Apnea obstructiva del sueño en adultos

La CPAP se recomienda como tratamiento de primera línea para el tratamiento de la AOS y es el tratamiento de elección para la AOS grave (IAH ≥30 episodios/hora).[70]Patil SP, Ayappa IA, Caples SM, et al. Treatment of adult obstructive sleep apnea with positive airway pressure: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Sleep. 2019 Feb 15;15(2):335-43. https://jcsm.aasm.org/doi/10.5664/jcsm.7640 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30736887?tool=bestpractice.com

La CPAP mejora la supervivencia y la somnolencia, y puede mejorar el estado de ánimo y la función cognitiva.[24]Lal C, Ayappa I, Ayas N, et al. The link between obstructive sleep apnea and neurocognitive impairment: an official American Thoracic Society Workshop report. Ann Am Thorac Soc. 2022 Aug;19(8):1245-56. https://www.atsjournals.org/doi/10.1513/AnnalsATS.202205-380ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35913462?tool=bestpractice.com [63]Bucks RS, Olaithe M, Eastwood P. Neurocognitive function in obstructive sleep apnoea: a meta-review. Respirology. 2013 Jan;18(1):61-70. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1440-1843.2012.02255.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22913604?tool=bestpractice.com ​​​​​[100]McDaid C, Durée KH, Griffin SC, et al. A systematic review of continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea-hypopnoea syndrome. Sleep Med Rev. 2009 Dec;13(6):427-36. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19362029?tool=bestpractice.com [101]Kushida CA, Nichols DA, Holmes TH, et al. Effects of continuous positive airway pressure on neurocognitive function in obstructive sleep apnea patients: the Apnea Positive Pressure Long-term Efficacy Study (APPLES). Sleep. 2012 Dec 1;35(12):1593-602. https://academic.oup.com/sleep/article/35/12/1593/2559058 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23204602?tool=bestpractice.com [102]Martínez-García MÁ, Chiner E, Hernández L, et al; Spanish Sleep Network. Obstructive sleep apnoea in the elderly: role of continuous positive airway pressure treatment. Eur Respir J. 2015 Jul;46(1):142-51. https://erj.ersjournals.com/content/46/1/142.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26022945?tool=bestpractice.com [103]McMillan A, Bratton DJ, Faria R, et al. A multicentre randomised controlled trial and economic evaluation of continuous positive airway pressure for the treatment of obstructive sleep apnoea syndrome in older people: PREDICT. Health Technol Assess. 2015 Jun;19(40):1-188. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK299281 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26063688?tool=bestpractice.com [104]Dalmases M, Solé-Padullés C, Torres M, et al. Effect of CPAP on cognition, brain function, and structure among elderly patients with OSA: a randomized pilot study. Chest. 2015 Nov;148(5):1214-23. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26065720?tool=bestpractice.com [105]Zheng D, Xu Y, You S, et al. Effects of continuous positive airway pressure on depression and anxiety symptoms in patients with obstructive sleep apnoea: results from the sleep apnoea cardiovascular Endpoint randomised trial and meta-analysis. EClinicalMedicine. 2019 May-Jun;11:89-96. https://www.thelancet.com/journals/eclinm/article/PIIS2589-5370(19)30090-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31312807?tool=bestpractice.com [106]Khan SU, Duran CA, Rahman H, et al. A meta-analysis of continuous positive airway pressure therapy in prevention of cardiovascular events in patients with obstructive sleep apnoea. Eur Heart J. 2018 Jun 21;39(24):2291-7. https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/24/2291/4563763 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29069399?tool=bestpractice.com El tratamiento con PPCVR parece reducir el riesgo de sufrir accidentes automovilísticos.[26]Bonsignore MR, Randerath W, Schiza S, et al. European Respiratory Society statement on sleep apnoea, sleepiness and driving risk. Eur Respir J. 2021 Feb;57(2):2001272. https://erj.ersjournals.com/content/57/2/2001272.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33008939?tool=bestpractice.com [107]Antonopoulos CN, Sergentanis TN, Daskalopoulou SS, et al. Nasal continuous positive airway pressure (nCPAP) treatment for obstructive sleep apnea, road traffic accidents and driving simulator performance: a meta-analysis. Sleep Med Rev. 2011 Oct;15(5):301-10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21195643?tool=bestpractice.com

La terapia con CPAP también puede reducir modestamente la presión arterial (aproximadamente de 2 a 4 mmHg de PAS) y reducir la incidencia y el riesgo de recurrencia de la fibrilación auricular, particularmente en pacientes más jóvenes.[108]Fava C, Dorigoni S, Dalle Vedove F, et al. Effect of CPAP on blood pressure in patients with OSA/hypopnea a systematic review and meta-analysis. Chest. 2014 Apr;145(4):762-71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24077181?tool=bestpractice.com [109]Labarca G, Schmidt A, Dreyse J, et al. Efficacy of continuous positive airway pressure (CPAP) in patients with obstructive sleep apnea (OSA) and resistant hypertension (RH): systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev. 2021 Aug;58:101446. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33607443?tool=bestpractice.com [110]Shang W, Zhang Y, Liu L, et al. Benefits of continuous positive airway pressure on blood pressure in patients with hypertension and obstructive sleep apnea: a meta-analysis. Hypertens Res. 2022 Nov;45(11):1802-1813. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35701490?tool=bestpractice.com [111]Bratton DJ, Stradling JR, Barbé F, et al. Effect of CPAP on blood pressure in patients with minimally symptomatic obstructive sleep apnoea: a meta-analysis using individual patient data from four randomised controlled trials. Thorax. 2014 Dec;69(12):1128-35. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4251445 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24947425?tool=bestpractice.com [112]Affas Z, Affas S, Tabbaa K. Continuous positive airway pressure reduces the incidence of atrial fibrillation in patients with obstructive sleep apnea: a meta-analysis and systematic review. Spartan Med Res J. 2022;7(2):34521. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9448661 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36128027?tool=bestpractice.com [113]Deng F, Raza A, Guo J. Treating obstructive sleep apnea with continuous positive airway pressure reduces risk of recurrent atrial fibrillation after catheter ablation: a meta-analysis. Sleep Med. 2018 Jun;46:5-11. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29773211?tool=bestpractice.com [114]Shukla A, Aizer A, Holmes D, et al. Effect of obstructive sleep apnea treatment on atrial fibrillation recurrence: a meta-analysis. JACC Clin Electrophysiol. 2015 Mar-Apr;1(1-2):41-51. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2405500X15000572?via%3Dihub http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29759338?tool=bestpractice.com [115]Yang Y, Ning Y, Wen W, et al. CPAP is associated with decreased risk of AF recurrence in patients with OSA, especially those younger and slimmer: a meta-analysis. J Interv Card Electrophysiol. 2020 Sep;58(3):369-79. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32472281?tool=bestpractice.com

