg/m² si es de ascendencia asiática) y que no pueden lograr una pérdida de peso duradera y una mejora de las comorbilidades (incluida la hiperglucemia) con métodos no quirúrgicos.

Además, la ESC recomienda que se considere la cirugía bariátrica para los pacientes con alto o muy alto riesgo de ECV con IMC ≥35 kg/m² cuando los esfuerzos repetitivos y estructurados de cambios en el estilo de vida combinados con medicamentos para reducir peso no dan como resultado una pérdida de peso mantenida.[80]

Los ensayos clínicos aleatorizados han demostrado un beneficio de la cirugía bariátrica (también denominada cirugía metabólica) en comparación con el tratamiento médico en solitario en lo que respecta a la remisión de la diabetes, el control glucémico, la necesidad de medicamentos para reducir la glucosa, la calidad de vida y la reducción de los marcadores de los factores de riesgo cardiovascular a corto plazo (p. ej., de 1 a 3 años) en personas con diabetes tipo 2, así como para la posible prevención de la diabetes tipo 2.[28][244][245][246][247][248][249]​​

  • Los estudios de cohorte sugieren que tanto el bypass en Y de Roux, como la gastrectomía en manga conducen a una remisión de la diabetes que dura una media de aproximadamente 5 años en más de la mitad de los pacientes, y reducen significativamente la mortalidad, el accidente cerebrovascular, el infarto de miocardio y las complicaciones microvasculares en pacientes con diabetes tipo 2.[250][251][252]​​ Una revisión sistemática y un metanálisis de ensayos aleatorizados controlados concluyeron que la derivación en Y de Roux dio como resultado una tasa más alta de remisión de la diabetes de tipo 2 en comparación con la gastrectomía en manga después de 1 año, pero que las tasas de remisión no difirieron en los estudios con un seguimiento a 2 y 5 años.[253]

  • En comparación con la gastrectomía en manga, la técnica de Roux en Y produce una pérdida de peso algo mayor y otros beneficios, pero es una operación que presenta mayores desafíos técnicos con tasas de reintervención y readmisión más elevados.

  • Los beneficios y riesgos de la cirugía bariátrica también varían sustancialmente entre los subgrupos de pacientes con diabetes tipo 2. En los estudios observacionales, los beneficios medios parecen ser mayores en las personas con un inicio más reciente de la diabetes de tipo 2 y en las personas que no reciben tratamiento con insulina.[254][255] Se han documentado beneficios en personas más jóvenes (de 40 a 50 años), así como en mayores de 65 años.[254][255]

  • Los procedimientos de cirugía bariátrica, en particular la derivación gástrica en Y de Roux, se han asociado con complicaciones posteriores relacionadas con el alcohol.​[28][256]​ Es importante tener esto en cuenta al seleccionar pacientes para estos procedimientos y considerar el asesoramiento relacionado con el alcohol.[256]

Planificación del embarazo

Las mujeres con diabetes de tipo 2 deben utilizar un método anticonceptivo eficaz hasta que planifiquen un embarazo.[99] Se debe evaluar a las mujeres antes del embarazo para detectar retinopatía, nefropatía, neuropatía y posibles enfermedades cardiovasculares, que pueden empeorar durante el embarazo o complicarlo.[99]

Explique a las mujeres con diabetes que estén planeando un embarazo que:[99]

  • Si presentan un buen control glucémico antes de la concepción y durante todo el embarazo, se reducirá el riesgo de aborto espontáneo, malformaciones congénitas, mortinatos y muerte neonatal

  • Los riesgos pueden reducirse pero no eliminarse.

Acordar objetivos individualizados de automonitorización de la glucemia con las mujeres que tienen diabetes y están planeando un embarazo, teniendo en cuenta el riesgo de hipoglucemia.[99]

El NICE recomienda que la HbA1c sea <48 mmol/mol (6,5%) antes de la concepción si se puede conseguir sin hipoglucemia problemática.[99] Cualquier reducción hacia este objetivo es probable que reduzca el riesgo de malformaciones congénitas. El NICE recomienda la medición mensual de los niveles de HbA1c para las mujeres con diabetes que estén planeando un embarazo.[99]

  • Se debe aconsejar encarecidamente a las mujeres con diabetes cuyo nivel de HbA1c sea superior a 86 mmol/mol (10%) que no se queden embarazadas hasta que su nivel de HbA1c sea inferior, debido a los riesgos asociados.[99]

Revise la medicación del paciente. Suspenda cualquier fármaco contraindicado en el embarazo si su paciente está planeando un embarazo o tan pronto como se confirme el embarazo; utilice fármacos alternativos que sean adecuados para las mujeres embarazadas.

