Complicaciones
Orientación de confianza
ebpracticenet le insta a dar prioridad a las siguientes guías de práctica clínica locales:
Diabetes Mellitus Type 2Publicado por: Domus Medica | SSMGPublicado por última vez: 2017Diabète sucré de type 2Publicado por: SSMG | Domus MedicaPublicado por última vez: 2017La enfermedad renal crónica ocurre en aproximadamente el 40% de los pacientes con diabetes de tipo 2 con el tiempo, y la diabetes es una de las principales causas de enfermedad renal terminal.[166][287] La enfermedad renal crónica es impulsada por la presión arterial y la glucosa no controladas, y aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular por lo menos cuatro veces. Una tasa de filtración glomerular estimada (TFG estimada) <60 mL/minuto/1.73 m² establece un diagnóstico de enfermedad renal crónica y microalbuminuria o albuminuria establece un diagnóstico de la nefropatía. Cualquiera de estos hallazgos debe estimular el aumento de los esfuerzos para manejar agresivamente la presión arterial sistólica, evitar los fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) y considerar el uso de fármacos antihiperglucémicos con bajo riesgo de hipoglucemia y beneficios renales pronunciados (como los inhibidores de SGLT2 o los agonistas de GLP-1).[180][306]
También es importante el uso de un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina o de un antagonista de los receptores de la angiotensina II, así como la optimización del control glucémico. Cuando la TFG estimada es inferior a 30 mL/minuto/1.73m², es necesario referir al paciente a un nefrólogo para un manejo expectante de la nefropatía terminal.
La insuficiencia renal predispone a los pacientes a anemia e hipoglucemia; cuando hay insuficiencia renal, probablemente sea necesario reducir la insulina.
En un estudio mundial, la prevalencia de la retinopatía diabética en la diabetes tipo 2 recién diagnosticada variaba entre el 1.5% y el 31%, con una prevalencia más alta observada en los países en desarrollo.[307] El riesgo de pérdida de la visión aumenta debido a una presión arterial y un control de la glucosa deficientes, así como por no realizar exámenes regulares para detectar retinopatía, degeneración macular, glaucoma y cataratas.[308][309] El riesgo de todas las enfermedades oculares anteriores aumenta con la diabetes.
La incidencia de amputaciones de miembros inferiores (AMI) varia entre 2.5 y 4 por cada 1000 personas con diabetes al año, con una variación geográfica significativa en las tasas de AMI dentro un mismo país.[310] Las tasas de incidencia de AMI mayor, definido como la pérdida de miembros inferiores a la altura o por encima del tobillo, están disminuyendo en pacientes con diabetes; sin embargo, hay algunas evidencias de que las tasas de incidencia de AMI menor (pérdida de miembros inferiores por debajo del nivel del tobillo) están aumentando, siendo que aproximadamente la mitad son amputaciones de dedos de los pies o metatarsianas.[284]
El riesgo se agrava por neuropatía y enfermedad vascular periférica y se puede reducir mediante el abandono del tabaquismo; un manejo agresivo de la glucosa, la presión arterial y los lípidos; el uso de calzado personalizado en pacientes con neuropatía comprobada o deformidad en los pies; y un manejo rápido y agresivo de infecciones en las extremidades inferiores.