La enfermedad cardiovascular no se puede reducir mediante el uso de PPCVR en pacientes que no presenten somnolencia.[116]Sánchez-de-la-Torre M, Sánchez-de-la-Torre A, Bertran S, et al. Effect of obstructive sleep apnoea and its treatment with continuous positive airway pressure on the prevalence of cardiovascular events in patients with acute coronary syndrome (ISAACC study): a randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2020 Apr;8(4):359-67. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31839558?tool=bestpractice.com [117]Labarca G, Dreyse J, Drake L, et al. Efficacy of continuous positive airway pressure (CPAP) in the prevention of cardiovascular events in patients with obstructive sleep apnea: systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev. 2020 Aug;52:101312. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32248026?tool=bestpractice.com [118]Yu J, Zhou Z, McEvoy RD, et al. Association of positive airway pressure with cardiovascular events and death in adults with sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2017 Jul 11;318(2):156-66. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5541330 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28697252?tool=bestpractice.com El uso de CPAP no parece dar como resultado la pérdida de peso ni un mejor control glucémico.[119]Drager LF, Brunoni AR, Jenner R, et al. Effects of CPAP on body weight in patients with obstructive sleep apnoea: a meta-analysis of randomised trials. Thorax. 2015 Mar;70(3):258-64. https://thorax.bmj.com/content/70/3/258.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25432944?tool=bestpractice.com [120]Labarca G, Reyes T, Jorquera J, et al. CPAP in patients with obstructive sleep apnea and type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis. Clin Respir J. 2018 Aug;12(8):2361-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30073792?tool=bestpractice.com [121]Zhu B, Ma C, Chaiard J, et al. Effect of continuous positive airway pressure on glucose metabolism in adults with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Sleep Breath. 2018 May;22(2):287-95. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28812180?tool=bestpractice.com

Entre las complicaciones de la terapia con CPAP se incluyen alteración del sueño, rinitis, dermatitis, conjuntivitis, aerofagia, disnea y cambios dentofaciales.[70]Patil SP, Ayappa IA, Caples SM, et al. Treatment of adult obstructive sleep apnea with positive airway pressure: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Sleep. 2019 Feb 15;15(2):335-43. https://jcsm.aasm.org/doi/10.5664/jcsm.7640 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30736887?tool=bestpractice.com [143]Tsuda H, Almeida FR, Tsuda T, et al. Craniofacial changes after 2 years of nasal continuous positive airway pressure use in patients with obstructive sleep apnea. Chest. 2010 Oct;138(4):870-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20616213?tool=bestpractice.com Las reacciones cutáneas y las molestias de la mascarilla, además de los síntomas descritos, pueden dar lugar al no cumplimiento.[144]Pépin JL, Leger P, Veale D, et al. Side effects of nasal continuous positive airway pressure in sleep apnea syndrome. Study of 193 patients in two French sleep centers. Chest. 1995 Feb;107(2):375-81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7842764?tool=bestpractice.com

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La preparación, la educación, la comodidad y el ajuste de la interfaz del paciente pueden afectar la adherencia y aceptación de la CPAP. Por lo tanto, el ajuste correcto de la mascarilla es esencial. La selección de la mascarilla se debe determinar según las preferencias del paciente. Las mascarillas nasales son preferibles a las oronasales ya que son más cómodas y dan lugar a presiones eficaces menores. Las mascarillas oronasales pueden utilizarse en pacientes con apertura persistente de la boca durante el sueño.[126]Bachour A, Maasilta P. Mouth breathing compromises adherence to nasal continuous positive airway pressure therapy. Chest. 2004 Oct;126(4):1248-54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15486389?tool=bestpractice.com También se puede considerar la posibilidad de utilizar una correa de barbilla para reducir la fuga de aire por vía oral.[127]Bachour A, Hurmerinta K, Maasilta P. Mouth closing device (chinstrap) reduces mouth leak during nasal CPAP. Sleep Med. 2004 May;5(3):261-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15165532?tool=bestpractice.com En pacientes claustrofóbicos, se puede recurrir a la desensibilización a la interfaz e probar diferentes interfaces conforme a las preferencias del paciente.

El apoyo al paciente, la educación y las intervenciones conductuales, como la terapia cognitivo-conductual, pueden mejorar el cumplimiento.[128]Askland K, Wright L, Wozniak DR, et al. Educational, supportive and behavioural interventions to improve usage of continuous positive airway pressure machines in adults with obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Apr 7;4(4):CD007736. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007736.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32255210?tool=bestpractice.com [ ] How do behavioral interventions compare with usual care for promoting continuous positive airway pressure (CPAP) device usage in adults with obstructive sleep apnea?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.3207/fullMostrarme la respuesta [ ] How do supportive interventions compare with usual care for promoting continuous positive airway pressure (CPAP) device usage in adults with obstructive sleep apnea?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.3209/fullMostrarme la respuesta [ ] How do educational interventions compare with usual care for promoting continuous positive airway pressure (CPAP) device usage in adults with obstructive sleep apnea?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.3208/fullMostrarme la respuesta La intervención basada en la telemedicina parece ser eficaz.[129]Labarca G, Schmidt A, Dreyse J, et al. Telemedicine interventions for CPAP adherence in obstructive sleep apnea patients: systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev. 2021 Dec;60:101543. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34537668?tool=bestpractice.com