  • A las mujeres con diabetes se les puede aconsejar el uso de metformina (con o sin insulina) en el periodo preconcepcional (y durante el embarazo), cuando los beneficios probables de un mejor control glucémico superen el potencial de daño. Suspenda todos los demás agentes orales para reducir la glucemia antes (y durante) el embarazo, incluidos los inhibidores de SGLT2.[99][136]

  • Suspenda los inhibidores IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II antes de la concepción, o tan pronto como se confirme el embarazo.[99]

  • Suspenda las estatinas antes del embarazo o tan pronto como se confirme el mismo.[99]

Aconseje a las mujeres que estén planeando un embarazo que tomen ácido fólico (5 mg/día), que debe continuarse hasta las 12 semanas de gestación.[99]

  • Las mujeres con diabetes tienen un mayor riesgo de dar a luz bebés con defectos del tubo neural, en comparación con la población general.[257]

Durante el embarazo

Durante el embarazo, las mujeres deben ser atendidas por un equipo multidisciplinar, que incluya un dietista, una enfermera educadora, un endocrinólogo y un obstetra.

Ofrezca a las mujeres embarazadas con diabetes preexistente una evaluación de la retina mediante estudios por imágenes digitales con midriasis utilizando tropicamida tras su primera cita clínica prenatal (a menos que se hayan sometido a una evaluación de la retina en los últimos 3 meses), y de nuevo a las 28 semanas. Si hay alguna retinopatía diabética en el momento de la reserva, realice una evaluación adicional de la retina a las 16-20 semanas.[99]

Las guías de práctica clínica del NICE recomiendan los siguientes objetivos de glucemia en mujeres embarazadas con diabetes de tipo 2 preexistente (siempre que puedan alcanzarse sin provocar una hipoglucemia problemática):[99][Evidencia C]​​

  • Ayuno: <5.3 mmol/L (<95.4 mg/dL), y

  • 1 hora después de las comidas: <7.8 mmol/L (<140.4 mg/dL), o

  • 2 horas después de las comidas: <6.4 mmol/L (<115.2 mg/dL).

Aconseje a las mujeres embarazadas con diabetes que reciben insulina que mantengan su nivel de glucosa plasmática capilar por encima de 4 mmol/L (72 mg/dL).[99]

Mida los niveles de HbA1c en todas las mujeres embarazadas con diabetes preexistente en la cita de reserva para determinar el nivel de riesgo para el embarazo. Considere la posibilidad de medir los niveles de HbA1c en el segundo y tercer trimestre del embarazo para las mujeres con diabetes preexistente, a fin de evaluar el nivel de riesgo para el embarazo.[99]

  • Buen control glucémico con una HbA1c lo más cercana a la normalidad posible (idealmente HbA1c <48 mmol/mol [<6.5%]) antes de la concepción y durante el embarazo optimiza los resultados de la salud materna y fetal.[99]

Revise la medicación de la paciente. Suspenda cualquier agente contraindicado durante el embarazo tan pronto como se confirme el embarazo y utilice alternativas que sean adecuadas para mujeres embarazadas, como se describe en la sección "Planificación del embarazo" anterior.

Las mujeres que están en periodo de lactancia materna pueden reanudar o continuar con la metformina inmediatamente después del parto, pero deben evitar otros tratamientos orales para reducir la glucemia durante la lactancia.[99]

Las mujeres con diabetes que están en periodo de lactancia materna deben seguir evitando cualquier medicamento para sus complicaciones diabéticas que hayan dejado de tomar por razones de seguridad cuando empezaron a planificar el embarazo.[99]

El NICE recomienda la insulina NPH como primera opción de insulina de acción prolongada durante el embarazo.[99] Considere la posibilidad de continuar el tratamiento con análogos de la insulina de acción prolongada (insulina detemir o insulina glargina) en el caso de las mujeres con diabetes que hayan presentado un buen control de la glucemia mientras los utilizaban antes del embarazo.[99]

  • La evidencia disponible sobre los análogos de insulina de acción rápida (insulina asparta e insulina lispro) no muestra un efecto adverso sobre el embarazo o la salud del bebé.[99]

  • En la práctica, la mayoría de las mujeres embarazadas con diabetes de tipo 2 necesitarán insulina.

Las mujeres embarazadas deben medir sus niveles de glucemia en ayunas, antes de las comidas, una hora después de las comidas y a la hora de acostarse todos los días.[34][99] La pauta debe examinarse cada pocas semanas al principio del embarazo para poder modificar el contenido y el horario de la nutrición, las pautas de ejercicio y las dosis de insulina para lograr un control óptimo. La monitorización de la MCG durante el embarazo puede considerarse de forma individual (además de la automonitorización) para aquellas que reciben insulina, que experimentan hipoglucemia grave problemática o que tienen niveles de glucosa en sangre inestables que causan preocupación a pesar de los esfuerzos por optimizar el control.[34][99]​ Los requerimientos de insulina generalmente aumentan en las primeras etapas del embarazo y disminuyen a partir de 8-16 semanas antes de subir durante el resto del embarazo.

Aconseje a las mujeres embarazadas con diabetes de tipo 2 que tomen una dosis baja de ácido acetilsalicílico a partir de las 12 semanas hasta el nacimiento del bebé.[99][258]​​

  • Estas mujeres presentan un alto riesgo de sufrir preeclampsia.[258]

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