Las personas con diabetes de tipo 2 tienen un riesgo de demencia aproximadamente entre 1.5 y 2.5 veces mayor que las personas de la misma edad y sexo sin diabetes de tipo 2.[317][318][319] Los hallazgos del Registro Nacional Sueco de Diabetes encontraron que la asociación de la diabetes de tipo 2 con la demencia varía según el subtipo de demencia. La asociación perjudicial más fuerte se observa en la demencia vascular, pero los pacientes con diabetes de tipo 2 con control glucémico deficiente tienen un mayor riesgo de desarrollar demencia vascular y no vascular.[320] Un amplio estudio de cohorte realizado en el Reino Unido encontró que los niveles más altos o inestables de HbA1c y la presencia de complicaciones diabéticas en pacientes con diabetes de tipo 2 se asocian con un mayor riesgo de demencia.[321] Un estudio que examinó la asociación entre la exposición prolongada a varios niveles de HbA1c con la demencia mostró que el riesgo de demencia era mayor entre los adultos con concentraciones acumuladas de HbA1c del 9% o más.[322]
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) y la mortalidad asociada a las ECV están disminuyendo en los pacientes con diabetes, especialmente en los países de ingresos altos.[284] Los adultos con diabetes de tipo 2 son dos veces más propensos a morir a causa de un accidente cerebrovascular o de un infarto de miocardio, en comparación con las personas que no tienen diabetes, y son más de 40 veces más propensos a morir por complicaciones macrovasculares que a morir por complicaciones microvasculares de la diabetes.[9][10] Para reducir el riesgo cardiovascular, se deben controlar adecuadamente la presión arterial, los lípidos y el consumo de tabaco. El uso de estatinas, IECA, metformina, ácido acetilsalicílico, inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2), agonistas del receptor del péptido similar a la glucosa-1 (GLP-1) e inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) pueden reducir la mortalidad cardiovascular o la mortalidad por cualquier causa en pacientes seleccionados con diabetes de tipo 2. Cada vez hay más pruebas de que la forma en que se gestiona la glucosa puede tener un impacto sustancial en los resultados cardiovasculares. En los ensayos aleatorizados ACCORD y ADVANCE, el control glucémico a casi la normalidad no redujo la mortalidad cardiovascular ni la mortalidad por cualquier causa en la diabetes de tipo 2, y en uno de estos, aumento la mortalidad por cualquier causa. Sin embargo, en los ensayos ACCORD y ADVANCE no se utilizó el inhibidor de SGLT2 empagliflozina, el agonista del receptor de GLP-1 liraglutida ni los inhibidores de PCSK9. Muchos estudios sugieren que la HbA1c ≥64 mmol/mol (≥8%) aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares importantes.[144][148]
Una mayor presencia de fatiga puede ser un signo de alerta temprano de una enfermedad cardiovascular progresiva; los médicos deben tener un umbral bajo para la evaluación cardíaca de cualquier síntoma relacionado potencialmente en pacientes con diabetes de tipo 2.
La diabetes es un factor de riesgo para la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), con un control glucémico deficiente asociado con un mayor riesgo de desarrollar ICC y un empeoramiento de los resultados clínicos para los pacientes con ICC y diabetes.[289] La insuficiencia cardíaca se produce en hasta el 22% de los pacientes con diabetes y la insuficiencia cardíaca congestiva se produce en hasta el 10% al 15% de los pacientes con diabetes.[290][291] La ICC en la diabetes de tipo 2 a menudo se relaciona con hipertensión no controlada o enfermedad coronaria isquémica, pero también puede producirse como una complicación microvascular de la diabetes y, como tal, representa una complicación cardiovascular importante de la diabetes.[290] La insuficiencia cardíaca puede ser la primera presentación de enfermedad cardiovascular en muchas personas con diabetes.[290]
La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomienda inhibidores de SGLT2, betabloqueantes, antagonistas de la aldosterona y el uso de un inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina (ARNi; por ejemplo, sacubitril/valsartán) o un IECA para pacientes con diabetes de tipo 2 e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca y muerte.[80] Otros medicamentos (por ejemplo, diuréticos, digoxina) pueden estar indicados en pacientes seleccionados.[80]
Se deben descartar causas subyacentes como infarto de miocardio, fibrilación auricular, desórdenes tiroideos, anemia o enfermedad cardíaca estructural.
Asociado a fracaso en el control de la presión arterial, glucosa y lípidos. El riesgo de por vida es mayor en mujeres que en hombres con diabetes.[292]
Un rápido ingreso hospitalario y una evaluación neurológica, con el posible uso de emergencia de un activador tisular del plasminógeno u otras estrategias de tratamiento, puede minimizar el daño y aumentar al máximo las posibilidades de recuperar las funciones.
La hiperglucemia pone en riesgo las defensas contra las infecciones bacterianas por varios mecanismos, incluida la fagocitosis reducida.
La normalización de la glucemia reduce el riesgo de infecciones, en especial cistitis, celulitis y neumonía.