La resistencia nasal está asociada a la no aceptación de la PPCVR y se puede recurrir a una rinoplastia para disminuir esta resistencia e intentar favorecer un cumplimiento mejorado del tratamiento con PPCVR.[130]Nakata S, Noda A, Yagi H, et al. Nasal resistance for determinant factor of nasal surgery in CPAP failure patients with obstructive sleep apnea syndrome. Rhinology. 2005 Dec;43(4):296-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16405275?tool=bestpractice.com [131]Sugiura T, Noda A, Nakata S, et al. Influence of nasal resistance on initial acceptance of continuous positive airway pressure in treatment for obstructive sleep apnea syndrome. Respiration. 2007;74(1):56-60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16299414?tool=bestpractice.com [132]Friedman M, Tanyeri H, Lim JW, et al. Effect of improved nasal breathing on obstructive sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000 Jan;122(1):71-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10629486?tool=bestpractice.com [133]Poirier J, George C, Rotenberg B. The effect of nasal surgery on nasal continuous positive airway pressure compliance. Laryngoscope. 2014 Jan;124(1):317-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23575772?tool=bestpractice.com [134]Park CY, Hong JH, Lee JH, et al. Clinical effect of surgical correction for nasal pathology on the treatment of obstructive sleep apnea syndrome. PLoS One. 2014;9(6):e98765. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4045850 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24896824?tool=bestpractice.com ​ La aplicación de corticosteroides intranasales puede mejorar el cumplimiento en pacientes con rinitis o hipertrofia de cornetes.[135]Morgenthaler TI, Kapen S, Lee-Chiong T, et al. Standards of Practice Committee; American Academy of Sleep Medicine. Practice parameters for the medical therapy of obstructive sleep apnea. Sleep. 2006 Aug;29(8):1031-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16944671?tool=bestpractice.com

Se han utilizado soporíferos distintos de las benzodiazepinas, como la eszopiclona, para mejorar la valoración de la CPAP administrada y que, además, potencialmente pueden mejorar el cumplimiento en pacientes seleccionados.[136]Lettieri CJ, Quast TN, Eliasson AH, et al. Eszopiclone improves overnight polysomnography and continuous positive airway pressure titration: a prospective, randomized, placebo-controlled trial. Sleep. 2008 Sep;31(9):1310-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2542971/?tool=pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18788656?tool=bestpractice.com

Se puede utilizar la revisión de datos proporcionados por los dispositivos de CPAP actuales para resolver el patrón de uso y evaluar la existencia de tasas de fuga de aire excesiva del sistema y obstrucciones persistentes. Esto, a su vez, puede conducir a una intervención para mejorar el uso.

Los pacientes prefieren la PAP autoajustable y binivel a la CPAP, pero no hay pruebas de que mejore los resultados o éstas no son clínicamente significativas.[137]Ip S, D'Ambrosio C, Patel K, et al. Auto-titrating versus fixed continuous positive airway pressure for the treatment of obstructive sleep apnea: a systematic review with meta-analyses. Syst Rev. 2012 Mar 8;1:20. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3351715 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22587875?tool=bestpractice.com [138]Kennedy B, Lasserson TJ, Wozniak DR, et al. Pressure modification or humidification for improving usage of continuous positive airway pressure machines in adults with obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Dec 2;12(12):CD003531. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003531.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31792939?tool=bestpractice.com [ ] How does auto‐continuous positive airway pressure (CPAP) compare with fixed‐pressure CPAP in time of machine use for adults with obstructive sleep apnea (OSA)?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2934/fullMostrarme la respuesta Se puede considerar el uso de aire humidificado y caliente, pero los datos sobre el cumplimiento de la CPAP en adultos no son convincentes.[139]Boyer L, Philippe C, Covali-Noroc A, et al. OSA treatment with CPAP: randomized crossover study comparing tolerance and efficacy with and without humidification by ThermoSmart. Clin Respir J. 2019 Jun;13(6):384-90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30938064?tool=bestpractice.com [140]Wiest GH, Harsch IA, Fuchs FS, et al. Initiation of CPAP therapy for OSA: does prophylactic humidification during CPAP pressure titration improve initial patient acceptance and comfort? Respiration. 2002;69(5):406-12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12232447?tool=bestpractice.com El uso de sistemas de alivio de la presión espiratoria (p. ej., C-flex) no parece aumentar el tiempo de cumplimiento.[141]Bakker JP, Marshall NS. Flexible pressure delivery modification of continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnea does not improve compliance with therapy: systematic review and meta-analysis. Chest. 2011 Jun;139(6):1322-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21193533?tool=bestpractice.com Actualmente, no existe evidencia sólida procedente de revisiones sistemáticas y metanálisis que indique que las modificaciones de la CPAP tengan un impacto clínicamente significativo sobre el cumplimiento del paciente.[142]Killick R, Marshall NS. The impact of device modifications and pressure delivery on adherence. Sleep Med Clin. 2021 Mar;16(1):75-84. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33485533?tool=bestpractice.com

Si no se cumple de manera regular el tratamiento con PPCVR o los síntomas no mejoran lo suficiente, se deben considerar los tratamientos con aparatos bucales, la cirugía y la neuroestimulación del nervio hipogloso.

Se prefieren los aparatos bucales ajustables. La terapia con aparatos bucales se puede utilizar como terapia de segunda línea para pacientes con AOS grave que son intolerantes a la CPAP. La eficacia de los aparatos bucales debe evaluarse mediante una prueba de sueño cuando el IAH es >15.

En pacientes con AOS grave, la PPCVR es generalmente más eficaz para reducir el IAH con éxito.[145]Ramar K, Dort LC, Katz SG, et al. Clinical practice guideline for the treatment of obstructive sleep apnea and snoring with oral appliance therapy: an update for 2015. J Clin Sleep Med. 2015 Jul 15;11(7):773-827. http://www.aasmnet.org/Resources/clinicalguidelines/Oral_appliance-OSA.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26094920?tool=bestpractice.com [146]Ferguson KA, Cartwright R, Rogers R, et al. Oral appliances for snoring and obstructive sleep apnea: a review. Sleep. 2006 Feb;29(2):244-62. https://academic.oup.com/sleep/article/29/2/244/2708056 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16494093?tool=bestpractice.com [147]Doff MH, Hoekema A, Wijkstra PJ, et al. Oral appliance versus continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnea syndrome: a 2-year follow-up. Sleep. 2013 Sep 1;36(9):1289-96. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3738037 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23997361?tool=bestpractice.com [148]Holley AB, Lettieri CJ, Shah AA. Efficacy of an adjustable oral appliance and comparison with continuous positive airway pressure for the treatment of obstructive sleep apnea syndrome. Chest. 2011 Dec;140(6):1511-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21636666?tool=bestpractice.com Los síntomas y los resultados de calidad de vida son similares para la CPAP y los aparatos bucales.[146]Ferguson KA, Cartwright R, Rogers R, et al. Oral appliances for snoring and obstructive sleep apnea: a review. Sleep. 2006 Feb;29(2):244-62. https://academic.oup.com/sleep/article/29/2/244/2708056 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16494093?tool=bestpractice.com [147]Doff MH, Hoekema A, Wijkstra PJ, et al. Oral appliance versus continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnea syndrome: a 2-year follow-up. Sleep. 2013 Sep 1;36(9):1289-96. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3738037 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23997361?tool=bestpractice.com [149]Povitz M, Bolo CE, Heitman SJ, et al. Effect of treatment of obstructive sleep apnea on depressive symptoms: systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2014 Nov 25;11(11):e1001762. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4244041 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25423175?tool=bestpractice.com

La ausencia de trismo y la presencia de suficiente dentición estable o implantes para retención del dispositivo, y la presencia de destreza manual, son requisitos previos para el uso de aparatos bucales.

Los aparatos de recolocación mandibular (ARM) son menos eficaces que la CPAP a la hora de reducir el IAH, pero se pueden tolerar mejor.[145]Ramar K, Dort LC, Katz SG, et al. Clinical practice guideline for the treatment of obstructive sleep apnea and snoring with oral appliance therapy: an update for 2015. J Clin Sleep Med. 2015 Jul 15;11(7):773-827. http://www.aasmnet.org/Resources/clinicalguidelines/Oral_appliance-OSA.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26094920?tool=bestpractice.com [150]Randerath WJ, Heise M, Hinz R, et al. An individually adjustable oral appliance vs continuous positive airway pressure in mild-to-moderate obstructive sleep apnea syndrome. Chest. 2002 Aug;122(2):569-75. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12171833?tool=bestpractice.com Las características favorables del paciente para el éxito del tratamiento con ARM son una menor edad, un índice de masa corporal más bajo, un mayor grado de protuberancia mandibular (75%), un cuello más pequeño, un IAH ligeramente elevado y un IAH dependiente de la posición.[146]Ferguson KA, Cartwright R, Rogers R, et al. Oral appliances for snoring and obstructive sleep apnea: a review. Sleep. 2006 Feb;29(2):244-62. https://academic.oup.com/sleep/article/29/2/244/2708056 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16494093?tool=bestpractice.com

Los dispositivos de retención de la lengua son el tratamiento de segunda línea en pacientes con los que no se pueden utilizar aparatos de recolocación mandibular, como los pacientes con macroglosia o desdentados.[146]Ferguson KA, Cartwright R, Rogers R, et al. Oral appliances for snoring and obstructive sleep apnea: a review. Sleep. 2006 Feb;29(2):244-62. https://academic.oup.com/sleep/article/29/2/244/2708056 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16494093?tool=bestpractice.com Su eficacia y tolerancia es inferior a las de los aparatos de recolocación mandibular.[153]Hoffstein V. Review of oral appliances for treatment of sleep-disordered breathing. Sleep Breath. 2007 Mar;11(1):1-22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1794626/?tool=pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17136406?tool=bestpractice.com [154]Chang ET, Fernandez-Salvador C, Giambo J, et al. Tongue retaining devices for obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. Am J Otolaryngol. 2017 May-Jun;38(3):272-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28237516?tool=bestpractice.com

Las complicaciones del tratamiento con aparatos bucales son sequedad bucal, molestias dentales, sialorrea, cambios oclusales, movimiento de dientes, dolor de mandíbula e ineficacia del tratamiento.

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Si el cumplimiento del régimen de tratamiento con aparatos bucales es bajo, considere reducir la protrusión de la mandíbula por problemas de malestar; solucionar problemas de ajuste del aparato, garantizar la simetría (incluso la intercuspidación [ajuste adecuado de la cúspide-fosa de los dientes opuestos]), abordar problemas de la articulación temporomandibular y/o aplicar topes posteriores; usar o reintentar el tratamiento con CPAP (la CPAP es más eficaz para reducir el IAH y se recomienda su reutilización en personas con afecciones moderadas o graves); utilizar un tipo diferente de aparato (decisión basada en el mecanismo/ubicación de anclaje dental y la incomodidad); tratar la obstrucción nasal; someterlos a una cirugía de las vías respiratorias superiores (para pacientes que no toleran los aparatos bucales o CPAP).

Indicado para la intolerancia o no aceptación de la CPAP en pacientes con un IAH ≥15, IMC <32, y que no tienen un colapso concéntrico completo de las vías respiratorias superiores durante una endoscopia del sueño inducida por fármacos (DISE).

Un sistema implantable de neuroestimulación del hipogloso (Inspire) mejoró las mediciones objetivas y subjetivas de la gravedad de la AOS en un estudio de cohorte no controlado.[180]Strollo PJ Jr, Soose RJ, Maurer JT, et al. Upper-airway stimulation for obstructive sleep apnea. N Engl J Med. 2014 Jan 9;370(2):139-49. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1308659?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&rfr_dat=cr_pub++0pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24401051?tool=bestpractice.com

El sistema consta de un generador de pulsos implantable que estimula la rama medial del nervio hipogloso a través de un manguito con electrodos, implantado unilateralmente. La estimulación es fásica y la duración de esta depende de las señales obtenidas del sensor implantado en la pared torácica. Por lo tanto, el tratamiento no requiere que el paciente se coloque el dispositivo en la cara ni dentro de la boca, y se activa mediante un mando a distancia.

La cirugía de las vías respiratorias altas está indicada en adultos que no aceptan la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) o los aparatos bucales, en los que no han tenido éxito ninguno de los dos tratamientos o que no los toleran.