La inmunización reduce el riesgo de infecciones por neumococo, Haemophilus influenzae e infecciones gripales graves. La vacunación contra el COVID-19 se recomienda en el Reino Unido para las personas con diabetes de tipo 2.[293] Los pacientes con diabetes de tipo 2 tienen un mayor riesgo de enfermarse gravemente a causa del COVID-19.[294] Es más probable que necesiten cuidados intensivos y ventilación mecánica si desarrollan COVID-19, en comparación con los pacientes que no sufren diabetes, y presentan una tasa de letalidad más alta y mayores probabilidades de muerte en el hospital con COVID-19.[295][296][297][298] El control glucémico deficiente, la hipertensión, los accidentes cerebrovasculares anteriores, la insuficiencia cardíaca anterior, la insuficiencia renal, el cáncer, el índice de masa corporal <20 kg/m² o ≥40 kg/m², el sexo masculino, la edad avanzada, la etnia no blanca y la privación socioeconómica se asocian con el aumento de la mortalidad por COVID-19.[297][299][300]Véase el apartado Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) (Manejo).
Una terapia radical contra una infección específica y una terapia de soporte que incluya un control glucémico adecuado son clave para un tratamiento exitoso.
La diabetes de tipo 2 se asocia a enfermedad periodontal, pero no se ha establecido la causalidad. Algunos estudios han sugerido una relación bidireccional entre el control glucémico y la periodontitis, y una revisión de la Cochrane de 2022 señaló que existe evidencia de certeza moderada de que el tratamiento periodontal con instrumentación subgingival mejora el control glucémico en personas con periodontitis y diabetes en una cantidad clínicamente significativa en comparación con ningún tratamiento o atención habitual.[301][302]
Por lo tanto, el control de la enfermedad periodontal y la hiperglucemia son mutuamente favorables y el cuidado dental preventivo de rutina es importante para las personas con diabetes de tipo 2.
El NICE recomienda que se informe a los pacientes sobre el mayor riesgo de periodontitis en la diabetes de tipo 2 y que su manejo puede mejorar el control de la glucemia.[36] Se debe concienciar a los pacientes sobre los beneficios de las revisiones periódicas de su salud bucal, y a aquellos con periodontitis se les debe ofrecer la atención dental adecuada.[36]
La hipoglucemia es el efecto secundario más frecuente y potencialmente más grave de la insulina y/o de los secretagogos de insulina (sulfonilureas o meglitinidas), solos o en combinación con otros fármacos.
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Puede provocar una disminución de la calidad de vida; la hipoglucemia grave es una emergencia médica que puede causar confusión, convulsiones y coma. La hipoglucemia grave (nivel 3) se define como cualquier nivel bajo de glucemia que provoque una alteración del estado mental y/o físico que requiere la asistencia de otra persona para recuperarse.[34] La hipoglucemia de nivel 1 se define como ≤3.9 mmol/L (≤70 mg/dL) y la hipoglucemia de nivel 2 se define como <3.0 mmol/L (<54 mg/dL).[34] Se requiere tratamiento con carbohidratos de acción rápida cuando se detecta una glucosa en sangre de ≤3.9 mmol/L (≤70 mg/dL) (se prefiere la glucosa), y se debe usar glucagón si la persona no puede o no quiere consumir carbohidratos por vía oral.[34] Es posible que sea necesario ajustar el tratamiento hipoglucemiante, y se deben buscar antecedentes de eventos hipoglucémicos en cada encuentro clínico (y presencia de conciencia hipoglucémica anualmente) en aquellas personas con riesgo de hipoglucemia para determinar la necesidad de cambios en el plan de tratamiento.[34] Es frecuente que los pacientes que intentan lograr valores de HbA1c <53 mmol/mol (<7%) tengan niveles bajos de glucemia. La hipoglucemia generalmente se asocia a signos de advertencia, que pueden incluir latidos cardíacos rápidos, sudoración, temblores, ansiedad, confusión y hambre. La falta de conciencia de la hipoglucemia (ausencia de síntomas durante la hipoglucemia) y la hipoglucemia grave ocurren entre el 1% y el 3% de los pacientes con diabetes de tipo 2 por año. Las personas de edad avanzada y las personas con cardiopatía comórbida, insuficiencia cardíaca crónica, enfermedad renal crónica o depresión presentan un riesgo sustancialmente mayor de padecer hipoglucemia grave.[303] Es importante evitar la hipoglucemia en las personas con ECV, ya que la hipoglucemia se asocia con un mayor riesgo de eventos vasculares.[80]
Los pacientes deben recibir orientación sobre el reconocimiento, la prevención y el tratamiento de la hipoglucemia y deben traer consigo comprimidos de glucosa o un producto equivalente con de carbohidratos de acción rápida. Las personas que conducen deben tener especial cuidado para evitar la hipoglucemia y deben ser advertidas de los peligros. Los pacientes que usan inhibidores de la alfa glucosidasa deben usar comprimidos de glucosa para la hipoglucemia porque este medicamento hace más lenta la absorción de los carbohidratos convencionales.