Entre los procedimientos orofaríngeos se incluyen la uvulopalatofaringoplastia, la amigdalectomía, la faringoplastia lateral, la faringoplastia de avance transpalatal, faringoplastia de dilatación del esfínter, faringoplastia de reposición con púas y el avance maxilomandibular (MMA).[156]Cahali MB, Formigoni GG, Gebrim EM, et al. Lateral pharyngoplasty versus uvulopalatopharyngoplasty: a clinical, polysomnographic and computed tomography measurement comparison. Sleep. 2004 Aug 1;27(5):942-50. https://academic.oup.com/sleep/article/27/5/942/2708449 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15453553?tool=bestpractice.com [157]Woodson BT, Robinson S, Lim HJ. Transpalatal advancement pharyngoplasty outcomes compared with uvulopalatopharygoplasty. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005 Aug;133(2):211-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16087017?tool=bestpractice.com [158]Pang KP, Woodson BT. Expansion sphincter pharyngoplasty: a new technique for the treatment of obstructive sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 Jul;137(1):110-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17599576?tool=bestpractice.com [159]Iannella G, Lechien JR, Perrone T, et al. Barbed reposition pharyngoplasty (BRP) in obstructive sleep apnea treatment: state of the art. Am J Otolaryngol. 2022 Jan-Feb;43(1):103197. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34492427?tool=bestpractice.com ​

Entre los abordajes hipofaríngeos se incluyen el avance del geniogloso, suspensión del hioides, glosectomía de la línea media, suspensión de la lengua por sutura, epiglotoplastia y MMA.

Se pueden realizar varios procedimientos de forma simultánea o de manera gradual.[160]Riley RW, Powell NB, Guilleminault C. Obstructive sleep apnea syndrome: a review of 306 consecutively treated surgical patients. Otolaryngol Head Neck Surg. 1993 Feb;108(2):117-25. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8441535?tool=bestpractice.com

La selección de procedimientos específicos para un paciente está determinada por los sitios y las estructuras que puedan estar causando las obstrucción, así como por las preferencias del paciente, pero generalmente no influye la gravedad del índice de apnea-hipopnea (IAH).[177]Li HY, Wang PC, Lee LA, et al. Prediction of uvulopalatopharyngoplasty outcome: anatomy-based staging system versus severity-based staging system. Sleep. 2006 Dec;29(12):1537-41. https://academic.oup.com/sleep/article/29/12/1537/2709255 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17252884?tool=bestpractice.com [178]Senior BA, Rosenthal L, Lumley A, et al. Efficacy of uvulopalatopharyngoplasty in unselected patients with mild obstructive sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000 Sep;123(3):179-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10964287?tool=bestpractice.com [179]Friedman M, Vidyasagar R, Bliznikas D, et al. Does severity of obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome predict uvulopalatopharyngoplasty outcome? Laryngoscope. 2005 Dec;115(12):2109-13. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16369152?tool=bestpractice.com Alternativamente, se puede realizar una derivación de la obstrucción de las vías respiratorias altas mediante traqueotomía.

Algunas de las complicaciones quirúrgicas de la AOS son obstrucción de las vías respiratorias, sangrado, hematoma, infección, dolor, disfagia, insuficiencia velofaríngea, disartria, sequedad de garganta, estenosis faríngea, empeoramiento del IAH, muerte (muy raramente) y, en casos de cirugía del tabique, también se puede producir la pérdida o fractura de dientes, parestesias, maloclusión y fístulas.

Se prefieren los aparatos bucales ajustables. Los aparatos bucales se recomiendan para el tratamiento de la AOS leve o moderada en pacientes que los prefieren a la terapia con CPAP o que no toleran la terapia con CPAP.[145]Ramar K, Dort LC, Katz SG, et al. Clinical practice guideline for the treatment of obstructive sleep apnea and snoring with oral appliance therapy: an update for 2015. J Clin Sleep Med. 2015 Jul 15;11(7):773-827. http://www.aasmnet.org/Resources/clinicalguidelines/Oral_appliance-OSA.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26094920?tool=bestpractice.com [Evidencia B]3be22cc5-9ed5-4fa5-aed9-00e50db7a0a3guidelineB¿Cuáles son los efectos del tratamiento con aparatos bucales comparado con la ausencia de tratamiento, o con la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) en pacientes que presentan apnea obstructiva del sueño?[145]Ramar K, Dort LC, Katz SG, et al. Clinical practice guideline for the treatment of obstructive sleep apnea and snoring with oral appliance therapy: an update for 2015. J Clin Sleep Med. 2015 Jul 15;11(7):773-827. http://www.aasmnet.org/Resources/clinicalguidelines/Oral_appliance-OSA.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26094920?tool=bestpractice.com ​​​ La eficacia de los aparatos bucales debe evaluarse mediante una prueba de sueño cuando el IAH es >15.

Los síntomas y los resultados de calidad de vida son similares para la CPAP y los aparatos bucales.​[146]Ferguson KA, Cartwright R, Rogers R, et al. Oral appliances for snoring and obstructive sleep apnea: a review. Sleep. 2006 Feb;29(2):244-62. https://academic.oup.com/sleep/article/29/2/244/2708056 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16494093?tool=bestpractice.com ​[147]Doff MH, Hoekema A, Wijkstra PJ, et al. Oral appliance versus continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnea syndrome: a 2-year follow-up. Sleep. 2013 Sep 1;36(9):1289-96. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3738037 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23997361?tool=bestpractice.com [149]Povitz M, Bolo CE, Heitman SJ, et al. Effect of treatment of obstructive sleep apnea on depressive symptoms: systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2014 Nov 25;11(11):e1001762. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4244041 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25423175?tool=bestpractice.com

La ausencia de trismo y la presencia de suficiente dentición estable o implantes para retención del dispositivo, y la presencia de destreza manual, son requisitos previos para el uso de aparatos bucales.

Los aparatos de recolocación mandibular (ARM) son menos eficaces que la CPAP a la hora de reducir el IAH, pero se pueden tolerar mejor.[145]Ramar K, Dort LC, Katz SG, et al. Clinical practice guideline for the treatment of obstructive sleep apnea and snoring with oral appliance therapy: an update for 2015. J Clin Sleep Med. 2015 Jul 15;11(7):773-827. http://www.aasmnet.org/Resources/clinicalguidelines/Oral_appliance-OSA.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26094920?tool=bestpractice.com [150]Randerath WJ, Heise M, Hinz R, et al. An individually adjustable oral appliance vs continuous positive airway pressure in mild-to-moderate obstructive sleep apnea syndrome. Chest. 2002 Aug;122(2):569-75. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12171833?tool=bestpractice.com Las características favorables del paciente para el éxito del tratamiento con ARM son una menor edad, un índice de masa corporal más bajo, un mayor grado de protuberancia mandibular (75%), un cuello más pequeño, un IAH ligeramente elevado y un IAH dependiente de la posición.[146]Ferguson KA, Cartwright R, Rogers R, et al. Oral appliances for snoring and obstructive sleep apnea: a review. Sleep. 2006 Feb;29(2):244-62. https://academic.oup.com/sleep/article/29/2/244/2708056 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16494093?tool=bestpractice.com

Los dispositivos de retención de la lengua son el tratamiento de segunda línea en pacientes con los que no se pueden utilizar aparatos de recolocación mandibular, como los pacientes con macroglosia o desdentados.[146]Ferguson KA, Cartwright R, Rogers R, et al. Oral appliances for snoring and obstructive sleep apnea: a review. Sleep. 2006 Feb;29(2):244-62. https://academic.oup.com/sleep/article/29/2/244/2708056 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16494093?tool=bestpractice.com Su eficacia y tolerancia es inferior a las de los aparatos de recolocación mandibular.[153]Hoffstein V. Review of oral appliances for treatment of sleep-disordered breathing. Sleep Breath. 2007 Mar;11(1):1-22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1794626/?tool=pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17136406?tool=bestpractice.com [154]Chang ET, Fernandez-Salvador C, Giambo J, et al. Tongue retaining devices for obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. Am J Otolaryngol. 2017 May-Jun;38(3):272-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28237516?tool=bestpractice.com

Las complicaciones del tratamiento con aparatos bucales son sequedad bucal, molestias dentales, sialorrea, cambios oclusales, movimiento de dientes, dolor de mandíbula e ineficacia del tratamiento.

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Si el cumplimiento del régimen de tratamiento con aparatos bucales es bajo, considere: reducir la protrusión de la mandíbula por problemas de malestar; solucionar problemas de ajuste del aparato, garantizar la simetría (incluso la intercuspidación [ajuste adecuado de la cúspide-fosa de los dientes opuestos]), abordar problemas de la articulación temporomandibular y/o aplicar topes posteriores; usar o reintentar el tratamiento con CPAP (la CPAP es más eficaz para reducir el IAH y se recomienda su reutilización en personas con afecciones moderadas o graves); utilizar un tipo diferente de aparato (decisión basada en el mecanismo/ubicación de anclaje dental y la incomodidad); tratar la obstrucción nasal; someterlos a una cirugía de las vías respiratorias superiores (para pacientes que no toleran los aparatos bucales o CPAP).

Para los pacientes con AOS de leve (IAH de 5 a 15 episodios/hora) a moderada (IAH de 15 a 30 episodios/hora), la evidencia de un resultado beneficioso es inconsistente.[70]Patil SP, Ayappa IA, Caples SM, et al. Treatment of adult obstructive sleep apnea with positive airway pressure: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Sleep. 2019 Feb 15;15(2):335-43. https://jcsm.aasm.org/doi/10.5664/jcsm.7640 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30736887?tool=bestpractice.com [122]Weaver TE, Mancini C, Maislin G, et al. Continuous positive airway pressure treatment of sleepy patients with milder obstructive sleep apnea: results of the CPAP Apnea Trial North American Program (CATNAP) randomized clinical trial. Am J Respir Crit Care Med. 2012 Oct 1;186(7):677-83. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3480519 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22837377?tool=bestpractice.com Sin embargo, la CPAP se recomienda como tratamiento de primera línea (junto con aparatos orales) para pacientes sintomáticos.

Entre las complicaciones de la terapia con CPAP se incluyen alteración del sueño, rinitis, dermatitis, conjuntivitis, aerofagia, disnea y cambios dentofaciales.[70]Patil SP, Ayappa IA, Caples SM, et al. Treatment of adult obstructive sleep apnea with positive airway pressure: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Sleep. 2019 Feb 15;15(2):335-43. https://jcsm.aasm.org/doi/10.5664/jcsm.7640 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30736887?tool=bestpractice.com [143]Tsuda H, Almeida FR, Tsuda T, et al. Craniofacial changes after 2 years of nasal continuous positive airway pressure use in patients with obstructive sleep apnea. Chest. 2010 Oct;138(4):870-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20616213?tool=bestpractice.com Las reacciones cutáneas y las molestias de la mascarilla, además de los síntomas descritos, pueden dar lugar al no cumplimiento.[144]Pépin JL, Leger P, Veale D, et al. Side effects of nasal continuous positive airway pressure in sleep apnea syndrome. Study of 193 patients in two French sleep centers. Chest. 1995 Feb;107(2):375-81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7842764?tool=bestpractice.com

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La preparación, la educación, la comodidad y el ajuste de la interfaz del paciente pueden afectar la adherencia y aceptación de la CPAP. Por lo tanto, el ajuste correcto de la mascarilla es esencial. La selección de la mascarilla se debe determinar según las preferencias del paciente. Las mascarillas nasales son preferibles a las oronasales ya que son más cómodas y dan lugar a presiones eficaces menores. Las mascarillas oronasales pueden utilizarse en pacientes con apertura persistente de la boca durante el sueño.[126]Bachour A, Maasilta P. Mouth breathing compromises adherence to nasal continuous positive airway pressure therapy. Chest. 2004 Oct;126(4):1248-54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15486389?tool=bestpractice.com También se puede considerar la posibilidad de utilizar una correa de barbilla para reducir la fuga de aire por vía oral.[127]Bachour A, Hurmerinta K, Maasilta P. Mouth closing device (chinstrap) reduces mouth leak during nasal CPAP. Sleep Med. 2004 May;5(3):261-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15165532?tool=bestpractice.com En pacientes claustrofóbicos, se puede recurrir a la desensibilización a la interfaz e probar diferentes interfaces conforme a las preferencias del paciente.