Cuando es difícil alcanzar los objetivos glucémicos o la adherencia al plan de tratamiento, se debe considerar la presencia de depresión. El cribado con una herramienta validada como el cuestionario sobre la salud del paciente (Patient Health Questionnaire [PHQ]-9) puede ayudar al cribado y el diagnóstico. La prevalencia transversal de depresión es de 10-25% mayor en personas con diabetes.[312] Los adultos con diabetes tipo 2 diagnosticados antes de los 40 años presentan un exceso de ingresos hospitalarios a lo largo de su vida, lo que incluye una gran carga de enfermedades mentales en la edad adulta temprana.[313]
La apnea obstructiva del sueño es frecuente entre los adultos con obesidad y con sobrepeso, y se ha relacionado con la resistencia a la insulina y un metabolismo alterado de la glucosa. Se requieren de más estudios para evaluar el efecto de la presión positiva continua en las vías respiratorias sobre el control glucémico, ya que los resultados han variado.[314][315][316]
La American Diabetes Association recomienda considerar la realización de una evaluación del patrón y la duración del sueño como parte de un enfoque integral hacia el estilo de vida y el control glucémico.[34]
Comúnmente se piensa de la diabetes de tipo 1; sin embargo, puede ocurrir en la diabetes tipo 2 y un tipo inusual de diabetes conocida como diabetes propensa a la cetosis. La infección y el mal cumplimiento de la medicación de los diabéticos son las razones más frecuentes para el desarrollo de la CAD, pero puede no haber factores precipitantes.[304]
Los criterios de la CAD son los mismos, independientemente del tipo de diabetes, y es potencialmente mortal si no se trata adecuadamente.
La hidratación, el tratamiento con insulina parenteral y la monitorización intensiva y el manejo cuidadoso de los desequilibrios electrolíticos y la acidosis son importantes para que la terapia sea exitosa.
Ocurre generalmente en personas de edad avanzada con diabetes de tipo 2 y usualmente evoluciona de forma gradual durante días o semanas.[305] Caracterizado por hiperglucemia grave, hiperosmolalidad e hipovolemia, en ausencia de cetoacidosis grave.
La hidratación, el tratamiento con insulina y el cuidadoso monitoreo clínico y de laboratorio son las bases para una terapia exitosa.
La neuropatía periférica diabética es la complicación crónica más frecuente de la diabetes, caracterizada por la presencia de disfunción del nervio periférico, diagnosticada después de la exclusión de otras causas.[311] El dolor es la queja excepcional en la mayoría de los pacientes, pero muchos pacientes son totalmente asintomáticos.
Las manifestaciones de neuropatía autonómica pueden incluir: disfunción eréctil, diarrea, gastroparesia o hipotensión ortostática.
En la diabetes de tipo 2, los efectos del control glucémico sobre la neuropatía periférica o autonómica son menos claros que en la diabetes de tipo 1. Sin embargo, algunos estudios en diabetes de tipo 2 han demostrado una modesta desaceleración de la progresión sin revertir la pérdida neuronal, y las estrategias específicas de reducción de la glucosa pueden tener efectos diferentes.[34]
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