El apoyo al paciente, la educación y las intervenciones conductuales, como la terapia cognitivo-conductual, pueden mejorar el cumplimiento.[128]Askland K, Wright L, Wozniak DR, et al. Educational, supportive and behavioural interventions to improve usage of continuous positive airway pressure machines in adults with obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Apr 7;4(4):CD007736. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007736.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32255210?tool=bestpractice.com [ ] How do behavioral interventions compare with usual care for promoting continuous positive airway pressure (CPAP) device usage in adults with obstructive sleep apnea?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.3207/fullMostrarme la respuesta [ ] How do supportive interventions compare with usual care for promoting continuous positive airway pressure (CPAP) device usage in adults with obstructive sleep apnea?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.3209/fullMostrarme la respuesta [ ] How do educational interventions compare with usual care for promoting continuous positive airway pressure (CPAP) device usage in adults with obstructive sleep apnea?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.3208/fullMostrarme la respuesta​ La intervención basada en la telemedicina parece ser eficaz.[129]Labarca G, Schmidt A, Dreyse J, et al. Telemedicine interventions for CPAP adherence in obstructive sleep apnea patients: systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev. 2021 Dec;60:101543. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34537668?tool=bestpractice.com

La resistencia nasal está asociada a la no aceptación de la PPCVR y se puede recurrir a una rinoplastia para disminuir esta resistencia e intentar favorecer un cumplimiento mejorado del tratamiento con PPCVR.[130]Nakata S, Noda A, Yagi H, et al. Nasal resistance for determinant factor of nasal surgery in CPAP failure patients with obstructive sleep apnea syndrome. Rhinology. 2005 Dec;43(4):296-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16405275?tool=bestpractice.com [131]Sugiura T, Noda A, Nakata S, et al. Influence of nasal resistance on initial acceptance of continuous positive airway pressure in treatment for obstructive sleep apnea syndrome. Respiration. 2007;74(1):56-60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16299414?tool=bestpractice.com ​​[132]Friedman M, Tanyeri H, Lim JW, et al. Effect of improved nasal breathing on obstructive sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000 Jan;122(1):71-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10629486?tool=bestpractice.com [133]Poirier J, George C, Rotenberg B. The effect of nasal surgery on nasal continuous positive airway pressure compliance. Laryngoscope. 2014 Jan;124(1):317-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23575772?tool=bestpractice.com [134]Park CY, Hong JH, Lee JH, et al. Clinical effect of surgical correction for nasal pathology on the treatment of obstructive sleep apnea syndrome. PLoS One. 2014;9(6):e98765. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4045850 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24896824?tool=bestpractice.com ​​ La aplicación de corticosteroides intranasales puede mejorar el cumplimiento en pacientes con rinitis o hipertrofia de cornetes.[135]Morgenthaler TI, Kapen S, Lee-Chiong T, et al. Standards of Practice Committee; American Academy of Sleep Medicine. Practice parameters for the medical therapy of obstructive sleep apnea. Sleep. 2006 Aug;29(8):1031-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16944671?tool=bestpractice.com

Se han utilizado soporíferos distintos de las benzodiazepinas, como la eszopiclona, para mejorar la valoración de la CPAP administrada y que, además, potencialmente pueden mejorar el cumplimiento en pacientes seleccionados.[136]Lettieri CJ, Quast TN, Eliasson AH, et al. Eszopiclone improves overnight polysomnography and continuous positive airway pressure titration: a prospective, randomized, placebo-controlled trial. Sleep. 2008 Sep;31(9):1310-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2542971/?tool=pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18788656?tool=bestpractice.com

Se puede utilizar la revisión de datos proporcionados por los dispositivos de CPAP actuales para resolver el patrón de uso y evaluar la existencia de tasas de fuga de aire excesiva del sistema y obstrucciones persistentes. Esto, a su vez, puede conducir a una intervención para mejorar el uso.

Los pacientes prefieren la PAP autoajustable y binivel a la CPAP, pero no hay pruebas de que mejore los resultados o éstas no son clínicamente significativas.[137]Ip S, D'Ambrosio C, Patel K, et al. Auto-titrating versus fixed continuous positive airway pressure for the treatment of obstructive sleep apnea: a systematic review with meta-analyses. Syst Rev. 2012 Mar 8;1:20. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3351715 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22587875?tool=bestpractice.com [138]Kennedy B, Lasserson TJ, Wozniak DR, et al. Pressure modification or humidification for improving usage of continuous positive airway pressure machines in adults with obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Dec 2;12(12):CD003531. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003531.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31792939?tool=bestpractice.com [ ] How does auto‐continuous positive airway pressure (CPAP) compare with fixed‐pressure CPAP in time of machine use for adults with obstructive sleep apnea (OSA)?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2934/fullMostrarme la respuesta​ Se puede considerar el uso de aire humidificado y caliente, pero los datos sobre el cumplimiento de la CPAP en adultos no son convincentes.[139]Boyer L, Philippe C, Covali-Noroc A, et al. OSA treatment with CPAP: randomized crossover study comparing tolerance and efficacy with and without humidification by ThermoSmart. Clin Respir J. 2019 Jun;13(6):384-90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30938064?tool=bestpractice.com [140]Wiest GH, Harsch IA, Fuchs FS, et al. Initiation of CPAP therapy for OSA: does prophylactic humidification during CPAP pressure titration improve initial patient acceptance and comfort? Respiration. 2002;69(5):406-12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12232447?tool=bestpractice.com ​ El uso de sistemas de alivio de la presión espiratoria (p. ej., C-flex) no parece aumentar el tiempo de cumplimiento.[141]Bakker JP, Marshall NS. Flexible pressure delivery modification of continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnea does not improve compliance with therapy: systematic review and meta-analysis. Chest. 2011 Jun;139(6):1322-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21193533?tool=bestpractice.com Actualmente, no existe evidencia sólida procedente de revisiones sistemáticas y metanálisis que indique que las modificaciones de la CPAP tengan un impacto clínicamente significativo sobre el cumplimiento del paciente.[142]Killick R, Marshall NS. The impact of device modifications and pressure delivery on adherence. Sleep Med Clin. 2021 Mar;16(1):75-84. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33485533?tool=bestpractice.com

Si no se cumple de manera regular el tratamiento con PPCVR o los síntomas no mejoran lo suficiente, se deben considerar los tratamientos con aparatos bucales, la cirugía y la neuroestimulación del nervio hipogloso.

Indicado para la intolerancia o no aceptación de la CPAP en pacientes con un IAH ≥15, IMC <32, y que no tienen un colapso concéntrico completo de las vías respiratorias superiores durante una endoscopia del sueño inducida por fármacos (DISE).

Un sistema implantable de neuroestimulación del hipogloso (Inspire) mejoró las mediciones objetivas y subjetivas de la gravedad de la AOS en un estudio de cohorte no controlado.[180]Strollo PJ Jr, Soose RJ, Maurer JT, et al. Upper-airway stimulation for obstructive sleep apnea. N Engl J Med. 2014 Jan 9;370(2):139-49. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1308659?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&rfr_dat=cr_pub++0pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24401051?tool=bestpractice.com

El sistema consta de un generador de pulsos implantable que estimula la rama medial del nervio hipogloso a través de un manguito con electrodos, implantado unilateralmente. La estimulación es fásica y la duración de esta depende de las señales obtenidas del sensor implantado en la pared torácica.

Por lo tanto, el tratamiento no requiere que el paciente se coloque el dispositivo en la cara ni dentro de la boca, y se activa mediante un mando a distancia.

La cirugía de las vías respiratorias altas está indicada en adultos que no aceptan la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) o los aparatos bucales, en los que no han tenido éxito ninguno de los dos tratamientos o que no los toleran.

Entre los procedimientos orofaríngeos se incluyen la uvulopalatofaringoplastia, la amigdalectomía, la faringoplastia lateral, la faringoplastia de avance transpalatal, faringoplastia de dilatación del esfínter, faringoplastia de reposición con púas y el avance maxilomandibular (MMA).[156]Cahali MB, Formigoni GG, Gebrim EM, et al. Lateral pharyngoplasty versus uvulopalatopharyngoplasty: a clinical, polysomnographic and computed tomography measurement comparison. Sleep. 2004 Aug 1;27(5):942-50. https://academic.oup.com/sleep/article/27/5/942/2708449 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15453553?tool=bestpractice.com [157]Woodson BT, Robinson S, Lim HJ. Transpalatal advancement pharyngoplasty outcomes compared with uvulopalatopharygoplasty. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005 Aug;133(2):211-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16087017?tool=bestpractice.com [158]Pang KP, Woodson BT. Expansion sphincter pharyngoplasty: a new technique for the treatment of obstructive sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 Jul;137(1):110-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17599576?tool=bestpractice.com [159]Iannella G, Lechien JR, Perrone T, et al. Barbed reposition pharyngoplasty (BRP) in obstructive sleep apnea treatment: state of the art. Am J Otolaryngol. 2022 Jan-Feb;43(1):103197. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34492427?tool=bestpractice.com ​

Entre los abordajes hipofaríngeos se incluyen el avance del geniogloso, suspensión del hioides, glosectomía de la línea media, suspensión de la lengua por sutura, epiglotoplastia y MMA.

Se pueden realizar varios procedimientos de forma simultánea o de manera gradual.[160]Riley RW, Powell NB, Guilleminault C. Obstructive sleep apnea syndrome: a review of 306 consecutively treated surgical patients. Otolaryngol Head Neck Surg. 1993 Feb;108(2):117-25. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8441535?tool=bestpractice.com

La selección de procedimientos específicos para un paciente está determinada por los sitios y las estructuras que puedan estar causando las obstrucción, así como por las preferencias del paciente, pero generalmente no influye la gravedad del índice de apnea-hipopnea (IAH).[177]Li HY, Wang PC, Lee LA, et al. Prediction of uvulopalatopharyngoplasty outcome: anatomy-based staging system versus severity-based staging system. Sleep. 2006 Dec;29(12):1537-41. https://academic.oup.com/sleep/article/29/12/1537/2709255 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17252884?tool=bestpractice.com [178]Senior BA, Rosenthal L, Lumley A, et al. Efficacy of uvulopalatopharyngoplasty in unselected patients with mild obstructive sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000 Sep;123(3):179-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10964287?tool=bestpractice.com [179]Friedman M, Vidyasagar R, Bliznikas D, et al. Does severity of obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome predict uvulopalatopharyngoplasty outcome? Laryngoscope. 2005 Dec;115(12):2109-13. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16369152?tool=bestpractice.com Alternativamente, se puede realizar una derivación de la obstrucción de las vías respiratorias altas mediante traqueotomía.

Algunas de las complicaciones quirúrgicas de la AOS son obstrucción de las vías respiratorias, sangrado, hematoma, infección, dolor, disfagia, insuficiencia velofaríngea, disartria, sequedad de garganta, estenosis faríngea, empeoramiento del IAH, muerte (muy raramente) y, en casos de cirugía del tabique, también se puede producir la pérdida o fractura de dientes, parestesias, maloclusión y fístulas.

El tratamiento primario para pacientes con lesiones anatómicas aisladas, como amígdalas palatinas o linguales, cuyo tratamiento es sencillo y probablemente trate la AOS de manera eficaz.

Entre las complicaciones quirúrgicas de la AOS se incluyen obstrucción de las vías respiratorias, sangrado, hematomas, infección, dolor, disfagia, insuficiencia velofaríngea, disartria, sequedad de garganta, estenosis faríngea, empeoramiento del índice de apnea-hipopnea (IAH) y muerte (muy raramente).

El tratamiento de primera línea para la AOS es la repetición de los tratamientos con presión positiva continua en las vías respiratorias (PPCVR) o aparatos bucales, siempre que el paciente lo acepte.

La neuroestimulación del hipogloso implantable puede ser adecuada en pacientes seleccionados.

Consulte con el paciente si no acepta o tolera la CPAP o los aparatos bucales.

Una opción puede ser un tratamiento quirúrgico adicional para abordar sitios residuales o estructuras que median la obstrucción anatómica.

En casos de AOS grave, además de los procedimientos faríngeos, las opciones quirúrgicas incluyen procedimientos más agresivos, como la traqueotomía o el avance maxilomandibular (MMA), que resultan muy eficaces para la normalización del índice de apnea-hipopnea (IAH), aunque gozan de menos aceptación entre los pacientes.